VIÉS ou VÍCIO TENDENCIOSIDADE ERRO SISTEMÁTICO “BIAS”

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1 VIÉS ou VÍCIO TENDENCIOSIDADE ERRO SISTEMÁTICO “BIAS”

2 VIÉS • Destrói a validade interna da pesquisa.
• Uma vez cometido, não pode ser corrigido em qualquer etapa posterior do estudo.

3 Sackett listou 35 tipos de vieses,
até então descritos, em sua revisão de 1979

4 Viés de seleção Viés de aferição Viés de confusão
Classificação genérica Viés de seleção Refere-se à maneira (não apropriada) com que os participantes entram no estudo Viés de aferição Refere-se à maneira (não apropriada) com que as medidas são realizadas Viés de confusão Refere-se à interpretação (não apropriada) sobre associações encontradas

5 Viés de seleção

6 Café e câncer de pâncreas
Casos: pacientes encaminhados ao gastroenterologista por forte suspeita de câncer de pâncreas Controles: pacientes sem câncer de pâncreas, da mesma clínica do gastroenterologista que confirmou o diagnóstico Diferencial muito grande de expostos ao café Viés de seleção

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8 LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA (LLA) em crianças
Porcentagem de positividade para HL-A2 Casos existentes de LLA acompanhados ambulatorialmente 72,0 Controles 41,5 Conclusão dos autores: a positividade para HL-A2 está associada à ocorrência de LLA

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10 Ano em que começou a dosagem de HL-A2 sobreviventes
Casos existentes diagnosticados nos 7 anos precedentes Casos novos diagnosticados naquele e nos 2 anos seguintes Porcentagem de HL-A2 positivo 84 53 Maior porcentagem de HL-A2 positivo em casos SOBREVIVENTES

11 Num estudo de casos e controles devem-se incluir
Pergunta: Num estudo de casos e controles devem-se incluir casos novos (incidentes) ou casos existentes (prevalentes) ? Resposta: Casos novos (incidentes) !

12 para avaliar o papel dos contraceptivos orais de
Nos recentes estudos de casos e controles para avaliar o papel dos contraceptivos orais de segunda e terceira gerações na ocorrência de trombo-embolismo venoso...

13 World Health Organization
Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception Reino Unido Alemanha Hungria Eslovênia Iugoslávia México China Jamaica Hong Kong Quênia Tailândia Colômbia Indonésia Zâmbia Brasil Zimbábue Chile

14 Leiden Thrombophilia Study
The Transnational Research Group on Oral Contraceptives and the Health of Young Women Reino Unido Holanda Leiden Thrombophilia Study Alemanha

15 apenas casos incidentes de primeiro episódio de
foram admitidos apenas casos incidentes de primeiro episódio de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar

16 Risco relativo de trombo-embolismo venoso em mulheres usando contraceptivo oral de “terceira geração” versus contraceptivo oral de “segunda geração” OMS Transnational Reino Unido Transnational Alemanha Lieden

17 As usuárias de contraceptivos de terceira geração
provavelmente eram usuárias recentes, e a incidência de fenômenos trombo-embólicos costuma ser maior no início do tratamento !

18 Viés de aferição

19 Falta de padronização nas perguntas e
falta de mascaramento do entrevistador Um exemplo exagerado...

20 Consumo de alho e infarto do miocárdio
Evidência de proteção a partir de estudo ecológico Estudo de casos e controles: infartados vs. não infartados Pesquisador acredita no efeito protetor do alho Pergunta para casos: - o Sr. não comia alho, comia ? Pergunta para controles: - o Sr. comia alho, não comia ? Viés de aferição

21 Uma possível solução para esse
viés de aferição é o mascaramento dos observadores

22 casos e controles sem mascaramento casos e controles com mascaramento
Associação entre exposição intermitente à luz solar e melanoma em estudos observacionais individuais 9 estudos de casos e controles sem mascaramento 7 estudos de casos e controles com mascaramento OR e IC 95% Nelemans PJ et al. - J Clin Epidemiol 1995; 48:

