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Objetivo geral Analisar, a partir do marco regulatório estabelecido pela ANS, as relações entre a agência reguladora, as operadoras, os prestadores de.

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1 Análise Situacional dos Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais

2 Objetivo geral Analisar, a partir do marco regulatório estabelecido pela ANS, as relações entre a agência reguladora, as operadoras, os prestadores de serviços e os usuários, no desenvolvimento de mudanças visando a integralidade do cuidado.

3 Objetivos específicos
Caracterizar as operadoras de planos de saúde que atuam em Minas Gerais quanto à modalidade, tipo de contratação e número de beneficiários; Identificar os modelos assistenciais implantados/implementados pelas operadoras de planos de saúde;

4 Objetivos específicos
Identificar as operadoras que implantaram mudanças nos modelos assistenciais segundo as linhas de cuidado preconizadas no Programa de Qualificação da Saúde Suplementar; Analisar a percepção das operadoras e dos prestadores quanto às relações estabelecidas no cuidado à saúde e à ação do órgão regulador; Análise da percepção dos beneficiários quanto à relação com as operadoras e prestadores, à atenção prestada à saúde, à vinculação aos programas estabelecidos e à ação do órgão regulador.

5 Metodologia Fases da pesquisa
FASE 1: CARACTERIZAÇÃO DO UNIVERSO PESQUISADO Identificação das operadoras de planos de saúde sediadas no estado de Minas Gerais, a partir de informações fornecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

6 FASE 2: ENTREVISTA TELEFÔNICA ASSISTIDA POR COMPUTADOR – ETAC
QUESTÕES ABORDADAS: implantou ou não modelos assistenciais segundo as linhas de cuidado preconizadas pelo Programa de Qualificação; época de implantação e características das práticas assistenciais; estratégias de implementação em relação aos usuários e prestadores.

7 FASE 2: ENTREVISTA TELEFÔNICA ASSISTIDA POR COMPUTADOR – ETAC
ETAPAS: elaboração do questionário da pesquisa; confecção da máscara (formulário eletrônico para realização das entrevistas e processamento dos dados) em Access; aplicação do pré-teste do questionário; treinamento dos operadores da pesquisa; aplicação da ETAC filtro e tabulação dos dados coletados.

8 Participantes: 06 operadoras Questões Orientadoras:
FASE 3: GRUPO FOCAL 1º GRUPO: Operadoras Critérios de Inclusão: operadoras com maior número de beneficiários, sendo um grupo com IDSS de 0,5 a 0,75 e outro com IDSS de 0,25 a 0,5, contemplando as modalidades. Participantes: 06 operadoras Questões Orientadoras: percepção com relação ao Programa de Qualificação da Saúde Suplementar; relação com os prestadores de serviços e beneficiários; impactos medidos e percebidos; dificuldades encontradas no processo; percepção da regulação adotada pela ANS; adoção de práticas de promoção/prevenção;

9 Participantes: 05 prestadores Questões Orientadoras
2º GRUPO: Prestadores Critérios de Inclusão: Prestadores de serviços relacionados às linhas de cuidado cardiovascular, mulher, criança e neoplasias, abrangendo todos os níveis de atenção. Participantes: 05 prestadores Questões Orientadoras -percepção com relação ao Programa de Qualificação da Saúde Suplementar; - relação com as operadoras e beneficiários; impactos e dificuldades percebidos; percepção da regulação adotada pela ANS; adoção de práticas de promoção/prevenção;

10 Participantes: 06 usuários Questões Orientadoras:
3º GRUPO: Usuários Critérios de Inclusão: usuários dos planos de saúde de três das seis operadoras selecionadas no grupo das operadoras, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 65 anos e com mais de 3 anos como usuários. Participantes: 06 usuários Questões Orientadoras: percepção quanto à atenção prestada à saúde; relação com a operadora; relação com os prestadores de serviços; avaliação da ANS; vinculação aos programas estabelecidos.

