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Brasília, DF. 03 de agosto de 2012 1 CASO CLÍNICO: HIDRONEFROSE GIGANTE COM RUPTURA DA PELVE RENAL ESQUERDA www.paulomargotto.com.br.

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1 Brasília, DF. 03 de agosto de CASO CLÍNICO: HIDRONEFROSE GIGANTE COM RUPTURA DA PELVE RENAL ESQUERDA

2  Paciente masculino, filho de TPS, mãe procedente de Formosa – GO;  IG: 30 semanas;  Rotura prematura de membranas;  Parto espontâneo com bolsa rota há 9 horas;  Peso: 2580g; Estatura: 46cm; PC: 31cm;  RNPT/AIG 2

3  G3P2(vaginais)A0;  4 consultas no pré-natal, tendo iniciado no 2º trimestre;  Sorologias do 2º trimestre não reagentes;  Tipagem sanguínea materna: O positivo;  US gestacional: Feto com hidronefrose gigante em rim esquerdo e leve em rim direito. 3

4  Período expulsivo muito prolongado, com precedência de mãos e circular frouxa de cordão, desfeita durante o parto;  Recebido em campo estéril, colocado em berço desligado e aspiradas vias aéreas superiores;  Bradicárdico, sendo intubado com TOT 3, feito VPP por 30 segundos, reagindo com FC de 100bpm. Não assumiu respiração;  Abdome extremamente globoso, (bexigoma?). ACV: RCR em 2T, sem sopros; 4

5  Apgar 1’: 1;  Apgar 5’: 3;  Apgar10’: 4. 5

6  Foi diagnosticado com hidronefrose e suspeitada sepse neonatal. Então foi iniciado ampicilina com sulbactam, solicitado TORCHS e estudo da placenta, além de pedido de UTIN;  Com 4 horas de vida apresentava cianose generalizada e expansibilidade torácica ausente, aumentaram-se então os parâmetros respiratórios; 6

7  Obteve melhora da ventilação ficando corado, parecendo-se com um bebê Arlequim, mas da cintura pra cima vermelho e para baixo pálido. Máscara cianótica importante;  Anúrico mesmo com sonda vesigal e após duas fases rápidas. Sonda orogástrica drenando sangue vivo;  Permanecia hiporreativo;  Abdome parecia não ter musculatura de parede abdominal (Prune Belly?);  Edema em genitália e não há testículos em bolsa escrotal; 7

8  Gasometria: pH 6,99 / PO 2 164,5 / PCO 2 28,8 / HCO 3 7,7 / BE -24,7 / SpO 2 98,6%;  Hb 8,6 / Ht 24,9 / Glicemia 47 (glicosimetro);  Realizada paracentese com saída de liquido sanguinolento num volume de aproximadamente 80mL, não esboçou nenhuma reação à manipulação, nem alteração de frequência cardíaca, apesar de não estar sedado; 8

9  Análise do líquido retirado na paracentese: hemorrágico, levemente turvo; hemácias , leucócitos PMN 20% / MNN 80%, glicose 14mg/dl, cloro 101 mg/dl, proteínas 0,4 g/dl; 9

10  Paciente apresentou-se sincrônico com o respirador, com boa expansibilidade, porém com palidez cutânea, hipocorado (++/4+) e perfusão periférica algo lentificada;  Bastante distensão abdominal;  Evoluiu com a primeira PCR com 10 horas de vida, respondendo ao uso de adrenalina; 10

11  Grande quantidade de líquido livre no interior da cavidade abdominal. Pequena dilatação pielocalicial à direita. Acentuada dilatação pielocalicial à esquerda com sinais de ruptura. Bexiga vazia com sonda vesical. Sem outros achados. CONCLUSÃO: Ruptura de pelve renal esquerda;estenose da junção ureteropélvica(JUP?); Estenose da JUP à direita (?) 11

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14  Pulmões expandidos. Cateter umbilical bem localizado. TOT ok. 14

