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C ASO C LÍNICO I CTERÍCIA N EONATAL Felipe Bozi Soares Glenda G. S. Oliveira Orientador: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF)

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Apresentação em tema: "C ASO C LÍNICO I CTERÍCIA N EONATAL Felipe Bozi Soares Glenda G. S. Oliveira Orientador: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF)"— Transcrição da apresentação:

1 C ASO C LÍNICO I CTERÍCIA N EONATAL Felipe Bozi Soares Glenda G. S. Oliveira Orientador: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF) Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília Brasília/DF 19 de junho de 2013

2 IDENTIFICAÇÃO: Filho de Ana Caroline Moreira Cavalcanti, feminino, natural de Brasília/DF. Nascido em 29/05/2013 na Maternidade do Hospital Materno Infantil de Brasília.

3 ADMISSÃO NA SALA DE PARTO DADOS MATERNOS: 29 anos, Residente em Riacho Fundo I, G2 P1 C0 A0. TSRh: O+ Pré- natal: 8 consultas de Pré- natal, com início no 3 ° mês de gestação. Idade Gestacional : 40s + 2d (pela DUM) Tempo de bolsa rota : 01 hora Intercorrências na gestação : “Refere ganho de peso aumento, corrimento em terceiro trimestre não tratado, nega outras intercorrências. Ao ser avaliada no CO e em feto em USG notou-se feto com peso aumentado e suspeita de diabetes gestacional, sem tratamento.” Vacinas : Dupla do Adulto; Hepatite B (falta uma dose) Medicações: Fez uso de Sulfato ferroso e ácido fólico SOROLOGIAS: HIV NR (1ºT) // VDRL NR (1ºT) // Hep B NR (1ºT) // Hep C NR (1ºT) // Toxo IgM negativo (1ºT).

4 DADOS DO PARTO : Tipo de Parto : Espontâneo Data : 29/05/2013 Hora : 21:40h “Assisti RN de parto espontâneo, com presença de duas circulares de cordão, líquido amniótico claro. Recebido em campos estéreis, chorou forte logo ao nascer, colocado em berço aquecido, secado, retirados campos úmidos, aspirado boca e vias aéreas superiores. Clampeado cordão. Apresentou desconforto respiratório ao nascimento sendo necessário uso de máscara em CPAP facial por hora.”

5 DADOS DO RN: Sexo : Feminino APGAR : 8/9 IG Capurro : 40s Reanimação : () sim (x) não EXAME FÍSICO: - BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, taquidispneico leve/moderado. - Clavículas, palato e coluna vertebral íntegros. - ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, não auscultei sopros. - AR: Murmúrio vesicular fisiológico simétrico, sem ruídos adventícios. - ABD: Ruídos hidroaéreos presentes, semigloboso, depressível, sem massas ou visceromegalias. - Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia - Ortolani (x) negativo ()positivo - Genitália externa tipicamente feminina, sem alterações aparentes. - Diurese () sim (x) não - Mecônio () sim (x) não - Moro completo. - Peso : 3600g. - Estatura : 53cm. - Perímetro Cefálico : 34.5cm. - Teste do olhinho:não realizado - olhos edemaciados CLASSIFICAÇÃO: RNT / AIG

6 EVOLUÇÃO 30/05/2013 às 12:09  14 horas de vida Sugando bem ao seio, mãe com colostro, eliminações presentes. EXAME FÍSICO: BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico, ictérico zona III Clavículas, palato e coluna vertebral íntegros. ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, não auscultei sopros. Pulsos simétricos AR: Murmúrio vesicular fisiológico simétrico, sem ruídos adventícios. ABD: Ruídos hidroaéreos presentes, semigloboso, depressível, sem massas ou visceromegalias. Ortolani negativo

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8 HD : Icterícia Neonatal Precoce Conduta : foto dupla, colho BB e albumina, resgatar TSRN.

9 30/05/2013 às 12:10 TSRh (RN): B+ TSRh (mãe): O+ Coobs Direto: positivo.

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11 Conduta: Prescrita Imunoglobulina.