23 Correlação entre ingestão de gorduras e câncer de mama feminina, por país
Incidência anual / mulheres E.U.A. 250 200 150 100 50 Suíça Canadá Itália Israel Alemanha Oc. França Reino Unido Dinamarca Austrália Nova Zelândia Suécia Iugoslávia Finlândia Rumênia Espanha Polônia Hong-Kong Hungria Japão Suprimento diário per capita de calorias de gorduras Prentice RL et al., 1988

24 12 estudos de casos e controles
Associação entre ingestão de gorduras saturadas e câncer da mama feminina em estudos observacionais individuais 12 estudos de casos e controles 6 estudos de coortes 0, , , , , , ,8 RR e IC 95% Boyd NF et al. - Br J Cancer 1993; 68:627-36

25 O chamado viés de memória
resiste mesmo ao mascaramento, porque os casos estão mais propensos a relembrar de experiências pregressas, principalmente quando o efeito em estudo carrega forte carga emocional como nos estudos sobre malformações congênitas e possíveis exposições adversas durante a gravidez

26 Viés de confusão

27 Hoje em dia o pesquisador está atento para essa possibilidade de viés de confusão, e procura coletar informações sobre todos os já “reconhecidos” fatores de risco (ou de proteção) para o efeito em estudo e sobre outros ainda não “reconhecidos”, a fim de ser feito o AJUSTE

28 Se as pessoas podem ser...

29 ALCOOLISTAS

30 ainda pior para o pesquisador,
as pessoas podem ser...

31 Carnívoras e abstêmias
e céticas e não-fumantes e ousadas e esportistas ou

32 Carnívoras e abstêmias
e céticas e não-fumantes e ousadas e esportistas ou Vegetarianas e alcoolistas e crentes e fumantes e tímidas e sedentárias ou

33 Carnívoras e abstêmias
e céticas e não-fumantes e ousadas e esportistas ou Vegetarianas e alcoolistas e crentes e fumantes e tímidas e sedentárias ou Carnívoras e alcoolistas e crentes e não-fumantes e ousadas e sedentárias

34 Carnívoras e abstêmias
e céticas e não-fumantes e ousadas e esportistas ou Vegetarianas e alcoolistas e crentes e fumantes e tímidas e sedentárias ou Carnívoras e alcoolistas e crentes e não-fumantes e ousadas e sedentárias ou... ou... ou... ou...

35 daí a utilização de análise multivariada
para estudos observacionais que investigam associações

36 Várias técnicas estatísticas passaram a ser aplicadas à Epidemiologia,
para a realização de múltiplos ajustes, entre elas Análise estratificada de Mantel-Haenszel Regressão logística Regressão de Cox para taxas proporcionadas

37 A combinação de problemas com viés e realização de múltiplos ajustes
tem provocado o encontro de associações as mais contraditórias, que repercutem na sociedade

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41 ACCORDING TO A REPORT RELEASED TODAY...

42 Se não bastassem todos esses problemas
de viés e múltiplos ajustes, ainda há a possibilidade de encontro de associações que só podem ser explicadas por

43 ACASO

44 Associação entre hipertensão arterial (critério 140x90 mm Hg)
e signos do Zodíaco Dados reais do inquérito de 2002 no município de São Paulo

45 Signos do Zodíaco

46 Signos do Zodíaco

47 Signos do Zodíaco Sexo

48 Signos do Zodíaco Sexo Idade

49 Signos do Zodíaco Sexo Idade Cor da pele

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51 Ainda, no que se refere a prevenção, estudos experimentais casualizados forneceram resultados opostos aos de estudos observacionais com relação às substâncias antioxidantes na prevenção de doença cardiovascular

52 Mortalidade por doença cardiovascular
em pessoas recebendo beta-caroteno 6 estudos observacionais de coortes 4 estudos experimentais casualizados 0, , , , , ,75 Risco relativo e intervalo de confiança de 95% Egger M et al. - Br Med J 1998; 316:140-4

53 terapêutica com reposição hormonal
Ainda em relação a doenças cardiovasculares, exemplos semelhantes ocorreram com terapêutica com reposição hormonal vitamina E vitamina C porque nos estudos observacionais, a coorte que aparentemente recebia proteção com o uso dessas substâncias provavelmente diferia em muitas características da coorte que não as usava.

