Caso Clínico Icterícia Neonatal

Apresentação em tema: "Caso Clínico Icterícia Neonatal"— Transcrição da apresentação:

1 Caso Clínico Icterícia Neonatal
Felipe Bozi Soares Glenda G. S. Oliveira Orientador: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF) Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília Brasília/DF 19 de junho de 2013

2 IDENTIFICAÇÃO: Filho de Ana Caroline Moreira Cavalcanti, feminino, natural de Brasília/DF. Nascido em 29/05/2013 na Maternidade do Hospital Materno Infantil de Brasília.

3 ADMISSÃO NA SALA DE PARTO
DADOS MATERNOS: 29 anos, Residente em Riacho Fundo I, G2 P1 C0 A0. TSRh: O+ Pré- natal: 8 consultas de Pré- natal, com início no 3 ° mês de gestação. Idade Gestacional: 40s + 2d (pela DUM) Tempo de bolsa rota: 01 hora Intercorrências na gestação: “Refere ganho de peso aumento, corrimento em terceiro trimestre não tratado, nega outras intercorrências. Ao ser avaliada no CO e em feto em USG notou-se feto com peso aumentado e suspeita de diabetes gestacional, sem tratamento.” Vacinas: Dupla do Adulto; Hepatite B (falta uma dose) Medicações: Fez uso de Sulfato ferroso e ácido fólico SOROLOGIAS: HIV NR (1ºT) // VDRL NR (1ºT) // Hep B NR (1ºT) // Hep C NR (1ºT) // Toxo IgM negativo (1ºT).

4 DADOS DO PARTO: Tipo de Parto: Espontâneo Data: 29/05/2013 Hora: 21:40h “Assisti RN de parto espontâneo, com presença de duas circulares de cordão, líquido amniótico claro . Recebido em campos estéreis, chorou forte logo ao nascer, colocado em berço aquecido, secado, retirados campos úmidos, aspirado boca e vias aéreas superiores. Clampeado cordão. Apresentou desconforto respiratório ao nascimento sendo necessário uso de máscara em CPAP facial por hora.”

5 DADOS DO RN: Sexo: Feminino APGAR: 8/9 IG Capurro: 40s Reanimação: () sim (x) não EXAME FÍSICO: - BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, taquidispneico leve/moderado. - Clavículas, palato e coluna vertebral íntegros. - ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, não auscultei sopros. - AR: Murmúrio vesicular fisiológico simétrico, sem ruídos adventícios. - ABD: Ruídos hidroaéreos presentes, semigloboso, depressível, sem massas ou visceromegalias. - Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia - Ortolani (x) negativo ()positivo - Genitália externa tipicamente feminina, sem alterações aparentes. - Diurese () sim (x) não - Mecônio () sim (x) não - Moro completo. - Peso: 3600g. - Estatura: 53cm. - Perímetro Cefálico: 34.5cm. - Teste do olhinho:não realizado - olhos edemaciados CLASSIFICAÇÃO: RNT / AIG

6 EVOLUÇÃO 30/05/2013 às 12:09 14 horas de vida
Sugando bem ao seio, mãe com colostro, eliminações presentes. EXAME FÍSICO: BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico, ictérico zona III Clavículas, palato e coluna vertebral íntegros. ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, não auscultei sopros. Pulsos simétricos AR: Murmúrio vesicular fisiológico simétrico, sem ruídos adventícios. ABD: Ruídos hidroaéreos presentes, semigloboso, depressível, sem massas ou visceromegalias. Ortolani negativo

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8 HD: Icterícia Neonatal Precoce Conduta: foto dupla, colho BB e albumina, resgatar TSRN.

9 30/05/2013 às 12:10 TSRh (RN): B+ TSRh (mãe): O+ Coobs Direto: positivo.

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11 Conduta: Prescrita Imunoglobulina.

12 30/05/2013 às 16:59 (19 horas de vida / 1º dia de Fototerapia + 1 dose de Ig)
Albumina: 3,9 g/dL (3,4 - 5,0) Bilirrubinas total e frações: Bilirrubina Total : 10,97 mg/dL (0,20 - 1,00) Bilirrubina Direta : 0,59 mg/dL (0,00 - 0,20) Bilirrubina Indireta: 10,38 mg/dL (0,20 - 0,80) Conduta: mantenho fototerapia tripla, coleta de controles laboratoriais as 20h hoje. Prescrevo complemento. 30/05/2013 às 23:03 Bilirrubinas Total e Frações: Bilirrubina Total : 12,08 mg/dL (0,20 - 1,00) Bilirrubina Direta : 0,62 mg/dL (0,00 - 0,20) Bilirrubina Indireta: 11,46 mg/dL (0,20 - 0,80) Conduta: mantida.