15  Foi submetido a punção de subclávia para melhor controle hemodinâmico;  Com 12 horas de vida evoluiu com hematoma abdominal e área extensa de sangramento no colchão em local de punção de subclávia direita, além de sangramento vivo pela SOG; 15

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17  Radiografia pós-punção de subclávia direita evidenciou pneumotórax volumoso, TOT em T2 e boa expansibilidade torácica à esquerda; 17

18  Hemoglobina: 4,2 g/dL  Hematócrito: 13,9 %  Leucócitos: 2,0 (NT 42% Mono 6% Linf51%)  Plaquetas:  TGP: 45U/L  TGO: 279U/L  Sódio: 107mEq/L  Magnésio: 2,2mg/dL  Calcio: 12,7mg/dl  DHL: 1840U/L  Creatinina: 1,2mg/dL  CKMB: 1930U/L 18

19  Com 13 horas de vida teve nova PCR que apesar 3 doses de adrenalina e manobras de reanimação não foi revertida. 19

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21  Realizada no dia 05/07/2012 pelo patologista do HRAS, Dr. Marcos EA Segura 21

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25 Rim direito com hidronefrose 25

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27 Seta aponta onde havia o rim esquerdo 27

28  Choque hipovolêmico  Ruptura total de pelve renal esquerda • Hidronefrose gigante 28

29 29 Jaisa Maria M. Moura (Assistência do Recém-Nascido de Risco, Paulo R. Margotto, 3ª Edição, 2013 (em preparação)

30  Hidronefrose é definida como a dilatação da pelve e cálices renais;  50% das anomalias urogenitais;  Malformação mais identificada durante o pré-natal;  Mais comum em meninos que meninas (4:1)  O lado esquerdo é, em geral, mais acometido que o direito. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 30

31  Feito pela US obstétrica, que utiliza como parâmetros o diâmetro ântero- posterior da pelve renal, a relação DAP pelve/DAP rim e a presença de caliectasia;  O objetivo é a preservação da função renal, a prevenção de infecção urinária e o tratamento da obstrução do trato urinário. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 31

32  Ultrassonografia pré-natal  15 semanas: bexiga fetal  17 semanas: rins  20 semanas: anatomia genital  parênquima renal, pelve renal, grau de hidronefrose, ureteres, bexiga, uretra e genitália. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 32

33  Grau 0: sem dilatação Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 33

34  Grau I: somente a pelve renal é visibilizada Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 34

35  Grau II: visibilizada pelve renal e alguns cálices Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 35

36  Grau III: hidronefrose com quase todos os cálices visualizados Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 36

37  Grau IV: hidronefrose com quase todos os cálices visualizados, acompanhada de atrofia do parênquima renal Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 37

38  Funcionais  Estenose da junção ureteropélvica (JUP)  Refluxo vesicoureteral (RVU)  Válvula de uretra posterior (VUP)  Estenose da junção ureterovesical (JUV)  Rim multicístico  Megaureter obstrutivo primário  Síndrome de Prune-Belly  Ureteroceles com ou sem duplicação renal. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 38

39  Antibioticoprofilaxia: dilatação significativa do trato urinário  US (ultrassom) pós-natal 72 horas após o parto: oligúria transitória do recém- nascido  Acompanhamento pela nefrologia/cirurgia pediátrica Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 39

40  Seguimento pode ser feito apenas com a pediatria.  Pode ser mantido sem antibioticoprofilaxia se cistouretrografia miccional (CUM), realizada com 4 a 6 semanas de vida for normal.  A CUM, deve ser solicitada, com base em estudos que indicaram que dentre os pacientes com RVU, 40 a 70% apresentavam exames ultrassonográficos normais ou com dilatação piélica leve.  Repetir ultrassonografia com 4 a 6 semanas.  Acompanhamento pela pediatria, uroculturas de 3/3 meses no primeiro ano enquanto a ultrassonografia de controle mostrar alteração.  Caso haja no seguimento episódio de infecção do trato urinário – completar a investigação do trato urinário. HIDRONEFROSES GRAU I e II (ultrassonografia pós-natal)

