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Análise Situacional dos Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais.

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Apresentação em tema: "Análise Situacional dos Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais."— Transcrição da apresentação:

1 Análise Situacional dos Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais

2 Objetivo geral Analisar, a partir do marco regulatório estabelecido pela ANS, as relações entre a agência reguladora, as operadoras, os prestadores de serviços e os usuários, no desenvolvimento de mudanças visando a integralidade do cuidado.

3 Objetivos específicos  Caracterizar as operadoras de planos de saúde que atuam em Minas Gerais quanto à modalidade, tipo de contratação e número de beneficiários;  Identificar os modelos assistenciais implantados/implementados pelas operadoras de planos de saúde;

4 Objetivos específicos  Identificar as operadoras que implantaram mudanças nos modelos assistenciais segundo as linhas de cuidado preconizadas no Programa de Qualificação da Saúde Suplementar;  Analisar a percepção das operadoras e dos prestadores quanto às relações estabelecidas no cuidado à saúde e à ação do órgão regulador;  Análise da percepção dos beneficiários quanto à relação com as operadoras e prestadores, à atenção prestada à saúde, à vinculação aos programas estabelecidos e à ação do órgão regulador.

5 Metodologia Fases da pesquisa FASE 1:CARACTERIZAÇÃO DO UNIVERSO PESQUISADO Identificação das operadoras de planos de saúde sediadas no estado de Minas Gerais, a partir de informações fornecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

6 FASE 2: ENTREVISTA TELEFÔNICA ASSISTIDA POR COMPUTADOR – ETAC QUESTÕES ABORDADAS: implantou ou não modelos assistenciais segundo as linhas de cuidado preconizadas pelo Programa de Qualificação; implantou ou não modelos assistenciais segundo as linhas de cuidado preconizadas pelo Programa de Qualificação; época de implantação e características das práticas assistenciais; época de implantação e características das práticas assistenciais; estratégias de implementação em relação aos usuários e prestadores. estratégias de implementação em relação aos usuários e prestadores.

7 FASE 2: ENTREVISTA TELEFÔNICA ASSISTIDA POR COMPUTADOR – ETAC ETAPAS: elaboração do questionário da pesquisa; elaboração do questionário da pesquisa; confecção da máscara (formulário eletrônico para realização das entrevistas e processamento dos dados) em Access; confecção da máscara (formulário eletrônico para realização das entrevistas e processamento dos dados) em Access; aplicação do pré-teste do questionário; aplicação do pré-teste do questionário; treinamento dos operadores da pesquisa; treinamento dos operadores da pesquisa; aplicação da ETAC aplicação da ETAC filtro e tabulação dos dados coletados. filtro e tabulação dos dados coletados.

8 FASE 3: GRUPO FOCAL 1º GRUPO: Operadoras Critérios de Inclusão: operadoras com maior número de beneficiários, sendo um grupo com IDSS de 0,5 a 0,75 e outro com IDSS de 0,25 a 0,5, contemplando as modalidades. Participantes: 06 operadoras Questões Orientadoras: – – percepção com relação ao Programa de Qualificação da Saúde Suplementar; – – relação com os prestadores de serviços e beneficiários; – – impactos medidos e percebidos; – – dificuldades encontradas no processo; – – percepção da regulação adotada pela ANS; – – adoção de práticas de promoção/prevenção;

9 2º GRUPO: Prestadores Critérios de Inclusão: Prestadores de serviços relacionados às linhas de cuidado cardiovascular, mulher, criança e neoplasias, abrangendo todos os níveis de atenção. Participantes: 05 prestadores Questões Orientadoras - percepção com relação ao Programa de Qualificação da Saúde Suplementar; - percepção com relação ao Programa de Qualificação da Saúde Suplementar; - relação com as operadoras e beneficiários; - relação com as operadoras e beneficiários; – –impactos e dificuldades percebidos; – –percepção da regulação adotada pela ANS; – –adoção de práticas de promoção/prevenção;

10 3º GRUPO: Usuários Critérios de Inclusão: usuários dos planos de saúde de três das seis operadoras selecionadas no grupo das operadoras, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 65 anos e com mais de 3 anos como usuários. Participantes: 06 usuários Questões Orientadoras: – –percepção quanto à atenção prestada à saúde; – –relação com a operadora; – –relação com os prestadores de serviços; – –avaliação da ANS; – –vinculação aos programas estabelecidos.

