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PNEUMONIA M. Alcide Marques.  Infecção aguda do parênquima pulmonar distal aos bronquíolos terminais por um agente microbiano com acumulação de células.

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1 PNEUMONIA M. Alcide Marques

2  Infecção aguda do parênquima pulmonar distal aos bronquíolos terminais por um agente microbiano com acumulação de células inflamatórias, secreções e compromisso das trocas gasosas PNEUMONIA

3  Maior Incidência nas crianças 65 Anos  Incidência adultos ≥ 90 A- 48,5 por 1000 hab  USA e Europa- Incidência anual de 5-11 casos/1000 hab  USA e Canadá (antes de 2000) Taxas de admissão anual hospitalar- 1.1 – 4 casos/ 1000 hab > 55 A /1000 hab EPIDEMIOLOGIA

4  admissão por PAC - 2.9% de todas as admissões hospitalares  Taxa médial anual nos ind ≥ 15 A-2.66 /1000 hab  Taxa média anual nos ind ≥ 65 A-9.78 /1000 hab ✪ Admissão por PAC- 3.7% de todas as admissões hospitalares ✪ ≥ 50 anos- 5.5% ✪ ≥ 65 anos- 7.0% ✪ ≥ 75 anos – 9.4% ✪ ≥ 85 anos- 13.8% EPIDEMIOLOGIA - PORTUGAL

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6   PAC no Ambulatório ≈ 1%   PAC na Europa e USA hospitalizados ≈ 12%  PAC grave -29%  PAC na UCI ≈ 40% MORTALIDADE

7 CLASSIFICAÇÃO (Local)  PNEUMONIA da COMUNIDADE (PAC)  PNEMONIA Associada aos Cuidados de Saúde  PNEUMONIA NOSOCOMIAL – 48h após o internamento e que não estava em incubação na altura da admissão  Pneumonia Associada ao Ventilador (VAP) - Mais de h após  entubação endotraqueal- Precoce / Tardia

8 Pneumonia Associada a Cuidados de Saúde - 1 dos seguintes critérios:  Qualquer doente internado  2 dias num hospital de agudos nos 90 dias precedentes  Resida em instituição de cuidados prolongados  Tenha sido submetido a quimioterapia, antibiot. IV.  Tratamento de feridas ou visita a um centro de hemodiálise nos 30 dias precedentes  Seja convivente de infectado com microrganismo multiresistente

9 Infecções Respiratórias Infecções urinárias Infecções pele e tecidos moles Infecções óssea ou articular Infecções Urinárias Infecções Local Ferida Cirúrgica Infecções Hematogéneas HUC-2009 INFECÇÕES DA COMUNIDADE INFECÇÕES NOSOCOMIAIS Comissão de Controlo de Infecção Hospitalar

10 FACTORES DE RISCO DA PAC  Idades extremas  Tabagismo-(alterações da função ciliar)  Comorbilidades: (D. cárdio-resp. crónicas; hepáticas; renais, etc)  Infecção viral prévia das V.A.S ( da aderência bact.)  Imunossupressão (corticoterapia; diabetes; VIH)  Aspiração (d.neurológicas; alt. da consciência; alcoolismo; drogas)

11 ETIOLOGIA ?

12 AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS FREQUENTES  Comunidade  Hospital  Streptococcos pneumoniae  Mycoplasma pneumoniae  Hemophilus influenzae  Chlamydophila pneumoniae  Virus respiratórios  S. pneumoniae  M. pneumoniae  C.pneumoniae  H. Influenzae  Legionella sp.  Aspiração  Vírus Respiratórios