54 Porcentagem (%) de mulheres
em cada quartil de nível plasmático de vitamina C, de acordo com algumas características socioeconômicas e pessoais da vida adulta (British Women’s Heart and Health Study, 4286 mulheres com anos de idade aleatoriamente selecionadas de 23 cidades britânicas) Lawlor DA et al. – Lancet 2004; 363:1724-7

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56 Reposição terapêutica de estrógenos e doença coronária em estudos observacionais
© Preventive Medicine Meir J Stampfer and Graham A Colditz. Prev Med 1991;20:47–63.

57 Reposição hormonal e doença coronária
em estudos experimentais casualizados HERS, 1998 Heart and Estrogen/progestin Replacement Study WHI, 2002 Women’s Health Initiative randomized controlled trial 0, ,0 1,5 2,0 HR Hulley et al. (JAMA 1998; 280:605-13) Rossouw et al. (JAMA 2002; 288:321-33)

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60 EXERCÍCIOS

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66 Positividade do gene em homens com Ca = 75 / 167 = 45%

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68 Positividade do gene em Ca invasivo = 65 / 78 = 83%

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70 Positividade do gene em Ca não invasivo = 10 / 89 = 11%

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72 Positividade do gene em homens com Ca 45%
Positividade do gene em Ca invasivo 83% Positividade do gene em Ca não invasivo 11%

73 Conclusão: Embora o gene p712s tivesse sido positivo em menos da metade dos ca-sos de câncer de próstata, sua positividade esteve fortemente associada ao comporta-mento invasivo dessa neoplasia. Sua pes-quisa está indicada na avaliação prognósti-ca desse tumor.

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76 Delineamento: Estudo longitudinal (coorte retrospectivo) feito com dosagem atual no soro estocado de homens de anos de idade à época da coleta de material para o European Study on the Incidence of Prostate Cancer (Esiproc) em 1982, e que em 1992 estariam com anos de idade.

77 Critério de elegibilidade: Participante assinto-mático, com ultrassom transretal normal e PSA (antígeno prostático de superfície)  4,0 ng/ml à época do engajamento no Esiproc.

78 Positividade do gene em homens sem Ca = 4.807 / 41.356 = 11,6%

79 Incidência de Ca em positivos = 17 / 40.188 = 4,2 / 10.000
Incidência de Ca em negativos = 123 / = 4,5 /

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81 % de invasivo em homens com gene (+) = 5 / 17 = 29,4%

82

83 % de invasivo em homens com gene (-) = 79 / 123 = 64,2%

84

85 % de invasivo em homens com gene (+) = 29,4%
Positividade do gene em homens sem Ca = / = 11,6% Incidência de Ca em positivos = 4,2 / Incidência de Ca em negativos = 4,5 / % de invasivo em homens com gene (+) = 29,4% % de invasivo em homens com gene (-) = 64,2%

86 Conclusão: A positividade para o gene p712s, em homens de anos de idade e livres de câncer de próstata, ocorre na cifra de 11,6%. Embora sua ocorrência não interfira na incidência do tumor em si, sua positividade - ao contrário do que se pensava, protege contra a apresentação invasiva dessa neoplasia ao diagnóstico.

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92 Resultados: Entre os 142 pacientes que receberam digital durante a internação por IAM, 14 (9,9%) morreram até o final de 12 meses; entre os 711 que não receberam digital durante a internação por IAM, 36 (5,1%) morreram até o final de 12 meses. Essa diferença foi estatisticamente signifi-cante (p=0,026).

