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SIDA em UTI Luciana Gioli Pereira Curso de Terapia Intensiva.

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1 SIDA em UTI Luciana Gioli Pereira Curso de Terapia Intensiva

2 HISTÓRICO - SIDA • 1981: Descrição de pneumocistose e sarcoma de Kaposi em homossexuais previamente hígidos • 1983: Identificado retrovírus citopático • 1985: Diagnóstico sorológico para HIV-1 • 1987: Introdução de antiretrovirais • 1996: Tratamento combinado “highly active antiretroviral therapy” (HAART) • Estudo EuroSIDA comparou períodos de tratamento (pre-HAART, ; early-HAART, ; and late-HAART, ) e observou diminuição da mortalidade e progressão da doença. Lancet 2003; 362:22

3 UTI NA “ERA DOS ANTIRETROVIRAIS” TARV mudança na história natural • Introdução da TARV e profilaxia efetiva das infecções oportunistas  mudança na história natural da SIDA. HIV Med. 2005;6:66-78 • Redução da mortalidade em UTI: = 37% - 57,7% 29% - 37% Preditores de mortalidade Boa evolução Ventilação mecânicaAlbumina > 2,6 PneumocistoseAPACHE II < 13 Diagnóstico não associado-HIV Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:262–267

4 Chest 2009:135;11-17 UTI do “San Francisco General Hospital”

5 independente • A melhoria da sobrevida dos pacientes HIV em UTI parece ser independente do uso da TARV. Porém: • Uso de TARV está associado a: ↑CD4 e ↓CV Albumina sérica elevada ↓ admissões por condição associada a HIV ↓ Pneumocistose • Albumina sérica elevada e ausência de ventilação mecânica estão associados com sobrevivência. • Adoção de práticas como ventilação protetora, “early-goal” na sepse e controle glicêmico intensivo talvez possam ajudar a explicar este fato. UTI NA “ERA DOS ANTIRETROVIRAIS” Chest 2009;135;11-17 Intensive Care Med 2009 Jul 28. [Epub ahead of print]

6 CAUSAS DE ADMISSÃO EM UTI • Atualmente, infecções não relacionadas ao HIV e complicações com a TARV superam as infecções oportunistas como causa de admissão em UTI. Crit Care Med. 2006;34(1): • Falência respiratória permanece como causa mais comum de admissão em UTI, porém sua incidência tem diminuído assim como de Pneumocistose, principal infecção oportunista. • Além da toxicidade da TARV, síndrome inflamatória da reconstituição imune representa importante complicação. Crit Care Med. 2006;34(9 Suppl):S245-50

7 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS • Falência respiratória é a causa mais comum de admissão em UTI. Crit Care Med. 2006;34:42-49 • Pneumocistose decaiu com TARV e pneumonia bacteriana continua sendo a infecção mais comum. • PNM bacteriana: risco 7.8 x maior em pacientes HIV. • Fatores de risco para PNM bacteriana: tabagismo, doença pulmonar pré-existente, neutropenia, uso CE, má nutrição UpToDate

8 Intensive Care Med Jul 3. [Epub ahead of print] ETIOLOGIES AND OUTCOME OF ACUTE RESPIRATORY FAILURE IN HIV-INFECTED PATIENTS ICU of the Saint-Louis Hospital 1996 a 2006 Francois Barbier e cols

9 • Estudo brasileiro com autópsia de 250 pacientes HIV que faleceram de insuficiência respiratória aguda (1990 a 2000) mostrou como principais causas: – PNM bacteriana (36%) – PCP (27%) • Padrão histológico prevalente foi pneumonia intersticial aguda que revelou associação positiva com P. jiroveci e CMV. • A ocorrência de infecções bacterianas nos pacientes HIV está relacionada à imunossupressão. POST-MORTEM HISTOLOGICAL PULMONARY ANALYSIS IN PATIENTS WITH HIV/AIDS Alexandre de Matos Soeiro, André L.D. Hovnanian, Edwin Roger Parra, Mauro Canzian, Vera Luiza Capelozzi Clinics 2008;64:

10 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS Diagnóstico diferencial GruposEtiologias FungosP. jiroveci, H. capsulatum, C. neoformans, Candida sp BactériasPneumococo, hemófilos, S. aureus, P. aeruginosa, Legionella, Nocardia, Pertussis e Rhodococcus MicobactériasM. tuberculosis, M. avium, M. kansassi ViraisCMV, vírus herpes simples, adenovírus NeoplasiasLinfoma, sarcoma de Kaposi PneumonitePneumonite intersticial linfóide, medicamentos, idiopática ProtozoárioToxoplasma gondii