11 Resultados  Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em MG

12 Resultados Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em MG Mapa 1 - Distribuição das operadoras com sede em Minas Gerais, por modalidade e macro-regiões do Estado

13 Resultados Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em MG Gráfico 1- Distribuição dos beneficiários de planos de saúde, por modalidade – Brasil e Minas Gerais Fonte: Caderno de Informações da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos (Rio de Janeiro: ANS,2006) e Banco de dados ANS (set/2006 e abr/2007).

14 Resultados Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em MG Gráfico 2 - Distribuição das operadoras, por faixa de beneficiários, no Brasil e em Minas Gerais *Operadoras sem informação no cadastro ou com pendências junto à ANS para o cancelamento do registro. Fonte: Caderno de Informações da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos (Rio de Janeiro: ANS,2006) e Banco de dados ANS (set/2006 e abr/2007).

15 Resultados Caracterização das operadoras com sede em MG Mapa 2 - Distribuição, no estado de Minas Gerais, da população coberta por planos de saúde

16 Resultados Fase 2 - Universo Pesquisado na ETAC 100,0230Total de Registros 18,743Operadora inexistente 2,25Registro duplicado 100,0182Total de Operadoras Existentes 23,142Recusou responder 1,12Pesquisa Parcial encerrada 75,8138Pesquisa Completa %n Situação da Pesquisa Tabela 3- Consolidado da pesquisa telefônica realizada com as operadoras com sede em Minas Gerais – abr/2007 Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES- UFMG – 2007.

17 Resultados Fase 2 - Universo Pesquisado na ETAC Tabela 4-Distribuição, por modalidade, das operadoras que participaram da pesquisa telefônica Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – Total 3, ,1414Odontologia de grupo 25, ,527Medicina de grupo 6, ,529Filantropia 2, ,516Cooperativa odontológica 42, ,1354Cooperativa médica 15, ,0418Autogestão %n%n Número de BeneficiáriosNumero de OperadorasModalidade

18 Resultados Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em MG Tabela 2 - Distribuição das operadoras com sede em Minas Gerais por modalidade e IDSS Fonte: Banco de dados da ANS - Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – 2ª fase. Disponível em:

19 DISCUSSÃO  4 operadoras apresentam IDSS de 0,75 a 1(2 AG; 1 CM; 1MG);  A maioria das operadoras situa-se na faixa IDSS 0,5 a 0,75 (30%AG; 65,6%CM; 26% Fil;20%MG);  Alta proporção de dados insuficientes (55%AG; 20%CM;63%MG;36%Fil)

20 Resultados Fase 2 - Caracterização da rede assistencial: rede própria Tabela 5 -Distribuição das operadoras que declararam possuir rede própria, segundo o tipo de serviços oferecidos Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

21 Resultados Fase 2 - Caracterização da rede assistencial: rede própria Tabela 6 -Proporção dos serviços cobertos por rede própria, por modalidade Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – ,9Total 67,7Medicina de grupo 81,4Filantropia 54,8Cooperativa médica 59,0Autogestão Percentual Médio Modalidade

22 Resultados Fase 2 - Comunicação operadora - beneficiário Tabela 7 - Distribuição, por modalidade, dos instrumentos de comunicação/informação aos beneficiários utilizados pelas operadoras. Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – ,191923,160,0016,3831,35Outros 32,323242,31137,5326,51331,35Call center 70,717065,41762,5577,63862,510Site/internet 77,787769,218100,0881,64068,811Catálogo dos prestadores 70,717057,71575,0675,53775,012 Manual de normas para utilização do plano de saúde %n%n%n%n%n N=99N=26N=8N=49N=16 Total Medicina de grupo FilantropiaCooperativa médicaAutogestão Instrumentos de Comunicação