11 Resultados Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em MG

12 Resultados Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em MG
Mapa 1 - Distribuição das operadoras com sede em Minas Gerais, por modalidade e macro-regiões do Estado

13 Resultados Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em MG
Gráfico 1- Distribuição dos beneficiários de planos de saúde, por modalidade – Brasil e Minas Gerais Fonte: Caderno de Informações da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos (Rio de Janeiro: ANS,2006) e Banco de dados ANS (set/2006 e abr/2007).

14 Resultados Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em MG
Gráfico 2 - Distribuição das operadoras, por faixa de beneficiários, no Brasil e em Minas Gerais *Operadoras sem informação no cadastro ou com pendências junto à ANS para o cancelamento do registro. Fonte: Caderno de Informações da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos (Rio de Janeiro: ANS,2006) e Banco de dados ANS (set/2006 e abr/2007).

15 Resultados Caracterização das operadoras com sede em MG
Mapa 2 - Distribuição, no estado de Minas Gerais, da população coberta por planos de saúde

16 Resultados Fase 2 - Universo Pesquisado na ETAC
Tabela 3- Consolidado da pesquisa telefônica realizada com as operadoras com sede em Minas Gerais – abr/2007 100,0 230 Total de Registros 18,7 43 Operadora inexistente 2,2 5 Registro duplicado 182 Total de Operadoras Existentes 23,1 42 Recusou responder 1,1 2 Pesquisa Parcial encerrada 75,8 138 Pesquisa Completa % n Situação da Pesquisa Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

17 Resultados Fase 2 - Universo Pesquisado na ETAC
Tabela 4-Distribuição, por modalidade, das operadoras que participaram da pesquisa telefônica 100 138 Total 3,95 10,14 14 Odontologia de grupo 25,9 19,5 27 Medicina de grupo 6,97 6,52 9 Filantropia 2,76 64.222 11,5 16 Cooperativa odontológica 42,93 39,13 54 Cooperativa médica 15,92 369410 13,04 18 Autogestão % n Número de Beneficiários Numero de Operadoras Modalidade Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

18 Resultados Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em MG
Tabela 2 - Distribuição das operadoras com sede em Minas Gerais por modalidade e IDSS Fonte: Banco de dados da ANS - Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – 2ª fase. Disponível em:

19 DISCUSSÃO 4 operadoras apresentam IDSS de 0,75 a 1(2 AG; 1 CM; 1MG);
A maioria das operadoras situa-se na faixa IDSS 0,5 a 0,75 (30%AG; 65,6%CM; 26% Fil;20%MG); Alta proporção de dados insuficientes (55%AG; 20%CM;63%MG;36%Fil)

20 Resultados Fase 2 - Caracterização da rede assistencial: rede própria
Tabela 5 -Distribuição das operadoras que declararam possuir rede própria, segundo o tipo de serviços oferecidos 10,8 5 18,75 3 0,0 6,7 1 16,7 Outros 6,25 Estratégia de saúde da família 17,3 8 31,25 88,8 33,3 50,0 Hospital geral 25 4 26,7 Maternidade 15,21 7 77,7 20,0 100,0 6 Apoio diagnóstico e terapêutico 15,2 43,75 46,7 66,7 Urgência/emergência 56,25 9 60,0 Ambulatório % n N=46 N=16 N=9 N=15 N=6 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Serviços Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

21 Resultados Fase 2 - Caracterização da rede assistencial: rede própria
Tabela 6 -Proporção dos serviços cobertos por rede própria, por modalidade 65,9 Total 67,7 Medicina de grupo 81,4 Filantropia 54,8 Cooperativa médica 59,0 Autogestão Percentual Médio Modalidade Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

22 Resultados Fase 2 - Comunicação operadora - beneficiário
Tabela 7 - Distribuição, por modalidade, dos instrumentos de comunicação/informação aos beneficiários utilizados pelas operadoras. 19,19 19 23,1 6 0,0 16,3 8 31,3 5 Outros 32,32 32 42,3 11 37,5 3 26,5 13 Call center 70,71 70 65,4 17 62,5 77,6 38 10 Site/internet 77,78 77 69,2 18 100,0 81,6 40 68,8 Catálogo dos prestadores 57,7 15 75,0 75,5 37 12 Manual de normas para utilização do plano de saúde % n N=99 N=26 N=8 N=49 N=16 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Instrumentos de Comunicação Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