13 Fonte: PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 1, 2004, pp. 297-316.

14 31/05/2013 (2º dia de Fototerapia + 1 dose de Ig): Mantinha quadro inalterado. Conduta mantida.
01/06/2013 às 08:17 (60 horas de vida / 3º dia de Fototerapia + 1 dose de Ig) Mantinha icterícia até zona III. Conduta: Colhidas Bilirrubinas

15 02/06/2013 às 09:52 (4º dia de vida; 4º dia de fototerapia; 1 dose de Ig). Icterícia mantida (difícil definir zona). Bilirrubinas Total e Frações: Bilirrubina Total : 20,61 mg/dL (0,20 - 1,00) Bilirrubina Direta : 2,04 mg/dL (0,00 - 0,20) Bilirrubina Indireta: 18,57 mg/dL (0,20 - 0,80) Conduta: Otimização da Fototerapia. Colhidas bilirrubinas: BT 23; BD2,1; BI 20,9 Controle laboratorial em 6 horas: BT 22,76; BD 2,36; BI 20,4

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17 Conduta: Solitado acesso central para CIPE
Conduta: Solitado acesso central para CIPE. Solicitado sangue para “EST”.

18 Fonte: PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 1, 2004, pp. 297-316.

19 Dissecada Veia Jugular Interna Esquerda sem intercorrências.
Admissão na UCIN para Exsanguineotransfusão. À admissão, ictérica até zona V. 03/06/2013 às 03:03 (5º dia de vida / 5º dia de Fototerapia + 1 dose de Ig) Cateter em VJIE refluindo mal. Realizada cateterização de veia umbilical. Trocado aproximadamente 120mL no total. Conduta: Iniciado Ampicilina + Sulbactam (Devido ao manuseio excessivo); Solicitado Bilirrubinas Total e Frações + Hemocultura; Fototerapia Intensiva.

20 03/06/2013 às 07:29 (5º dia de vida / 5º dia de Fototerapia + 1 dose de Ig + EST)
BT19,34 / BD: 0,70 / BI: 18,64 HC: leucócitos (61seg / 0 bastões / 2eos / 9mono / 28linf) HTC: 44,6% / Hb: 16 / Plaq: Conduta: Mantida fototerapia intensiva; Colher controle Mais tarde.

21 Seio materno + complemento; Imunoglobulina agora; Fase rapida 20ml/kg;
Ao exame físico: “boca seca”; Diurese 2mL/Kg/h. Icterícia de difícil visualização. Conduta: Seio materno + complemento; Imunoglobulina agora; Fase rapida 20ml/kg; Controle de BTF

22 04/06/2013 às 09:21 (6º dia de vida / 6º dia de Fototerapia / EST / 2 doses de Ig)
Anictérico ao exame clínico (mascarado pela foto). Colhido novo controle de bilirrubinas. 04/06/2013 às 16:27 BT:12,71 / BD: 0,60 / BI: 12,11 Conduta: Mantida foto única/ Ao ALCON 05/06/2013 às 11:47 (7º dia de vida / 7º dia de Fototerapia / EST / 2 doses de Ig) Anictérico sob fototerapia. Suspensa Fototerapia – observar rebote.

23 06/06/2013 às 11:06 RN segue em berço aquecido. Sugando bem ao seio, mãe com colostro e RN ainda com complemento. Sem intercorrências, diurese e fezes normais. Com dissecção de jugular E Ao exame: RN anictérico sob fototerapia, corado, afebril, eupnéico, ativo e reativo, hidratado. AR: MVF, sem RA. FR= 44irpm ACV:RCR 2T BNF sem sopros Abd: Semigloboso, flácido, sem VCM Extremidades: aquecidas, bem perfundidas sem edemas Conduta: - Retirar acesso profundo - Mantenho complemento e observar ganho ponderal. 07/06/2013 às 10:57 Criança evoluindo bem, sem intercorrências, anictérico ao exame. Conduta: Alta hospitalar.

