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Luís Felipe José Ravic de Miranda. INTRODUÇÃO Dados demográficos Dados demográficos Envelhecimento populacional Envelhecimento populacional Mais de 50%

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1 Luís Felipe José Ravic de Miranda

2 INTRODUÇÃO Dados demográficos Dados demográficos Envelhecimento populacional Envelhecimento populacional Mais de 50% da população mundial vive em países de terceiro mundo Mais de 50% da população mundial vive em países de terceiro mundo da expectativa de vida da expectativa de vida Acesso mais rápido aos serviços de saúde Acesso mais rápido aos serviços de saúde Mulheres têm sobrevida maior Mulheres têm sobrevida maior

3 EXPECTATIVA DE VIDA POR SEXO (ANOS) PaísesFemininoMasculino Desenvolvidos80,873,8 Em desenvolvimento70,767,2 Expectativa de vida em anos para 2025 em países desenvolvidos e em desenvolvimento Fonte: Organização das Nações Unidas, 1984.

4 Relevância do aumento da população idosa Projeção para 2025, o Brasil terá o sexto > n de idosos, com 32 milhões de pessoas > 60 anos Projeção para 2025, o Brasil terá o sexto > n de idosos, com 32 milhões de pessoas > 60 anos Entre 1980 e 2000, de idosos em 107%, Entre 1980 e 2000, de idosos em 107%, crianças e adolescentes (faixa etária entre 0 e 14 anos) cresceram 14% e crianças e adolescentes (faixa etária entre 0 e 14 anos) cresceram 14% e toda a população em 56%. toda a população em 56%.

5 Gastos com a População idosa Na Inglaterra, os idosos gastam 60% do orçamento destinado à saúde e ocupam 80% dos leitos. Na Inglaterra, os idosos gastam 60% do orçamento destinado à saúde e ocupam 80% dos leitos. No Brasil, estima-se que o gasto com idosos seja 4x maior que os infantes e quase 10x maior que a população economicamente ativa No Brasil, estima-se que o gasto com idosos seja 4x maior que os infantes e quase 10x maior que a população economicamente ativa

6 Dados do SUS com relação ao diagnóstico de Pneumonia Referem-se a 80% da população brasileira Referem-se a 80% da população brasileira PAC 12casos/1000hab/ano, 2.1 x 10 6 casos/ano PAC 12casos/1000hab/ano, 2.1 x 10 6 casos/ano Segunda causa de internação – casos/2003 (DATA SUS, 2003) Segunda causa de internação – casos/2003 (DATA SUS, 2003) óbitos em 2001 (59% > 65 anos) óbitos em 2001 (59% > 65 anos) > 80% dos pacientes com PNM são tratados em regime ambulatorial (no mundo) > 80% dos pacientes com PNM são tratados em regime ambulatorial (no mundo) No Brasil, ½ das pessoas com pneumonia são tratadas em ambiente hospitalar No Brasil, ½ das pessoas com pneumonia são tratadas em ambiente hospitalar

7 Epidemiologia Nos EUA, é a sexta causa de morte, primeira dentre as infecções, Nos EUA, é a sexta causa de morte, primeira dentre as infecções, Pessoas com mais de 65 anos respondem por ½ dos casos, Pessoas com mais de 65 anos respondem por ½ dos casos, PAC nos EUA – 258 casos/ habitantes < de 65 anos, PAC nos EUA – 258 casos/ habitantes < de 65 anos, enquanto que > 65 anos a proporção é de 962 casos/ habitantes enquanto que > 65 anos a proporção é de 962 casos/ habitantes ( CDC, USA, 1995; Carbon, 1993) ( CDC, USA, 1995; Carbon, 1993)

8 Alterações anatômicas e funcionais Plenitude funcional – 20 a 25 anos Plenitude funcional – 20 a 25 anos da reserva funcional ventilatória VR da reserva funcional ventilatória VR Diminuição da complacência pulmonar Diminuição da complacência pulmonar Acentuação da cifose Acentuação da cifose Calcificação das costelas Calcificação das costelas

