Análise da Eficácia da Corticoterapia Intratimpânica e Via Oral em Pacientes com Surdez Neurossensorial Súbita Aluna: Monique A. de Souza C. Barreto Mestre.

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1 Análise da Eficácia da Corticoterapia Intratimpânica e Via Oral em Pacientes com Surdez Neurossensorial Súbita Aluna: Monique A. de Souza C. Barreto Mestre em Ciências da Saúde Orientação: Dr. Fayez Bahmad Jr.

2 DEFINIÇÃO Perda Auditiva Neuro Sensorial de 30 dB ou + em pelo menos 3 frequências audiométricas consecutivas que ocorre dentro de 3 dias ou - Em geral, é severa e não flutuante Zumbido: sintoma + comum. 70% dos casos Vertigem: Em 1/3 dos casos Recuperação espontânea (25 a 50%) . National Institute of Health. Sudden Deafness. Bethesda, Md: National Institutes of Health; NIH publication

3 DEFINIÇÃO Perda Auditiva Neuro Sensorial de 30 dB ou + em pelo menos 3 frequências audiométricas consecutivas que ocorre dentro de 3 dias ou - Em geral, é severa e não flutuante Zumbido: sintoma + comum. 70% dos casos Vertigem: Em 1/3 dos casos Recuperação espontânea (25 a 50%) . National Institute of Health. Sudden Deafness. Bethesda, Md: National Institutes of Health; NIH publication

4 DEFINIÇÃO Perda Auditiva Neuro Sensorial de 30 dB ou + em pelo menos 3 frequências audiométricas consecutivas que ocorre dentro de 3 dias ou - Em geral, é severa e não flutuante Zumbido: sintoma + comum. 70% dos casos Vertigem: Em 1/3 dos casos Recuperação espontânea (25 a 50%) . National Institute of Health. Sudden Deafness. Bethesda, Md: National Institutes of Health; NIH publication

5 EPIDEMIOLOGIA = 5 a 20 em 100.000 habitantes/ano;
2 a 3 % das queixas em otologia; 1 % de todos os casos de PANS; Pico de incidência na 6ª década de vida; Unilateral em mais de 90% dos casos; Ambas as orelhas são vulneráveis igualmente. Embora trabalhadores expostos a mudanças de pressão atmosférica e a ruídos (como aviadores e mergulhadores): SS tem maior relação = Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002. Sady Selaimen da Costa et al. Otorrinolaringologia: princípios e prática. 2ª ed.-Porto Alegre: Artmed,2006.

6 FISIOPATOLOGIA SINTOMA X doença; Causa específica X Idiopática (80%)
Multifatorial !!! Comprometimento de células ciliadas: Externas: perda auditiva entre 45 a 50 dB; Internas: PA > 50 dB, cofose, pior prognóstico Multifatorial: alto grau de variabilidade no prognóstico e resposta ao tratamento Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002. Fayez Bahmad Jr. Histopatologia do osso temporal: surdez súbita idiopática. Rev Bras Otorrinolaringol 2008;74(1):159.

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8 ETIOLOGIA A - INFLAMATÓRIA Viral: sarampo, herpes zoster, rubéola, gripe comum 2- Bacterianas: meningite bacteriana 3-Auto- imunes. doenças auto-imunes da orelha interna 4- Alérgicas: reação alérgica generalizada ou após injeção de soros, vacinas, picadas de abelhas ou outras substâncias alergizantes. B- FATOR VASCULAR: Etiologia muito freqüente, ocupa o primeiro lugar. Pode ser devido a alterações da parede dos vasos ou alteração do próprio sangue .

9 ETIOLOGIA A - INFLAMATÓRIA Viral: sarampo, herpes zoster, rubéola, gripe comum 2- Bacterianas: meningite bacteriana 3-Auto- imunes. doenças auto-imunes da orelha interna 4- Alérgicas: reação alérgica generalizada ou após injeção de soros, vacinas, picadas de abelhas ou outras substâncias alergizantes. B- FATOR VASCULAR: Etiologia muito freqüente, ocupa o primeiro lugar. Pode ser devido a alterações da parede dos vasos ou alteração do próprio sangue .

