Curso de Terapia Intensiva

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1 Curso de Terapia Intensiva
SIDA em UTI Luciana Gioli Pereira

2 HISTÓRICO - SIDA 1981: Descrição de pneumocistose e sarcoma de Kaposi em homossexuais previamente hígidos 1983: Identificado retrovírus citopático 1985: Diagnóstico sorológico para HIV-1 1987: Introdução de antiretrovirais 1996: Tratamento combinado “highly active antiretroviral therapy” (HAART) Estudo EuroSIDA comparou períodos de tratamento (pre-HAART, ; early-HAART, ; and late-HAART, ) e observou diminuição da mortalidade e progressão da doença. Lancet 2003; 362:22

3 UTI NA “ERA DOS ANTIRETROVIRAIS”
Introdução da TARV e profilaxia efetiva das infecções oportunistas  mudança na história natural da SIDA HIV Med. 2005;6:66-78 Redução da mortalidade em UTI: = 37% - 57,7% 29% - 37% Preditores de mortalidade Boa evolução Ventilação mecânica Albumina > 2,6 Pneumocistose APACHE II < 13 Diagnóstico não associado-HIV Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:262–267

4 UTI do “San Francisco General Hospital”
Chest 2009:135;11-17

5 UTI NA “ERA DOS ANTIRETROVIRAIS”
A melhoria da sobrevida dos pacientes HIV em UTI parece ser independente do uso da TARV. Porém: Uso de TARV está associado a: ↑CD4 e ↓CV Albumina sérica elevada ↓ admissões por condição associada a HIV ↓ Pneumocistose Albumina sérica elevada e ausência de ventilação mecânica estão associados com sobrevivência. Adoção de práticas como ventilação protetora, “early-goal” na sepse e controle glicêmico intensivo talvez possam ajudar a explicar este fato. Chest 2009;135;11-17 Intensive Care Med 2009 Jul 28. [Epub ahead of print]

6 CAUSAS DE ADMISSÃO EM UTI
Atualmente, infecções não relacionadas ao HIV e complicações com a TARV superam as infecções oportunistas como causa de admissão em UTI. Crit Care Med. 2006;34(1):239-40 Falência respiratória permanece como causa mais comum de admissão em UTI, porém sua incidência tem diminuído assim como de Pneumocistose, principal infecção oportunista. Além da toxicidade da TARV, síndrome inflamatória da reconstituição imune representa importante complicação. Crit Care Med. 2006;34(9 Suppl):S245-50

7 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Falência respiratória é a causa mais comum de admissão em UTI Crit Care Med. 2006;34:42-49 Pneumocistose decaiu com TARV e pneumonia bacteriana continua sendo a infecção mais comum. PNM bacteriana: risco 7.8 x maior em pacientes HIV. Fatores de risco para PNM bacteriana: tabagismo, doença pulmonar pré-existente, neutropenia, uso CE, má nutrição. 2009 UpToDate

8 ETIOLOGIES AND OUTCOME OF ACUTE RESPIRATORY FAILURE IN HIV-INFECTED PATIENTS
Francois Barbier e cols ICU of the Saint-Louis Hospital 1996 a 2006 Intensive Care Med Jul 3. [Epub ahead of print]

9 POST-MORTEM HISTOLOGICAL PULMONARY ANALYSIS IN PATIENTS WITH HIV/AIDS
Alexandre de Matos Soeiro, André L.D. Hovnanian, Edwin Roger Parra, Mauro Canzian, Vera Luiza Capelozzi Estudo brasileiro com autópsia de 250 pacientes HIV que faleceram de insuficiência respiratória aguda (1990 a 2000) mostrou como principais causas: PNM bacteriana (36%) PCP (27%) Padrão histológico prevalente foi pneumonia intersticial aguda que revelou associação positiva com P. jiroveci e CMV. A ocorrência de infecções bacterianas nos pacientes HIV está relacionada à imunossupressão. Clinics 2008;64:

