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Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Simpósio Sul Brasileiro de Fisioterapia Maringá Outubro de 2012 1.

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1 Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Simpósio Sul Brasileiro de Fisioterapia Maringá Outubro de

2 Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Eduardo Juan Troster Coordenador do CTI-Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP 2

3 ARDS 1.Definição 2.Epidemiologia 3.Etiologia 4.Fisiopatologia 5.Abordagem Farmacológica 6.Abordagem Ventilatória 3

4 Definição Em 1967, Ashbaugh et al definiram o padrão clínico como: - Dispnéia intensa - Taquipnéia - Cianose refratária a oxigenoterapia - Perda da complacência pulmonar - Infiltrado alveolar difuso 4

5 Definição No relato inicial dos 12 pacientes, 7 morreram e na autopsia: - Presença de Membrana Hialina - Inflamação intersticial difusa - Edema intra-alveolar e intersticial - Hemorragia 5

6 Definição Desde a descrição inicial de ARDS há mais de 40 anos, a definição ótima de LPA ( Lesão Pulmonar Aguda)/ARDS é tema de controvérsia. 6

7 Definição Vantagens de uma definição precisa da Síndrome: - Estudos Clínicos com intervenção terapêutica - Proteção precoce com ventilação com baixo volume corrente - Grupos de Estudo com n grande: ARDS Network & PALISI 7

8 Definição Escala de Lesão Pulmonar de Murray American European Consensus Conference Berlin 8

9 Escala de Lesão Pulmonar de Murray - 4 critérios para dar valores: Hipoxemia Complacência respiratória Achados radiológicos Nível de PEEP 9

10 Escala de Lesão Pulmonar de Murray Os valores variam de 0 a 4: Zero: Pulmão nornal 1 a 2,5: Lesão Pulmonar leve a moderada > 2,5: presença de ARDS 10

11 Definição 11

12 Definição Escala de Lesão Pulmonar de Murray American European Consensus Conference Berlin 12

13 A Definição da Conferência de Consenso Americana-Européia (AECC) Em 1994 definiu ALI como uma insuficiência respiratória aguda com: - PaO 2 /FiO 2 < 300 mmHg independente do nível do PEEP - Infiltrado bilateral na radiografia torácica - Pressão de Capilar pulmonar < 18mmHg ou que não haja evidências de hipertensão atrial esquerda. 13

14 Definição - Critérios de ARDS os mesmos que ALI, exceto que para oxigenação a PaO 2 /FiO 2 < 200 mmHg ( independente do PEEP) 14

15 Limitações da AECC - Não leva em consideração as variáveis do modo de ventilação e o valor do PEEP que podem influenciar significativamente a oxigenação - Várias publicações mostraram que o uso rotineiro do cateter de Swan-Ganz está associado com complicações daí não ser medido comumente. - A ênfase na interpretação da radiografia torácica é temerária pela variabilidade inter observacional 15

16 Definição Escala de Lesão Pulmonar de Murray American European Consensus Conference Berlin 16

17 Berlin 17

18 Berlin - European Society of Intensive Care Medicine - American Thoracic Society - Society of Critical Care Medicine. 18

19 Berlin 19

20 ARDS 1.Definição 2.Epidemiologia 3.Etiologia 4.Fisiopatologia 5.Abordagem Farmacológica 6.Abordagem Ventilatória 20

21 Epidemiologia 1.Em Adultos 2.Em Pediatria 3.No Brasil 21

22 Epidemiologia 22

23 Redução da Incidência de ALI/ARDS adquirida no hospital -- Uso de volume corrente baixo - Política restritiva para transfusão - Protocolos para o tratamento de sepse e pneumonia. - Aumento da Equipe nas UTIs 23

24 Pediatric ALI Epidemiology and Natural History Study : Incidence and outcome of the ARDS in children - Estudo Multicêntrico Observacional de um ano em 12 áreas geográficas da Espanha em 21 UTIs Pediátricas pacientes : Incidência de 3,9/ habitantes com < 15 anos de idade 24

25 Pediatric ALI Epidemiology and Natural History Study : Incidence and outcome of the ARDS in children - Pneumonia e Sepse foram as causas mais comuns de SDRA - PaO 2 /FiO 2 médio = 99 mmHg - Volume corrente médio = 7,6 ml/Kg - Pressão Plato médio = 27 cmH 2 O - PEEP médio = 8,9 cm H 2 O - Mortalidade 26% 25

26 Síndrome do desconforto respiratório agudo e lesão pulmonar aguda na população Pediátrica: incidência, mortalidade e fatores de risco Flávia Panico 26

27 Justificativa A incidência e mortalidade de SDRA e LPA na população pediátrica é pouco descrita na literatura No Brasil, não há dados sobre incidência e fatores de risco para mortalidade da SDRA/LPA em pediatria 27