10 ETIOLOGIA C- ORIGEM TUMORAL: Neurinoma do acústico
D- AFECÇÕES NEUROLÓGICAS DEGENERATIVAS: Esclerose múltipla, Esclerose Lateral Amiotrófica E- ORIGEM TRAUMÁTICA: Traumas cranianos F- OTOTÓXICOS: Aminoglicosídeos, monóxido de carbono e inseticidas G- FÍSTULA PERILINFÁTICA: comunicação anormal entre as estruturas do ouvido interno e os espaços do ouvido médio. .

11 ETIOLOGIA C- ORIGEM TUMORAL: Neurinoma do acústico
D- AFECÇÕES NEUROLÓGICAS DEGENERATIVAS: Esclerose múltipla, Esclerose Lateral Amiotrófica E- ORIGEM TRAUMÁTICA: Traumas cranianos F- OTOTÓXICOS: Aminoglicosídeos, monóxido de carbono e inseticidas G- FÍSTULA PERILINFÁTICA: comunicação anormal entre as estruturas do ouvido interno e os espaços do ouvido médio. .

12 ETIOLOGIA C- ORIGEM TUMORAL: Neurinoma do acústico
D- AFECÇÕES NEUROLÓGICAS DEGENERATIVAS: Esclerose múltipla, Esclerose Lateral Amiotrófica E- ORIGEM TRAUMÁTICA: Traumas cranianos F- OTOTÓXICOS: Aminoglicosídeos, monóxido de carbono e inseticidas G- FÍSTULA PERILINFÁTICA: comunicação anormal entre as estruturas do ouvido interno e os espaços do ouvido médio. .

13 ETIOLOGIA C- ORIGEM TUMORAL: Neurinoma do acústico
D- AFECÇÕES NEUROLÓGICAS DEGENERATIVAS: Esclerose múltipla, Esclerose Lateral Amiotrófica E- ORIGEM TRAUMÁTICA: Traumas cranianos F- OTOTÓXICOS: Aminoglicosídeos, monóxido de carbono e inseticidas G- FÍSTULA PERILINFÁTICA: comunicação anormal entre as estruturas do ouvido interno e os espaços do ouvido médio. .

14 DIAGNÓSTICO – Quadro Clínico
Surdez de instalação estável, súbita ou rapidamente progressiva; Plenitude aural; Zumbido; Vertigens, tontura e instabilidade; Distorção sonora; Sintomas de IVAS podem preceder o quadro. Lesão mais extensa da orelha interna . Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002.

15 DIAGNÓSTICO – Exames Complementares
Audiometrias tonal e vocal Preferencialmente no mesmo dia de início da queixa; A cada 2 dias nos primeiros 10 dias; A partir do 10° dia, semanal até 6 semanas. Imitanciometria . Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002.

16 DIAGNÓSTICO – Exames Complementares
Emissões otoacústicas: Permite avaliar a integridade da cóclea (cél. ciliadas externas); Valioso para estabelecer o local do problema. PEATE: Avaliar integridade da via auditiva Ressonância Nuclear Magnética de meato acústico interno: Detectar patologias expansivas, acometimento de vias cerebrais auditivas ou vestibulares e do labirinto membranoso. Se contra-indicação: TC contrastada de ossos temporais. . Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002.

17 DIAGNÓSTICO – Exames Complementares
Emissões otoacústicas: Permite avaliar a integridade da cóclea (cél. ciliadas externas); Valioso para estabelecer o local do problema. PEATE: Avaliar integridade da via auditiva Ressonância Nuclear Magnética de meato acústico interno: Detectar patologias expansivas, acometimento de vias cerebrais auditivas ou vestibulares e do labirinto membranoso. Se contra-indicação: TC contrastada de ossos temporais. . Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002.