12 30/05/2013 às 16:59 (19 horas de vida / 1º dia de Fototerapia + 1 dose de Ig)  Albumina: 3,9 g/dL (3,4 - 5,0)  Bilirrubinas total e frações: Bilirrubina Total : 10,97 mg/dL (0,20 - 1,00) Bilirrubina Direta : 0,59 mg/dL (0,00 - 0,20) Bilirrubina Indireta: 10,38 mg/dL (0,20 - 0,80) Conduta: mantenho fototerapia tripla, coleta de controles laboratoriais as 20h hoje. Prescrevo complemento. 30/05/2013 às 23:03  Bilirrubinas Total e Frações: Bilirrubina Total : 12,08 mg/dL (0,20 - 1,00) Bilirrubina Direta : 0,62 mg/dL (0,00 - 0,20) Bilirrubina Indireta: 11,46 mg/dL (0,20 - 0,80) Conduta: mantida.

13 Fonte: PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 1, 2004, pp

14 31/05/2013 (2º dia de Fototerapia + 1 dose de Ig) : Mantinha quadro inalterado. Conduta mantida. 01/06/2013 às 08:17 (60 horas de vida / 3º dia de Fototerapia + 1 dose de Ig)  Mantinha icterícia até zona III.  Conduta: Colhidas Bilirrubinas

15 02/06/2013 às 09:52 (4º dia de vida; 4º dia de fototerapia; 1 dose de Ig). Icterícia mantida (difícil definir zona). Bilirrubinas Total e Frações: Bilirrubina Total : 20,61 mg/dL (0,20 - 1,00) Bilirrubina Direta : 2,04 mg/dL (0,00 - 0,20) Bilirrubina Indireta: 18,57 mg/dL (0,20 - 0,80) Conduta: Otimização da Fototerapia. Colhidas bilirrubinas: BT 23; BD2,1; BI 20,9 Controle laboratorial em 6 horas : BT 22,76; BD 2,36; BI 20,4

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17 • Conduta : Solitado acesso central para CIPE. Solicitado sangue para “EST”.

18 Fonte: PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 1, 2004, pp

19 02/06/2013 às 22:31  Dissecada Veia Jugular Interna Esquerda sem intercorrências. 02/06/2013 às 23:27  Admissão na UCIN para Exsanguineotransfusão. À admissão, ictérica até zona V. 03/06/2013 às 03:03 (5º dia de vida / 5º dia de Fototerapia + 1 dose de Ig)  Cateter em VJIE refluindo mal. Realizada cateterização de veia umbilical. Trocado aproximadamente 120mL no total.  Conduta: Iniciado Ampicilina + Sulbactam (Devido ao manuseio excessivo); Solicitado Bilirrubinas Total e Frações + Hemocultura; Fototerapia Intensiva.

20 03/06/2013 às 07:29 (5º dia de vida / 5º dia de Fototerapia + 1 dose de Ig + EST)  BT19,34 / BD: 0,70 / BI: 18,64  HC: leucócitos (61seg / 0 bastões / 2eos / 9mono / 28linf) HTC: 44,6% / Hb: 16 / Plaq:  Conduta : Mantida fototerapia intensiva; Colher controle Mais tarde.

21 03/06/2013 às 11:24  Ao exame físico: “boca seca”; Diurese 2mL/Kg/h. Icterícia de difícil visualização.  Conduta: Seio materno + complemento; Imunoglobulina agora; Fase rapida 20ml/kg; Controle de BTF

22 04/06/2013 às 09:21 (6º dia de vida / 6º dia de Fototerapia / EST / 2 doses de Ig)  Anictérico ao exame clínico (mascarado pela foto). Colhido novo controle de bilirrubinas. 04/06/2013 às 16:27  BT:12,71 / BD: 0,60 / BI: 12,11 Conduta: Mantida foto única/ Ao ALCON 05/06/2013 às 11:47 (7º dia de vida / 7º dia de Fototerapia / EST / 2 doses de Ig)  Anictérico sob fototerapia.  Conduta: Suspensa Fototerapia – observar rebote.