11 ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS PULMONARES 1) Difuso2) Nodular /cavitário 3) Segmentar /lobar Pneumocystis Cryptococcus Bactérias Citomegalovírus Nocardia Cryptococcus Edema pulmonar Abscesso pulmonar Mucormycis Lesão por drogaNeoplasia Embolia Neoplasia Aspergillus TB TB Legionella Radioterapia CandidaTB I Consenso Brasileiro sobre Pneumonias. J Pneumol 24(2); 1998

12 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS Relação entre CD4 e agente infeccioso: Qualquer PNM bacteriana, TB, Pneumonite intersticial, LNH < 200P. jiroveci, C. neoformans < 100P. aeruginosa, S. aureus, T. gondii, sarcoma de Kaposi < 50Complexo M. avium, H. capsulatum, A. fumigatus, CMV

13 Exames complementares: • Rx tórax • Rx tórax: exame inicial; DP puncionável = toracocentese • Toracocentese • Toracocentese: características do líquido (exsudato, PMN, Linfo, hemorrágico), culturas para micobactérias e fungos. • Escarro • Escarro: TB e P. jiroveci • TC tórax • TC tórax: nódulos 1 cm  neoplasia. • Hemoculturas e sorologias • Hemoculturas e sorologias: bactérias, micobactérias e fungos. Pesquisar antígenos criptocócico e histoplasma. • Broncoscopia • Broncoscopia: LBA (dça grave, suspeita Kaposi, falha terapêutica); biópsia transbrônquica (aspergilose, PNM por CMV, LNH). INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS

14 1) Pneumonia Bacteriana • Agentes mais frequentes: - S. pneumoniae (35 a 70%) - H. influenzae (3 a 40%) - P. aeruginosa (3 a 10%) - E. coli (6 a 7%) - Outros gram negativos (7 a 9%) • Pacientes com CD4 chance de doença pneumocócica invasiva. • Quadro clínico • Quadro clínico semelhante ao dos pacientes não HIV • PNM pneumocócica • PNM pneumocócica: até 85% de HMC são positivas  indicada em todos os pacientes HIV com suspeita de PNM • Tratamento • Tratamento semelhante ao dos pacientes não HIV

15 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS 2) Pneumonia por P. jiroveci (PCP) • Doença definidora de SIDA mais comum. Uso de profilaxia ao diagnóstico não afasta a doença. • Quadro clínico • Quadro clínico: tosse seca, febre, dispnéia progressiva, taquipnéia, evolução arrastada. • Rx tórax • Rx tórax normal (5 a 10%) ou infiltrado reticular heterogêneo, difuso, bilateral, simétrico mais comumente. • Gasometria arterial • Gasometria arterial: pO2 < 70 (80% pacientes) • LDH sérica • LDH sérica: prognóstico e resposta terapêutica escarrolavado broncoalveolar • Pesquisa escarro e lavado broncoalveolar (exame histológico) • Tratamento • Tratamento: Sulfametoxazol+Trimetoprim 15-20mg/kg/d, 14-21d. • Corticóide • Corticóide: se paO2 35

16 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS 3.1) Tuberculose pulmonar • TB, assim como outras infecções e imunizações, promove fenômeno de transativação heteróloga do HIV  ↑CV ↓LT CD4 transitoriamente. • Tratamento da TB em co-infectados, por si só, reduziria a CV mesmo sem TARV. • Quadro clínico • Quadro clínico variável a depender da imunossupressão. CD4 < 400  comprometimento extra pulmonar associado (gânglios, MO). • Rx tórax • Rx tórax: típica doença cavitária e apical ou infiltrado reticulonodular difuso. Adenopatia hilar, derrame pleural (predomínio linfócitos).

17 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS 3.2) Tuberculose pulmonar • BAAR  40-50%, LBA  50-60%, cultura escarro  80-90%. • Tratamento • Tratamento: esquema I + piridoxina (se neuropatia periférica → isoniazida e etambutol). • Rifampicina • Rifampicina: potente indutor do citocromo P450  reduz concentração plasmática dos IP e ITRNN. • Contagem CD4 após 30d de E-I e avaliar início da TARV. • TARV • TARV: 2 ITRN + Efavirenz = 1ª escolha para pcts em uso de rifampicina. Se gestante → nevirapina ou 3 ITRN. • PPD quimioprofilaxia • PPD: não reator = repetir anualmente. Se PPD ≥ 5mm iniciar quimioprofilaxia (isoniazida 5-10mg/kg) se excluída TB ativa. Reduz risco de TB em 7-80 vezes. Recomendações para TARV – Ministério da saúde 2007/2008