18 TRATAMENTO Etiologia incerta: diversos tratamentos propostos:
Corticóide oral; Corticóide intratimpânico; Antivirais; Carbogênio; Expansores plasmáticos; Oxigenoterapia hiperbárica. PADRÃO-OURO Não provados!!! . Bahmad Jr, F. et al. Intratympanic methylprednisolone as rescue therapy in sudden sensorioneural hearing loss. Braz J Otorhinolaryngol. 2010; 76 (4);

19 TRATAMENTO

20 TRATAMENTO

21 Oxigenoterapia hiperbárica
TRATAMENTO Uso isolado ou combinado; Desvantagem: necessita de câmara hiperbárica; Recomendada antes dos 50 anos e contra-indicada após os 60 anos. Oxigenoterapia hiperbárica . Sady Selaimen da Costa et al. Otorrinolaringologia: princípios e prática. 2ª ed.-Porto Alegre: Artmed,2006.

22 TRATAMENTO Cirúrgico Fechamento de fístulas Casos leves:
Eminentemente traumáticas; Recuperação espontânea não se inicia nos 1º 4 dias de evolução; Cirúrgico Casos leves: antivirais + hemorreológicos + corticoterapia . Casos graves e com menos de 10 dias de evolução: internação com expansores plasmáticos, carbogênio, corticóides e antivirais por 3 dias. Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002.

23 SS severa ou profunda + zumbido
TRATAMENTO Implante coclear Cirúrgico SS severa ou profunda + zumbido . Ramos et al. Implante coclear em pacientes com hipoacusia súbita unilateral y acúfeno associado. Acta Otorrinolaringol Esp. 2012; 63(1):15-20.

24 PROGNÓSTICO Curvas audiométricas do tipo ascendente ou perda nas frequências médias Perdas auditivas em grau leve Boa discriminação Início precoce da recuperação Adulto jovem Curvas audiométricas do tipo descendente ou plana Perdas graves a profundas ou cofose Má discriminação Início tardio da recuperação Crianças e idosos A gravidade da perda auditiva inicial é o fator prognóstico mais importante para a predição da recuperação. Somente 22 % dos pacientes com perda profunda obtêm recuperação normal ou completa (Lavinsky). Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002.

25 BOM PROGNÓSTICO A gravidade da perda auditiva inicial é o fator prognóstico mais importante para a predição da recuperação. Somente 22 % dos pacientes com perda profunda obtêm recuperação normal ou completa (Lavinsky).

26 PROGNÓSTICO Modelo prognóstico da surdez súbita idiopática (cálculo da probabilidade de recuperação do paciente) 529 pacientes Análise de regressão linear múltipla inalação carbogênio + prednisona por via oral severidade da perda auditiva presença de vertigem tempo entre o início e o tratamento audição do outro ouvido forma do audiograma Recuperação significativa da audição inalação carbogênio (95% O2 e 5% de CO2 8 vezes por dia com duração de 30 min) prednisona por via oral (100 mg em 1 dose de manhã) durante 7 dias Significant recovery of hearing was defined as the final pure-tone audiometry of 30 dB or less (or the same as the pure-tone audiometry of the opposite ear). SIM NÃO 301 (57%) 228 (43%) Hegeman et al. Prognostic model for predicting hearing recovery in idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otol Neurotol Jun;29(4):464-9.

27 PROGNÓSTICO Valor prognóstico de aspectos demográficos, epidemiológicos e audiométricos: 114 pacientes 75 mg /dia de prednisolona por via intravenosa, divididos em três doses diárias, durante 10 dias sexo masculino e jovem menor tempo decorrido entre o início e o tratamento inclinação ascendente do audiograma detecção da onda V no início de recuperação e no primeiro mês de tratamento . . Xenellis et al. Idiopathic sudden sensorineural hearing loss: prognostic factors.J Otol Laryngol Sep; 120 (9) :

28 PROTOCOLO – Surdez Súbita
Suspeita de perda auditiva de instalação em minutos até 3 dias Encaminhamento imediato Pronto-socorro ORL Normal Otoscopia Cerúmen-ver protocolo Teste do Diapasão normal Teste do Diapasão anormal ou duvidoso . Alta com orientações Normal Audiometria e impedanciometria ANORMAL PANS súbita na orelha suspeita >30 dB em pelo menos 3 frequências adjacentes Sarmento, T. Protocolo de Surdez Súbita do Hospital de Base do Distrito Federal. Secretaria de Estado de Saúde do DF.