23 06/06/2013 às 11:06 RN segue em berço aquecido. Sugando bem ao seio, mãe com colostro e RN ainda com complemento. Sem intercorrências, diurese e fezes normais. Com dissecção de jugular E Ao exame: RN anictérico sob fototerapia, corado, afebril, eupnéico, ativo e reativo, hidratado. AR: MVF, sem RA. FR= 44irpm ACV:RCR 2T BNF sem sopros Abd: Semigloboso, flácido, sem VCM Extremidades: aquecidas, bem perfundidas sem edemas Conduta: - Retirar acesso profundo - Mantenho complemento e observar ganho ponderal. 07/06/2013 às 10:57 Criança evoluindo bem, sem intercorrências, anictérico ao exame. Conduta: Alta hospitalar.

24 DISCUSSÃO

25 H IPERBILIRRUBINEMIA AUMENTO DA PRODUÇÃO  Isoimunização Rh, ABO e subgrupos;  Esferocitose hereditária;  Deficiência enzimática do eritrócito: G-6 PD; piruvatoquinase e outras;  Hematomas;  Policitemia;  Drogas (Vitamina K 3)

26 H IPERBILIRRUBINEMIA AUMENTO DA CIRCULAÇÃO ÊNTERO- HEPÁTICA  Jejum prolongado  Sangue deglutido  Obstrução intestinal  Íleo paralítico (induzido por drogas) DIMINUIÇÃO DA CONJUGAÇÃO  Deficiência congênita da glucoronil-transferase; Hipotireoidismo congênito;  Inibição enzimática; Drogas e hormônios (novobiocina e pregnanediol);  Galactosemia (inicial); Síndrome de Lucey-Driscol; Leite humano;  Recém-nascido (RN) de diabética; Prematuridade; Síndrome de Down.

27 ICTERÍCIA FISIOLÓGICA  Inicia-se após as 24 h de vida.  Nx RN a termo : níveis séricos até 13mg% pico entre 3º e 5º duração de 1 semana.  RN pré-termo níveis séricos até 15 mg% pico entre o 5º e 7º dia de vida duração até 2 semanas.

28 HEMOLÍTICA  Inicia-se antes de 24 horas de vida, com valores de bilirrubina que ultrapassam 13 mg% nos RN a termo e 15mg% nxs RN pré-termo e com formas eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos).  incompatibilidade ABO incompatibilidade Rh: Há risco menor de sensibilização materna se houver incompatibilidade ABO concomitante: passa de 16% para 2%.

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30 DIAGNÓSTICO Dosagem de bilirrubinas (total e frações);  Determinação de grupo sanguíneo e Rh maternos e dx RN;  Teste de Coombs direto do sangue dx RN;  Determinação do hematócrito;  Contagem de reticulócitos (caso hematócrito normal ou baixo). CONTROLE LABORATORIAL  Nos casos de icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem de bilirrubinas e hematócrito de 6 em 6 horas.  Nos casos de icterícia tardia, controlar de 12/12 horas ou de 24/24h conforme a gravidade do caso

31 CUIDADOS COM X RN  RN totalmente despido;  Usar protetor ocular;  Aumentar a ingesta, se possível, oral;  Temperatura deverá ser medida de 4/4h;  Proteção da genitália é discutível.

32 T RATAMENTO A indicação de fototerapia dependerá:  dos níveis séricos de bilirrubina  do tipo de icterícia (hemolítica ou não)  das características do RN (idade gestacional peso de nascimento e fatores de risco para Kernicterus). Fototerapia X exsanguíneotransfusão? Na indicação do tratamento, fototerapia e/ou exsanguineotransfusão, considerar a bilirrubina total.

33 FOTOTERAPIA PROFILÁTICA  Fototerapia é eficaz na modificação de moléculas de bilirrubina acumuladas no subcutâneo, o que ocorre com níveis de BI >5-6mg%. Qual seria o sentido da fototerapia antes de atingir esses níveis? FOTOTERAPIA PRECOCE  Indicada em RN com peso de nascimento < 1000g e níveis séricos de bilirrubina indireta de 5-6 mg%.

34 INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA (RN A TERMO SAUDÁVEIS SEM DOENÇA HEMOLÍTICA)  Para RN ictéricxs com peso de nascimento < 2500 g e < 24 h de vida não são considerados saudáveis, considerar tabela específica de peso x BT.

