Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

Apresentação em tema: "Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo"— Transcrição da apresentação:

1 Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
Simpósio Sul Brasileiro de Fisioterapia Maringá Outubro de 2012

2 Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
Eduardo Juan Troster Coordenador do CTI-Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP

3 ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia
Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória

4 Definição Em 1967, Ashbaugh et al definiram o padrão clínico como:
- Dispnéia intensa - Taquipnéia - Cianose refratária a oxigenoterapia - Perda da complacência pulmonar - Infiltrado alveolar difuso

5 Definição No relato inicial dos 12 pacientes , 7 morreram e na autopsia: - Presença de Membrana Hialina - Inflamação intersticial difusa - Edema intra-alveolar e intersticial - Hemorragia

6 Definição Desde a descrição inicial de ARDS há mais de 40 anos, a definição ótima de LPA ( Lesão Pulmonar Aguda)/ARDS é tema de controvérsia.

7 Definição Vantagens de uma definição precisa da Síndrome:
- Estudos Clínicos com intervenção terapêutica - Proteção precoce com ventilação com baixo volume corrente - Grupos de Estudo com n grande: ARDS Network & PALISI

8 Definição - 1988 Escala de Lesão Pulmonar de Murray
American European Consensus Conference Berlin

9 Escala de Lesão Pulmonar de Murray
- 4 critérios para dar valores: Hipoxemia Complacência respiratória Achados radiológicos Nível de PEEP

10 Escala de Lesão Pulmonar de Murray
Os valores variam de 0 a 4: Zero: Pulmão nornal 1 a 2,5: Lesão Pulmonar leve a moderada > 2,5: presença de ARDS

11 Definição

12 Definição - 1988 Escala de Lesão Pulmonar de Murray
American European Consensus Conference Berlin

13 A Definição da Conferência de Consenso Americana-Européia (AECC)
Em 1994 definiu ALI como uma insuficiência respiratória aguda com: - PaO2/FiO2 < 300 mmHg independente do nível do PEEP - Infiltrado bilateral na radiografia torácica - Pressão de Capilar pulmonar < 18mmHg ou que não haja evidências de hipertensão atrial esquerda.

14 Definição - Critérios de ARDS os mesmos que ALI, exceto que para oxigenação a PaO2/FiO2 < 200 mmHg ( independente do PEEP)

15 Limitações da AECC - Não leva em consideração as variáveis do modo de ventilação e o valor do PEEP que podem influenciar significativamente a oxigenação - Várias publicações mostraram que o uso rotineiro do cateter de Swan-Ganz está associado com complicações daí não ser medido comumente. - A ênfase na interpretação da radiografia torácica é temerária pela variabilidade inter observacional

16 Definição - 1988 Escala de Lesão Pulmonar de Murray
American European Consensus Conference Berlin

17 Berlin

18 Berlin - European Society of Intensive Care Medicine
- American Thoracic Society - Society of Critical Care Medicine.

19 Berlin

20 ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia
Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória

21 Epidemiologia Em Adultos Em Pediatria No Brasil

22 Epidemiologia

23 Redução da Incidência de ALI/ARDS adquirida no hospital
- - Uso de volume corrente baixo - Política restritiva para transfusão - Protocolos para o tratamento de sepse e pneumonia. - Aumento da Equipe nas UTIs

24 Pediatric ALI Epidemiology and Natural History Study : Incidence and outcome of the ARDS in children
- Estudo Multicêntrico Observacional de um ano em 12 áreas geográficas da Espanha em 21 UTIs Pediátricas - 146 pacientes : Incidência de 3,9/ habitantes com < 15 anos de idade

25 - Pneumonia e Sepse foram as causas mais comuns de SDRA
Pediatric ALI Epidemiology and Natural History Study : Incidence and outcome of the ARDS in children - Pneumonia e Sepse foram as causas mais comuns de SDRA - PaO2/FiO2 médio = 99 mmHg - Volume corrente médio = 7,6 ml/Kg - Pressão Plato médio = 27 cmH2O - PEEP médio = 8,9 cm H2O - Mortalidade 26%

26 Síndrome do desconforto respiratório agudo e lesão pulmonar aguda na população Pediátrica: incidência, mortalidade e fatores de risco Flávia Panico

27 Justificativa A incidência e mortalidade de SDRA e LPA na população pediátrica é pouco descrita na literatura No Brasil, não há dados sobre incidência e fatores de risco para mortalidade da SDRA/LPA em pediatria

28 Hipótese A mortalidade de SDRA/LPA no nosso meio é maior do que a descrita na literatura A estratégia ventilatória protetora é pouco utilizada As manobras de recrutamento pulmonar são utilizadas apenas nos pacientes mais graves.