28 Hipótese A mortalidade de SDRA/LPA no nosso meio é maior do que a descrita na literatura A estratégia ventilatória protetora é pouco utilizada As manobras de recrutamento pulmonar são utilizadas apenas nos pacientes mais graves. 28

29 Objetivos Determinar a incidência de SDRA e LPA entre os pacientes admitidos no CTI pediátrico dos três centros envolvidos no estudo Descrever a prática de ventilação mecânica nos pacientes com SDRA/LPA 29

30 Objetivos Avaliar a mortalidade na SDRA/LPA de acordo com a sua origem ( pulmonar e extra pulmonar) Verificar se a relação PaO 2 /FiO 2, a presença de disfunção são preditivos de mortalidade. Explorar fatores preditivos de mortalidade 30

31 Casuística e Métodos: Delineamento do estudo: coorte prospectiva realizada em 3 centros 31

32 Critérios de exclusão Crianças com idade 29 dias Crianças com patologias pulmonares crônicas ( fibrose cística, displasia broncopulmonar ) Crianças com cardiopatia congênita 32

33 Critérios de exclusão Crianças com ICC Crianças que desenvolveram sobrecarga hídrica e edema de pulmão que melhoraram com diurético em menos de 12 horas Crianças admitidas por LPA na mesma internação 33

34 3046 admissões 1658 pacientes em VM (54,4%) (54,4%) 84 LPA/SDRA (2,75% total de admissões) (5,1% dos pacientes em VM) 84 LPA/SDRA (2,75% total de admissões) (5,1% dos pacientes em VM) Resultados 34

35 35 Mortalidade 84 LPA/SDRA 22 LPA 8 LPA (0) (0) 6/14 LPA/SDRA (42,9%) (42,9%) 62/27 SDRA (43,5%) (43,5%) 35

36 36 Pulmonar x Extra pulmonar 76 SDRA 54 pulmonar (71,1%) Mortalidade 22/54(35,2%) 54 pulmonar (71,1%) Mortalidade 22/54(35,2%) 22 extra pulmonar(28,9%) Mortalidade 14/22( 63,6%) 22 extra pulmonar(28,9%) Mortalidade 14/22( 63,6%) 36

37 ARDS 1.Definição 2.Epidemiologia 3.Etiologia 4.Fisiopatologia 5.Abordagem Farmacológica 6.Abordagem Ventilatória 37

38 Etiologia Sepse, pneumonia, aspiração, trauma e transfusões 38

39 Fatores Predisponentes Sepse Pneumonia aspirativa Contusão pulmonar Trauma Choque Infecção pulmonar Transfusões maciças Transplante de orgãos Drogas Queimaduras Acidente de submersão CEC Edema pulmonar neurogênica 39

40 ARDS 1.Definição 2.Epidemiologia 3.Etiologia 4.Fisiopatologia 5.Abordagem Farmacológica 6.Abordagem Ventilatória 40

41 Fisiopatologia Pulmonar - Pneumonia ( bactéria ou vírus) - Pneumonite aspirativa - Contusão pulmonar. Extra-Pulmonar - Sepse - Trauma - Choque - Queimadura - Transfusão. 41

42 Quadro Histopatológico 12 a 48 hs 42

43 Quadro Histopatológico 7 a 10 dias Após 8 dias 43

44 Fisiopatologia Desarranjos na SDRA –Alteração na complacência pulmonar –Alteração na troca gasosa Shunt Espaço morto Hipoventilação –Hipertensão pulmonar 44

45 Hipertensão Pulmonar Vasoconstrição hipóxica Colapso pulmonar Hiperdistensão Pulmonar 45

46 ARDS 1.Definição 2.Epidemiologia 3.Etiologia 4.Fisiopatologia 5.Abordagem Farmacológica 6.Abordagem Ventilatória 46

47 Abordagem Farmacológica Corticóides Surfactantes 47

48 Corticóides - Há uma relação intensa de causa e efeito entre inflamação sistêmica persistente e ARDS não resolvida - A nível celular há um receptor inadequado do receptor de glicocorticóide apesar no nível sérico normal de cortisol. - Esta situação clínica foi denominada de CIRCI: Critical Illness-related corticosteroid Insufficiency. 48

49 Corticóides Duration of treatment is an important determinant of efficacy and toxicity. 49

50 A otimização do tratamento com os glicocorticóides depende de 3 fatores 1. Duração da doença : inflamação sistêmica e CIRCI 2. Tempo de recuperação do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal 3. Tempo prolongado e riscos de infecção nosocomial 50