10 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Diagnóstico diferencial Grupos Etiologias Fungos P. jiroveci, H. capsulatum, C. neoformans, Candida sp Bactérias Pneumococo, hemófilos, S. aureus, P. aeruginosa, Legionella, Nocardia, Pertussis e Rhodococcus Micobactérias M. tuberculosis, M. avium, M. kansassi Virais CMV, vírus herpes simples, adenovírus Neoplasias Linfoma, sarcoma de Kaposi Pneumonite Pneumonite intersticial linfóide, medicamentos, idiopática Protozoário Toxoplasma gondii

11 ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS PULMONARES
1) Difuso 2) Nodular /cavitário 3) Segmentar /lobar Pneumocystis Cryptococcus Bactérias Citomegalovírus Nocardia Cryptococcus Edema pulmonar Abscesso pulmonar Mucormycis Lesão por droga Neoplasia Embolia Neoplasia Aspergillus TB TB Legionella Radioterapia Candida TB I Consenso Brasileiro sobre Pneumonias. J Pneumol 24(2); 1998

12 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Relação entre CD4 e agente infeccioso: Qualquer PNM bacteriana, TB, Pneumonite intersticial, LNH < 200 P. jiroveci, C. neoformans < 100 P. aeruginosa, S. aureus, T. gondii, sarcoma de Kaposi < 50 Complexo M. avium, H. capsulatum, A. fumigatus, CMV

13 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Exames complementares: Rx tórax: exame inicial; DP puncionável = toracocentese Toracocentese: características do líquido (exsudato, PMN, Linfo, hemorrágico), culturas para micobactérias e fungos. Escarro: TB e P. jiroveci TC tórax: nódulos < 1 cm  infecção e > 1 cm  neoplasia. Hemoculturas e sorologias: bactérias, micobactérias e fungos. Pesquisar antígenos criptocócico e histoplasma. Broncoscopia: LBA (dça grave, suspeita Kaposi, falha terapêutica); biópsia transbrônquica (aspergilose, PNM por CMV, LNH).

14 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
1) Pneumonia Bacteriana Agentes mais frequentes: - S. pneumoniae (35 a 70%) - H. influenzae (3 a 40%) - P. aeruginosa (3 a 10%) - E. coli (6 a 7%) - Outros gram negativos (7 a 9%) Pacientes com CD4 < 200  > chance de doença pneumocócica invasiva. Quadro clínico semelhante ao dos pacientes não HIV PNM pneumocócica: até 85% de HMC são positivas  indicada em todos os pacientes HIV com suspeita de PNM Tratamento semelhante ao dos pacientes não HIV

15 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
2) Pneumonia por P. jiroveci (PCP) Doença definidora de SIDA mais comum. Uso de profilaxia ao diagnóstico não afasta a doença. Quadro clínico: tosse seca, febre, dispnéia progressiva, taquipnéia, evolução arrastada. Rx tórax normal (5 a 10%) ou infiltrado reticular heterogêneo, difuso, bilateral, simétrico mais comumente. Gasometria arterial: pO2 < 70 (80% pacientes) LDH sérica: prognóstico e resposta terapêutica Pesquisa escarro e lavado broncoalveolar (exame histológico) Tratamento: Sulfametoxazol+Trimetoprim 15-20mg/kg/d, 14-21d. Corticóide: se paO2 < 70 ou gradiente alvéolo-arterial > 35

16 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
3.1) Tuberculose pulmonar TB, assim como outras infecções e imunizações, promove fenômeno de transativação heteróloga do HIV  ↑CV ↓LT CD4 transitoriamente. Tratamento da TB em co-infectados, por si só, reduziria a CV mesmo sem TARV. Quadro clínico variável a depender da imunossupressão. CD4 < 400  comprometimento extra pulmonar associado (gânglios, MO). Rx tórax: típica doença cavitária e apical ou infiltrado reticulonodular difuso. Adenopatia hilar, derrame pleural (predomínio linfócitos).