13  Hospital - UCI  S. pneumoniae  Staphylococcus aureus  Legionella sp  Bacilos Gram Negativos  H. influenzae

14 Situação Epidemiológica e/ou Factores de Risco da PAC por Agentes Patogénicos Específicos I-Alcoolismo II-DPOC / Tabagismo III- Aspiração IV-Exposição /Pássaros V- Exposição / Coelhos VI-Exposição Animais de quinta VII- Inf.VIH (precoce) VIII-Inf.VIH (tardia) I- Strept.pneumoniae; anaérobios Klebsiella, Acinetobacter sp; Myc.tuberc II- Haemoph. Influenzae S.pneum Pseud.aerug.;Legion.sp,Moraxella.; Chlamydea pneum III -Gram- Entéricos; Anaeróbios IV- Chlamydea psittaci V- Francisella tularensis VI- Coxiella burnetti (Febre Q) VII-S. pneumoniae; H. influenzae; Myc. Tub. VIII- Anteriores+ Pneumocystis jiroveci; Cryptoc; Aspergillus; Myc.Kansasii

15  Hotel ou viagens de barco nas 2 semanas anteriores  Influenza activa na comunidade  Doença Estrutural Pulmonar  (Bronquiectasias)  Toxicodependência IV  Legionella sp  Influenza; S. pneumoniae; Staph. aureus ; H. Influenzae  Pseudomonas aeruginosa Burkholderia cepacia; S. aureus  S. aureus; Anaeróbios; Myc. tub; S. pneumoniae

16 Início Agudo Hipertermia > 38ºC Calafrios Tosse produtiva Expectoração mucopurulenta Dispneia Dor pleurítica CLÍNICA EXAME FÍSICO Taquipneia Cianose Síndroma de Consolidação Síndroma gripal prévio Mialgias Febre < 38ºC Sintomas respiratórios frustes Sintomas gerais ATÍPICA

17 EPIDEMIOLOGIACLÍNICAIMAGIOLOGIA DIAGNÓSTICO CLÍNICO

18 TAC ≈ 20% dos casos subdiagnosticados por radiografia IMAGIOLOGIA

19 PADRÃO RADIOLÓGICO/ ETIOLOGIA  S. pneum.; Klebsiella p;  H. Influenza; Gram –  Atípicos; Vírus ; Legionella spp.  Vírus; Pj ; Legionella spp  LOBAR  MULTIFOCAL  INTERSTICIAL

20  Anaeróbios; Klebsiella peumon. TB; S.aureus; Fungos  S. pneumoniae ; S. aureus; Anaeróbios; Klebsiella pneumoniae  CAVITAÇÃO  DERRAME PLEURAL

21 Pneumonia RADIOGRAFIA TORÁCICA : Consolidação: Lobar Segmentar ou Subsegmentar

22 PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA

23 PNEUMONIA por Burkholderia cepacia

24 GRAVIDADE ?

25 1º PASSO Algoritmo do Índice de Gravidade da PNEUMONIA - PSI ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO Classe I vs Classes II-IV + de 50 Anos Sim/Não Alt. Estado mental Sim/Não Pulso >125/minuto Sim/Não FR >30 /minuto Sim/Não PA Sistólica < 90mmHg Sim/Não Temperatura < 35ºC ou  40ºC Sim/Não Se qualquer SimIR para o passo seguinte Se todos NãoConsiderar Classe de Risco I

26 CritérioPontuação Masculino Feminino Idade+10 Idade -10 Institucionalizado+10 COMORBILIDADES Neoplas. D.Hepát. I.Card. D. Cerebrovasc. D.Renal Exame Físico Confusão mental Pulso  125/minuto FR>30/minuto PA sistólica < 90mmHg Temperatura < 35ºC ou  º Passo ÍNDICE DE GRAVIDADE DA PNEUMONIA- PSI

27 Laboratório e Achados Radiológicos pH Arterial Ureia  30 mg/dl Na < 130 mmol/L Glicose  250 mg/dl Hematócrito < 30% PaO2 < 60 mmHg Derrame Pleural Classe II< 70 Classe III71-90 Classe IV Classe V> 130 RISCO DE MORTALIDADE: 3% (CLASSES I-III) ; 8% CLASSE IV 35% CLASSE V