29 Objetivos Determinar a incidência de SDRA e LPA entre os pacientes admitidos no CTI pediátrico dos três centros envolvidos no estudo Descrever a prática de ventilação mecânica nos pacientes com SDRA/LPA

30 Objetivos Avaliar a mortalidade na SDRA/LPA de acordo com a sua origem ( pulmonar e extra pulmonar) Verificar se a relação PaO2/FiO2, a presença de disfunção são preditivos de mortalidade. Explorar fatores preditivos de mortalidade

31 Casuística e Métodos: Delineamento do estudo: coorte prospectiva realizada em 3 centros

32 Critérios de exclusão Crianças com idade ≤ 29 dias
Crianças com patologias pulmonares crônicas ( fibrose cística, displasia broncopulmonar ) Crianças com cardiopatia congênita

33 Critérios de exclusão Crianças com ICC
Crianças que desenvolveram sobrecarga hídrica e edema de pulmão que melhoraram com diurético em menos de 12 horas Crianças admitidas por LPA na mesma internação

34 Resultados 3046 admissões 1658 pacientes em VM (54,4%) 84 LPA/SDRA
(2,75% total de admissões) (5,1% dos pacientes em VM)

35 Mortalidade 84 LPA/SDRA 22 LPA 62/27 SDRA (43,5%) 8 LPA (0)
35 84 LPA/SDRA 22 LPA 62/27 SDRA (43,5%) 8 LPA (0) 6/14 LPA/SDRA (42,9%)

36 Pulmonar x Extra pulmonar
36 76 SDRA 54 pulmonar (71,1%) Mortalidade 22/54(35,2%) 22 extra pulmonar(28,9%) Mortalidade 14/22( 63,6%)

37 ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia
Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória

38 Etiologia Sepse, pneumonia, aspiração , trauma e transfusões

39 Fatores Predisponentes
Sepse Pneumonia aspirativa Contusão pulmonar Trauma Choque Infecção pulmonar Transfusões maciças Transplante de orgãos Drogas Queimaduras Acidente de submersão CEC Edema pulmonar neurogênica

40 ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia
Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória

41 Fisiopatologia Pulmonar Extra-Pulmonar
- Pneumonia ( bactéria ou vírus) - Pneumonite aspirativa - Contusão pulmonar. - Sepse - Trauma - Choque - Queimadura - Transfusão.

42 Quadro Histopatológico
48 hs

43 Quadro Histopatológico
dias Após 8 dias

44 Fisiopatologia Desarranjos na SDRA Alteração na complacência pulmonar
Alteração na troca gasosa “Shunt” Espaço morto Hipoventilação Hipertensão pulmonar

45 Hipertensão Pulmonar Vasoconstrição hipóxica Colapso pulmonar
Hiperdistensão Pulmonar

46 ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia
Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória

47 Abordagem Farmacológica
Corticóides Surfactantes

48 Corticóides - Há uma relação intensa de causa e efeito entre inflamação sistêmica persistente e ARDS não resolvida - A nível celular há um receptor inadequado do receptor de glicocorticóide apesar no nível sérico normal de cortisol. - Esta situação clínica foi denominada de CIRCI: “Critical Illness-related corticosteroid Insufficiency”.

49 Corticóides Duration of treatment is an important determinant of efficacy and toxicity.

50 1. Duração da doença : inflamação sistêmica e CIRCI
A otimização do tratamento com os glicocorticóides depende de 3 fatores 1. Duração da doença : inflamação sistêmica e CIRCI 2. Tempo de recuperação do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal 3. Tempo prolongado e riscos de infecção nosocomial

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53 Methylprednisolone treatment of early ARDS and unresolving ARDS

54 Surfactantes

55 Surfactantes

56 Surfactantes

57 Surfactantes

58 Surfactantes

59 Surfactantes

60 Surfactantes

61 ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia
Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória

62 Abordagem Ventilatória
Com apresentação de um caso

63 CM, 4 anos, masculino, 20Kg Previamente hígido, há 1 semana com tosse e febre. EF: REG, gemência ,taquidispneico (FR= 60/min e Saturação: 85% em AA, retração) com crepitantes disseminados. Hipótese diagnóstica ? Conduta?