23 Resultados Fase 2 - Comunicação operadora - beneficiário
Tabela 8 -Distribuição das atividades executadas no call center, identificadas pelas operadoras pesquisadas, por modalidade 6,3 2 9,1 1 0,0 7,7 Outros 59,4 19 54,5 6 100,0 3 53,8 7 60,0 Autorizações prévias 78,1 25 63,6 76,9 10 5 Informações aos beneficiários 46,9 15 66,7 38,5 40,0 Marcação /agendamento de procedimentos 18,8 18,2 33,3 15,4 20,0 Monitoramento de casos % n N=32 N=11 N=3 N=13 N=5 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Atividades Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

24 Resultados Fase 2 - Relação operadora - prestador
Tabela 9 - Distribuição dos critérios utilizados pelas operadoras, por modalidade, para a seleção de prestadores individuais 25,0 27 18,5 5 22,2 2 29,6 16 4 Outros 3,7 7,4 0,0 Honorários médicos 19,4 21 6 11,1 1 20,4 11 16,7 3 Indicações de outros prestadores, profissionais ou beneficiários 27,8 30 33,3 9 25,9 14 Perfil epidemiológico dos beneficiários (morbidade, mortalidade, faixa etária etc) 64,8 70 37,0 10 88,9 8 72,2 39 13 Grau de especialização 61,1 66 55,6 15 77,8 7 57,4 31 Reputação no mercado 34,3 37 38,9 Disponibilidade do profissional no mercado 28,7 Por demanda do programa de qualificação da ANS % n N=108 N=27 N=9 N=54 N=18 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Critérios Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

25 Resultados Fase 2 - Relação operadora - prestador
Tabela 10 - Distribuição das formas de vinculação de prestadores individuais, por modalidade 4,6 5 11,1 3 0,0 1,9 1 5,6 Outros 3,7 4 7,4 2 Assalariamento 50,9 55 92,6 50 Prestador cooperado Livre escolha Referenciamento 53,7 58 81,5 22 100,0 9 16,7 18 Contrato de prestação de serviço % n N=108 N=27 N=9 N=54 N=18 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Formas Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

26 Resultados Fase 2 - Relação operadora - prestador
Tabela 11 - Distribuição dos critérios utilizados para a seleção de prestadores empresariais, por modalidade Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

27 Resultados Fase 2 - Relação operadora - prestador
Tabela 12 -Distribuição das formas de vinculação dos prestadores empresariais, por modalidade 1,9 2 0,0 1 5,6 Outros 2,8 3 3,7 Livre escolha 7,4 Referenciamento 92,6 100 96,3 26 88,9 8 50 16 Contrato % n N=108 N=27 N=9 N=54 N=18 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Formas de vinculação Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

28 DISCUSSÃO Entre 108 operadoras, 46 (42,6%) possuem rede própria de atendimento; Maior concentração em serviços ambulatoriais (exceção da filantropia); Nenhuma operadora com rede própria cobre todos os níveis de atenção; Na comunicação com usuários: o Manual de Normas e o Catálogo de Prestadores são relatados como principais instrumentos; Apenas 6 operadoras operam com “call center”; Autorizações prévias Informações administrativas

29 DISCUSSÃO Seleção de prestadores individuais e empresariais:
- O principal parâmetro é a reputação destes no mercado; - Principal vinculação (90%) de prestadores empresariais e (53%) de individuais é por contrato por prestação de serviços; - na modalidade Autogestão 50% declaram selecionar seus prestadores por indução do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.