23 Resultados Fase 2 - Comunicação operadora - beneficiário Tabela 8 -Distribuição das atividades executadas no call center, identificadas pelas operadoras pesquisadas, por modalidade Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – ,329,110,007,710,00Outros 59,41954,56100,0353,8760,03Autorizações prévias 78,12563,67100,0376,910100,05Informações aos beneficiários 46,91554,5666,7238,5540,02Marcação /agendamento de procedimentos 18,8618,2233,3115,4220,01Monitoramento de casos %n%n%n%n%n N=32N=11N=3N=13N=5 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Atividades

24 Resultados Fase 2 - Relação operadora - prestador Tabela 9 - Distribuição dos critérios utilizados pelas operadoras, por modalidade, para a seleção de prestadores individuais Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

25 Resultados Fase 2 - Relação operadora - prestador Tabela 10 - Distribuição das formas de vinculação de prestadores individuais, por modalidade Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – ,6511,130,001,915,61Outros 3,747,420,003,720,00Assalariamento 50,95511,13 192,6505,61Prestador cooperado 1,920,00 03,720,00Livre escolha 1,923,710,001,910,00Referenciamento 53,75881,522100,0916,79100,018Contrato de prestação de serviço %n%n%n%n%n N=108N=27N=9N=54N=18 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Formas

26 Resultados Fase 2 - Relação operadora - prestador Tabela 11 - Distribuição dos critérios utilizados para a seleção de prestadores empresariais, por modalidade Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

27 Resultados Fase 2 - Relação operadora - prestador Tabela 12 -Distribuição das formas de vinculação dos prestadores empresariais, por modalidade Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – ,920,00 01,915,61Outros 2,833,710,001,915,61Livre escolha 2,837,420,001,910,00Referenciamento 92,610096,32688,9892,65088,916Contrato %n%n%n%n%n N=108N=27N=9N=54N=18 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Formas de vinculação

28 DISCUSSÃO   Entre 108 operadoras, 46 (42,6%) possuem rede própria de atendimento; – –Maior concentração em serviços ambulatoriais (exceção da filantropia); – –Nenhuma operadora com rede própria cobre todos os níveis de atenção;   Na comunicação com usuários: – – o Manual de Normas e o Catálogo de Prestadores são relatados como principais instrumentos; – –Apenas 6 operadoras operam com “call center”;   Autorizações prévias   Informações administrativas

29 DISCUSSÃO   Seleção de prestadores individuais e empresariais: - O principal parâmetro é a reputação destes no mercado; - Principal vinculação (90%) de prestadores empresariais e (53%) de individuais é por contrato por prestação de serviços; - na modalidade Autogestão 50% declaram selecionar seus prestadores por indução do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.

30 DISCUSSÃO   Pode-se entender os mecanismos de seleção e vinculação como instrumentos cujo objetivo é assegurar que o prestador tenha um perfil de atuação condizente com as orientações da operadora, tanto em termos de qualificação e conhecimento;   No caso dos prestadores individuais o credenciamento criterioso pode facilitar o acompanhamento de seu desempenho a partir de indicadores de produção, da adoção de protocolos clínicos ou implantação de autorizações prévias;   No caso dos prestadores empresariais (hospitalares), a tendência é de contratação de pacotes de serviços previamente acordados, definindo preços de serviços médicos, auxiliares e de enfermaria, materiais e hotelaria a partir de séries históricas e considerando determinado padrão tecnológico (Ministério da Saúde/ANS, 2005).