24 DISCUSSÃO

25 Hiperbilirrubinemia AUMENTO DA PRODUÇÃO Esferocitose hereditária;
Isoimunização Rh, ABO e subgrupos; Esferocitose hereditária; Deficiência enzimática do eritrócito: G-6 PD; piruvatoquinase e outras; Hematomas; Policitemia; Drogas (Vitamina K 3)

26 Hiperbilirrubinemia AUMENTO DA CIRCULAÇÃO ÊNTERO- HEPÁTICA
Jejum prolongado Sangue deglutido Obstrução intestinal Íleo paralítico (induzido por drogas) DIMINUIÇÃO DA CONJUGAÇÃO Deficiência congênita da glucoronil-transferase; Hipotireoidismo congênito; Inibição enzimática; Drogas e hormônios (novobiocina e pregnanediol); Galactosemia  (inicial); Síndrome de Lucey-Driscol; Leite humano; Recém-nascido (RN) de diabética; Prematuridade; Síndrome de Down.

27 ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
Inicia-se após as 24 h de vida. Nx RN a termo  : níveis séricos até 13mg%  pico entre 3º e 5º duração de 1 semana.  RN pré-termo  níveis séricos até 15 mg% pico entre o 5º e 7º dia de vida duração até 2 semanas.

28 HEMOLÍTICA incompatibilidade ABO
Inicia-se antes de 24 horas de vida, com valores de bilirrubina que ultrapassam 13 mg% nos RN a termo e 15mg% nxs RN pré-termo e com formas eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos). incompatibilidade ABO incompatibilidade Rh: Há risco menor de sensibilização materna se houver             incompatibilidade ABO concomitante: passa de 16% para 2%. 

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30 Dosagem de bilirrubinas (total e frações);
DIAGNÓSTICO Dosagem de bilirrubinas (total e frações); Determinação de grupo sanguíneo e Rh maternos e dx RN; Teste de Coombs direto do sangue dx RN; Determinação do hematócrito; Contagem de reticulócitos (caso hematócrito normal ou baixo). CONTROLE LABORATORIAL Nos casos de icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem de bilirrubinas e hematócrito de 6 em 6 horas. Nos casos de icterícia tardia, controlar de 12/12 horas ou de   24/24h conforme a gravidade do caso

31 CUIDADOS COM X RN RN totalmente despido; Usar protetor ocular;
Aumentar a ingesta, se possível, oral; Temperatura deverá ser medida de 4/4h; Proteção da genitália é discutível. Devemos promover uma diminuição da circulação enterohepática, através do aumento da ingesta enteral  e uso da fototerapia intensiva e exsanguineotransfusão e há um interesse crescente hoje na quimioprevenção (diminuição da produção de bilirrubina, prevenção da reabsorção da bilirrubina, aumento da eliminação enteral da bilirrubina). O que esperamos prevenir são os casos de kernicterus. Muitos neonatos que apresentaram kernicterus não receberam um tratamento rápido para reduzir a hiperbilirrubinemia de forma rápida. O número de casos vem crescendo, principalmente em bebês nascido no início e final dos anos 90. Estudos mostram que todos os recém-nascidos com níveis de bilirrubina total acima de 35mg% passaram a ter danos irreversíveis no cérebro. A taxa de elevação nestes RN antes dos 5 dias de vida foi de 0,2 mg%/hora (taxa que corresponde ao percentil 95 do Bilimapa).

32 Tratamento A indicação de fototerapia dependerá:
dos níveis séricos de bilirrubina do tipo de icterícia (hemolítica ou não) das características do RN (idade gestacional peso de nascimento e fatores de risco para Kernicterus).  Fototerapia X exsanguíneotransfusão? Na indicação do tratamento, fototerapia e/ou exsanguineotransfusão, considerar a bilirrubina total.

33 FOTOTERAPIA PROFILÁTICA
Fototerapia é eficaz na modificação de moléculas de bilirrubina acumuladas no subcutâneo, o que ocorre com níveis de BI >5-6mg%. Qual seria o sentido da fototerapia antes de atingir esses níveis? FOTOTERAPIA PRECOCE Indicada em RN com peso de nascimento < 1000g e níveis séricos de bilirrubina indireta de 5-6 mg%. 

34 INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA (RN A TERMO SAUDÁVEIS SEM DOENÇA HEMOLÍTICA)
                Para RN ictéricxs com peso de nascimento < 2500 g  e < 24 h de vida não são considerados saudáveis, considerar tabela específica de peso x BT.