9 Alterações anatômicas e funcionais Alterações nos condrócitos Alterações nos condrócitos Alteração da atividade mucociliar Alteração da atividade mucociliar Da força muscular respiratória (sarcopenia, estado nutricional) Da força muscular respiratória (sarcopenia, estado nutricional) Dilatação dos alvéolos Dilatação dos alvéolos

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11 Definição e Incidência de PAC PAC é a PNM adquirida fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas após a admissão no hospital (SBPT, 1998). PAC é a PNM adquirida fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas após a admissão no hospital (SBPT, 1998). 1.14/1000 habitantes - PAC adultos 1.14/1000 habitantes - PAC adultos 33/1000 hab. Asilados- Marrie, /1000 hab. Asilados- Marrie, a 44/1000 hab > 65 anos - 4x > adultos jov. PAC 25 a 44/1000 hab > 65 anos - 4x > adultos jov. PAC 33 a 114/1000 hab > 65 anos – asilados Jansssens-Krause, a 114/1000 hab > 65 anos – asilados Jansssens-Krause, 2004

12 Diagnóstico No idoso, há dificuldade no diagnóstico No idoso, há dificuldade no diagnóstico “A Infecção no idoso pode ser silenciosa, latente, sem febre, a tosse e a expectoração podem estar atenuadas, o exame físico mal definido e mutável e todo o conjunto de sintomas desproporcional a gravidade e as repercussões sistêmicas” Osler, “A Infecção no idoso pode ser silenciosa, latente, sem febre, a tosse e a expectoração podem estar atenuadas, o exame físico mal definido e mutável e todo o conjunto de sintomas desproporcional a gravidade e as repercussões sistêmicas” Osler, 1902.

13 Diagnóstico Sinais e sintomas podem se apresentam de modo diverso que no adulto jovem – atraso no diagnóstico * confusão mental (delirium), Sinais e sintomas podem se apresentam de modo diverso que no adulto jovem – atraso no diagnóstico * confusão mental (delirium), quedas, quedas, incontinência urinária, incontinência urinária, agravamento da doença prévia agravamento da doença prévia

14 Diagnóstico Habitualmente, os idosos queixam-se de menos sintomas que o adulto jovem Habitualmente, os idosos queixam-se de menos sintomas que o adulto jovem Valorizar o aumento da Freqüência respiratória (FR=26irpmin) Valorizar o aumento da Freqüência respiratória (FR=26irpmin) Ausculta pulmonar Ausculta pulmonar Co-morbidades podem confundir e/ou retardar o diagnóstico Co-morbidades podem confundir e/ou retardar o diagnóstico Importância da Radiografia de Tórax PA e Perfil Importância da Radiografia de Tórax PA e Perfil Jokinen; Heiskanen; Juvonen, Jokinen; Heiskanen; Juvonen, Feldman, 1999; Adelson-Mitty, Zaleznik, 2001;Brown e Lerner, 1998) Feldman, 1999; Adelson-Mitty, Zaleznik, 2001;Brown e Lerner, 1998) Metlay, 1997 Metlay, 1997

15 Diagnóstico Anamnese e quadro clínico Anamnese e quadro clínico Sintomas “não clássicos”: Sintomas “não clássicos”: Certeza só com o isolamento do agente (PCR) Certeza só com o isolamento do agente (PCR) Controvérsia no exame de escarro Controvérsia no exame de escarro Colonização em diabéticos, DPOC, institucionalizados Colonização em diabéticos, DPOC, institucionalizados

16 Diagnóstico Intervalo de tempo entre coleta e ida ao laboratório < ou = 2h Intervalo de tempo entre coleta e ida ao laboratório < ou = 2h Amostras de escarro 25 PMN Amostras de escarro 25 PMN Análise em cultura Análise em cultura