51 51

52 52

53 Methylprednisolone treatment of early ARDS and unresolving ARDS 53

54 Surfactantes 54

55 Surfactantes 55

56 Surfactantes 56

57 Surfactantes 57

58 Surfactantes 58

59 Surfactantes 59

60 Surfactantes 60

61 ARDS 1.Definição 2.Epidemiologia 3.Etiologia 4.Fisiopatologia 5.Abordagem Farmacológica 6.Abordagem Ventilatória 61

62 Abordagem Ventilatória Com apresentação de um caso 62

63 CM, 4 anos, masculino, 20Kg Previamente hígido, há 1 semana com tosse e febre. EF: REG, gemência,taquidispneico (FR= 60/min e Saturação: 85% em AA, retração) com crepitantes disseminados. Hipótese diagnóstica ? Conduta? 63

64 HD: Pneumonia e Insuficiência Respiratória Aguda Conduta: - Venturi com FiO2 : 50% - Acesso venoso para fluidoterapia parenteral - Hemocultura, hemograma?, PCR ou procalcitonina, radiografia torácica - Amoxicilina 64

65 65

66 Internado em uma enfermaria. Trocado Amoxil por Oxacilina. No 2 dia de internação evoluiu piora do desconforto respiratório e Sat = 80% em Venturi 50%. Transferido para UTI, colocado em FiO2 = 100% (máscara com reservatório) e repetido Rx tórax – 66

67 Quais as hipóteses para justificar a piora radiológica? 67

68 Optado por intubação. Qual a COT você escolheria, com ou sem cuff e em que número fixaria? Colocado em VM no A/C – Pressão Controlada com FiO2 100% PC-20 sobre PEEP-8, VC-120ml, Tinsp- 0,8 (40% do tempo total do ciclo) FR 20 Sat=75%, FC = 150, FR = 35 ETCO2- 20 Gaso- pH- 7,25 pCO2-32 pO2- 48 Bic-16 Sat- 74% RX tórax 68

69 69

70 SDRA Apresentação clínica Agudo shunt intrapulmonar grave com hipoxemia Redução da complacência pulmonar RX tórax –Opacificação alveolar difusa ou alvéolo-intersticial bilateral 70

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72 72

73 Padrão radiológico Opacificação bilateral nebulosa,simétrica e homogênea, com ou sem broncograma aéreo 73

74 Padrão radiológico Padrão reticular assimétrico 74

75 Padrão radiológico Velamento total com apagamento de borda cardíaca e diafragmática 75

76 Padrão radiológico Fase sub-aguda 76

77 Padrão radiológico Seqüela de SDRA (11%) 77

78 CT tórax 78

79 Tratamento Abordagem geral –Estabelecer a causa e tratar se possível –Nutrição Enteral –Suporte hemodinâmico Volume intravascular Drogas inotrópicas e vasopressoras 79

80 SDRA Ventilação Mecânica Ventilação tradicional x Ventilação com volumes correntes baixos Determinação do PEEP Manobras de recrutamento Posição Prona ? Ventilação de Alta Freqüência Óxido Nítrico Inalatório ? 80

81 Ventilação Mecânica AutorVolume Corrente (ml) Pressão de Platô (cmH2O) PEEP (cmH2O) Mortalidade (%) Amato e cols., 1998 Controle12 ml/kg35771% Estrat é gia Protetora 6 ml/kg321638% Stewart e cols.,1998 Controle10,7ml/kg27747% Estrat é gia protetora 7ml/kg22850% 81

82 Ventilação Mecânica AutorVolume Corrente (ml) Pressão de Platô (cmH2O) PEEP (cmH2O) Mortalidade (%) Brochard e cols., 1998 Controle10,3 ml/kg321138% Estrat é gia Protetora 7,1 ml/kg % NIH (861 pacientes), 2000 Controle11,8ml/kg338,640% Estrat é gia protetora 6,2ml/kg259,431% 82

83 Ventilação Mecânica Modo de ventilação –Volume Controlado X Pressão Controlada Pressão Controlada Volume Controlado com Fluxo Desacelerante –Oferta VC maior com menor Pplatô –Volume Corrente 5 a 7 ml/kg 83

84 BABY LUNG CRF P VC 84

85 85

86 ALTOS VOLUMES CORRENTES ABRIR E FECHAR VA E ALVÉOLO u INFILTRADO GRANULOCÍTICO EM ALVÉOLOS u PERMEABILIDADE VASCULAR PULMONAR u LESÃO ENDOTÉLIO CAPILAR u TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA E TOXINAS u DMOS u MEMBRANA HIALINA u HEMORRAGIAS INTRA-ALVEOLARES 86

87 Extravascular lung water (ml/kg) I 125 albumin (%) Modified from: Dreyfuss D, et al., Am Rev Resp Dis,

88 Fu Z, J Appl Physiol

89 Ventilação Mecânica PIP < 35 cmH 2 O VC = ml/kg PEEP> 8cmH 2 0 Ti - normal ou aumentado Ri:e – 1:1 a 1:2 FR- normal para idade FiO 2 < 60% Hipoventilação Controlada PaCO2 pH TGI 89