30 DISCUSSÃO Pode-se entender os mecanismos de seleção e vinculação como instrumentos cujo objetivo é assegurar que o prestador tenha um perfil de atuação condizente com as orientações da operadora, tanto em termos de qualificação e conhecimento; No caso dos prestadores individuais o credenciamento criterioso pode facilitar o acompanhamento de seu desempenho a partir de indicadores de produção, da adoção de protocolos clínicos ou implantação de autorizações prévias; No caso dos prestadores empresariais (hospitalares), a tendência é de contratação de pacotes de serviços previamente acordados, definindo preços de serviços médicos, auxiliares e de enfermaria, materiais e hotelaria a partir de séries históricas e considerando determinado padrão tecnológico (Ministério da Saúde/ANS, 2005).

31 DISCUSSÃO ACESSO à rede prestadora:
93 (86,1%) das 108 operadoras adotam critérios para a utilização dos serviços credenciados; Autorização prévia (91,4%) e auditoria médica (85%), são os principais mecanismos de controle; A co-participação no pagamento também apresenta-se como relevante (31,2%) mecanismo para o conjunto das modalidades; Na modalidade Filantropia a co- participação atinge significativos 66,7% no conjunto de mecanismos.

32 Resultados Fase 2 - Acesso
Tabela 13 -Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo as normas adotadas para a utilização, pelos beneficiários, dos serviços de saúde 3,2 3 5,0 1 0,0 2,1 6,3 Outras 17,2 16 10,0 2 11,1 16,7 8 31,3 5 Segunda opinião para procedimentos específicos 12,9 12 18,8 Diretrizes clínicas 6,5 6 4,2 Definição de níveis hierárquicos assistenciais 31,2 29 20,0 4 66,7 15 25,0 Co-participação/franquia no pagamento de serviços 84,9 79 70,0 14 88,9 93,8 45 75,0 Auditoria/perícia médica 91,4 85 85,0 17 100,0 9 91,7 44 Autorização prévia % n N=93 N=20 N=9 N=48 N=16 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Normas Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

33 Resultados Fase 2 - Acesso
Tabela 14 -Distribuição das operadoras, por modalidade, quanto às situações nas quais direcionam o beneficiário para determinado prestador 22,6 7 30,8 4 33,3 1 18,2 2 0,0 Outros 3,2 9,1 Existência de protocolo clínico definido 9,7 3 7,7 25,0 Inserção do beneficiário em alguma linha de cuidado 41,9 13 46,2 6 36,4 50,0 Encaminhamento de outro profissional 12,9 15,4 Custo da assistência 16,1 5 Restrição estabelecida no contrato com o beneficiário 61,3 19 66,7 81,8 9 Disponibilidade de prestadores na região % n N=31 N=13 N=3 N=11 N=4 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Situações Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

34 Resultados Fase 2 - Acesso
Tabela 15 -Distribuição, por modalidade, dos critérios utilizados pelas operadoras para a regulação dos casos de urgência/emergência 108 27 9 54 18 Total 10,2 11 25,9 7 11,1 1 5,5 3 0,0 Outros 2,8 3,7 1,9 Avaliação por médico regulador no call center 87,0 94 70,4 19 77,8 92,6 50 100,0 Livre escolha do beneficiário % n N=108 N=27 N=9 N=54 N=18 Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Critérios Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

35 DISCUSSÃO ACESSO à rede prestadora:
93 (86,1%) das 108 operadoras adotam critérios para a utilização dos serviços credenciados; Autorização prévia (91,4%) e auditoria médica (85%), são os principais mecanismos de controle; A co-participação no pagamento também apresenta-se como relevante (31,2%) mecanismo para o conjunto das modalidades; Na modalidade Filantropia a co- participação atinge significativos 66,7% no conjunto de mecanismos.

36 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 16 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo áreas nas quais fazem acompanhamento de linhas de cuidado 2,1 1 0,0 4,3 Outros 12,5 6 15,4 2 30,0 3 Saúde mental 20,8 10 38,5 5 13,0 20,0 Neoplasias (câncer) 6,3 7,7 10,0 Saúde bucal 83,3 40 76,9 50,0 91,3 21 80,0 8 Saúde do adulto/idoso (diabetes, hipertensão, síndrome metabólica, dislipidemia) 8,7 Crianças e adolescentes (crescimento, desenvolvimento, vacinação, aleitamento) 62,5 30 61,5 69,6 16 Materno-infantil (gestantes, planejamento familiar, pré-natal, prevenção de câncer % n N=48 N=13 N=2 N=23 N=10 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Áreas Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

