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Avaliaçao de pacientes em COMA Fernanda Valerio. COMA- Do que vamos falar: Definiçoes basicas Anatomia MUITO simples Avaliaçao neurologica p/ DX Coisas.

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1 Avaliaçao de pacientes em COMA Fernanda Valerio

2 COMA- Do que vamos falar: Definiçoes basicas Anatomia MUITO simples Avaliaçao neurologica p/ DX Coisas que parecem coma mas não sao!

3 Definiçao de COMA Estado de arresponsividade no qual o individuo esta de olhos fechados e não é possível acorda-lo mesmo com estimulos vigorosos Plum and Posner

4 CONSCIENCIA Definiçao: Estado de plena CIENCIA de si e do meio COMPONENTES: ATIVAÇAO: Surgimento da vigilia CONTEUDO: A Soma de todas as respostas cognitivas e afetivas mediadas no cortex

5 Anatomia SIMPLES Ativaçao da consciencia: ONDE ESTÁ???? SARA: Sistema Reticular Ativador Ascendente -Esta No tronco cerebral -Entrada de varias aferencias somaticas -Saida para talamo (que por sua vez se projeta para o Cortex).

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7 Anatomia SIMPLES Conteudo da consciencia: ONDE ESTA??? CORTEX

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9 Avaliaçao neurologica do COMA 1 HISTORIA COTEXTO CLINICO SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO HISTORIA COTEXTO CLINICO SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO NIVEL DE CONSCIENCIA REFLEXOS DE TRONCO FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS 2 3 4

10 1 1-HISTORIA 2- COTEXTO CLINICO 3- SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO 1-HISTORIA 2- COTEXTO CLINICO 3- SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO NIVEL DE CONSCIENCIA REFLEXOS DE TRONCO FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS 2 3 4

11 HISTORIA-CONTEXTO- PRESCRIÇAO HISTORIACONTEXTOPRESCRIÇAO INSTALAÇAO DA DOENÇA -SUBITO X PROGRESSIVO -SINTOMA NEUROLOGICO ASSOCIADO??? DOENÇAS DE BASEANTIGA E ATUAL PROGRESSAO DOS SINTOMAS ESTILO DE VIDAMEDICAÇOES/ HORARIOS/DOSES FLUTUAÇAO???OCORRENCIASMETABOLIZAÇAO FIGADO/RIM E INTERAÇOES PROCURE ATIVAMENTE POR DICAS QUE EXPLIQUEM TOTAL OU PARCIALMENTE O COMA

12 1 HISTORIA COTEXTO CLINICO SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO HISTORIA COTEXTO CLINICO SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO NIVEL DE CONSCIENCIA REFLEXOS DE TRONCO FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS 2 3 4

13 AVALIAÇAO NEUROLOGICA 1.Nível de Consciência 2. Fundo de Olho e Pupilas Ritmo Respiratório Movimentação Ocular Extrínseca 3. Padrão de Resposta Motora

14 ALTERAÇAO DE NIVEL DE CONSCIENCIA COMPONENTES: ATIVAÇAO (AROUSAL) SARA CONTEUDO CÓRTEX COMO ALTERAR SUA CONSCIENCIA 1- LESAO FOCAL – NO SARA ou DIFUSA NO CORTEX 2- CAUSANDO UMA DISFUNÇAO (CORTEX)

15 Requisitos para a ATIVAÇAO Funçao do sistema SARA-TALAMO-CORTEX depende: – Integridade ANATOMICA das estruturas – Integridade CIRCULATORIA das estruturas – Integridade COMUNICAÇAO entre as estruturas (funçao de neurotransmissores)

16 LESAO FOCAL 1- DIRETA NO SARA-( INTEGRIDADE ANATOMICA/CIRCULATORIA)

17 LESAO FOCAL 2- INDIRETA NO SARA - SUPRATENTORIAL COM HERNIAÇAO- INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA

18 3- INDIRETA NO SARA -INFRATENTORIAL + HERNIAÇAO ( INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA) LESAO FOCAL

19 4- CORTICAL DIFUSA -SARA PRESERVADO- INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA

20 DISFUNÇAO DIFUSA- INTEGRIDADE COMUNICAÇAO ENTRE AS ESTRUTURAS Disfunção da Consciência - Metabólica Insuficiência Hepática Insuficiência Renal DHE (Na+ / Cai) Disfunção Glicêmica (Hipo / EHH) Insuficiência Endócrina (Tireóide / Adrenal / Hipófise) Deficiência de Tiamina (Encefalopatia de Wernick) Drogas (intoxicação / Iatrogenia) Sepse * EME – não convulsivo

21 Espectro da consciencia Vigil/Orient ado Coma Estados intermediarios: confuso/ sonolento/ obnubilado/ torporoso

22 Quantificaçao da Profunidade do COMA 1- Descriçao clinica: melhor descrever como está o paciente que usar termos imprecisos 2- Escalas de consciencia: Glasgow, Jouvet, FOUR GLASGOW

23 Escala FOUR Resposta Ocular 4. pálpebras abertas; os olhos seguem o movimento do dedo do examinador ou obedecem a ordem de piscamento. 3. pálpebras abertas, mas os olhos não seguem o movimento dos dedos do examinador. 2. pálpebras fechadas, mas abrem ao comando verbal. 1. pálpebras fechadas, mas abrem ao estímulo dolorolo. 0. pálpebras permanecem fechadas, mesmo com estímulo doloroso. Resposta Motora 4. faz o sinal de positivo (polegar para cima) ou cerra a mão ou faz o sinal de paz (dedos indicador e médio esticados na forma de V). 3. localiza o estímulo doloroso. 2. resposta à dor em flexão (decorticação) 1. resposta à dor em extensão (descerebração) 0. nenhuma resposta à dor ou presença de estado de mal mioclônico generalizado Reflexos do Tronco Encefálico 4. reflexos pupilar e corneano presentes bilateralmente 3. uma pupila midriática e fixa 2. reflexo pupilar ou corneano ausentes bilateralmente. 1. reflexos pupilar e corneano ausentes 0. reflexos pupilar, corneano e da tosse ausentes. Respiração 4. não intubado, padrão regular de respiração 3. não intubado, respiração de Cheine-Stokes 2. não intubado, respiração irregular 1. respira num ritmo superior ao da ventilação mecânica 0. respira no ritmo da ventilação mecânica ou apnéia

24 COMA COMA CRONICO (NÃO É POSSÍVEL ATIVAR O SARA LESIONADO) MORTE ENCEFALICA DESPERTAR (ATIVAR O SARA) Boa Recuperação Sequelas Estado Vegetativo Persistente Estado Consciência Mínima CONTEÚDO

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26 ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE ATIVAÇAO recuperada porem GRAVISSIMO disturbio do CONTEUDO -Olhos Abertos (quando acordado) - Ciclo Sono-Vigília - Ausência de interação com o meio (sem linguagem ou movimentaçao voluntaria) - Incontinência fecal e urinária

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28 Estado Minimamente Consciente ATIVAÇAO recuperada porem GRAVE disturbio do CONTEUDO Olhos abertos + Contato Visual (vira a cabeça quando chamado) Segue objetos Verbalizações simples eventuais

29 ESTADOS PSEUDO COMATOSOS LOCKED IN CATATONIA REAÇOES CONVERSIVAS MUTISMO ACINETICO

30 LOCKED IN (sd Cativeiro/ encarceramento) ATIVAÇAO E CONTEUDO PRESERVADOS (PORTANTO NAO É COMA!) Desenferentação (lesão das vias piramidais / SARA Preservado) Tetraplegia + Anartria + paralisia olhar Horizontal (Ponte Ventral) Preserva Olhar VERTICAL e PISCAMENTO EEG NORMAL

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33 1 HISTORIA COTEXTO CLINICO SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO HISTORIA COTEXTO CLINICO SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO NIVEL DE CONSCIENCIA REFLEXOS DE TRONCO (pupilas/ MOE/ VOR? Resp) FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS 2 3 4

34 Reflexos de tronco 1-Pupilas- estado inicial e reaçao a luz 2- Movs espontaneos do olhar/ Desvios do olhar/ Nistagmos/ 3- VOR- Reflexo oculo cefalico