31 DISCUSSÃO  ACESSO à rede prestadora: – –93 (86,1%) das 108 operadoras adotam critérios para a utilização dos serviços credenciados; – –Autorização prévia (91,4%) e auditoria médica (85%), são os principais mecanismos de controle; – –A co-participação no pagamento também apresenta-se como relevante (31,2%) mecanismo para o conjunto das modalidades; – –Na modalidade Filantropia a co- participação atinge significativos 66,7% no conjunto de mecanismos.

32 Resultados Fase 2 - Acesso Tabela 13 -Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo as normas adotadas para a utilização, pelos beneficiários, dos serviços de saúde Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

33 Resultados Fase 2 - Acesso Tabela 14 -Distribuição das operadoras, por modalidade, quanto às situações nas quais direcionam o beneficiário para determinado prestador Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

34 Resultados Fase 2 - Acesso Tabela 15 -Distribuição, por modalidade, dos critérios utilizados pelas operadoras para a regulação dos casos de urgência/emergência Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – Total 10,2 1125,97 11,1 1 5,5 30,00 Outros 2,833,7111,111,910,00 Avaliação por médico regulador no call center 87,09470,41977,8792, ,0 18 Livre escolha do beneficiário %n%n%n%n%n N=108N=27N=9N=54N=18 Total Medicina de grupo Filantropia Cooperativa médica Autogestão Critérios

35 DISCUSSÃO  ACESSO à rede prestadora: – –93 (86,1%) das 108 operadoras adotam critérios para a utilização dos serviços credenciados; – –Autorização prévia (91,4%) e auditoria médica (85%), são os principais mecanismos de controle; – –A co-participação no pagamento também apresenta-se como relevante (31,2%) mecanismo para o conjunto das modalidades; – –Na modalidade Filantropia a co- participação atinge significativos 66,7% no conjunto de mecanismos.

36 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais Tabela 16 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo áreas nas quais fazem acompanhamento de linhas de cuidado Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

37 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais Tabela 17 - Distribuição das operadoras, por modalidade, quanto à adoção de programa de incentivo para o prestador que adere à linha de cuidado Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – ,010822,22467,57310,211Total ,6430,12291Medicina de grupo 8,33912,538,2160,00Filantropia ,51539,72990,910Cooperativa médica 16,6188,33221,9160,00Autogestão %n%n%n%n TotalNS/NRNãoSim Modalidade

38 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais Tabela 18 - Distribuição das operadoras, segundo resposta à adoção de estratégias para adequar a porcentagem de partos cesáreos à meta preconizada pela OMS Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – ,05819,01136,22144,826Total 100,01428,64 442,96Medicina de grupo 100,0 616,710,0083,35Filantropia 100,02917,2544,81337,911Cooperativa médica 100,0 911,1144,44 4Autogestão %n%n%n%n TotalNS/NRNãoSim Modalidade

39 DISCUSSÃO Partos cesáreos: – – A OMS preconiza, para uma real preservação da saúde materna e/ou fetal, que o total de partos cesáreos em relação ao total de partos realizados em um serviço de saúde seja de até 15%; – – O MS estabelece critérios progressivos para o alcance do máximo de 25% para todos os estados; – – Para o estado de Minas Gerais a Portaria Técnica GM 466 estabeleceu o limite máximo de 35% de partos cesáreos; – – Dentre as operadoras que declararam que a porcentagem de partos cesáreos realizados em sua rede não está dentro da meta preconizada pela OMS, 44,8% informaram que adotam estratégias para adequá-la. – – Os mecanismos identificados, em sua maioria, são campanhas de conscientização junto aos beneficiários e médicos, através de palestras, folhetos informativos, seminários e assembléias de médicos e cursos. Houve declaração, por parte de 01 (uma) operadora de pagamento diferenciado aos médicos como incentivo à realização do parto normal.