37 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 17 - Distribuição das operadoras, por modalidade, quanto à adoção de programa de incentivo para o prestador que adere à linha de cuidado 100,0 108 22,2 24 67,5 73 10,2 11 Total 25 27 16,6 4 30,1 22 9 1 Medicina de grupo 8,33 12,5 3 8,21 6 0,0 Filantropia 50 54 62,5 15 39,7 29 90,9 10 Cooperativa médica 18 2 21,9 16 Autogestão % n NS/NR Não Sim Modalidade Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

38 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 18 - Distribuição das operadoras, segundo resposta à adoção de estratégias para adequar a porcentagem de partos cesáreos à meta preconizada pela OMS 100,0 58 19,0 11 36,2 21 44,8 26 Total 14 28,6 4 42,9 6 Medicina de grupo 16,7 1 0,0 83,3 5 Filantropia 29 17,2 13 37,9 Cooperativa médica 9 11,1 44,4 Autogestão % n NS/NR Não Sim Modalidade Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

39 DISCUSSÃO Partos cesáreos:
A OMS preconiza, para uma real preservação da saúde materna e/ou fetal, que o total de partos cesáreos em relação ao total de partos realizados em um serviço de saúde seja de até 15%; O MS estabelece critérios progressivos para o alcance do máximo de 25% para todos os estados; Para o estado de Minas Gerais a Portaria Técnica GM 466 estabeleceu o limite máximo de 35% de partos cesáreos; Dentre as operadoras que declararam que a porcentagem de partos cesáreos realizados em sua rede não está dentro da meta preconizada pela OMS, 44,8% informaram que adotam estratégias para adequá-la. Os mecanismos identificados , em sua maioria, são campanhas de conscientização junto aos beneficiários e médicos, através de palestras, folhetos informativos, seminários e assembléias de médicos e cursos. Houve declaração, por parte de 01 (uma) operadora de pagamento diferenciado aos médicos como incentivo à realização do parto normal. DISCUSSÃO

40 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 19 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo os indicadores adotados para definição dos programas de cuidado do diabetes 12,9 4 0,0 23,5 Outros 9,7 3 33,3 2 16,7 1 Níveis pressóricos médios 64,5 20 50,0 100,0 52,9 9 6 Glicemia em jejum 41,9 13 35,3 Glicohemoglobina 11,8 Taxa de mortalidade por diabetes 58,1 18 66,7 64,7 11 Taxa de internação por diabetes 3,2 5,9 Taxa de internação por amputação de membros inferiores % n N=31 N=6 N=2 N=17 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Indicadores adotados Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

41 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 20 -Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo os fatores de risco monitorado(s) pelo(s) programa(s) de prevenção de amputações de membros por diabetes 40,0 2 0,0 50,0 1 100,0 Lesões não -ulcerativas (micoses, bolhas, rachaduras, fissuras, unhas encravadas) Doença vascular periférica 20,0 Antecedente de úlceras nos pés ou amputação prévia Calos com áreas de eritema ou hemorragia Neuropatia periférica, com insensibilidade ou deformidade Presença de complicações cardio-vasculares, retinianas ou renais 60,0 3 Controle glicêmico inadequado Sexo masculino Diabetes há mais de 10 anos % n N=5 N=2 N=0 N=1 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Fatores de risco Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

42 DISCUSSÃO Diabetes: 31 (28,7%) das 108 operadoras têm programas para identificação, captação e acompanhamento dos beneficiários diabéticos. indicadores do Programa de Qualificação: Taxa de Internação por Diabetes Mellitus e a Taxa de Internação por amputação de Membros Inferiores por Diabetes Mellitus por Expostos. Metas: a diminuição das taxas de internação a valores que garantam o acesso e a assistência às necessidades e a redução da mediana encontrada no setor de saúde suplementar para estes indicadores. 64,5% das operadoras declaram acompanhar a glicemia em jejum, ,1% a taxa de internação por diabetes e 41,9% a glicohemoglobina. 5 (4,6%) das 108 operadoras adotam programa(s) específico(s) de prevenção de amputações de membros por diabetes. A taxa de internação por amputação de membros inferiores é acompanhada por 3,2% das operadoras que relatam ter implantado linha de cuidado para o diabetes.

