Avaliação dos efeitos dos sistemas informáticos de apoio à decisão médica no doseamento de fármacos CASTRO, S.; COSTA, M.; FONTES, S.; MARQUES, S.; QUELHA,

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1 Avaliação dos efeitos dos sistemas informáticos de apoio à decisão médica no doseamento de fármacos CASTRO, S.; COSTA, M.; FONTES, S.; MARQUES, S.; QUELHA, S.; REIS, R.; ROCHA, S.; SANTARENO, S.; SILVA, J.; SILVA, S.; TEIGA, P.; TORRES, S. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Serviço de Bioestatística e Informática Médica

2 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Introdução As tecnologias de informação têm vindo a ser promovidas devido ao seu potencial para melhorar a qualidade de prestação de cuidados de saúde, nomeadamente pelo seu uso no apoio a decisões clínicas. Os CDSS fornecem um auxílio adicional, podendo integrar informações específicas do doente, realizar complexas avaliações baseadas na informação clínica existente e apresentar resultados num curto espaço de tempo. Na terapêutica medicamentosa estes sistemas permitem dosear a quantidade de medicamento que determinado doente precisa em determinado estádio do seu tratamento, aumentando a qualidade e eficiência deste.

3 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Introdução No entanto, como qualquer intervenção inovadora nos cuidados de saúde, estes sistemas devem ser rigorosamente avaliados antes da sua introdução usual na prática clínica. Esta avaliação tem por base ensaios clínicos que visam testar os efeitos que estes sistemas produzem na performance clínica e, preferivelmente, nos resultados nos utentes durante a terapia medicamentosa.

4 Objectivo Neste contexto, propomo-nos fazer uma revisão sistemática de estudos publicados de forma a providenciar um panorama geral do estado de documentação dos efeitos que os CDSS têm na performance clínica e nos utentes durante a terapia medicamentosa. Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005

5 Métodos Pesquisa na US National Library of Medicine MEDLINE: Artigos na língua inglesa Publicações até Fevereiro de 2005 Conjugação dos seguintes termos Medical Subject Heading (MeSH) artificial intelligence evaluation studies research design epidemiologic study characteristics drug therapy, computer-assisted

6 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Métodos Classificação em potencialmente relevantes ou não relevantes através da leitura do abstract por parte de três revisores independentes, utilizando quatro critérios: Necessidade dos responsáveis pelo estudo serem profissionais de saúde com prática clínica Intervenção utilizada ser um CDSS testado num cenário clínico Os resultados incidirem sobre o desempenho do médico e/ou sobre o estado do doente O estudo usar grupos de controlo contemporâneos possibilitando a comparação entre os cuidados de saúde nos grupos com e sem aplicação de CDSS

7 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Métodos Os artigos foram analisados quanto à sua qualidade metodológica, tendo em conta uma escala de pontuação de 1 a 10 com base em cinco potenciais fontes de enviezamento: método de amostragem unidade de amostragem diferenças de base n constituição dos grupos experimental e de controlo tipo de resultado medido percentagem de pacientes que seguiu o estudo até ao fim

8 Resultados Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 > Pesquisa e selecção de estudos

9 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Resultados > Descrição dos estudos

10 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Resultados > Qualidade metodológica Média de 6,9 (com desvio-padrão de 1,7) na escala de 10 pontos Em 78,6% dos estudos, o método de amostragem utilizado foi randomizado 78,6% dos artigos debruçavam-se sob a influência dos CDSS no estado do doente Em 85,7% dos artigos, era focado o efeito dos CDSS no desempenho do médico

11 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Resultados > Descrição dos CDSS no doseamento de fármacos Dos artigos que avaliaram a influência dos CDSS no desempenho do médico: 10 (83,3%) reportaram melhorias Dos artigos que avaliaram o efeito dos CDSS sobre o estado dos doentes: 5 (45,4%) referiram melhoras após a utilização do CDSS

12 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Resultados

13 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Resultados > Avaliação dos CDSS no doseamento de anticoagulantes Varfarina Em 3 artigos verificou-se uma diminuição do tempo ou dose do anticoagulante necessários para atingir o INR alvo Um dos estudos permitiu reduzir o tempo de internamento de 20 para 13 dias.Heparina Relatou-se uma diminuição dos efeitos laterais em doentes em que a decisão médica foi apoiada por CDSS comparando com doentes tratados por médicos baseados em guidelines TABELA 1 TABELA 1

14 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Resultados > Avaliação dos CDSS no doseamento de outros fármacos Insulina Os CDSS foram avaliados em doentes com diabetes mellitus insulino-dependentes e não insulino-dependentes. Em dois estudos a utilização de CDSS parece não ser vantajosa para os doentes. Num outro estudo verificou-se que o desempenho dos profissionais de saúde foi facilitado.