35 INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA EM RECÉM NASCIDXS COM PESO DE NASCIMENTO INFERIOR A 2500 GRAMAS (bilirrubina total)

36 EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
Exsanguíneotransfusão (ET) é recomendada imediatamente se x recém-nascido mostra sinais de encefalopatia bilirrubínica (hipertonia, opistótono, febre e choro agudo). Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%

37 INDICAÇÃO  A indicação de exsanguineotransfusão (ET) está sendo mundialmente reconsiderada para aqueles RN saudáveis (a termo, peso de nascimento > 2500 g, sem doença hemolítica): bilirrubina total ≥ 22 mg%. Com hemólise ou doente: 20 mg% Menor chance de desenvolver desenvolver kernicterus, pois a sua instalação depende do aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica, o que geralmente não ocorre nesse grupo.

38 RELAÇÃO BILIRRUBINA TOTAL/ALBUMINA (B/A)
um RN a termo que apresente uma concentração sérica de albumina de 3 a 3,5g% deve poder combinar aproximadamente 25 a 28mg% de bilirrubina. O uso da relação B/A é uma opção clínica, não em substituição ao nível de BT, mas como um fator adicional na determinação da necessidade de exsanguineotransfusão.

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40 Imunoglobulina O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO. A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos.

41 INDICAÇÃO O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como profilático (nas primeiras horas de vida, antes da ocorrência da hiperbilirrubinemia), como nos casos de icterícia precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto. Relato de enterocolite ncrosante – administrar em 4 horas. Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de fototerapia foi necessário.  DOSE: 0,5-1 g / kg  EV por 4-5 horas. repetir a dose horas após ( a dose de 1g/kg mostrou-se mais eficaz na redução da indicação da exsanguineotransfusão).

42 COMPLICAÇÕES Hidropsia fetal Kernicterus
A bilirrubina atua prejudicando a homeostase do cálcio intracelular, que é o principal mecanismo da morte celular em modelos  de isquemia Fase I: hipotonia, letargia e reflexo de sucção débil nos primeiros 2 a 3 dias; Fase II: espasticidade, opistótono e febre; Fase III: aparente melhora, instalando-se, geralmente, no fim da primeira semana, com diminuição da espasticidade; Fase IV: incide, geralmente, aos 2 a 3 meses de vida, com sinais sugestivos de paralisia cerebral.

43 Bilirrubina e audição:
Bilirrubina e visão: possível lesão da via neural entre a retina e o córtex visua Bilirrubina e audição: Neuropatia auditiva que leva à distonia e atetose por predileção da bilirribuna às células dessa via

44 MÉTODOS NÃO INVASIVOS PARA MENSURAÇÃO DA BILIRRUBINA

45 ICTERÔMETRO TRANSCUTÂNEO
Fonte: Maisels, 2006.

46 Descrito em 1960, por Gosset Compara a coloração da pele do RN com uma escala de cor. Régua com 05 faixas com diferentes tons de amarelo. Pontuação associada a cada faixa. Para cada pontuação o icterômetro fornece um valor de BT e depois desvios padrão acima da média.

47 ICTERÔMETRO Bilgen H et al, 1998 r=0,83 (bilirrubinômetro) r=0,78
Paula Cristina Margotto

48 BILIRRUBINÔMETRO TRANSCUTÂNEO

49 Equipamento emite um feixe de luz em direção a pele e capta a sua reflexão.
Analisa a luz refletida pela pele através de um espectro de múltiplos comprimentos de onda. Determina a densidade óptica atribuída a bilirrubina e outras substâncias (colágeno, hemoglobina e melanina).

50 (364 RN, média de IG 34,6 semanas.Bilirrubinômetro usado; BiliCheckR)
Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos e a termo durante a fototerapia Zecca E(2009)-Itália (364 RN, média de IG 34,6 semanas.Bilirrubinômetro usado; BiliCheckR) Medidas da Bilirrubina sérica (TSB), Bilirrubina Transcutânea (BcT) em pele coberta (PC) e em pele exposta (PE) antes e durante a fototerapia. Antes da fototerapia, as medidas eram equivalentes, porém a correlação entre PE e TSB foi pobre após foto-exposição. PC tende a superestimar os valores de TSB para níveis altos de bilirrubina. PC subestima os valores de bilirrubina apenas após 96h de terapia. A diferença entre PE e PC foi menor entre os pré-termos (devido a imaturidade da epiderme, falta de gordura subcutânea no prematuro). CONCLUSÃO: O bilirrubinômetro em PELE COBERTA pode ser usado com segurança para avaliar os níveis de bilirrubina durante a fototerapia.