41 HIDRONEFROSES GRAU I e II Antibiótico profilático e CUM após 4 a 6 semanas + RVU Mantém antibiótico- profilaxia Acompanhamento na urologia/cirurgia pediátrica - RVU Suspender antibioticoprofilaxia Acompanhamento pela pediatria Urocultura 3/3 meses até 1 ano, enquanto US mostrar alteração Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 41

42 -Unilateral  Alta hospitalar com uso de antibioticoprofilaxia.  Urocultura mensal até esclarecimento do diagnóstico (depois a critério clínico).  Cistouretrografia miccional (CUM), após 4 a 6 semanas.  - Repetir ultrassonografia após 6 a 8 semanas.  - Solicitar cintilografia estática com ácido dimercaptosuccínico (DMSA) / cintilografia dinâmica com ácido dietilenotriaminopentacético (DTPA) ou com MAG3. Realizadas sempre com sonda vesical, após 4 a 6 semanas.  -A critério médico solicitar outros exames complementares (Urografia excretora, Tomografia etc.). HIDRONEFROSES GRAU III e IV (ultrassonografia pós-natal)

43 Ultrassonografia Grau III e IV Unilateral antibioticoprofilaxia CUM- após 4 a 6 semanas US- após 6 a 8 semanas Cintilografia DMSA/ DTPA após 4 a 6 semanas Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 43

44 -Bilateral ou rim único Conduta instituída ainda no hospital, antes da alta • antibioticoprofilaxia; • CUM (cistouretrografia miccional) no hospital; • Função renal após 72h de vida; • Cintilografia com MAG3, SE NECESSÁRIO o Se VUP: sondagem vesical antes da alta. o Se função renal muito alterada: considerar derivação urinária antes da alta e/ou diálise conforme indicação clínica, acompanhamento concomitante do nefrologista pediátrico Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 44

45 -Bilateral ou rim único: Conduta após a alta • Função renal com maior periodicidade; • Uroculturas mensais; • Repetir US após 6 a 8 semanas; • Solicitar cintilografia com DMSA ou DPTA ou MAG3 com sonda vesical,após 4 a 6 semanas; • Solicitar outros exames complementares a critério médico(urografia excretora, tomografia) Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 45

46 Ultrassonografia Graus III e IV Bilateral ou rim único antibioticoprofilaxia Função renal – após 72 horas CUM (+) VUP – sondagem vesical RVU Função renal alterada – considerar derivação urinária e acompanhamento com nefrologista Função renal normal – acompanhamento com urologia pediátrica CUM (-) Função renal alterada – considerar derivação urinária e acompanhamento c/ nefrologia Função renal normal – acompanhamento com urologia pediátrica

47 Hidronefrose: Conduta no per í odo neonatal Autor(es): Jaisa Maria M Moura  A hidronefrose é a malformação mais identificada durante o pré-natal, uma em cada 100 gestações apresenta dilatação do trato urinário, entretanto apenas uma em cada 500 terá problemas urológicos significativos.  A identificação pré-natal da dilatação do trato urinário não significa presença de obstrução. Muitos casos de hidronefrose diagnosticada no pré-natal se resolverão espontaneamente ou sem qualquer intervenção cirúrgica. Entretanto, o diagnóstico deve ser claramente explicado aos pais e o acompanhamento pós-natal adequadamente realizado. Os benefícios do diagnóstico precoce da hidronefrose fetal são: a preservação da função renal, a prevenção de infecção urinária e o tratamento da obstrução do trato urinário.  A nefrogênese está completa ao nascimento no recém-nascido (RN) a termo, mas a formação de néfrons continua após o nascimento nos prematuros. Ao final do segundo ano, quando o ritmo de filtração glomerular atinge os valores de adulto, é que a maturação renal se completa.

48 48 Dda. Renata Souza de Almeida, Ddo Leonardo Beltrão Dantes, Dr. Paulo R. Margotto e Dda Bárbara Gomes dos Santos


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