17 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
3.2) Tuberculose pulmonar BAAR  40-50%, LBA  50-60%, cultura escarro  80-90%. Tratamento: esquema I + piridoxina (se neuropatia periférica → isoniazida e etambutol). Rifampicina: potente indutor do citocromo P450 reduz concentração plasmática dos IP e ITRNN. Contagem CD4 após 30d de E-I e avaliar início da TARV. TARV: 2 ITRN + Efavirenz = 1ª escolha para pcts em uso de rifampicina. Se gestante → nevirapina ou 3 ITRN. PPD: não reator = repetir anualmente. Se PPD ≥ 5mm iniciar quimioprofilaxia (isoniazida 5-10mg/kg) se excluída TB ativa. Reduz risco de TB em 7-80 vezes. Recomendações para TARV – Ministério da saúde 2007/2008

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4) Pneumonia por CMV Quadro clínico: febre, tosse não produtiva, dispnéia, hipoxemia. Diagnóstico: Imunofluorescência no LBA. Macrófagos pulmonares contendo inclusões intranucleares típicas. Rx tórax: infiltrado intersticial difuso, opacidades parenquimatosas, inúmeros nódulos. TCAR: pequenos nódulos + áreas de consolidação ou vidro fosco. Tratamento: Ganciclovir 5mg/kg/dose, IV, 2x/d/14-21d. Manutenção: 6mg/kg/dose, IV, 1x/d/5x/sem, indefinidamente. Foscarnet 60 mg/kg, IV, 3x/d/14-21d. Manutenção: 90 mg/kg, IV, 1x/d, indefinidamente.

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20 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
5.1) Sarcoma de Kaposi pulmonar O envolvimento visceral é comum na associação com infecção pelo HIV. Principais sítios: trato gastrintestinal, pulmão, fígado e baço. Qualquer segmento do trato gastrintestinal pode ser afetado, embora estômago e duodeno sejam localizações mais freqüentes SK pulmonar é freqüentemente sintomático e guarda prognóstico desfavorável. Quadro clínico: dispnéia, tosse persistente não produtiva, dor torácica e febre.

21 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
5.2) Sarcoma de Kaposi pulmonar Rx tórax: padrão nodular difuso, pequeno componente intersticial e derrame pleural (52%). Linhas B de Kerley são observadas em 71% das radiografias, adenopatia hilar ou mediastinal em 15%. As anormalidades radiográficas do parênquima tendem a ter distribuição central ou peri-hilar. Derrame pleural ocorre em cerca de 50% dos casos e é geralmente sanguinolento e com citologia negativa. Diagnóstico diferencial com PCP ou outras infecções oportunistas pulmonares se impõe. Pacientes com estes achados radiológicos devem ser submetidos a broncofibroscopia, EDA e colonoscopia.

22 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
Acometimento neurológico ocorre em cerca de 40-60% dos pacientes HIV, sendo manifestação inicial em 10-20% dos casos. Infecções mais frequentes de SNC: Relacionadas ao HIV Oportunistas Meningite asséptica Toxoplasmose Encefalite Criptococose Mielopatia vacuolar Neurotuberculose Miopatias Meningites virais e bacterianas Neuropatias, polineuropatias LPSNC e neurossífilis desmielinizantes...

23 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
Síndrome de cefaléia e meningismo Sintomas: vômitos, febre, cefaléia, rigidez nuca, confusão. Causas: -Agudas: meningite viral e bacteriana -Subagudas: TB, criptococose -Outras: neurossífilis e infiltração meníngea por linfoma. TC ou RNM: padrão vasculite (infiltrado mononuclear ou formação de granulomas na parede vascular) sugere TB ou sífilis.

24 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
Síndrome cerebral predominantemente focal Achados: hemiparesia, afasia, apraxia, déficits sensoriais, ataxia, múltiplos pares cranianos. Causas mais comuns: Neurotoxo LPSNC LEMP Outras: Tuberculoma Criptococoma Herpes Varicela zoster CMV Raros com CD4 < 200

25 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
Síndrome cerebral predominantemente não focal Achados: disfunção cerebral mais difusa, podendo haver distúrbios cognitivos, motores, comportamentais, com ou sem RNC. Causa mais comum: complexo de demência relacionada a SIDA. Se houver rebaixamento, pensar em CMV.

26 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
1) Neurotoxoplasmose (focal) Principal causa de lesão com efeito de massa. Frequência tem diminuído com TARV e profilaxia para pneumocistose. CD4 < 100 em 80% dos pacientes. TC: lesões (1-2 cm, múltiplas) hipodensas com reforço anelar, preferencialmente em gânglios da base, edema perilesional. TC controle após 14d tratamento. Lesão única = biópsia estereotáxica Tratamento: Sulfadiazina 100mg/kg/d Pirimetamina 100mg (1°d), 50mg/d Ácido folínico 10-15mg/d Duração de 3-6 semanas. Evitar corticóides.