29 PROTOCOLO – Surdez Súbita
PANS súbita na orelha suspeita >30 dB em pelo menos 3 frequências adjacentes Vertigem ausente Vertigem presente Ver protocolo de Fístula perilinfática Nistagmo posicional ausente Nistagmo posicional + Sim – tratamento da fístula Não TRATAMENTO Até 30 dias de início do sintoma: Prednisolona 1mg/kg/dia VO por 10 dias; redução gradativa de 5 mg/dia até retirada total Acima de 30 dias: sem medicação Exames Triagem ambulatorial Sarmento, T. Protocolo de Surdez Súbita do Hospital de Base do Distrito Federal. Secretaria de Estado de Saúde do DF.

30 OBJETIVO GERAL: Comparar a eficácia de modalidades terapêuticas em pacientes com surdez neurossensorial súbita

31 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analisar as medidas psicoacústicas e eletrofisiológicas em pacientes com surdez neurossensorial súbita submetidos a diferentes modalidades terapêuticas. Mensurar o impacto do zumbido na qualidade de vida de pacientes com surdez neurossensorial súbita submetidos a diferentes modalidades terapêuticas.

32 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analisar as medidas psicoacústicas e eletrofisiológicas em pacientes com surdez neurossensorial súbita submetidos a diferentes modalidades terapêuticas. Mensurar o impacto do zumbido na qualidade de vida de pacientes com surdez neurossensorial súbita submetidos a diferentes modalidades terapêuticas.

33 MATERIAL E MÉTODO Hospital Universitário de Brasília;
ÁREA DE ESTUDO – ESTUDO MULTICÊNTRICO Hospital Universitário de Brasília; Hospital Militar de Área de Brasília; Hospital das Forças Armadas; Hospital de Base do Distrito Federal; Hospital Regional de Taguatinga; Instituto Brasiliense de Otorrinolaringologia, BSB, DF. POPULAÇÃO DO ESTUDO Sujeitos que apresentarem o diagnóstico de surdez neurossensorial súbita no período de referência de 18 meses.

34 MATERIAL E MÉTODO Hospital Universitário de Brasília;
ÁREA DE ESTUDO – ESTUDO MULTICÊNTRICO Hospital Universitário de Brasília; Hospital Militar de Área de Brasília; Hospital das Forças Armadas; Hospital de Base do Distrito Federal; Hospital Regional de Taguatinga; Instituto Brasiliense de Otorrinolaringologia, BSB, DF. POPULAÇÃO DO ESTUDO Sujeitos que apresentarem o diagnóstico de surdez neurossensorial súbita no período de referência de 18 meses.

35 MATERIAL E MÉTODO POPULAÇÃO DO ESTUDO Fatores de inclusão:
Adultos com PANS igual ou maior que 30 dB NPS em pelo menos três frequências consecutivas, com instalação súbita ou no máximo em 72 horas Ausência de operação otológica prévia Ausência de sinais de otite média aguda ou crônica Ausência de história de Doença de Méniére

36 MATERIAL E MÉTODO DESENHO E TIPO DE ESTUDO
Ensaio clínico randomizado, prospectivo, duplo-cego, placebo- controlado em que os sujeitos serão alocados em quatro grupos aleatoriamente.

37 MATERIAL E MÉTODO Ensaio clínico-> avalia os efeitos clínicos, farmacológicos ou colaterais de um medicamento. Prospectivo-> Investiga o que acontece de agora para frente , estimando a evolução do quadro clínico de um ∆ a partir da adoção de um determinado tratamento.

38 MATERIAL E MÉTODO Ensaio clínico-> avalia os efeitos clínicos, farmacológicos ou colaterais de um medicamento. Prospectivo-> Investiga o que acontece de agora para frente , estimando a evolução do quadro clínico de um ∆ a partir da adoção de um determinado tratamento.

39 MATERIAL E MÉTODO Randomizado-> aleatório, sorteado. O tratamento é testado ao acaso, através de sorteio. Teste duplo-cego-> examinador e paciente desconhecem o tratamento a que foram submetidos. Placebo-controlado-> Os participantes são sorteados para receber a droga com seu princípio ativo ou o placebo.