17 Diagnóstico Hemograma é inespecífico – valor prognóstico Hemograma é inespecífico – valor prognóstico Leucócitos < 4000/mm 3 (SBPT, 2004) Leucócitos < 4000/mm 3 (SBPT, 2004) Hemocultura positiva em 11% dos casos Hemocultura positiva em 11% dos casos Isolamento do agente com extensa investigação – 50% Isolamento do agente com extensa investigação – 50% Bartlett, 1998; Niederman, 1993 Bartlett, 1998; Niederman, 1993 Marston, 1997 Marston, 1997

18 Imagens radiológicas

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22 Importância das co-morbidades Maior propensão a adquirirem doenças crônicas e degenerativas, como: Maior propensão a adquirirem doenças crônicas e degenerativas, como: Hipertensão arterial Hipertensão arterial Diabetes mellitus Diabetes mellitus DPOC DPOC Insuficiência renal Insuficiência renal Insuficiência hepática Insuficiência hepática Demências Demências Insuficiência coronariana, entre outras Insuficiência coronariana, entre outras

23 Fatores que favorecem a aquisição de Pneumonia Cigarro – único fator de risco independente para PAC Cigarro – único fator de risco independente para PAC Colonização bacteriana – aspiração Colonização bacteriana – aspiração Kikuchi et al (71% PAC aspiração silenciosa X10% sem PAC) Kikuchi et al (71% PAC aspiração silenciosa X10% sem PAC) Doença periodontal Doença periodontal Má nutrição Riquelme, 1996 (47% PAC x 16% controle) Má nutrição Riquelme, 1996 (47% PAC x 16% controle) Hospitalização e institucionalização Hospitalização e institucionalização

24 Fatores que favorecem a aquisição de Pneumonia Alteração do nível de consciência Alteração do nível de consciência Dificuldade na deglutição Dificuldade na deglutição Sonda naso-gástrica, gastrostomia Sonda naso-gástrica, gastrostomia Medicações Medicações Pouca salivação ( antidepressivos, anticolinérgicos. Antiparkinsonianos, anti- histamínicos) Pouca salivação ( antidepressivos, anticolinérgicos. Antiparkinsonianos, anti- histamínicos) Janssens;Krause, Lancet 2004 Janssens;Krause, Lancet 2004

25 Microaspiração Principal forma de aquisição da PNM bacteriana Principal forma de aquisição da PNM bacteriana ½ dos adultos jovens aspiram ( Marik, New England Journal of Medicine,2001 ) ½ dos adultos jovens aspiram ( Marik, New England Journal of Medicine,2001 ) Pequena carga de bactérias virulentas Pequena carga de bactérias virulentas Reflexo da tosse Reflexo da tosse

26 Microaspiração Pequenas quantidades de secreção de orofaringe durante o sono Pequenas quantidades de secreção de orofaringe durante o sono Transporte ciliar ativo Transporte ciliar ativo Imunidade humoral e celular Imunidade humoral e celular

27 Pneumonia típica e atípica Correlação entre agente bacteriano X curso da doença; Correlação entre agente bacteriano X curso da doença; Correlação entre agente etiológico X imagem radiológica; Correlação entre agente etiológico X imagem radiológica; Correlação entre agente etiológico e apresentação clínica Correlação entre agente etiológico e apresentação clínica

28 Pneumonia típica e atípica Este objetivo não foi conseguido Este objetivo não foi conseguido Entretanto, denominam-se bactérias típicas, como S. pneumoniae, H influenzae, S. aureus Entretanto, denominam-se bactérias típicas, como S. pneumoniae, H influenzae, S. aureus e atípicas, como M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella Reimman, 1938; Marrie, 1996; Lieberman, 1999 Reimman, 1938; Marrie, 1996; Lieberman, 1999