18 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS 4) Pneumonia por CMV • Quadro clínico • Quadro clínico: febre, tosse não produtiva, dispnéia, hipoxemia. • Diagnóstico • Diagnóstico: Imunofluorescência no LBA. Macrófagos pulmonares contendo inclusões intranucleares típicas. • Rx tórax • Rx tórax: infiltrado intersticial difuso, opacidades parenquimatosas, inúmeros nódulos. • TCAR • TCAR: pequenos nódulos + áreas de consolidação ou vidro fosco. • Tratamento • Tratamento: Ganciclovir 5mg/kg/dose, IV, 2x/d/14-21d. Manutenção: 6mg/kg/dose, IV, 1x/d/5x/sem, indefinidamente. Foscarnet 60 mg/kg, IV, 3x/d/14-21d. Manutenção: 90 mg/kg, IV, 1x/d, indefinidamente.

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20 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS 5.1) Sarcoma de Kaposi pulmonar • O envolvimento visceral é comum na associação com infecção pelo HIV. • Principais sítios • Principais sítios: trato gastrintestinal, pulmão, fígado e baço. • Qualquer segmento do trato gastrintestinal pode ser afetado, embora estômago e duodeno sejam localizações mais freqüentes • SK pulmonar é freqüentemente sintomático e guarda prognóstico desfavorável. • Quadro clínico • Quadro clínico: dispnéia, tosse persistente não produtiva, dor torácica e febre.

21 5.2) Sarcoma de Kaposi pulmonar • Rx tóraxpadrão nodular difuso derrame pleural (52%). Linhas B de Kerley • Rx tórax: padrão nodular difuso, pequeno componente intersticial e derrame pleural (52%). Linhas B de Kerley são observadas em 71% das radiografias, adenopatia hilar ou mediastinal em 15%. As anormalidades radiográficas do parênquima tendem a ter distribuição central ou peri-hilar. • Derrame pleural sanguinolento • Derrame pleural ocorre em cerca de 50% dos casos e é geralmente sanguinolento e com citologia negativa. • Diagnóstico diferencial broncofibroscopiaEDAcolonoscopia • Diagnóstico diferencial com PCP ou outras infecções oportunistas pulmonares se impõe. Pacientes com estes achados radiológicos devem ser submetidos a broncofibroscopia, EDA e colonoscopia. INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS

22 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS • Acometimento neurológico ocorre em cerca de 40-60% dos pacientes HIV, sendo manifestação inicial em % dos casos. Infecções mais frequentes de SNC: Relacionadas ao HIVOportunistas Meningite assépticaToxoplasmose EncefaliteCriptococose Mielopatia vacuolarNeurotuberculose MiopatiasMeningites virais e bacterianas Neuropatias, polineuropatias LPSNC e neurossífilis desmielinizantes...

23 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS Síndrome de cefaléia e meningismo • Sintomas: vômitos, febre, cefaléia, rigidez nuca, confusão. • Causas: -Agudas: meningite viral e bacteriana -Subagudas: TB, criptococose -Outras: neurossífilis e infiltração meníngea por linfoma. • TC ou RNM: padrão vasculite (infiltrado mononuclear ou formação de granulomas na parede vascular) sugere TB ou sífilis.

24 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS Síndrome cerebral predominantemente focal • Achados: hemiparesia, afasia, apraxia, déficits sensoriais, ataxia, múltiplos pares cranianos. • Causas mais comuns: Neurotoxo LPSNC LEMP • Outras: Tuberculoma Criptococoma Herpes Varicela zoster CMV Raros com CD4 < 200

25 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS Síndrome cerebral predominantemente não focal • Achados: disfunção cerebral mais difusa, podendo haver distúrbios cognitivos, motores, comportamentais, com ou sem RNC. • Causa mais comum: complexo de demência relacionada a SIDA. • Se houver rebaixamento, pensar em CMV.

26 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS 1) Neurotoxoplasmose (focal) • Principal causa de lesão com efeito de massa. • Frequência tem diminuído com TARV e profilaxia para pneumocistose. • CD4 < 100 em 80% dos pacientes. • TC: lesões (1-2 cm, múltiplas) hipodensas com reforço anelar, preferencialmente em gânglios da base, edema perilesional. TC controle após 14d tratamento. • Lesão única = biópsia estereotáxica • Tratamento: Sulfadiazina 100mg/kg/d Pirimetamina 100mg (1°d), 50mg/d Ácido folínico 10-15mg/d • Duração de 3-6 semanas. Evitar corticóides.