93 Resultados: Entre os 142 pacientes que receberam digital durante a internação por IAM, 14 (9,9%) morreram até o final de 12 meses; entre os 711 que não receberam digital durante a internação por IAM, 36 (5,1%) morreram até o final de 12 meses. Essa diferença foi estatisticamente signifi-cante (p=0,026). 14 / 142 36 / 711 RR = = 1,95

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95 Resultados: Entre os 151 pacientes que re-ceberam digital durante a internação por IAM, 15 (9,9%) morreram até o final de 12 meses. Entre os 751 que não receberam digital durante a internação por IAM, 38 (5,1%) morreram até o final de 12 meses (OR=2,07; p=0,019).

96 Resultados: Entre os 151 pacientes que re-ceberam digital durante a internação por IAM, 15 (9,9%) morreram até o final de 12 meses. Entre os 751 que não receberam digital durante a internação por IAM, 38 (5,1%) morreram até o final de 12 meses (OR=2,07; p=0,019). 15 / 151 38 / 751 RR = = 1,96

97 Resultados: Entre os 151 pacientes que re-ceberam digital durante a internação por IAM, 15 (9,9%) morreram até o final de 12 meses. Entre os 751 que não receberam digital durante a internação por IAM, 38 (5,1%) morreram até o final de 12 meses (OR=2,07; p=0,019). 15 x 713 136 x 38 OR = = 2,07

98 Contudo, entre 304 pacientes em tipo fun-cional moderado/grave, 14 morreram entre os 101 que receberam digital e 27 morre-ram entre os 203 que não receberam. Entre 598 pacientes em tipo funcional nor-mal/leve, 1 morreu entre os 50 que recebe-ram digital e 11 morreram entre os 548 que não receberam.

99 Contudo, entre 304 pacientes em tipo fun-cional moderado/grave, 14 morreram entre os 101 que receberam digital e 27 morre-ram entre os 203 que não receberam. Entre 598 pacientes em tipo funcional nor-mal/leve, 1 morreu entre os 50 que recebe-ram digital e 11 morreram entre os 548 que não receberam.

100 Contudo, entre 304 pacientes em tipo fun-cional moderado/grave, 14 morreram entre os 101 que receberam digital e 27 morre-ram entre os 203 que não receberam. Entre 598 pacientes em tipo funcional nor-mal/leve, 1 morreu entre os 50 que recebe-ram digital e 11 morreram entre os 548 que não receberam.

101 Contudo, entre 304 pacientes em tipo fun-cional moderado/grave, 14 morreram entre os 101 que receberam digital e 27 morre-ram entre os 203 que não receberam. Entre 598 pacientes em tipo funcional nor-mal/leve, 1 morreu entre os 50 que recebe-ram digital e 11 morreram entre os 548 que não receberam. 14 x 176 87 x 27 OR = = 1,05

102 Contudo, entre 304 pacientes em tipo fun-cional moderado/grave, 14 morreram entre os 101 que receberam digital e 27 morre-ram entre os 203 que não receberam. Entre 598 pacientes em tipo funcional nor-mal/leve, 1 morreu entre os 50 que recebe-ram digital e 11 morreram entre os 548 que não receberam. 14 x 176 87 x 27 1 x 537 49 x 11 OR = = 1,05 OR = = 1,00

103 A OR de Mantel-Haenszel resultou em 1,04
Contudo, entre 304 pacientes em tipo fun-cional moderado/grave, 14 morreram entre os 101 que receberam digital e 27 morre-ram entre os 203 que não receberam. Entre 598 pacientes em tipo funcional nor-mal/leve, 1 morreu entre os 50 que recebe-ram digital e 11 morreram entre os 548 que não receberam. 14 x 176 87 x 27 1 x 537 49 x 11 OR = = 1,05 OR = = 1,00 A OR de Mantel-Haenszel resultou em 1,04 (ICde95%: 0,51-2,11; p=0,966).

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