40 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais Tabela 19 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo os indicadores adotados para definição dos programas de cuidado do diabetes Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

41 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais Tabela 20 -Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo os fatores de risco monitorado(s) pelo(s) programa(s) de prevenção de amputações de membros por diabetes Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

42 DISCUSSÃO Diabetes: – – 31 (28,7%) das 108 operadoras têm programas para identificação, captação e acompanhamento dos beneficiários diabéticos. – – indicadores do Programa de Qualificação: Taxa de Internação por Diabetes Mellitus e a Taxa de Internação por amputação de – – Membros Inferiores por Diabetes Mellitus por Expostos. – – Metas: a diminuição das taxas de internação a valores que garantam o acesso e a assistência às necessidades e a redução da mediana encontrada no setor de saúde suplementar para estes indicadores. – – 64,5% das operadoras declaram acompanhar a glicemia em jejum, 58,1% a taxa de internação por diabetes e 41,9% a glicohemoglobina. – – 5 (4,6%) das 108 operadoras adotam programa(s) específico(s) de prevenção de amputações de membros por diabetes. A taxa de internação por amputação de membros inferiores é acompanhada por 3,2% das operadoras que relatam ter implantado linha de cuidado para o diabetes.

43 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais Tabela 21 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo o(s) indicador(es) adotado(s) pela operadora para implementação do(s) programa(s) de cuidado da hipertensão Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

44 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais Tabela 22 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo os fatores de risco monitorados pelo programa de prevenção da hipertensão Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

45 DISCUSSÃO Hipertensão: Indicadores do Programa de Qualificação: Taxa de Internação por Doenças Cerebrovasculares e Taxa de Internação por Infarto Agudo do Miocárdio, Letalidade por Infarto Agudo do Miocárdio, Taxa de Mortalidade por Doenças do Aparelho Circulatório, Taxa de Mortalidade por Doenças Cerebrovasculares. – –31 das 108 (28,7%) operadoras têm programa(s) para identificação, captação e acompanhamento dehipertensos – – Entre aquelas que implantaram programas, 54,8% (17 operadoras) informaram acompanhar a taxa de internação por doenças cardiovasculares; 15 operadoras (48,4%) acompanham a pressão arterial média da carteira de beneficiários; 11 (35,5%) a taxa de internação por infarto agudo do miocárdio e 22,6% informaram adotar outros indicadores). – – Dentre os fatores de risco monitorados pelas operadoras, 71% (22) informaram o tabagismo, 61,3% (19) sedentarismo e 48,4% (15) a história familiar de doença cardiovascular em mulheres com menos de 65 anos e homens com menos de 55 anos.

46 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais Tabela 22 - Distribuição das operadoras, por modalidade, em resposta ao questionamento: como tem se comportado, nos últimos 3 anos, o número de internações por neoplasia de cólon e reto, em beneficiários na faixa etária de 50 a 69 anos de idade? Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – ,01084,6559,3642,8324,1269,310Total 100,0273,7133,390,0044,41218,55Medicina de grupo 100,090,0044,440,0055,650,00Filantropia 100,0547,4472,2395,637,44 4Cooperativa médica 100,0180,0066,7120,0027,855,61Autogestão %n%n%n%n%n%n TotalNS/NR Não acompanh a DiminuiuNão alterouAumentou Modalidade

47 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais Tabela 23 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo resposta ao questionamento: qual a porcentagem de exames mamográficos realizados anualmente em mulheres beneficiárias na faixa etária de 50 a 69 anos? Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – ,010838,9422,8322,22436,139Total 100,02729,687,4218,5544,412Medicina de grupo 100,0911,110,0033,3355,65Filantropia 100,05450,0271,9124,11324,113Cooperativa médica 100,01833,360,0016,7350,09Autogestão %n%n%n%n%n TotalNS/NR80 a 100%50 a 79%0 a 49% Modalidade