64 HD: Pneumonia e Insuficiência Respiratória Aguda
Conduta: - Venturi com FiO2 : 50% - Acesso venoso para fluidoterapia parenteral - Hemocultura, hemograma?, PCR ou procalcitonina, radiografia torácica - Amoxicilina

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66 Internado em uma enfermaria. Trocado Amoxil por Oxacilina .
No 2dia de internação evoluiu piora do desconforto respiratório e Sat = 80% em Venturi 50%. Transferido para UTI, colocado em FiO2 = 100% (máscara com reservatório) e repetido Rx tórax –

67 Quais as hipóteses para justificar a piora radiológica?

68 Optado por intubação. Qual a COT você escolheria, com ou sem “cuff” e em que número fixaria? Colocado em VM no A/C – Pressão Controlada com FiO2 100% PC-20 sobre PEEP-8, VC-120ml, Tinsp- 0,8 (40% do tempo total do ciclo) FR 20 Sat=75%, FC = 150, FR = 35 ETCO2- 20 Gaso- pH- 7,25 pCO2-32 pO2- 48 Bic-16 Sat-74% RX tórax

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70 SDRA Apresentação clínica
Agudo “shunt” intrapulmonar grave com hipoxemia Redução da complacência pulmonar RX tórax Opacificação alveolar difusa ou alvéolo-intersticial bilateral

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73 Padrão radiológico Opacificação bilateral nebulosa,simétrica e homogênea, com ou sem broncograma aéreo

74 Padrão radiológico Padrão reticular assimétrico

75 Padrão radiológico Velamento total com apagamento de borda cardíaca e diafragmática

76 Padrão radiológico Fase sub-aguda

77 Padrão radiológico Seqüela de SDRA (11%)

78 CT tórax

79 Tratamento Abordagem geral Estabelecer a causa e tratar se possível
Nutrição Enteral Suporte hemodinâmico Volume intravascular Drogas inotrópicas e vasopressoras

80 SDRA Ventilação Mecânica
Ventilação tradicional x Ventilação com volumes correntes baixos Determinação do PEEP Manobras de recrutamento Posição Prona ? Ventilação de Alta Freqüência Óxido Nítrico Inalatório ?

81 Ventilação Mecânica Autor Volume Corrente (ml) Pressão de Platô
(cmH2O) PEEP Mortalidade (%) Amato e cols., 1998 Controle 12 ml/kg 35 7 71% Estratégia Protetora 6 ml/kg 32 16 38% Stewart e cols.,1998 10,7ml/kg 27 47% Estratégia protetora 7ml/kg 22 8 50%

82 Ventilação Mecânica Autor Volume Corrente (ml) Pressão de Platô
(cmH2O) PEEP Mortalidade (%) Brochard e cols., 1998 Controle 10,3 ml/kg 32 11 38% Estratégia Protetora 7,1 ml/kg 26 47% NIH (861 pacientes), 2000 11,8ml/kg 33 8,6 40% Estratégia protetora 6,2ml/kg 25 9,4 31%

83 Ventilação Mecânica Modo de ventilação
Volume Controlado X Pressão Controlada Pressão Controlada Volume Controlado com Fluxo Desacelerante Oferta VC maior com menor Pplatô Volume Corrente 5 a 7 ml/kg

84 “BABY LUNG” P CRF VC

85

86 ALTOS VOLUMES CORRENTES ABRIR E FECHAR VA E ALVÉOLO
INFILTRADO GRANULOCÍTICO EM ALVÉOLOS PERMEABILIDADE VASCULAR PULMONAR LESÃO ENDOTÉLIO CAPILAR TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA E TOXINAS DMOS MEMBRANA HIALINA HEMORRAGIAS INTRA-ALVEOLARES

87 Extravascular lung water (ml/kg) I125 albumin (%)
Modified from: Dreyfuss D, et al., Am Rev Resp Dis, 1988

88 Fu Z, J Appl Physiol 1992

89 Ventilação Mecânica PIP < 35 cmH2O VC = 5 - 7 ml/kg PEEP> 8cmH20
Ti - normal ou aumentado Ri:e – 1:1 a 1:2 FR- normal para idade FiO2 < 60% Hipoventilação Controlada PaCO2  pH TGI 16

90 VOLUME MINUTO = VC x FR VM= ELIMINAÇÃO DE CO2 CO2 CO2 CO2 O2
CO2 ALVEOLAR O2 ALVEOLAR CO2 CO2 N H2O CO2 CO2 ARTERIAL O2 ARTERIAL