43 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 21 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo o(s) indicador(es) adotado(s) pela operadora para implementação do(s) programa(s) de cuidado da hipertensão 22,6 7 33,3 2 0,0 27,8 5 Outros 48,4 15 50,0 1 38,9 100,0 Pressão arterial média da carteira de beneficiários 12,9 4 22,2 Taxa de mortalidade por infarto agudo do miocárdio 16,1 Taxa de mortalidade por doenças cérebro-vasculares 9,7 3 16,7 Taxa de mortalidade por doença do aparelho circulatório Letalidade por infarto agudo do miocárdio 35,5 11 6 Taxa de internação por infarto agudo do miocárdio 54,8 17 61,1 20,0 Taxa de internações por doenças cardiovasculares % n N=31 N=6 N=2 N=18 N=5 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Assinale os indicadores adotados Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

44 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 22 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo os fatores de risco monitorados pelo programa de prevenção da hipertensão 25,8 8 16,7 1 50,0 33,3 6 0,0 Moderação de consumo de sal 61,3 19 2 61,1 11 100,0 5 Sedentarismo 48,4 15 3 80,0 4 História familiar de doença cardiovascular em mulheres com menos de 65 anos e homens com menos de 55 anos 29,0 9 22,2 40,0 Idade acima dos 60 anos 32,3 10 Diabetes mellitus 19,4 Dislipidemias 71,0 22 72,2 13 Tabagismo % n N=31 N=6 N=2 N=18 N=5 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Fatores de risco monitorados Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

45 DISCUSSÃO Hipertensão:
Indicadores do Programa de Qualificação: Taxa de Internação por Doenças Cerebrovasculares e Taxa de Internação por Infarto Agudo do Miocárdio, Letalidade por Infarto Agudo do Miocárdio, Taxa de Mortalidade por Doenças do Aparelho Circulatório, Taxa de Mortalidade por Doenças Cerebrovasculares. 31 das 108 (28,7%) operadoras têm programa(s) para identificação, captação e acompanhamento de hipertensos Entre aquelas que implantaram programas, 54,8% (17 operadoras) informaram acompanhar a taxa de internação por doenças cardiovasculares; 15 operadoras (48,4%) acompanham a pressão arterial média da carteira de beneficiários; 11 (35,5%) a taxa de internação por infarto agudo do miocárdio e 22,6% informaram adotar outros indicadores). Dentre os fatores de risco monitorados pelas operadoras, 71% (22) informaram o tabagismo, 61,3% (19) sedentarismo e 48,4% (15) a história familiar de doença cardiovascular em mulheres com menos de 65 anos e homens com menos de 55 anos.

46 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 22 - Distribuição das operadoras, por modalidade, em resposta ao questionamento: como tem se comportado, nos últimos 3 anos, o número de internações por neoplasia de cólon e reto, em beneficiários na faixa etária de 50 a 69 anos de idade? 100,0 108 4,6 5 59,3 64 2,8 3 24,1 26 9,3 10 Total 27 3,7 1 33,3 9 0,0 44,4 12 18,5 Medicina de grupo 4 55,6 Filantropia 54 7,4 72,2 39 5,6 Cooperativa médica 18 66,7 27,8 Autogestão % n NS/NR Não acompanha Diminuiu Não alterou Aumentou Modalidade Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

47 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 23 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo resposta ao questionamento: qual a porcentagem de exames mamográficos realizados anualmente em mulheres beneficiárias na faixa etária de 50 a 69 anos? 100,0 108 38,9 42 2,8 3 22,2 24 36,1 39 Total 27 29,6 8 7,4 2 18,5 5 44,4 12 Medicina de grupo 9 11,1 1 0,0 33,3 55,6 Filantropia 54 50,0 1,9 24,1 13 Cooperativa médica 18 6 16,7 Autogestão % n NS/NR 80 a 100% 50 a 79% 0 a 49% Modalidade Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