29 Peculiares da Pneumonia em idosos Convalescença prolongada Convalescença prolongada 25 a 60% perdem autonomia enquanto estão internados (Palmer, 1995) 25 a 60% perdem autonomia enquanto estão internados (Palmer, 1995) Infecção é em geral, mais grave, permanecem mais dias hospitalizados em relação aos adultos Infecção é em geral, mais grave, permanecem mais dias hospitalizados em relação aos adultos Mortalidade > com o avanço da idade, principalmente em homens, com co- morbidades ( Kaplan, 2002 ) Mortalidade > com o avanço da idade, principalmente em homens, com co- morbidades ( Kaplan, 2002 )

30 Estudo Etiológico PACInstitucionalizados Strept. pneum. 14% Staphyl. aureus 29% Gram negat. 14% Gram negat. 15% Legionella 9% Strept. pneumoniae 9% H. Influenza 7% Pseudom. Aerug. 4% S. Aureus 7% El Sohl, Am. J. Resp. Crit. Care Med, 2001

31 Estudo Etiológico Mortalidade 53% PACX 57% Asilos Mortalidade 53% PACX 57% Asilos Associação entre bactéria e co- morbidade Associação entre bactéria e co- morbidade Doença cardíaca –não há; Doença cardíaca –não há; DPOC – Strep. pneumoniae; DPOC – Strep. pneumoniae; Diabetes mellitus – Gram neg. Diabetes mellitus – Gram neg.

32 Estudo Etiológico AVC – St. Aureus AVC – St. Aureus Imunossuprimidos - Legionella Imunossuprimidos - Legionella Streptococus pneumoniae é o agente etiológico mais freqüente, segundo vários estudos Streptococus pneumoniae é o agente etiológico mais freqüente, segundo vários estudos Brown, Lerner, 1998; Eh Sohl et al, Jokinen at al,Woodhead) Brown, Lerner, 1998; Eh Sohl et al, Jokinen at al,Woodhead)

33 Estudo Etiológico Bactéria X Declínio Funcional Bactéria X Declínio Funcional AVD Pontuação AVD Pontuação St. Aureus 9% I X 56% III St. Aureus 9% I X 56% III Gram negativos – idem Gram negativos – idem Pseudomonas 17% I X 39% III Pseudomonas 17% I X 39% III St. Pneumoniae – sem alteração St. Pneumoniae – sem alteração

34 Abordagem das PAC e critérios de internação Estudo retrospectivo com mais de pacientes - PORT Estudo retrospectivo com mais de pacientes - PORT Critérios para internação e estabeleceu a mortalidade de acordo com a pontuação Critérios para internação e estabeleceu a mortalidade de acordo com a pontuação Limitação – complicação (pouco prático) Limitação – complicação (pouco prático) Não leva em conta fatores sociais Não leva em conta fatores sociais Fine,Auble, Yeale, 1997, New England J. Medicine, 1997 Fine,Auble, Yeale, 1997, New England J. Medicine, 1997

35 Abordagem das PAC e critérios de internação RiscoClassePontos Morta- lidade Local de trat. Baixo IAlgoritmo0,1% Ambu- latório Baixo II II < ou = a 70 0,6% Ambulatóri o Baixo III III71-902,8% Baixa intern. Moderado IV IV ,2%Hospi-talar Alto V > ,2%Hospit.

36 Escala de Pontos do “Pneumonia Severity Index” (PSI) PARÂMETROPONTOS Sexo masculino Idade Sexo feminino Idade -10 Residente em asilo +10 Doença neoplásica +30 Doença hepática +20 Insuficiência cardíaca +10 Doença vasc.cerebral +10 Doença renal +10 Confusão mental +20

37 Escala de Pontos do “Pneumonia Severity Index” (PSI) FR>30irpm+20 PA<90 mmHg +20 T=35 ou >40 graus C +15 FC>125 bpmin +10 pH< 7, Uréia > ou = 30mg% +20 Sódio < 130 mEq/L +20 Glicemia > 250 mg% +10 Hematócrito <

38 Escala de Pontos do “Pneumonia Severity Index” (PSI) PaO 2 < 60 mm Hg ou saturação O 2 < 90 % +10 Derrame pleural +10 Total de pontos obtidos +10