51 Observem a melhor correlação entre TSB e TcB com a pele coberta
Correlação entre bilirrubina transcutânea (TcB) e bilirrubina sérica total (TSB) em RN sob fototerapia TcB pele coberta Observem a melhor correlação entre TSB e TcB com a pele coberta TcB pele exposta Zecca E, 2009

52 (39 recém nascidos a termo, saudáveis, submetidos a fototerapia)
Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos e a termo durante a fototerapia Fonseca R,2012 (Estados Unidos) (39 recém nascidos a termo, saudáveis, submetidos a fototerapia) Dosagem da bilirrubina sérica; aferição transcutânea em pele coberta (TcB-C) e em pele exposta (TcB-E), antes, 12h após o início e 6h após o fim da fototerapia(uso do BiliCheckR) Inicialmente, os três métodos tiveram resultados equivalentes. Nas duas aferições subsequentes, medida TcB-E subestimou a bilirrubina sérica, significativamente. Bilirrubina sérica e medida TcB-C mostraram resultados equivalentes nos três momentos. Conclusão: o Bilicheck pode ser usado com segurança para avaliar a regressão da bilirrubina em RN termo, saudáveis, em fototerapia (quando a avaliação é feita em pele coberta)

53 Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos e a termo
durante a fototerapia Vejam a diferença significativa entre a bilirrubina sérica total (TSB) e a bilirrubina transcutânea (TcB) em pele exposta Para cobrir a pele (BiliCheckR) Fonseca r, 2012

54 CONCLUSÃO: O bilirrubinômetro pode ser usado para estimar os valores de bilirrubina sérica com segurança, em RN a termo e pré termo, saudáveis ou não, inclusive aqueles em Fototerapia( desde que a dosagem seja feita em um pedaço de pele não exposta a radiação)

55 Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos 34sem
Badiee Z, 2012 (Irã) (Avaliaram 63 RNpré-termos, incluindo 13 RN que necessitaram de ventilação mecânica [VM]) Aferiram a bilirrubina transcutânea (BiliCheckR) pouco antes ou 10 minutos após a coleta de sangue para dosagem sérica da bilirrubina. RN sem fototerapia. A média dos valores obtidos com a aferição transcutânea foi ligeiramente maior do que a média dos valores séricos. r = 0,82 (p < 0,01), para RN saudáveis; r = 0,75 (p < 0,01) para RN que precisaram de VM. Os valores não foram influenciados pela idade gestacional, idade pós natal ou hematócrito.

56 Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos 34sem
A correlação (r) entre TSB e TcB em estudos anteriores com RN a termo foi de 0,87 e no presente estudo, incluindo os RN pré-termos, a correlação (r) foi de 0,82 Em pré-termos esta correlação tem variado entre 0,69 a 0,92, sendo a explicação por estas diferenças devido a diferentes bilirrubinômetros usados No presente estudo, o coeficiente de determinação (r2) foi de 67%, significando que por volta de 67% da variabilidade das concentrações de bilirrubina sérica pode ser antecipada pela medida da bilirrubina transcutânea

57 Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos 34sem
Correlação entre bilirrubina transcutânea(TcB) e bilirrubina sérica total (TSB) em RN Pré-termos Observem a correlação positiva e forte! Badiee Z, 2012

58 Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos com 5-14 dias de vida
Kitsommart R, 2013 (Tailândia) Foram avaliadas a bilirrubina transcutânea (TcB) e bilirrubina sérica total (TSB) em 405 RN prematuros tardios (30sem- 36sem6d assiáticos) a termo asiáticos entre 5-14 dias. Bilirrubinômetro usado: JM-103R Os autores relataram uma correlação(r) de 0,80 (para 3 medidas) e 0,76 (para uma medida) Para detectar um nível de TSB de 15mg% utilizando o nível de corte TcB de 12mg% proporciona uma sensibilidade de 96% com uma especificidade de 58%. Conclusão: A TcB usando um nível de corte específico pode ser confiavelmente utilizado como ferramenta de triagem para detecção de icterícia em recém-nascidos mais velhos, recém-nascidos pós-alta, incluindo a população asiática.Valores de corte mais baixas pode ser configurado para capturar todas as crianças que merecem maior vigilância

59 dias de vida (ACIMA DE 2 SEMANAS DE VIDA!
Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos com 5-14 dias de vida Observem a correlação positiva e forte entre a TSB e a TcB em RN de 5-14 dias de vida (ACIMA DE 2 SEMANAS DE VIDA!