27 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS 2) Linfoma primário do SNC (focal) • Neoplasia de SNC mais frequente em pacientes HIV. Associada ao vírus Epstein-Barr. • Quadro subagudo, ausência de febre e rebaixamento. Pode haver disfunção mental global e convulsões. • TC ou RM: lesões periventriculares, sólidas, irregulares, qualquer local, 2-6cm, hipodensas, captação contraste. Efeito de massa importante. • Biópsia é necessária para diagnóstico. LCR não ajuda e pode ser contra-indicado se HIC. • Citologia oncótica  em < 5% dos casos. • Prognóstico ruim. Sobrevida 4-6 meses com radioterapia.

28 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS 3.1) Meningite criptocócica (sd cefaléia) • C. neoformans é principal agente causador de meningite em paciente com SIDA. CD4 <100. • Quadro subagudo com febre e cefaléia em 75% dos casos. Rigidez nucal em < 1/3 casos. ↓ absorção LCR  hipertensão intracraniana (HIC). • TC: edema, com ventrículos e cisternas reduzidos. RNM: imagens com hipersinal em T2, captação de contraste em T1, em núcleos da base lembrando “bolhas de sabão” (criptococomas). • LCR: pode ser pouco alterado. Pesquisar fungo no LCR (tinta da china  70-94%) e cultura que é  %. • Látex: pesquisa do Ag criptocócico no LCR ou sangue é positiva na maioria dos pacientes com meningite (95%).

29 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS 3.2) Meningite criptocócica (sd cefaléia) • Tratamento: Anfotericina B 0,6-1mg/kg/d, IV (lipossomal) ± Flucitosina 100mg/kg/d, VO • Fase de indução = 14d. Controle com LCR. Se estéril, continuar com Fluconazol 400mg/d por 6-8 sem e após, permanecer com 200mg/d. Caso contrário, estender fase de indução. • HIC: punção lombar recorrente e medida das pressões até DVP, s/n. • Manitol, acetazolamida e CE sem comprovação. • Prognóstico relacionado com nível de HIC. Ruim se: baixa celularidade no LCR, hiponatremia, TC anormal, doença fúngica disseminada, altos títulos de Ag no LCR e recorrência.

30 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS 4) Neurotuberculose (sd cefaléia) • Manifesta-se como lesão expansiva (raro) ou meningite subaguda ou crônica. • Em imunocomprometidos o efeito de massa é mais comum. • Diagnóstico: LCR com celularidade, proteína e ADA↑, glicose ↓ e BAAR raramente . Pesquisa por PCR e cultura. • Tratamento: esquema II por 9 meses + piridoxina (vit B6). Corticóide é recomendado por reduzir mortalidade: prednisona 1-2mg/kg/d, decrescendo em 6-8 sem.

31 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS 5) Meningite bacteriana • Pode ocorrer com qualquer CD4. Listeria • Incidência de meningite por Listeria é vezes maior que população geral. • Manifestações, diagnóstico e tratamento são semelhantes ao paciente imunocompetente.

32 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS 6) Meningoencefalite viral • Principais agentes: HSV 1 e 2, VZV, CMV, EBV, caxumba e enterovírus. • Mais frequente = Herpes (?) cujo quadro é febre baixa, letargia, confusão, convulsões, déficits motores e alteração comportamental. • LCR: proteína e celularidade ↑ (linfocitário), glicose normal, hemácias. PCR tem S= 98%. Dx definitivo = biópsia. • Tratamento: deve ser iniciado precocemente se suspeita. Aciclovir 10mg/kg/dose 8/8h, dias.

33 USO da TARV em UTI • Aproximadamente 75% dos pacientes HIV admitidos em UTI não sabem do diagnóstico e/ou não recebem TARV. ProblemasBenefícios Via de administraçãoReconstituição imune (exceto neurocripto) Absorção erráticaSupressão viral na doença aguda Potencial resistência viral↓risco de infecções oportunistas Possibilidade de IRIS Interações de drogas Crit Care Med 2006; 34:42–49

34 Crit Care Med 2006; 34:42–49 Uso da TARV em UTI Efeitos de ART importantes para intensivismo

35 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TARV A partir do momento que a TARV torna-se mais difundida, elevam-se as admissões em UTI por complicações com a terapia. • Nefrotoxicidade: ajuste de doses dos ITRN pelo Cl cr. • Hepatotoxicidade: todas as classes. • SNC: efeitos neuropsiquiátricos relacionados ao efavirenz. • SNP: neuropatia periférica relacionada ao uso dos ITRN. Fraqueza muscular ascendente similar a Guillain Barré com d4T e ddI.