27 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
2) Linfoma primário do SNC (focal) Neoplasia de SNC mais frequente em pacientes HIV. Associada ao vírus Epstein-Barr. Quadro subagudo, ausência de febre e rebaixamento. Pode haver disfunção mental global e convulsões. TC ou RM: lesões periventriculares, sólidas, irregulares, qualquer local, 2-6cm, hipodensas, captação contraste. Efeito de massa importante. Biópsia é necessária para diagnóstico. LCR não ajuda e pode ser contra-indicado se HIC. Citologia oncótica  em < 5% dos casos. Prognóstico ruim. Sobrevida 4-6 meses com radioterapia.

28 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
3.1) Meningite criptocócica (sd cefaléia) C. neoformans é principal agente causador de meningite em paciente com SIDA. CD4 <100. Quadro subagudo com febre e cefaléia em 75% dos casos. Rigidez nucal em < 1/3 casos. ↓ absorção LCR  hipertensão intracraniana (HIC). TC: edema, com ventrículos e cisternas reduzidos. RNM: imagens com hipersinal em T2, captação de contraste em T1, em núcleos da base lembrando “bolhas de sabão” (criptococomas). LCR: pode ser pouco alterado. Pesquisar fungo no LCR (tinta da china  70-94%) e cultura que é  %. Látex: pesquisa do Ag criptocócico no LCR ou sangue é positiva na maioria dos pacientes com meningite (95%).

29 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
3.2) Meningite criptocócica (sd cefaléia) Tratamento: Anfotericina B 0,6-1mg/kg/d, IV (lipossomal) ± Flucitosina 100mg/kg/d, VO Fase de indução = 14d. Controle com LCR. Se estéril, continuar com Fluconazol 400mg/d por 6-8 sem e após, permanecer com 200mg/d. Caso contrário, estender fase de indução. HIC: punção lombar recorrente e medida das pressões até DVP, s/n. Manitol, acetazolamida e CE sem comprovação. Prognóstico relacionado com nível de HIC. Ruim se: baixa celularidade no LCR, hiponatremia, TC anormal, doença fúngica disseminada, altos títulos de Ag no LCR e recorrência.

30 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
4) Neurotuberculose (sd cefaléia) Manifesta-se como lesão expansiva (raro) ou meningite subaguda ou crônica. Em imunocomprometidos o efeito de massa é mais comum. Diagnóstico: LCR com celularidade, proteína e ADA↑, glicose ↓ e BAAR raramente . Pesquisa por PCR e cultura. Tratamento: esquema II por 9 meses + piridoxina (vit B6). Corticóide é recomendado por reduzir mortalidade: prednisona 1-2mg/kg/d, decrescendo em 6-8 sem.

31 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
5) Meningite bacteriana Pode ocorrer com qualquer CD4. Incidência de meningite por Listeria é vezes maior que população geral. Manifestações, diagnóstico e tratamento são semelhantes ao paciente imunocompetente.

32 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
6) Meningoencefalite viral Principais agentes: HSV 1 e 2, VZV, CMV, EBV, caxumba e enterovírus. Mais frequente = Herpes (?) cujo quadro é febre baixa, letargia, confusão, convulsões, déficits motores e alteração comportamental. LCR: proteína e celularidade ↑ (linfocitário), glicose normal, hemácias. PCR tem S= 98%. Dx definitivo = biópsia. Tratamento: deve ser iniciado precocemente se suspeita. Aciclovir 10mg/kg/dose 8/8h, dias.

33 USO da TARV em UTI Aproximadamente 75% dos pacientes HIV admitidos em UTI não sabem do diagnóstico e/ou não recebem TARV. Problemas Benefícios Via de administração Reconstituição imune (exceto neurocripto) Absorção errática Supressão viral na doença aguda Potencial resistência viral ↓risco de infecções oportunistas Possibilidade de IRIS Interações de drogas Crit Care Med 2006; 34:42–49

34 Uso da TARV em UTI Efeitos de ART importantes para intensivismo
Crit Care Med 2006; 34:42–49

35 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TARV
A partir do momento que a TARV torna-se mais difundida, elevam-se as admissões em UTI por complicações com a terapia. Nefrotoxicidade: ajuste de doses dos ITRN pelo Cl cr. Hepatotoxicidade: todas as classes. SNC: efeitos neuropsiquiátricos relacionados ao efavirenz. SNP: neuropatia periférica relacionada ao uso dos ITRN. Fraqueza muscular ascendente similar a Guillain Barré com d4T e ddI.