39 Abordagem das PAC e critérios de internação Lim et al, 2001 BTS CURP-idade Lim et al, 2001 BTS CURP-idade Confusão mental Confusão mental Uréia elevada (>50 mg/dl) Uréia elevada (>50 mg/dl) FR > 30 irpmin FR > 30 irpmin PA< ou = 90 mmHg e/ou PD 65 anos Idade > 65 anos

40 Abordagem das PAC e critérios de internação Score 0 ou 1 – casa Score 0 ou 1 – casa Score 1 – co-morbidade, extensão PAC, spO 2, RX Tórax Score 1 – co-morbidade, extensão PAC, spO 2, RX Tórax Rx Tórax – dimensão e aspecto da imagem radiológica Rx Tórax – dimensão e aspecto da imagem radiológica

41 Abordagem das PAC e critérios de internação Sat O 2 < ou = 90 mmHg, na ausência de DPOC – doença grave; Sat O 2 < ou = 90 mmHg, na ausência de DPOC – doença grave; Cateter O 2 ou máscara a 4l/min e sat< ou = 90 mmHg – CTI Cateter O 2 ou máscara a 4l/min e sat< ou = 90 mmHg – CTI SBPT, 2004 SBPT, 2004

42 Critérios para admissão em CTI Parâmetros propostos por Ewig, critérios menores ou um maior; Parâmetros propostos por Ewig, critérios menores ou um maior; 1. critérios menores: a) paO 2 / FiO 2 < 250; 1. critérios menores: a) paO 2 / FiO 2 < 250; b) acometimento de 2 lobos pulmonares; b) acometimento de 2 lobos pulmonares; C) PA sistólica < 90 mmHg C) PA sistólica < 90 mmHg 2. critérios maiores: 2. critérios maiores: a) necessidade de ventilação mecânica; b) presença de choque séptico a) necessidade de ventilação mecânica; b) presença de choque séptico

43 Antibioticoterapia empírica Ideal - agente etiológico é identificado Ideal - agente etiológico é identificado ATB - 4 horas após a admissão hospitalar ATB - 4 horas após a admissão hospitalar Levar em conta a gravidade da doença, co-morbidades, tabagismo, uso prévio de corticóides e de antibióticos Levar em conta a gravidade da doença, co-morbidades, tabagismo, uso prévio de corticóides e de antibióticos

44 Antibioticoterapia empírica 1) Primeira opção em pac. ambulatoriais – Macrolídeos. 1) Primeira opção em pac. ambulatoriais – Macrolídeos. Patógenos mais comuns: S. pneumoniae,, M. pneumoniae Patógenos mais comuns: S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae Amoxacilina – falha terapêutica em 1/14 Amoxacilina – falha terapêutica em 1/14 Pneumonia aspirativa – Amoxacilina Clavulanato ou clindamicina Pneumonia aspirativa – Amoxacilina Clavulanato ou clindamicina

45 Antibioticoterapia empírica 2) Pac. ambulatoriais com doenças associadas 2) Pac. ambulatoriais com doenças associadas (DPOC, Diabetes mellitus, entre outras) (DPOC, Diabetes mellitus, entre outras) Macrolídeo +B lactâmico ou Fluorquinolona isolada Macrolídeo +B lactâmico ou Fluorquinolona isolada

46 Antibioticoterapia empírica 3) Pacientes internados – uso isolado de quinolona respiratória ou 3) Pacientes internados – uso isolado de quinolona respiratória ou associação de macrolídeo + B lactâmico (EV) como associação de macrolídeo + B lactâmico (EV) como Cefotaxime ou Ceftriaxone ou Ampicilina Sulbactam (SBPT, 2004) Cefotaxime ou Ceftriaxone ou Ampicilina Sulbactam (SBPT, 2004) 4) Internados em CTI sem fatores de risco, com PAC grave – tratamento mesmo de enfermaria 4) Internados em CTI sem fatores de risco, com PAC grave – tratamento mesmo de enfermaria