48 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 24 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo o questionamento: a operadora desenvolve estratégia(s) para mobilizar prestadores e beneficiárias na faixa etária de 25 a 59 anos para a realização anual do exame citopatológico de colo de útero? 100,0 108 19,4 21 60,2 65 20,4 22 Total 27 22,2 6 48,1 13 29,6 8 Medicina de grupo 9 0,0 Filantropia 54 11 63,0 34 16,7 Cooperativa médica 18 4 50,0 27,8 5 Autogestão % n NS/NR Não Sim Modalidade Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

49 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 25 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo resposta ao questionamento: como vem se comportando, nos últimos 3 anos, o número de internações por neoplasia de próstata, em beneficiários na faixa etária de 50 a 69 anos? 100,0 108 5,6 6 53,7 58 0,9 1 25,9 28 13,9 15 Total 27 3,7 44,4 12 0,0 33,3 9 18,5 5 Medicina de grupo 3 4 22,2 2 Filantropia 54 9,3 59,3 32 1,9 16,7 13,0 7 Cooperativa médica 18 61,1 11 Autogestão % n NS/NR Não acompanha Diminuiu Não alterou Aumentou Modalidade Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

50 DISCUSSÃO Neoplasias:
Indicadores do Programa de QualificaçãoTaxa de Internação por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto, Taxa de Internação por Neoplasia Maligna de Mama Feminina e Taxa de Internação por Neoplasia Maligna de Próstata; A Taxa de Internação por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto refere-se ao número de internações, em mulheres e homens na faixa etária de 50 a 69 anos em relação ao total de expostos da operadora nesta faixa etária, no ano considerado; A meta para o indicador de neoplasia maligna de cólon e reto é o aumento anual do número de internações, considerando a adesão aos programas de prevenção e detecção precoce da doença. Das operadoras questionadas 9,3% responderam que aumentou o número de internações, 24,1% que não houve alterações neste número e 59,3% não acompanha o indicador.

51 DISCUSSÃO Neoplasias:
Meta proposta para o indicador de neoplasia de mama feminina é o aumento do número de internações, consequência do aumento dos casos diagnosticados pela mamografia na faixa etária e da necessidade de intervenções Sobre os programas de prevenção do câncer de mama feminino 38,0% alegaram desenvolvê-los, 58,3% não desenvolvem nenhum programa nesta área e 3,7% não responderam ou não souberam responder. Sobre a proporção de exames mamográficos anuais realizados em mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos, apenas 2,8%% das operadoras informaram a faixa de 80 a 100%; 22,2% informam realizá-los em 50 a 79% destas mulheres. 36,1% em 0 a 49% e 38,9% das operadoras não responderam ou não souberam responder à questão. Sobre o desenvolvimento de estratégias para estimular a realização anual do exame citopatológico de colo de útero, 20,4% responderam positivamente, 60,2% não adotam estratégias específicas e 19,4% não responderam ou não souberam responder.

52 DISCUSSÃO Neoplasias:
Meta inicial proposta para o indicador de neoplasia maligna de é o aumento do número de internações, considerando maior adesão às ações preventivas e de controle e detecção precoce da doença. Sobre o comportamento das internações por neoplasia de próstata nos últimos três anos: 13,9% (15 operadoras) informaram que houve aumento deste número; 25,9% que não houve alteração; 0,9% que diminuiu; 53,7% não acompanha este indicador e 5,6% não responderam ou não souberam responder. Sobre o desenvolvimento de estratégias de mobilização de prestadores e beneficiários na faixa etária de 25 a 59 anos para a realização anual de exames preventivos do câncer de próstata, 26 operadoras (24,1%) alegaram sua existência; 72,2% não desenvolvem programas e 3,7% não respoderam ou não souberam responder.

