Manifestações Pulmonares nos pacientes com HIV/AIDS

Apresentação em tema: "Manifestações Pulmonares nos pacientes com HIV/AIDS"— Transcrição da apresentação:

1 Manifestações Pulmonares nos pacientes com HIV/AIDS
Hospital Nereu Ramos Manifestações Pulmonares nos pacientes com HIV/AIDS

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5 PRINCIPAIS CAUSAS: Pneumonia bacteriana Pneumocistose Tuberculose Micobacterioses atípicas Neoplasias malignas Infecções fúngicas Pneumonia intersticial idiopática

6 Contagem CD4 x Agentes etiológicos

7 Principais causas de Pneumopatias no HIV
Grupo de agentes Principais gêneros e espécies Bactérias Enterobacteriaceae Germes atípicos (gêneros: Mycoplasma, Chlamydia e Legionella)‏ Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Micobactérias não-tuberculosas Nocardia spp Pseudomonas aeruginosa Rhodococcus equi Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Fungos Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Pneumocystis jiroveci Vírus Citomegalovírus Neoplasias Sarcoma de Kaposi

8 Exames complementares exames imagem
DIAGNÓSTICO Achados clínicos Contagem de CD4 Exames complementares exames imagem pesquisa do agente

9 Presença de derrame pleural Presença de lesões cutâneas
ACHADOS CLÍNICOS Presença de derrame pleural Presença de lesões cutâneas Acometimento da retina Acometimento SNC Hepatoespleno/ linfadenopatia/ infiltração MO Presença de derrame pleural: TB/ PN BACT/ LINFOMA NH/ SARCOMA KAPOSI Presença de lesões cutâneas: CRIPTO/ SARCOMA KAPOSI/ RARO TB Acometimento da retina: CMV/ TOXO Acometimento SNC: TB/ TOXO/ CRIPTO Hepatoespleno/ linfadenopatia/ infiltração MO: TB E MICOBACT NÃO TB/ HISTOPLASMA/ LINFOMA NH 9

10 EXAMES COMPLEMENTARES Rx Tórax Exame inicial CD4 = achados atípicos
Tc Tórax Melhor definição características lesões Suspeita de pneumocistose com alterações discretas Rx Rx nódulos pulmonares: neo x infecção Presença de derrame pleural: TB/ PN BACT/ LINFOMA NH/ SARCOMA KAPOSI Presença de lesões cutâneas: CRIPTO/ SARCOMA KAPOSI/ RARO TB Acometimento da retina: CMV/ TOXO Acometimento SNC: TB/ TOXO/ CRIPTO Hepatoespleno/ linfadenopatia/ infiltração MO: TB E MICOBACT NÃO TB/ HISTOPLASMA/ LINFOMA NH 10

11 EXAMES COMPLEMENTARES Escarro Pesquisa BAAR – 3 amostras/ 3 dias
Pesquisa P. jiroveci Toracocentese Líquido pleural: bioquímica, ADA, pesquisa fungos e micobactérias, pesquisa de células neoplásicas Presença de derrame pleural: TB/ PN BACT/ LINFOMA NH/ SARCOMA KAPOSI Presença de lesões cutâneas: CRIPTO/ SARCOMA KAPOSI/ RARO TB Acometimento da retina: CMV/ TOXO Acometimento SNC: TB/ TOXO/ CRIPTO Hepatoespleno/ linfadenopatia/ infiltração MO: TB E MICOBACT NÃO TB/ HISTOPLASMA/ LINFOMA NH 11

12 EXAMES COMPLEMENTARES Sorologias Pesquisa antígeno urinário pneumococo
Pesquisa antígeno criptocócico no sangue Pesquisa antígeno p/ H. capsulatum Presença de derrame pleural: TB/ PN BACT/ LINFOMA NH/ SARCOMA KAPOSI Presença de lesões cutâneas: CRIPTO/ SARCOMA KAPOSI/ RARO TB Acometimento da retina: CMV/ TOXO Acometimento SNC: TB/ TOXO/ CRIPTO Hepatoespleno/ linfadenopatia/ infiltração MO: TB E MICOBACT NÃO TB/ HISTOPLASMA/ LINFOMA NH 12