47 Antibioticoterapia empírica 5) Internados em CTI – com suspeita de Pseudomonas 5) Internados em CTI – com suspeita de Pseudomonas Agente anti-pseudomona (Ceftazidime ou Cefepime ou Piperacilina-tazobactam ou Imipenem ou meropenem + Agente anti-pseudomona (Ceftazidime ou Cefepime ou Piperacilina-tazobactam ou Imipenem ou meropenem + Ciprofloxacin ou Ciprofloxacin ou Ag. anti-pseudomona + aminoglicosídeo + fluorquinolona ou macrolídeo Ag. anti-pseudomona + aminoglicosídeo + fluorquinolona ou macrolídeo

48 Tempo de estabilização do paciente internado e decisão de alta Halm et al,1998 Halm et al,1998 PA sistólica > ou = 90 mmHg (2 a 3 dias) PA sistólica > ou = 90 mmHg (2 a 3 dias) FC < 100 bpmin (2 a 3 dias) FC < 100 bpmin (2 a 3 dias) FR < 24 irpm (2 a 4 dias) FR < 24 irpm (2 a 4 dias) T axilar = 37, 2 graus C (2 a 6 dias) T axilar = 37, 2 graus C (2 a 6 dias)

49 Tempo de estabilização do paciente internado e decisão de alta Sat. O 2. > 90% (2 a 6 dias) Sat. O 2. > 90% (2 a 6 dias) Capacidade de se alimentar ( 2 a 8 dias) Capacidade de se alimentar ( 2 a 8 dias) Normalização do estado cognitivo ( 2 a 4 dias) Normalização do estado cognitivo ( 2 a 4 dias) Mudança para tratamento oral Mudança para tratamento oral

50 Evolução Falha terapêutica – espera-se 48 a 72 horas Falha terapêutica – espera-se 48 a 72 horas Melhora radiológica – 2 semanas ½ casos Melhora radiológica – 2 semanas ½ casos 6 semanas – 2/3 casos 6 semanas – 2/3 casos Mortalidade por PAC – 12 a 20% Mortalidade por PAC – 12 a 20% Sem melhora – pensar em outra doença Sem melhora – pensar em outra doença

51 Evolução Koivula et al, 1999, Finlândia Koivula et al, 1999, Finlândia Estudo com 122 pacientes - sobrevida em 10 anos – pacientes PAC Estudo com 122 pacientes - sobrevida em 10 anos – pacientes PAC 39% pacientes – ambulatório 39% pacientes – ambulatório 26% - hospitalizados 26% - hospitalizados

52 Evolução Marrie e Blanchard - 71 pac. Internados com PNM asilo; Marrie e Blanchard - 71 pac. Internados com PNM asilo; 79 admitidos no hospital, mas provenientes de asilo por outra causa que não fosse PNM 79 admitidos no hospital, mas provenientes de asilo por outra causa que não fosse PNM 93 pacientes com PAC 93 pacientes com PAC Mortalidade 32%; 23%; 14% respectivamente Mortalidade 32%; 23%; 14% respectivamente

53 Avaliação Funcional e Nutricional Índice de Barthel’s Índice de Barthel’s IMC IMC Estado nutricional de idosos com PNM é mais precário Estado nutricional de idosos com PNM é mais precário Qualidade da dieta Qualidade da dieta Número de papilas gustativas Número de papilas gustativas

54 Imunização Vacina anti-influenza – confere imunidade em 70 a 80% dos vacinados Vacina anti-influenza – confere imunidade em 70 a 80% dos vacinados Vacina anti-pneumocócica – protege cerca de 50 a 80% dos idosos vacinados contra pneumonia grave Vacina anti-pneumocócica – protege cerca de 50 a 80% dos idosos vacinados contra pneumonia grave Efeito aditivo das vacinas se aplicadas simultaneamente Efeito aditivo das vacinas se aplicadas simultaneamente


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