35 INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA EM RECÉM NASCIDXS COM PESO DE NASCIMENTO INFERIOR A 2500 GRAMAS (bilirrubina total)

36 EXSANGUINEOTRANSFUSÃO Exsanguíneotransfusão (ET) é recomendada imediatamente se x recém-nascido mostra sinais de encefalopatia bilirrubínica (hipertonia, opistótono, febre e choro agudo).  Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%

37 INDICAÇÃO  A indicação de exsanguineotransfusão (ET) está sendo mundialmente reconsiderada para aqueles RN saudáveis (a termo, peso de nascimento > 2500 g, sem doença hemolítica): bilirrubina total ≥ 22 mg%. Com hemólise ou doente: 20 mg%  Menor chance de desenvolver desenvolver kernicterus, pois a sua instalação depende do aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica, o que geralmente não ocorre nesse grupo.

38 RELAÇÃO BILIRRUBINA TOTAL/ALBUMINA (B/A) um RN a termo que apresente uma concentração sérica de albumina de 3 a 3,5g% deve poder combinar aproximadamente 25 a 28mg% de bilirrubina. O uso da relação B/A é uma opção clínica, não em substituição ao nível de BT, mas como um fator adicional na determinação da necessidade de exsanguineotransfusão.

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40 Imunoglobulina O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO. A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos.

41 INDICAÇÃO O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como profilático (nas primeiras horas de vida, antes da ocorrência da hiperbilirrubinemia), como nos casos de icterícia precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto.  Relato de enterocolite ncrosante – administrar em 4 horas.  Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de fototerapia foi necessário. DOSE: 0,5-1 g / kg EV por 4-5 horas. repetir a dose horas após ( a dose de 1g/kg mostrou-se mais eficaz na redução da indicação da exsanguineotransfusão).

42 Hidropsia fetal Kernicterus  A bilirrubina atua prejudicando a homeostase do cálcio intracelular, que é o principal mecanismo da morte celular em modelos de isquemia Fase I: hipotonia, letargia e reflexo de sucção débil nos primeiros 2 a 3 dias; Fase II: espasticidade, opistótono e febre; Fase III: aparente melhora, instalando-se, geralmente, no fim da primeira semana, com diminuição da espasticidade; Fase IV: incide, geralmente, aos 2 a 3 meses de vida, com sinais sugestivos de paralisia cerebral. COMPLICAÇÕES

43 Bilirrubina e visão:  possível lesão da via neural entre a retina e o córtex visua Bilirrubina e audição:  Neuropatia auditiva que leva à distonia e atetose por predileção da bilirribuna às células dessa via

44 MÉTODOS NÃO INVASIVOS PARA MENSURAÇÃO DA BILIRRUBINA

45 ICTERÔMETRO TRANSCUTÂNEO Fonte: Maisels, 2006.

46 Descrito em 1960, por Gosset Compara a coloração da pele do RN com uma escala de cor. Régua com 05 faixas com diferentes tons de amarelo. Pontuação associada a cada faixa. Para cada pontuação o icterômetro fornece um valor de BT e depois desvios padrão acima da média.

47 ICTERÔMETRO Paula Cristina Margotto Bilgen H et al, 1998 r=0,83 (bilirrubinômetro) r=0,78 (icterômetro )

48 BILIRRUBINÔMETRO TRANSCUTÂNEO

49 Equipamento emite um feixe de luz em direção a pele e capta a sua reflexão. Analisa a luz refletida pela pele através de um espectro de múltiplos comprimentos de onda. Determina a densidade óptica atribuída a bilirrubina e outras substâncias (colágeno, hemoglobina e melanina).

50 Zecca E(2009)-Itália (364 RN, média de IG 34,6 semanas.Bilirrubinômetro usado; BiliCheck R ) Medidas da Bilirrubina sérica (TSB), Bilirrubina Transcutânea (BcT) em pele coberta (PC) e em pele exposta (PE) antes e durante a fototerapia. Antes da fototerapia, as medidas eram equivalentes, porém a correlação entre PE e TSB foi pobre após foto-exposição. PC tende a superestimar os valores de TSB para níveis altos de bilirrubina. PC subestima os valores de bilirrubina apenas após 96h de terapia. A diferença entre PE e PC foi menor entre os pré-termos (devido a imaturidade da epiderme, falta de gordura subcutânea no prematuro). CONCLUSÃO: O bilirrubinômetro em PELE COBERTA pode ser usado com segurança para avaliar os níveis de bilirrubina durante a fototerapia. Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos e a termo durante a fototerapia