48 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais Tabela 24 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo o questionamento: a operadora desenvolve estratégia(s) para mobilizar prestadores e beneficiárias na faixa etária de 25 a 59 anos para a realização anual do exame citopatológico de colo de útero? Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – ,010819,42160,26520,422Total 100,02722,2648,11329,68Medicina de grupo 100,090,00100,090,00Filantropia 100,05420,41163,03416,79Cooperativa médica 100,01822,2450,0927,85Autogestão %n%n%n%n TotalNS/NRNãoSim Modalidade

49 Resultados Fase 2 - Práticas Assistenciais Tabela 25 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo resposta ao questionamento: como vem se comportando, nos últimos 3 anos, o número de internações por neoplasia de próstata, em beneficiários na faixa etária de 50 a 69 anos? Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – ,01085,6653,7580,9125,92813,915Total 100,0273,7144,4120,0033,3918,55Medicina de grupo 100,090,0033,330,0044,4422,22Filantropia 100,0549,3559,3321,9116,7913,07Cooperativa médica 100,0180,0061,1110,0033,365,61Autogestão %n%n%n%n%n%n TotalNS/NRNão acompanhaDiminuiuNão alterouAumentou Modalidade

50 DISCUSSÃO Neoplasias: – – Indicadores do Programa de QualificaçãoTaxa de Internação por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto, Taxa de Internação por Neoplasia Maligna de Mama Feminina e Taxa de Internação por Neoplasia Maligna de Próstata; – – A Taxa de Internação por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto refere-se ao número de internações, em mulheres e homens na faixa etária de 50 a 69 anos em relação ao total de expostos da operadora nesta faixa etária, no ano considerado; – – A meta para o indicador de neoplasia maligna de cólon e reto é o aumento anual do número de internações, considerando a adesão aos programas de prevenção e detecção precoce da doença. – – Das operadoras questionadas 9,3% responderam que aumentou o número de internações, 24,1% que não houve alterações neste número e 59,3% não acompanha o indicador.

51 DISCUSSÃO Neoplasias: – – Meta proposta para o indicador de neoplasia de mama feminina é o aumento do número de internações, consequência do aumento dos casos diagnosticados pela mamografia na faixa etária e da necessidade de intervenções – – Sobre os programas de prevenção do câncer de mama feminino 38,0% alegaram desenvolvê-los, 58,3% não desenvolvem nenhum programa nesta área e 3,7% não responderam ou não souberam responder. – – Sobre a proporção de exames mamográficos anuais realizados em mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos, apenas 2,8% das operadoras informaram a faixa de 80 a 100%; 22,2% informam realizá-los em 50 a 79% destas mulheres. 36,1% em 0 a 49% e 38,9% das operadoras não responderam ou não souberam responder à questão. – – Sobre o desenvolvimento de estratégias para estimular a realização anual do exame citopatológico de colo de útero, 20,4% responderam positivamente, 60,2% não adotam estratégias específicas e 19,4% não responderam ou não souberam responder.

52 DISCUSSÃO Neoplasias: – – Meta inicial proposta para o indicador de neoplasia maligna de é o aumento do número de internações, considerando maior adesão às ações preventivas e de controle e detecção precoce da doença. – – Sobre o comportamento das internações por neoplasia de próstata nos últimos três anos: 13,9% (15 operadoras) informaram que houve aumento deste número; 25,9% que não houve alteração; 0,9% que diminuiu; 53,7% não acompanha este indicador e 5,6% não responderam ou não souberam responder. – – Sobre o desenvolvimento de estratégias de mobilização de prestadores e beneficiários na faixa etária de 25 a 59 anos para a realização anual de exames preventivos do câncer de próstata, 26 operadoras (24,1%) alegaram sua existência; 72,2% não desenvolvem programas e 3,7% não respoderam ou não souberam responder.

