PNEUMONIA EM IDOSOS Luís Felipe José Ravic de Miranda.

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1 PNEUMONIA EM IDOSOS Luís Felipe José Ravic de Miranda

2 INTRODUÇÃO Dados demográficos Envelhecimento populacional
Mais de 50% da população mundial vive em países de terceiro mundo da expectativa de vida Acesso mais rápido aos serviços de saúde Mulheres têm sobrevida maior

3 EXPECTATIVA DE VIDA POR SEXO (ANOS)
Expectativa de vida em anos para 2025 em países desenvolvidos e em desenvolvimento EXPECTATIVA DE VIDA POR SEXO (ANOS) Países Feminino Masculino Desenvolvidos 80,8 73,8 Em desenvolvimento 70,7 67,2 Fonte: Organização das Nações Unidas, 1984.

4 Relevância do aumento da população idosa
Projeção para 2025, o Brasil terá o sexto > n de idosos, com 32 milhões de pessoas > 60 anos Entre 1980 e 2000, de idosos em 107%, crianças e adolescentes (faixa etária entre 0 e 14 anos) cresceram 14% e toda a população em 56%.

5 Gastos com a População idosa
Na Inglaterra, os idosos gastam 60% do orçamento destinado à saúde e ocupam 80% dos leitos. No Brasil, estima-se que o gasto com idosos seja 4x maior que os infantes e quase 10x maior que a população economicamente ativa

6 Dados do SUS com relação ao diagnóstico de Pneumonia
Referem-se a 80% da população brasileira PAC 12casos/1000hab/ano, 2.1 x 106casos/ano Segunda causa de internação – casos/2003 (DATA SUS, 2003) óbitos em 2001 (59% > 65 anos) > 80% dos pacientes com PNM são tratados em regime ambulatorial (no mundo) No Brasil, ½ das pessoas com pneumonia são tratadas em ambiente hospitalar

7 Epidemiologia Nos EUA, é a sexta causa de morte, primeira dentre as infecções, Pessoas com mais de 65 anos respondem por ½ dos casos, PAC nos EUA – 258 casos/ habitantes < de 65 anos, enquanto que > 65 anos a proporção é de 962 casos/ habitantes (CDC, USA, 1995; Carbon, 1993)

8 Alterações anatômicas e funcionais
Plenitude funcional – 20 a 25 anos da reserva funcional ventilatória VR Diminuição da complacência pulmonar Acentuação da cifose Calcificação das costelas

9 Alterações anatômicas e funcionais
Alterações nos condrócitos Alteração da atividade mucociliar Da força muscular respiratória (sarcopenia, estado nutricional) Dilatação dos alvéolos

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11 Definição e Incidência de PAC
PAC é a PNM adquirida fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas após a admissão no hospital (SBPT, 1998). 1.14/1000 habitantes - PAC adultos 33/1000 hab. Asilados- Marrie, 1990 25 a 44/1000 hab > 65 anos - 4x > adultos jov. PAC 33 a 114/1000 hab > 65 anos – asilados Jansssens-Krause, 2004

12 Diagnóstico No idoso, há dificuldade no diagnóstico
“A Infecção no idoso pode ser silenciosa, latente, sem febre, a tosse e a expectoração podem estar atenuadas, o exame físico mal definido e mutável e todo o conjunto de sintomas desproporcional a gravidade e as repercussões sistêmicas” Osler, 1902.

13 Diagnóstico Sinais e sintomas podem se apresentam de modo diverso que no adulto jovem – atraso no diagnóstico* confusão mental (delirium) , quedas, incontinência urinária, agravamento da doença prévia

14 Diagnóstico Habitualmente, os idosos queixam-se de menos sintomas que o adulto jovem Valorizar o aumento da Freqüência respiratória (FR=26irpmin) Ausculta pulmonar Co-morbidades podem confundir e/ou retardar o diagnóstico Importância da Radiografia de Tórax PA e Perfil Jokinen; Heiskanen; Juvonen, 1993. Feldman, 1999; Adelson-Mitty, Zaleznik, 2001;Brown e Lerner, 1998) Metlay, 1997

15 Diagnóstico Anamnese e quadro clínico Sintomas “não clássicos”:
Certeza só com o isolamento do agente (PCR) Controvérsia no exame de escarro Colonização em diabéticos, DPOC, institucionalizados

16 Diagnóstico Intervalo de tempo entre coleta e ida ao laboratório < ou = 2h Amostras de escarro < 10 células epiteliais e > 25 PMN Análise em cultura