91 TGI Remoção do CO2 do espaço morto anatômico Redução do CO2 que
Retorna para o Alvéolo na inspiração Redução da PaCO2

92 Webb et al. , 1974; Sandhar et al
Webb et al., 1974; Sandhar et al., 1988 – redução da lesão pulmonar com utilização de PEEP para evitar colapso alveolar;

93

94 Curva PV inspiratória e expiratória

95 DETERMINAÇÃO DO PEEP “IDEAL”
curva pressão/volume tomografia computadorizada clinicamente + RX tórax 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 1º ponto de Inflexão Pressão (cm H2O) Atelectasia Normal Hiperdistensão 18

96 PEEP= PEEP=12 PEEP= PEEP=18

97 PEEP Volume (ml) Pressure (cm H2O) 10 20 30 40 50 Zone of Volutrauma
10 20 30 40 50 Volume (ml) Zone of Volutrauma Zone of Atelectrauma Safe Zone

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100 Aumentado PEEP de 2 em 2 cm H2O, observando Sat e VC
PC PEEP Pinsp Volume Corrente Sat ETCO2 20 8 28 100ml 80% 10 30 110ml 85% 21 18 12 140ml 87% 16 14 150ml 89% 24 32 160ml 95% 29 34 94%

101 Paciente sedado com Midazolan - 0,4 mg/kg/hora e Fentanil - 4 mcg/kg/min, sem respiração espontânea, VM: FiO2 = 60% PC=16 PEEP=16 Pinsp=32 FR=18 com Tinsp =0,9, vinha mantendo Sat = 92%. Após aspiração com desconexão da ventilação mecânica: Sat = 86%, FC= 140, ETCO2=18 VM: FiO2 100% PC=16 PEEP=16 Pinsp=32 FR=18 com Tinsp =0,9

102 RECRUTAMENTO ALVEOLAR

103 Abordagem ventilatória: SDRA
Evitar hiperdistensão nas unidades alveolares Volume corrente baixo= 6ml/kg Abrir alvéolos e mantê-los abertos Recrutamento ? PEEP alto ?

104 The New England Journal of Medicine
The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network July 22, 2004 80 pacientes CPAP 35 a 40 por 30 seg Aumento da oxigenação pequeno e transitório

105 The New England Journal of Medicine
The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network July 22, 2004 549 pacientes Pplatô <30 VC = 6ml/kg PEEP 8,3 X sem diferença na mortalidade

106 Recrutamento: definição
Manobra de expansão pulmonar para abertura de unidades respiratórias colapsadas na VM, visando melhorar a oxigenação e reduzir a LIVI (Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação).

107 SDRA Dependente INFILTRADO PULMONAR BILATERAL PAO2 / FIO2 < 200
PCP < 18 MMHG OU AUSÊNCIA DE SINAIS DE FALÊNCIA DE VE NÃO- DEPENDENTE DEPENDENTE Dependente

108 SDRA PERMEABILIDADE DA MEMBRANA ALVÉOLO-CAPILAR
EDEMA PULMONAR RICO EM PROTEÍNAS

109 G R A V I D E EDEMA PRESSÃO SUPERIMPOSTA COLAPSO

110 BASES FISIOPATOLÓGICAS
LESÃO PULMONAR É INDUZIDA OU PERPETUADA POR: ABRIR E FECHAR CÍCLICO DAS UNIDADES ALVEOLARES ESTIRAMENTO EXCESSIVO DURANTE A VENTILAÇÃO MECÂNICA

111

112 Volume acima CRF (ml/kg)
25 20 LIP UIP 15 Volume acima CRF (ml/kg) 10 5 5 10 15 20 25 30 35 MAP (cm H2O)

113 e áreas hiperinsufladas,
# 6 -10 10 Antes da manobra de recrutamento observa-se áreas colabadas, áreas com edema e áreas hiperinsufladas,

114 # 13 a medida que se aumenta a pressão nas vias aéreas pode começar a ocorrer abertura das áreas colabadas,

115 bem como o fechamento das áreas dependentes na expiração,
# 59 bem como o fechamento das áreas dependentes na expiração, desde que se mantenha um PEEP maior que o volume de fechamento destas áreas.

116 Recrutamento: indicações
Está indicada quando se deseja recrutar rapidamente alvéolos colapsados Hipoxemia refratária apesar de uso de PEEP FiO2  60% PEEP  8 SDRA Pós-intubação Pós-aspiração Pós-operatório Atelectasias