53 Resultados  Fase 3 - Grupo focal: Operadoras PROGRAMA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR CONHECIMENTO DO PQSS ALTERAÇOES COM O PQSS LIMITESSUGESTÕES Conhecem a respeito, mas não têm clareza da finalidade  Baixo nível de adesão /implementação de ações de promoção e prevenção;  Maior conhecimento de suas carteiras de beneficiários  Mudanças organizacionais e de gestão  Modelo hegemônico;  Racionalidade econômica;  Dificuldades de compreensão do PQSS pelos administradores dos planos  Dificuldades operacionais e de posição em um mercado competitivo;  Resistência dos prestadores (não conhecimento);  Desconfiança dos usuários  Melhora da comunicação Operadora/ANS/ Beneficiários;  Maior proximidade da ANS com as operadoras;  Reconhecimento pela ANS das especificidades regionais, modalidade, porte, etc

54 Resultados  Fase 3 - Grupo focal: prestadores PROGRAMA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR CONHECIMENTO DO PQSS ALTERAÇOES COM O PQSS LIMITESSUGESTÕES Não conhecemApesar de não conhecerem indicam algumas mudanças que poderiam estar relacionadas:  Sistema de Informação (TIS)  Implantação de protocolos (gabarito)  Pagamentos por “pacote”  Racionalidade econômica em detrimento da qualidade  Modelo hegemônico;  Ressaltam a importância da regulação da atenção à saúde pela ANS

55 Resultados  Fase 3 - Grupo focal: usuários CONHECIMENTO DO PQSS ALTERAÇOES COM O PQSS LIMITESSUGESTÕES Não conhecem e nunca ouviram falar  Não percebem alterações a não ser quando identificam a adoção de política de vacinação em idosos.  Mesmo assim, não fazem distinção entre a política pública ou da Operadora  Compreensão da demanda como consumo;  Visão da Operadora como uma empresa de seguro Ressaltam a importância da regulação da atenção à saúde pela ANS PROGRAMA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

56 Resultados  Fase 3 - Grupo focal: Operadoras ANSPRESTADORESBENEFICIÁRIOS “Distanciamento”, não reconhecimento das especificidades (pacotes verticalizados que não levam em consideração o porte, características regionais, modalidades, etc)  PQSS e TIS acirrou os ânimos e os conflitos;  Pouco controle sobre os prestadores  Não compreendem a lógica e pensam como estratégia de controle de custos sobre os beneficiários RELAÇÃO ENTRE ANS, PRESTADORES E BENEFICIÁRIOS

57 Resultados  Fase 3 - Grupo focal: prestadores ANSOPERADORASBENEFICIÁRIOS Não há visibilidade da relação. Não existe relação  Controle de custos: apenas lógica econômica;  Não reconhecimento (pagamento) das atividades de promoção e prevenção;  A informação é um dado sem retorno e sem conhecimento da finalidade Ficam imprensados entre a lógica econômica (redução de custos) e o desejo do beneficiário pelo melhor procedimento e isso acaba levando a uma queda da qualidade RELAÇÃO COM ANS, OPERADORAS E BENEFICIÁRIOS

58 Resultados  Fase 3 - Grupo focal: usuários ANSOPERADORASPRESTADORES Reconhecimento apenas como reguladora do valor do reajuste;  Não identificam ações do PQSS;  Prevenção tomada como uma forma de baratear o custo ou impedir o uso do serviço Pouca atenção dada à qualidade – barreiras de uso (dificuldades de acesso) RELAÇÃO ENTRE ANS, OPERADORAS E PRESTADORES

59 Conclusão / Recomendações Constitui um grande desafio implantar um programa de qualificação da atenção no mercado privado de saúde suplementar, considerando o sistema mix público X privado, uma vez que a regulação se insere em um cenário de contradições; Tensão entre a racionalidade econômica, o modelo hegemônico de atenção à saúde e a integralidade do cuidado Controle social como conceito-chave para a institucionalização/legitimação da regulação e da adesão das operadoras/prestadores ao programa de qualificação; Comunicacão como ferramenta estratégica de sensibilização para a mudança na direção de práticas de cuidado integral com ênfase na prevenção e promoção em contraposição moral hazard.


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