15 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Resultados > Avaliação dos CDSS no doseamento de outros fármacos Terbutalina e Oxitocina Fármacos usados na inibição e na indução do parto, respectivamente. Em ambos os artigos, houve vantagens na utilização de CDSS. No artigo da Oxitocina, foi confirmado que os doentes com recurso a CDSS necessitaram de doses médias menores do fármaco, o que pode diminuir algumas complicações uterinas e fetais causadas pelo fármaco.

16 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Resultados > Avaliação dos CDSS no doseamento de outros fármacos Teofilina Embora esteja patente num dos artigos que os CDSS possam facilitar o trabalho do médico, nenhum deles se traduz num benefício clínico para o doente.Antibióticos Ambos os artigos descrevem o melhor desempenho médico no ajuste mais rigoroso da dose de aminoglicosídeos e na selecção de antibiótico. Apesar disso, num dos artigos, não houve benefício clínico, enquanto noutro, este parâmetro não foi avaliado. TABELA 2 TABELA 2

17 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Discussão de resultados Verificou-se o aumento da realização destes testes ao longo do tempo, mas não foi encontrada relação directa entre este factor e a qualidade metodológica. Dos 10 testes que avaliam a prática médica, a maioria (80%) encontrou melhorias de uma forma geral com o uso dos CDSS. Dos 11 testes que avaliam a melhoria do estado do doente, através da medição de parâmetros como hemoglobina glicosilada, glicemia, diminuição ou aumento de complicações e efeitos adversos, probabilidade de parto prematuro, etc., 45,5% apresentam melhorias com os CDSS.

18 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Discussão de resultados Na nossa revisão, a grande maioria dos estudos testou a melhoria no estado do doente, mas também a maioria não teve efeitos positivos. Dois artigos apresentam níveis de significância superior a 0,05. Encontraram-se resultados semelhantes numa recente revisão sistemática do mesmo tema, não específica para o doseamento de fármacos, onde é focada a falta de estudos que avaliem a melhoria do estado do doente e a necessidade de estes serem mais conclusivos e consistentes.

19 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Limitações I. Apenas incluímos artigos em língua inglesa II. Não tivemos em conta aspectos de design dos CDSS III. Fazemos uma abordagem temporal ilimitada, pelo os resultados são influenciados pelos métodos dos estudos primários. IV. A revisão debruçou-se principalmente no melhoramento do estado do doente e da prática clínica, o que pode subestimar a sua influência de cada estudo no sucesso dos CDSS.

20 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Limitações V. É provável que os casos de insucesso dos CDSS se deva à inadequação do sistema à situação clínica, no entanto, na nossa revisão, não avaliámos essa qualidade do sistema em si, isto é, os algoritmos, os métodos de inferência, etc. VI. Apenas revimos ensaios clínicos controlados por serem mais rigorosos, deixando outros de parte.

21 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Determinantes do sucesso dos CDSS Existem obstáculos à implementação dos CDSS como: a falta de utilizadores pouca adequação dos sistemas à prática clínica não aceitação por parte dos utilizadores das sugestões dos sistemas problemas associados com a avaliação da segurança e eficácia dos sistemas Há artigos que defendem que os CDSS devem ser sujeitos a testes mais pragmáticos para testar a sua efectividade no mundo real.

22 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Outras dificuldades descritas: pouco desenvolvimento das ferramentas necessárias para realização dos testes aos CDSS necessidade de extrema atenção a um grande número de detalhes que podem enviesar os resultados questões éticas falta de participantes nos testes Isto leva a que a maioria dos CDSS disponível não seja devidamente testado Determinantes do sucesso dos CDSS

23 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Uma proposta para avaliação de CDSS: avaliar o design e a estrutura, a função e o impacto avaliar o desempenho, a segurança e a sua praticabilidade devem ser realizados em cenários clínicos verdadeiros, se quiser avaliar o impacto no doente podem ser realizados num cenário clínico simulado se o objectivo for avaliar o efeito dos sistemas na prática clínica Determinantes do sucesso dos CDSS

24 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 O artigo

25 Serviço de Bioestatística e Informática Médica2004/2005 Página da web