36 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TARV
Síndromes de Hipersensibilidade Abacavir: d tratamento (> 6 sem) Dor abdominal, febre, rash, náusea, vômito, hipotensão, pneumonite intersticial, IResp. Nevirapina: Hepatite fulminante, necrose hepática, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica. Risco ↑: CD4 > 250 em mulheres e > 400 em homens. Inibidores de protease: hepatite, especialmente em co-infectados pelas virais. Pancreatite: estavudina, didanosina, zalcitabina, lopinavir/ritonavir.

37 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TARV
Acidose Lática, Toxicidade mitocondrial Descrita 1990s, relacionada ao uso dos ITRN (didadosina, estavudina). Toxicidade mitocondrial: prejuízo da síntese de ATP. Incidência de acidose sintomática: 1 – 25,2 casos /1000 pacientes-ano com mortalidade >77%. Fatores de risco: Clcr < 70 mL/min e CD4 < 250 Clínica: acidose assintomática a dor abdominal, náuseas, vômitos. Neuropatia periférica, esteatose hepática, ↑transaminases. Suporte intensivo, bicarbonato, hemodiálise. Em estudo: riboflavina, tiamina, e L-carnitina.

38 RISCO CARDIOVASCULAR Mortalidade relacionada a SIDA e infecções oportunistas vem decaindo enquanto observa-se aumento das causas não associadas ao HIV como eventos cardiovasculares e diabetes. A infecção pelo HIV e o tratamento da SIDA podem predispor a eventos vasculares por mecanismos ainda incertos. Iniciado o tratamento ARV, espera-se que 33 a 82% dos pacientes desenvolvam hipercolesterolemia e 43 a 66% apresentem hipertrigliceridemia. Uso dos ITRNN e/ou IP causa anormalidades metabólicas como: hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, baixo HDL, intolerância a glicose e diabetes. Coinfecção com HCV está associada com redução do risco de hipercolesterolemia. Prejuízo da síntese de colesterol ?? A incidência de IAM aumentou devido a TARV com magnitude comparável ao risco atribuído a fatores tradicionais como HAS e DM. Lancet Infect Dis 2004; 4:213–222 Crit Care Med. 2006;34:42-49 Recomendações para TARV – Ministério da saúde 2007/2008

39 RISCO CARDIOVASCULAR HIV TARV -Disfunção endotelial -Disfunção vascular e endotelial -Aterosclerose -Hipertensão -Citocinas próinflamatórias -Resistência a insulina -Inflamação (PCR) -Nível fibrinogênio -HIV status -Sd lipodistrofia -Hipercoagulabilidade -Dislipidemia -Sd lipodistrofia 2009 UpToDate

40 SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO INFLAMATÓRIA IMUNE (IRIS)
Piora paradoxal do quadro clínico, após dias, meses ou anos do início da TARV. Por vezes, difícil de distinguir de infecções oportunistas. Relacionada à queda drástica da carga viral na periferia e possível melhora da resposta imune. Alto grau de morbidade e mortalidade, especialmente em indivíduos sem tratamento prévio e com algum acometimento de SNC. Manifestações refletem presença de infecções subclínicas, tumores ou desordens auto-imunes.

41 SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO INFLAMATÓRIA IMUNE (IRIS)
Agentes mais comuns: Herpes Zoster, CMV, M. tuberculosis, M. avium e C. neoformans. Fatores de risco para o desenvolvimento da IRIS: pacientes virgens de tratamento, independente da idade ou da contagem de CD4; duração e extensão da imunodeficiência; fatores de susceptibilidade genética e velocidade da reconstituição imune. Manejo da IRIS inclui manutenção da TARV, tratamento das doenças desencadeadas e introdução de CE sistêmicos nos casos mais graves.