17 Diagnóstico Hemograma é inespecífico – valor prognóstico
Leucócitos < 4000/mm3 (SBPT, 2004) Hemocultura positiva em 11% dos casos Isolamento do agente com extensa investigação – 50% Bartlett, 1998; Niederman, 1993 Marston, 1997

18 Imagens radiológicas

19 Imagens radiológicas

20 Imagens radiológicas

21 Imagens radiológicas

22 Importância das co-morbidades
Maior propensão a adquirirem doenças crônicas e degenerativas, como: Hipertensão arterial Diabetes mellitus DPOC Insuficiência renal Insuficiência hepática Demências Insuficiência coronariana, entre outras

23 Fatores que favorecem a aquisição de Pneumonia
Cigarro – único fator de risco independente para PAC Colonização bacteriana – aspiração Kikuchi et al (71% PAC aspiração silenciosa X10% sem PAC) Doença periodontal Má nutrição Riquelme, 1996 (47% PAC x 16% controle) Hospitalização e institucionalização

24 Fatores que favorecem a aquisição de Pneumonia
Alteração do nível de consciência Dificuldade na deglutição Sonda naso-gástrica, gastrostomia Medicações Pouca salivação ( antidepressivos, anticolinérgicos. Antiparkinsonianos, anti-histamínicos) Janssens;Krause, Lancet 2004

25 Microaspiração Principal forma de aquisição da PNM bacteriana
½ dos adultos jovens aspiram (Marik, New England Journal of Medicine,2001) Pequena carga de bactérias virulentas Reflexo da tosse

26 Microaspiração Pequenas quantidades de secreção de orofaringe durante o sono Transporte ciliar ativo Imunidade humoral e celular

27 Pneumonia típica e atípica
Correlação entre agente bacteriano X curso da doença; Correlação entre agente etiológico X imagem radiológica; Correlação entre agente etiológico e apresentação clínica

28 Pneumonia típica e atípica
Este objetivo não foi conseguido Entretanto, denominam-se bactérias típicas, como S. pneumoniae, H influenzae, S. aureus e atípicas, como M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella Reimman, 1938; Marrie, 1996; Lieberman, 1999

29 Peculiares da Pneumonia em idosos
Convalescença prolongada 25 a 60% perdem autonomia enquanto estão internados (Palmer, 1995) Infecção é em geral, mais grave, permanecem mais dias hospitalizados em relação aos adultos Mortalidade > com o avanço da idade, principalmente em homens, com co-morbidades (Kaplan, 2002)

30 Estudo Etiológico PAC Institucionalizados Strept. pneum. 14%
Staphyl. aureus 29% Gram negat. 14% Gram negat. 15% Legionella 9% Strept. pneumoniae 9% H. Influenza 7% Pseudom. Aerug. 4% S. Aureus 7% El Sohl, Am. J. Resp. Crit. Care Med, 2001

31 Estudo Etiológico Mortalidade 53% PACX 57% Asilos
Associação entre bactéria e co-morbidade Doença cardíaca –não há; DPOC – Strep. pneumoniae; Diabetes mellitus – Gram neg.

32 Estudo Etiológico AVC – St. Aureus Imunossuprimidos - Legionella
Streptococus pneumoniae é o agente etiológico mais freqüente, segundo vários estudos Brown, Lerner, 1998; Eh Sohl et al, Jokinen at al,Woodhead)

33 Estudo Etiológico Bactéria X Declínio Funcional AVD Pontuação
St. Aureus 9% I X 56% III Gram negativos – idem Pseudomonas 17% I X 39% III St. Pneumoniae – sem alteração

34 Abordagem das PAC e critérios de internação
Estudo retrospectivo com mais de pacientes - PORT Critérios para internação e estabeleceu a mortalidade de acordo com a pontuação Limitação – complicação (pouco prático) Não leva em conta fatores sociais Fine,Auble, Yeale, 1997, New England J. Medicine, 1997

35 Abordagem das PAC e critérios de internação
Risco Classe Pontos Morta-lidade Local de trat. Baixo I Algoritmo 0,1% Ambu-latório II < ou = a 70 0,6% Ambulatório III 71-90 2,8% Baixa intern. Moderado IV 91-130 8,2% Hospi-talar Alto V > 130 29,2% Hospit.