60 Palmar e Solar: > 15 mg%
Maior atenção: Bilirrubina entre 6-8 mg%: 20 – 40% não vêem icterícia (o olho é relativamente insensível ao amarelo) TcB (Bil transcutânea): -BiliChek (menor acurácia >15mg%e <35sem); -JM 103: sobrestima; menor acurácia <35sem) Estimativa Bilirrubina: Extensão Caudal Face: 5mg% Tórax: 10 mg% Abdômen: 12mg% Palmar e Solar: > 15 mg% Maisels (2002), Gartner (2001), Poland (2002), Porter (2002),Stevenson,2004

61 PREVISÃO DE HIPERBILIRRUBINEMIA GRAVE EM RN TERMO OU PRÓXIMO AO TERMO

62 Normograma de Bhutani e col - percentis 40, 75 e 95 da primeira BT sérica (entre 18 e 72 horas de vida) de RN norte- americanos com idade gestacional de 35 semanas ou mais e peso ao nascer superior a g Primeira BT é identificada como fator de risco para hiperbilirrubinemia significante na primeira semana de vida. Permite individualizar o manejo do RN com hiperbilirrubinemia e ajuda na avaliação do risco benefício da alta hospitalar, visando a não reinternação. Fonte: Atenção à Saúde do Recém Nascido, volume 2. Brasília-DF, 2011.

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64 No caso do uso do bilirrubinômetro transcutâneo, qual nomogragma deveríamos ausar para a predicção de hiperbilirrubinemia? Devemos usar o Bilimapa (Bhutani et al) ou um nomograma a partir da bilirrubimetria transcutânea? O nomograma de Bhutani et al é baseado nos valores específicos por hora da bilirrubina sérica total(TCB),obtidos a partir de 6 horas de vida. É usado na predição da probabilidade de subsequente hiperbilirrubinemia e está incluido no Guideline de Hiperbilirrubinemia da Academia Americana de Pediatria. No entanto, segundo Maisels e Kring (2006): -este nomograma não representa a história natural da bilirrubinemia nos recém- nascidos -os níveis TSB usados ​​para criar o nomograma de Bhutani et al incluiu medições realizadas para crianças antes e depois da alta, até à idade de 6 dias. -crianças com os resultados do teste de Coombs direto positivo e aqueles que necessitam de fototerapia antes da idade de 60 horas foram excluídos -os níveis TSB para o percentil 40 após 48 horas, são muito mais elevados que os níveis médios de TSB relatados em qualquer estudo anterior, incluindo valores para população japonesa com aleitamento materno exclusivo. O uso do nomograma de Bhutani et al associa-se com o aumento da taxa de falso negativo na previsão crianças em risco de hiperbilirrubinemia significativa (Mohamed I et al, PAS, 6/5/2013)

65 (Oakland University William Beaumont School of Medicine -19/6/2013)
Jeffrey Maisels (comunicação pessoal), nos enviou o seguinte nomograma-TcB que usa atualmente em seu Serviço, após correção em cerca de 1mg devido à mudança do algoritmo do bilirrubinômetro transcutâneo usado (JM-103) originalmente na confecção do nomograma publicado em 2006 (Pediatrics 2006;117: ). Foram obtidas 3 medidas independentemente, sendo tomado o maior valor das 3, com o objetivo de evitar falsos negativos. Se algum valor estiver acima do percentil 95, deverá ser obtida a bilirrubina sérica. (Oakland University William Beaumont School of Medicine -19/6/2013)

66 Níveis de bilirrubina transcutânea em RN ≥35 semanas
(mg%) Horas de vida Jeffrey Maisels (comunicação pessoal, 2013)

67 Referência - Consultem
Hiperbilirrubinemia Neonatal-2012 (Incluindo Tabela para RN <35 semanas) Autor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula

68 OBRIGADX! Ddos Felipe Bozi Soares e Glenda G. S. Oliveira