28 CURB INDEX-65 Frequência Respiratória  30/ minuto Pressão Arterial Diastólica  60 mmHg Urémia > 7 mmol/L Confusão Mental/ Desorientação Score: da Idade se > 65 anos 0  Mortalidade  1%; 1-2 ou 3  8% 4 ou 5  30%

29  MAJOR  Ventilação mecânica Invasiva  Choque séptico MINOR  FR ≥ 30 ciclos/ min  PaO2/ FiO2 ≤ 250  Infiltrados multilobares  Confusão/Desorient.  Urémia (ureia ≥ 20 mg/dl)  Leucopenia (<4000 cél. /mm3)  Trombocitopenia (< )  Hipotermia (< 36ºC)  Hipotensão CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DA PAC

30 ONDE TRATAR ?

31  Iniciar antibioticoterpia empírica (oral)  Reavaliar clinicamente 48-72h  Confirmação diagnóstica e boa evolução clínica  Tratamento 7-10 dias  Repete Radiografia às 4 semanas RADIOGRAFIA TORÁCICA (PA; Perfil) Sem Resposta Derrame pleural TRATAMENTO NO AMBULATÓRIO INTERNAR

32 TRATAMENTO EMPÍRICO (IDSA/ATS 2009)  Previamente saudável e sem Factores de Risco para SPDR  A - Macrólido (azitromicina; claritromicina)  B- Doxiciclina  Presença de Comorbilidades ou Risco de SPDR  A- Fluorquinolona (moxifloxacina, gemifloxacina,ou levofloxacina –750 mg )  B-  -Lactâmico+ Macrólido  (amoxicilina 1g 3x/dia ou amoxicilina + ác. Clavulâmico (2g 2x/dia)  Alternativas: Ceftriaxone; Cefuroxime (500 mg 2x /dia); Doxiciclina (alternativa ao macrólido)

33 Na Enfermaria  Fluorquinolona   -Lactâmico + Macrólido   -Lactâmico (Cefotaxime,Ceftriaxone e ampicilina, ertapenem  Na UCI   -Lactâmico- Cefotaxime, Ceftriaxone ou ampicilina- sulbactam) + Fluorquinolona Para Pseudomonas   -Lactâmico (antipseud.e anti.pneumoc.- pipercilina/tazobact; cefipime; imipenem; meropenem + Ciproxina ou Levofloxacina 750 mg  OU  -Lactâmico + Aminoglicos.+Azitromicina TRATAMENTO (IDSA/ATS 2009) HOSPITAL

34 OU   -Lactâmico +Aminoglic.+ Quinolona  Para Staphyl.aureus MRSA Associar  Vancomicina ou Linezolide

35 TRATAMENTO  Início mais precoce possível- Primeiras 4 horas (SU)  Duração: mínima de 5-7 dias de acordo com a estabilidade clínica  Devem estar apiréticos (48-72 h)  Pode ser necessário tratamento mais longo se a terapêutica inicial não foi eficaz ou se surgirem complicações extrapulmonares

36  Vacina Anti-gripal anual Todos os indiv.com idade > 50 anos Contactos de pessoas de risco Trab. da saúde  Vacina Anti- Pneumocócica  Indivíduos com idade > 65 anos  > Risco de Pneumonia Pneumocócica PREVENÇÃO

37 -Cessação Tabágica -Cessação Etílica -Tratamento de focos Infecciosos buco-dentários -Cinesiterapia Respiratória nos doentes portadores de DPOC PROFILAXIA

38 BIBLIOGRAFIA INTERNAL MEDICINE- Harrison Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society CONSENSUS GUIDELINES on The Management of Community Acquired Pneumonia in Adults –Clinical Infectious Disease ; 44; S27-72 Guideline for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults Update-2009 – Thorax 2009; Vol 64; Sup. III

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