36 Escala de Pontos do “Pneumonia Severity Index” (PSI)
PARÂMETRO PONTOS Sexo masculino Idade Sexo feminino Idade -10 Residente em asilo +10 Doença neoplásica +30 Doença hepática +20 Insuficiência cardíaca Doença vasc.cerebral Doença renal Confusão mental

37 Escala de Pontos do “Pneumonia Severity Index” (PSI)
FR>30irpm +20 PA<90 mmHg T=35 ou >40 graus C +15 FC>125 bpmin +10 pH< 7,35 +30 Uréia > ou = 30mg% Sódio < 130 mEq/L Glicemia > 250 mg% Hematócrito < 30

38 Escala de Pontos do “Pneumonia Severity Index” (PSI)
PaO2 < 60 mm Hg ou saturação O2 < 90 % +10 Derrame pleural Total de pontos obtidos

39 Abordagem das PAC e critérios de internação
Lim et al, 2001 BTS CURP-idade Confusão mental Uréia elevada (>50 mg/dl) FR > 30 irpmin PA< ou = 90 mmHg e/ou PD<ou = 60 mmHg Idade > 65 anos

40 Abordagem das PAC e critérios de internação
Score 0 ou 1 – casa Score 1 – co-morbidade, extensão PAC, spO2, RX Tórax Rx Tórax – dimensão e aspecto da imagem radiológica

41 Abordagem das PAC e critérios de internação
Sat O2 < ou = 90 mmHg, na ausência de DPOC – doença grave; Cateter O2 ou máscara a 4l/min e sat< ou = 90 mmHg – CTI SBPT, 2004

42 Critérios para admissão em CTI
Parâmetros propostos por Ewig, critérios menores ou um maior; 1. critérios menores: a) paO2/ FiO2 < 250; b) acometimento de 2 lobos pulmonares; C) PA sistólica < 90 mmHg 2. critérios maiores: a) necessidade de ventilação mecânica; b) presença de choque séptico

43 Antibioticoterapia empírica
Ideal - agente etiológico é identificado ATB - 4 horas após a admissão hospitalar Levar em conta a gravidade da doença, co-morbidades, tabagismo, uso prévio de corticóides e de antibióticos

44 Antibioticoterapia empírica
1) Primeira opção em pac. ambulatoriais – Macrolídeos. Patógenos mais comuns: S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae Amoxacilina – falha terapêutica em 1/14 Pneumonia aspirativa – Amoxacilina Clavulanato ou clindamicina

45 Antibioticoterapia empírica
2) Pac. ambulatoriais com doenças associadas (DPOC, Diabetes mellitus, entre outras) Macrolídeo +B lactâmico ou Fluorquinolona isolada

46 Antibioticoterapia empírica
3) Pacientes internados – uso isolado de quinolona respiratória ou associação de macrolídeo + B lactâmico (EV) como Cefotaxime ou Ceftriaxone ou Ampicilina Sulbactam (SBPT, 2004) 4) Internados em CTI sem fatores de risco, com PAC grave – tratamento mesmo de enfermaria

47 Antibioticoterapia empírica
5) Internados em CTI – com suspeita de Pseudomonas Agente anti-pseudomona (Ceftazidime ou Cefepime ou Piperacilina-tazobactam ou Imipenem ou meropenem + Ciprofloxacin ou Ag. anti-pseudomona + aminoglicosídeo + fluorquinolona ou macrolídeo

48 Tempo de estabilização do paciente internado e decisão de alta
Halm et al,1998 PA sistólica > ou = 90 mmHg (2 a 3 dias) FC < 100 bpmin (2 a 3 dias) FR < 24 irpm (2 a 4 dias) T axilar = 37, 2 graus C (2 a 6 dias)

49 Tempo de estabilização do paciente internado e decisão de alta
Sat. O2 . > 90% (2 a 6 dias) Capacidade de se alimentar ( 2 a 8 dias) Normalização do estado cognitivo ( 2 a 4 dias) Mudança para tratamento oral

50 Evolução Falha terapêutica – espera-se 48 a 72 horas
Melhora radiológica – 2 semanas ½ casos 6 semanas – 2/3 casos Mortalidade por PAC – 12 a 20% Sem melhora – pensar em outra doença

51 Evolução Koivula et al, 1999, Finlândia
Estudo com 122 pacientes - sobrevida em 10 anos – pacientes PAC 39% pacientes – ambulatório 26% - hospitalizados

52 Evolução Marrie e Blanchard - 71 pac. Internados com PNM asilo;
79 admitidos no hospital, mas provenientes de asilo por outra causa que não fosse PNM 93 pacientes com PAC Mortalidade 32%; 23%; 14% respectivamente

53 Avaliação Funcional e Nutricional
Índice de Barthel’s IMC Estado nutricional de idosos com PNM é mais precário Qualidade da dieta Número de papilas gustativas

54 Imunização Vacina anti-influenza – confere imunidade em 70 a 80% dos vacinados Vacina anti-pneumocócica – protege cerca de 50 a 80% dos idosos vacinados contra pneumonia grave Efeito aditivo das vacinas se aplicadas simultaneamente