90 O2 CO2 NH2O CO2 VOLUME MINUTO = VC x FR VM= ELIMINAÇÃO DE CO2 CO2 ALVEOLAR O2 ALVEOLAR CO2 ARTERIAL O2 ARTERIAL CO2 90

91 TGI Remoção do CO2 do espaço morto anatômico Redução do CO2 que Retorna para o Alvéolo na inspiração Redução da PaCO2 91

92 –Webb et al., 1974; Sandhar et al., 1988 – redução da lesão pulmonar com utilização de PEEP para evitar colapso alveolar; 92

93 93

94 Curva PV inspiratória e expiratória 94

95 DETERMINAÇÃO DO PEEP IDEAL curva pressão/volume tomografia computadorizada clinicamente + RX tórax º ponto de Inflexão Pressão (cm H 2 O) AtelectasiaNormalHiperdistensão 95

96 PEEP=8 PEEP=12 PEEP=16 PEEP=18 96

97 PEEP Pressure (cm H 2 O) Volume (ml) Zone of Volutrauma Zone of Atelectrauma Safe Zone 97

98 98

99 99

100 Aumentado PEEP de 2 em 2 cm H2O, observando Sat e VC PCPEEPPinspVolume Corrente SatETCO ml80% ml85% ml87% ml89% ml95% ml94%24 100

101 Paciente sedado com Midazolan - 0,4 mg/kg/hora e Fentanil - 4 mcg/kg/min, sem respiração espontânea, VM: FiO2 = 60% PC=16 PEEP=16 Pinsp=32 FR=18 com Tinsp =0,9, vinha mantendo Sat = 92%. Após aspiração com desconexão da ventilação mecânica: Sat = 86%, FC= 140, ETCO2=18 VM: FiO2 100% PC=16 PEEP=16 Pinsp=32 FR=18 com Tinsp =0,9 101

102 RECRUTAMENTO ALVEOLAR 102

103 Abordagem ventilatória: SDRA Evitar hiperdistensão nas unidades alveolares –Volume corrente baixo= 6ml/kg Abrir alvéolos e mantê-los abertos –Recrutamento ? –PEEP alto ? 103

104 The New England Journal of Medicine The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network July 22, pacientes CPAP 35 a 40 por 30 seg Aumento da oxigenação pequeno e transitório 104

105 The New England Journal of Medicine The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network July 22, pacientes Pplatô <30 VC = 6ml/kg PEEP 8,3 X sem diferença na mortalidade 105

106 Recrutamento: definição Manobra de expansão pulmonar para abertura de unidades respiratórias colapsadas na VM, visando melhorar a oxigenação e reduzir a LIVI (Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação). 106

107 SDRA Dependente INFILTRADO PULMONAR BILATERALINFILTRADO PULMONAR BILATERAL PAO2 / FIO2 < 200PAO2 / FIO2 < 200 PCP < 18 MMHG OU AUSÊNCIA DE SINAIS DE FALÊNCIA DE VE PCP < 18 MMHG OU AUSÊNCIA DE SINAIS DE FALÊNCIA DE VE NÃO- DEPENDENTE 107

108 SDRA PERMEABILIDADE DA MEMBRANA ALVÉOLO-CAPILAR PERMEABILIDADE DA MEMBRANA ALVÉOLO-CAPILAR EDEMA PULMONAR RICO EM PROTEÍNASEDEMA PULMONAR RICO EM PROTEÍNAS 108

109 EDEMA PRESSÃO SUPERIMPOSTA COLAPSO GRAVIDADEGRAVIDADE 109

110 BASES FISIOPATOLÓGICAS LESÃO PULMONAR É INDUZIDA OU PERPETUADA POR: –ABRIR E FECHAR CÍCLICO DAS UNIDADES ALVEOLARES –ESTIRAMENTO EXCESSIVO DURANTE A VENTILAÇÃO MECÂNICA 110

111 111

112 MAP (cm H 2 O) Volume acima CRF (ml/kg) LIP UIP 112

113 # Antes da manobra de recrutamento observa-se áreas colabadas, áreas com edema e áreas hiperinsufladas, 113

114 # 13 a medida que se aumenta a pressão nas vias aéreas pode começar a ocorrer abertura das áreas colabadas, 114

115 # 59 bem como o fechamento das áreas dependentes na expiração, desde que se mantenha um PEEP maior que o volume de fechamento destas áreas. 115

116 Recrutamento: indicações Está indicada quando se deseja recrutar rapidamente alvéolos colapsados –Hipoxemia refratária apesar de uso de PEEP FiO2 60% PEEP 8 –SDRA –Pós-intubação –Pós-aspiração –Pós-operatório –Atelectasias 116


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