36 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TARV Síndromes de Hipersensibilidade • Abacavir: 10-14d tratamento (> 6 sem) Dor abdominal, febre, rash, náusea, vômito, hipotensão, pneumonite intersticial, IResp. • Nevirapina: Hepatite fulminante, necrose hepática, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica. • Risco ↑: CD4 > 250 em mulheres e > 400 em homens. • Inibidores de protease: hepatite, especialmente em co-infectados pelas virais. • Pancreatite: estavudina, didanosina, zalcitabina, lopinavir/ritonavir.

37 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TARV Acidose Lática, Toxicidade mitocondrial • Descrita 1990s, relacionada ao uso dos ITRN (didadosina, estavudina). • Toxicidade mitocondrial: prejuízo da síntese de ATP. • Incidência de acidose sintomática: 1 – 25,2 casos /1000 pacientes-ano com mortalidade >77%. • Fatores de risco: Clcr < 70 mL/min e CD4 < 250 • Clínica: acidose assintomática a dor abdominal, náuseas, vômitos. Neuropatia periférica, esteatose hepática, ↑transaminases. • Suporte intensivo, bicarbonato, hemodiálise. • Em estudo: riboflavina, tiamina, e L-carnitina.

38 RISCO CARDIOVASCULAR • Mortalidade relacionada a SIDA e infecções oportunistas vem decaindo aumento das causas não associadas ao HIV • Mortalidade relacionada a SIDA e infecções oportunistas vem decaindo enquanto observa-se aumento das causas não associadas ao HIV como eventos cardiovasculares e diabetes. infecção pelo HIV tratamentoeventos vasculares • A infecção pelo HIV e o tratamento da SIDA podem predispor a eventos vasculares por mecanismos ainda incertos. 33 a 82% hipercolesterolemiae 43 a 66% hipertrigliceridemia • Iniciado o tratamento ARV, espera-se que 33 a 82% dos pacientes desenvolvam hipercolesterolemia e 43 a 66% apresentem hipertrigliceridemia. ITRNN e/ou IP anormalidades metabólicas • Uso dos ITRNN e/ou IP causa anormalidades metabólicas como: hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, baixo HDL, intolerância a glicose e diabetes. • Coinfecção com HCV • Coinfecção com HCV está associada com redução do risco de hipercolesterolemia. Prejuízo da síntese de colesterol ?? incidência de IAM aumentou devido a TARV • A incidência de IAM aumentou devido a TARV com magnitude comparável ao risco atribuído a fatores tradicionais como HAS e DM. Crit Care Med. 2006;34:42-49 Recomendações para TARV – Ministério da saúde 2007/2008 Lancet Infect Dis 2004; 4:213–222

39 HIVTARV -Disfunção endotelial-Disfunção vascular e endotelial -Aterosclerose -Hipertensão -Citocinas próinflamatórias-Resistência a insulina -Inflamação (PCR)-Nível fibrinogênio -HIV status-Sd lipodistrofia -Hipercoagulabilidade -Dislipidemia -Sd lipodistrofia RISCO CARDIOVASCULAR 2009 UpToDate

40 SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO INFLAMATÓRIA IMUNE (IRIS) • Piora paradoxal do quadro clínico • Piora paradoxal do quadro clínico, após dias, meses ou anos do início da TARV. Por vezes, difícil de distinguir de infecções oportunistas. queda drástica da carga viral • Relacionada à queda drástica da carga viral na periferia e possível melhora da resposta imune. • Alto grau de morbidade e mortalidade, especialmente em indivíduos sem tratamento prévio e com algum acometimento de SNC. infecções subclínicas • Manifestações refletem presença de infecções subclínicas, tumores ou desordens auto-imunes.

41 SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO INFLAMATÓRIA IMUNE (IRIS) • Agentes mais comuns • Agentes mais comuns: Herpes Zoster, CMV, M. tuberculosis, M. avium e C. neoformans. • Fatores de risco • Fatores de risco para o desenvolvimento da IRIS: pacientes virgens de tratamento, independente da idade ou da contagem de CD4; duração e extensão da imunodeficiência; fatores de susceptibilidade genética e velocidade da reconstituição imune. • Manejo da IRIS • Manejo da IRIS inclui manutenção da TARV, tratamento das doenças desencadeadas e introdução de CE sistêmicos nos casos mais graves.


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