51 Correlação entre bilirrubina transcutânea (TcB) e bilirrubina sérica total (TSB) em RN sob fototerapia TcB pele coberta TcB pele exposta Zecca E, 2009 Observem a melhor correlação entre TSB e TcB com a pele coberta

52 Fonseca R,2012 (Estados Unidos) (39 recém nascidos a termo, saudáveis, submetidos a fototerapia) Dosagem da bilirrubina sérica; aferição transcutânea em pele coberta (TcB-C) e em pele exposta (TcB-E), antes, 12h após o início e 6h após o fim da fototerapia(uso do BiliCheck R ) Inicialmente, os três métodos tiveram resultados equivalentes. Nas duas aferições subsequentes, medida TcB-E subestimou a bilirrubina sérica, significativamente. Bilirrubina sérica e medida TcB-C mostraram resultados equivalentes nos três momentos. Conclusão: o Bilicheck pode ser usado com segurança para avaliar a regressão da bilirrubina em RN termo, saudáveis, em fototerapia (quando a avaliação é feita em pele coberta) Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos e a termo durante a fototerapia

53 Vejam a diferença significativa entre a bilirrubina sérica total (TSB) e a bilirrubina transcutânea (TcB) em pele exposta Fonseca r, 2012 Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos e a termo durante a fototerapia Para cobrir a pele (BiliCheck R )

54 CONCLUSÃO: O bilirrubinômetro pode ser usado para estimar os valores de bilirrubina sérica com segurança, em RN a termo e pré termo, saudáveis ou não, inclusive aqueles em Fototerapia( desde que a dosagem seja feita em um pedaço de pele não exposta a radiação)

55 Badiee Z, 2012 (Irã) (Avaliaram 63 RNpré-termos, incluindo 13 RN que necessitaram de ventilação mecânica [VM]) Aferiram a bilirrubina transcutânea (BiliCheck R ) pouco antes ou 10 minutos após a coleta de sangue para dosagem sérica da bilirrubina. RN sem fototerapia. A média dos valores obtidos com a aferição transcutânea foi ligeiramente maior do que a média dos valores séricos. r = 0,82 (p < 0,01), para RN saudáveis; r = 0,75 (p < 0,01) para RN que precisaram de VM. Os valores não foram influenciados pela idade gestacional, idade pós natal ou hematócrito. Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos 34sem

56 A correlação (r) entre TSB e TcB em estudos anteriores com RN a termo foi de 0,87 e no presente estudo, incluindo os RN pré-termos, a correlação (r) foi de 0,82 Em pré-termos esta correlação tem variado entre 0,69 a 0,92, sendo a explicação por estas diferenças devido a diferentes bilirrubinômetros usados No presente estudo, o coeficiente de determinação (r 2 ) foi de 67%, significando que por volta de 67% da variabilidade das concentrações de bilirrubina sérica pode ser antecipada pela medida da bilirrubina transcutânea Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos pré-termos 34sem

57 Correlação entre bilirrubina transcutânea(TcB) e bilirrubina sérica total (TSB) em RN Pré-termos Observem a correlação positiva e forte! Badiee Z, 2012

58 Kitsommart R, 2013 (Tailândia) Foram avaliadas a bilirrubina transcutânea (TcB) e bilirrubina sérica total (TSB) em 405 RN prematuros tardios (30sem- 36sem6d assiáticos) a termo asiáticos entre 5-14 dias. Bilirrubinômetro usado: JM-103 R Os autores relataram uma correlação(r) de 0,80 (para 3 medidas) e 0,76 (para uma medida) Para detectar um nível de TSB de 15mg% utilizando o nível de corte TcB de 12mg% proporciona uma sensibilidade de 96% com uma especificidade de 58%. Conclusão: A TcB usando um nível de corte específico pode ser confiavelmente utilizado como ferramenta de triagem para detecção de icterícia em recém-nascidos mais velhos, recém-nascidos pós-alta, incluindo a população asiática.Valores de corte mais baixas pode ser configurado para capturar todas as crianças que merecem maior vigilância Uso do bilirrubinômetro transcutâneo em recém-nascidos com 5-14 dias de vida