35 PUPILAS Simetria (Isocoria) Tamanho (Médio / Miose / Midríase) Reatividade à luz (Fotorreagente / Paralítica) SimpáticoParassimpático Horner (M/SP/A)Midríase Anatomia extensaDiencéfalo / III par ParassimpáticoSimpático

36 Anisocoria (Lesão Focal) Lesão Símpático Horner - Semiptose / Miose / Anidrose - Pior no escuro ANISOCORIA + Coma = AVC tronco / Dissecção de carótida Lesão Parassímpatico - Midríase unilateral – Pior no Claro - Pode ter III par associado (ptose / estrabismo divergente) - Síndrome de Herniação Uncal / Aneurisma COP

37 HERNIAÇAO UNCAL Progressão Temporal (rápida): 1- RNC progressivo 2- Midríase ipsilateral 2 – III completo ipsilateral 4- HMP 5 – Posturas Patológicas 6- Morte

38 Anisocorias benignas 1- FISIOLÓGICA - Contexto / Claro – Escuro (proporcional) 2- DISCORIA - Pupila sequelar pós cirurgia oftalmológica - Formato e posição exótica 3- COLÍRIO MIDRIÁTICO - Evitar em doentes comatosos ou sedados - Se usar – colocar aviso

39 Lesão FocalNão lesional Sem fotorreaçãoFotorreação presente Mesencéfalo (Méd / Dil.)Adrenérgicas / Atropina Morte Encefálica ?? Sedação Lesão FocalNão lesional Ponte bilateral (puntiforme) Uso de Substâncias (Organofosforado/ Opióide) Sem fotorreaçãoFotorreação presente* Pupilas Simétricas (Midriáticas ou Mióticas) - Fotorreativas = Sugere patologia NÃO – FOCAL (Tóxico – metabólica) - Sem Forreação = Sugerem patologias FOCAIS bilaterais

40 Desvios do olhar Sinal de FOVILLE SUPERIOR -OLHAR contrário a Hemiparesia - Lesão SUPRATENTORIAL (frontal) - FEF - Olha para lesão !! INFERIOR - OLHAR para a Hemiparesia - Lesão INFRATENTORIAL (Ponte) - PPRF - Olha para Hemiparesia

41 Reflexo Óculo - Cefálico -Olhos se movem contralateral ao movimento da cabeça - Mesma Velocidade / Direção / Sentido contrário - Não realizar se trauma cervical !! - Se alterado = Disfunção FOCAL (Ponto – Bulbar) – Sedação Pesada

42 VOR Olhos Cabeça

43 VOR Cabeça Olhos

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46 REFLEXO OCULO CEFALICO OLHOS DE BONECA

47 REFLEXO OCULO CEFALICO- OLHOS DE BONECA Cabeça

48 REFLEXO OCULO CEFALICO- OLHOS DE BONECA Cabeça

49 REFLEXO VESTIBULO OCULAR- PROVA CALORICA Água Fria -Paciente a 30º - OTOSCOPIA antes - Desvio para lado hipofuncionante com nistagmo contralateral

50 REFLEXO VESTIBULO OCULAR- PROVA CALORICA Água Fria

51 1 HISTORIA COTEXTO CLINICO SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO HISTORIA COTEXTO CLINICO SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO NIVEL DE CONSCIENCIA REFLEXOS DE TRONCO FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS 2 3 4

52 RESPOSTA MOTORA 1- Movimentação espontânea (Voluntária) - Oposição / Deficitária / Velocidade do movimento / Destreza - Coordenação Resposta motora a DOR 1 – SimetriaLesões difusas Vs Focais 2- Localiza a dorVias Sensitivas / Motoras 3- Resposta inespecífica 4- DecorticaçãoLesão supratentorial grave 5- DescerebraçãoLesão grave tronco 6- NulaMed. / Lesão focal / L-in

53 Flexão MMSS Extensão MMII Posturas Patológicas (Uni ou Bilaterais) Hiperextensão + Pronação MMSS Extensão MMII DECORTICAÇÃO -Lesão acima do Núcleo RUBRO (Mesencéfalo) - Prognóstico Ruim DESCEREBRAÇÃO - Lesão entre o Núcleo Vestibular e o Rubro - Disfunção de TRONCO cerebral - Prognóstico péssimo

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