53 Resultados Fase 3 - Grupo focal: Operadoras
PROGRAMA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR CONHECIMENTO DO PQSS ALTERAÇOES COM O PQSS LIMITES SUGESTÕES Conhecem a respeito, mas não têm clareza da finalidade Baixo nível de adesão /implementação de ações de promoção e prevenção; Maior conhecimento de suas carteiras de beneficiários Mudanças organizacionais e de gestão Modelo hegemônico; Racionalidade econômica; Dificuldades de compreensão do PQSS pelos administradores dos planos Dificuldades operacionais e de posição em um mercado competitivo; Resistência dos prestadores (não conhecimento); Desconfiança dos usuários Melhora da comunicação Operadora/ANS/Beneficiários; Maior proximidade da ANS com as operadoras; Reconhecimento pela ANS das especificidades regionais, modalidade, porte, etc

54 Resultados Fase 3 - Grupo focal: prestadores
PROGRAMA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR CONHECIMENTO DO PQSS ALTERAÇOES COM O PQSS LIMITES SUGESTÕES Não conhecem Apesar de não conhecerem indicam algumas mudanças que poderiam estar relacionadas: Sistema de Informação (TIS) Implantação de protocolos (gabarito) Pagamentos por “pacote” Racionalidade econômica em detrimento da qualidade Modelo hegemônico; Ressaltam a importância da regulação da atenção à saúde pela ANS

55 Resultados Fase 3 - Grupo focal: usuários
PROGRAMA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR CONHECIMENTO DO PQSS ALTERAÇOES COM O PQSS LIMITES SUGESTÕES Não conhecem e nunca ouviram falar Não percebem alterações a não ser quando identificam a adoção de política de vacinação em idosos. Mesmo assim, não fazem distinção entre a política pública ou da Operadora Compreensão da demanda como consumo; Visão da Operadora como uma empresa de seguro Ressaltam a importância da regulação da atenção à saúde pela ANS

56 Resultados Fase 3 - Grupo focal: Operadoras
RELAÇÃO ENTRE ANS, PRESTADORES E BENEFICIÁRIOS ANS PRESTADORES BENEFICIÁRIOS “Distanciamento”, não reconhecimento das especificidades (pacotes verticalizados que não levam em consideração o porte, características regionais, modalidades, etc) PQSS e TIS acirrou os ânimos e os conflitos; Pouco controle sobre os prestadores Não compreendem a lógica e pensam como estratégia de controle de custos sobre os beneficiários

57 Resultados Fase 3 - Grupo focal: prestadores
RELAÇÃO COM ANS, OPERADORAS E BENEFICIÁRIOS ANS OPERADORAS BENEFICIÁRIOS Não há visibilidade da relação. Não existe relação Controle de custos: apenas lógica econômica; Não reconhecimento (pagamento) das atividades de promoção e prevenção; A informação é um dado sem retorno e sem conhecimento da finalidade Ficam imprensados entre a lógica econômica (redução de custos) e o desejo do beneficiário pelo melhor procedimento e isso acaba levando a uma queda da qualidade

58 Resultados Fase 3 - Grupo focal: usuários
RELAÇÃO ENTRE ANS, OPERADORAS E PRESTADORES ANS OPERADORAS PRESTADORES Reconhecimento apenas como reguladora do valor do reajuste; Não identificam ações do PQSS; Prevenção tomada como uma forma de baratear o custo ou impedir o uso do serviço Pouca atenção dada à qualidade – barreiras de uso (dificuldades de acesso)

59 Conclusão / Recomendações
Constitui um grande desafio implantar um programa de qualificação da atenção no mercado privado de saúde suplementar, considerando o sistema mix público X privado, uma vez que a regulação se insere em um cenário de contradições; Tensão entre a racionalidade econômica, o modelo hegemônico de atenção à saúde e a integralidade do cuidado Controle social como conceito-chave para a institucionalização/legitimação da regulação e da adesão das operadoras/prestadores ao programa de qualificação; Comunicacão como ferramenta estratégica de sensibilização para a mudança na direção de práticas de cuidado integral com ênfase na prevenção e promoção em contraposição moral hazard.


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