40 MATERIAL E MÉTODO Randomizado-> aleatório, sorteado. O tratamento é testado ao acaso, através de sorteio. Teste duplo-cego-> examinador e paciente desconhecem o tratamento a que foram submetidos. Placebo-controlado-> Os participantes são sorteados para receber a droga com seu princípio ativo ou o placebo.

41 MATERIAL E MÉTODO Randomizado-> aleatório, sorteado. O tratamento é testado ao acaso, através de sorteio. Teste duplo-cego-> examinador e paciente desconhecem o tratamento a que foram submetidos. Placebo-controlado-> Os participantes são sorteados para receber a droga com seu princípio ativo ou o placebo.

42 MATERIAL E MÉTODO Grupo II Grupo I
corticoterapia VO (n=20) Grupo II corticoterapia VO + corticoterapia IT (n=20) Grupo III corticoterapia VO + solução salina IT (n=20) Grupo IV sem possibilidade tratamento (n=20)

43 MATERIAL E MÉTODO MÉTODO DE COLETA:
Seleção da amostra: parceria com otorrinolaringologistas das clínicas e hospitais citados, bem como por meio de cartazes afixados nestes locais.

44 MATERIAL E MÉTODO Exame Físico Otorrinolaringológico
Exames complementares Psicoacústicos e Eletrofisiológicos Laboratoriais: lipidograma, glicemia, curva glicêmica, função tireoideana, Zinco sérico, VDRL Imagem: RNM

45 MATERIAL E MÉTODO Questionário Tinnitus Handicap Inventory (THI)
Escala Análogo - Visual (EAV) Exames auditivos realizados no início da enfermidade, aos 07 dias, 14 dias, 30 dias, 90 dias, 120 dias e 180 dias, totalizando 6 meses de acompanhamento (Bahmad et al., 2010).

46 MATERIAL E MÉTODO A) Audiometria Tonal Limiar utilizando Audiômetro Equinox Suite, Interacoustic, apresentando tons puros de 250 Hz a Hz, de intensidade máxima de 120 dB, para avaliar os limiares auditivos, por via aérea e via óssea. B) Audiometria Vocal: índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) e limiar de recepção de fala (LRF) com o Audiômetro Equinox Suite. C) Imitanciometria utilizando o equipamento AT 235, Interacoustic, com o objetivo de avaliar as condições da orelha média.

47 MATERIAL E MÉTODO A) Audiometria Tonal Limiar utilizando Audiômetro Equinox Suite, Interacoustic, apresentando tons puros de 250 Hz a Hz, de intensidade máxima de 120 dB, para avaliar os limiares auditivos, por via aérea e via óssea. B) Audiometria Vocal: índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) e limiar de recepção de fala (LRF) com o Audiômetro Equinox Suite. C) Imitanciometria utilizando o equipamento AT 235, Interacoustic, com o objetivo de avaliar as condições da orelha média.

48 MATERIAL E MÉTODO A) Audiometria Tonal Limiar utilizando Audiômetro Equinox Suite, Interacoustic, apresentando tons puros de 250 Hz a Hz, de intensidade máxima de 120 dB, para avaliar os limiares auditivos, por via aérea e via óssea. B) Audiometria Vocal: índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) e limiar de recepção de fala (LRF) com o Audiômetro Equinox Suite. C) Imitanciometria utilizando o equipamento AT 235, Interacoustic, com o objetivo de avaliar as condições da orelha média.

49 MATERIAL E MÉTODO D) Emissões Otoacústicas Evocadas Transiente e por Produto de Distorção (EOAET e EOAEPD): realizado com o equipamento Eclipse EP-25, Interacoustic, conectado ao computador. E) BERA/PEATE: realizado com o equipamento Eclipse EP-25, Interacoustic, conectado ao computador., com o objetivo de avaliar integridade funcional das vias auditivas do tronco encefálico.

50 MATERIAL E MÉTODO D) Emissões Otoacústicas Evocadas Transiente e por Produto de Distorção (EOAET e EOAEPD): realizado com o equipamento Eclipse EP-25, Interacoustic, conectado ao computador. E) BERA/PEATE: realizado com o equipamento Eclipse EP-25, Interacoustic, conectado ao computador, com o objetivo de avaliar integridade funcional das vias auditivas do tronco encefálico.

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53 Obrigada!!!