59 Observem a correlação positiva e forte entre a TSB e a TcB em RN de 5-14 dias de vida (ACIMA DE 2 SEMANAS DE VIDA!

60  Maior atenção:  Bilirrubina entre 6-8 mg%: 20 – 40% não vêem icterícia  (o olho é relativamente insensível ao amarelo)  TcB (Bil transcutânea): -BiliChek (menor acurácia >15mg%e <35sem); -JM 103: sobrestima; menor acurácia <35sem)  Estimativa Bilirrubina: Extensão Caudal Face: 5mg% Tórax: 10 mg% Abdômen: 12mg% Palmar e Solar: > 15 mg% Maisels (2002), Gartner (2001), Poland (2002), Porter (2002),Stevenson,2004

61 PREVISÃO DE HIPERBILIRRUBINEMIA GRAVE EM RN TERMO OU PRÓXIMO AO TERMO

62 Normograma de Bhutani e col - percentis 40, 75 e 95 da primeira BT sérica (entre 18 e 72 horas de vida) de RN norte- americanos com idade gestacional de 35 semanas ou mais e peso ao nascer superior a 2.000g Primeira BT é identificada como fator de risco para hiperbilirrubinemia significante na primeira semana de vida. Permite individualizar o manejo do RN com hiperbilirrubinemia e ajuda na avaliação do risco benefício da alta hospitalar, visando a não reinternação. Fonte: Atenção à Saúde do Recém Nascido, volume 2. Brasília-DF, 2011.

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64 No caso do uso do bilirrubinômetro transcutâneo, qual nomogragma deveríamos ausar para a predicção de hiperbilirrubinemia? Devemos usar o Bilimapa (Bhutani et al) ou um nomograma a partir da bilirrubimetria transcutânea? O nomograma de Bhutani et al é baseado nos valores específicos por hora da bilirrubina sérica total(TCB),obtidos a partir de 6 horas de vida. É usado na predição da probabilidade de subsequente hiperbilirrubinemia e está incluido no Guideline de Hiperbilirrubinemia da Academia Americana de Pediatria. No entanto, segundo Maisels e Kring (2006): -este nomograma não representa a história natural da bilirrubinemia nos recém- nascidos -os níveis TSB usados ​​ para criar o nomograma de Bhutani et al incluiu medições realizadas para crianças antes e depois da alta, até à idade de 6 dias. -crianças com os resultados do teste de Coombs direto positivo e aqueles que necessitam de fototerapia antes da idade de 60 horas foram excluídos -os níveis TSB para o percentil 40 após 48 horas, são muito mais elevados que os níveis médios de TSB relatados em qualquer estudo anterior, incluindo valores para população japonesa com aleitamento materno exclusivo. O uso do nomograma de Bhutani et al associa-se com o aumento da taxa de falso negativo na previsão crianças em risco de hiperbilirrubinemia significativa (Mohamed I et al, PAS, 6/5/2013)

65 Jeffrey Maisels (comunicação pessoal), nos enviou o seguinte nomograma-TcB que usa atualmente em seu Serviço, após correção em cerca de 1mg devido à mudança do algoritmo do bilirrubinômetro transcutâneo usado (JM-103) originalmente na confecção do nomograma publicado em 2006 (Pediatrics 2006;117: ). Foram obtidas 3 medidas independentemente, sendo tomado o maior valor das 3, com o objetivo de evitar falsos negativos. Se algum valor estiver acima do percentil 95, deverá ser obtida a bilirrubina sérica. (Oakland University William Beaumont School of Medicine -19/6/2013)

66 Jeffrey Maisels (comunicação pessoal, 2013) Níveis de bilirrubina transcutânea em RN ≥35 semanas Horas de vida Bilirrubina Transcutânea (mg%)

67 Referência - Consultem Hiperbilirrubinemia Neonatal-2012 (Incluindo Tabela para RN <35 semanas) Autor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula

68 OBRIGADX! Ddos Felipe Bozi Soares e Glenda G. S. Oliveira


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