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15 Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏
Pneumocistis jiroveci - Frequência no HIV (previamente a IO mais comum)‏ - Exposição na infância Infecção exógena x Infecção latente reativada Fisiopatologia Inalação → alveolite → exudato alveolar → espessamento dos septos interalveolares → edema intersticial → acúmulo de MN → shunts pulmonares → hipóxia -

16 Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏
Quadro Clínico Evolução insidiosa (semanas a meses)‏ Dificuldade respiratória Tosse seca Desconforto torácico Febre Emagrecimento Sudorese noturna Calafrios Cianose de estremidades

17 Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏
Exame Fïsico Geralmente não ajuda!!! Ausculta Pulmonar: estertores crepitantes sibilos Exames Laboratoriais Gasometria arterial – hipoxemia 80% dos pacientes PaO2 < 80mmHg LDH elevada (relação com evolução)‏

18 Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏
Exames de Imagem Radiografia de Tórax Infiltrado intersticial pulmonar difuso e bilateral Ápices geralmente poupados Predomínio em região perihilar e bases (asa de borboleta)‏ Ausência de derrame pleural e adenomegalia hilar Pneumatoceles – Pneumotórax

19 Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏

20 Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏
Exames de Imagem Tomografia de Tórax Opacidades em vidro fosco Consolidações alveolares Espessamento de septos interlobulares Aspecto – “Pavimentação em mosaico” Nódulos e lesões císticas

21 Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏

22 Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏
Diagnóstico definitivo Isolamento do P. jiroveci em tecidos ou fluidos Expectoração após inalação com salina hipertônica (biossegurança) – S>90% Lavado broncoalveolar – S 100% Biópsia transbrônquica Biópsia pulmonar aberta Coloração com prata metenamina (forma cística) e Giemsa (esporozoítos e trofozoítos).

23 Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏
Esquemas Posologia Sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP)‏ Dose = 75 a 100mg/kg/dia de SMX e 15 a 20mg/kg/dia de TMP, divididos em quatro administrações (a cada 6 horas), por 21 dias; dependendo da gravidade do caso, pode ser administrado por via oral ou intravenosa Isotionato de pentamidina Dose = 4mg/kg/dia, por via intravenosa, em infusão lenta; administrar com solução glicosada (10%), pois pode ocorrer hipoglicemia; tratar por 21 dias. Clindamicina + primaquina Dose de Clindamicina = 2,4 a 3,6g/dia, via intravenosa; após melhora clínica 450mg 6/6h, via oral, por 21 dias; Dose de Primaquina = 15 a 30mg/dia, via oral, por 21 dias. Dapsona (DDS) + trimetoprima Dose de Dapsona = 50 a 100mg/dia, via oral, por 21 dias; Dose de Trimetoprima = 15 a 20mg/kg/dia, via oral, por 21 dias. Atovaquona Dose = 750mg 8/8h, por via oral, com alimentos; utilizar por 21 dias. Se PaO2<70mmHg ou diferença alveolo arterial >35 – Prednisona 80mg 5 dias, seguido de 40mg por 5 dias, seguido de 20mg até completar 21 dias.

24 Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏
Profilaxia CD4<200 ou PCP prévia: Sulfametoxazol-Trimetoprim 160/800 1x dia

25 Tuberculose Pulmonar Imunidade X Quadro Clínico
HIV - com PPD reator possui risco <10% de desenvolver TB HIV + com PPD reator possui risco > 75% Espectros clínicos: - Fase precoce (CD4>350): TB apical, cavitária - Fase intermediária (CD4 entre 200 e 350): típica/atípica - Fase avançada (CD4<200): Doença bilateral e difusa Padrão miliar Infiltrados alveolares em terço médio e inferior

26 Tuberculose Derrame Pleural Predomínio de MN Glicose baixa ADA elevado

27 Tuberculose Quadro Clínico Tosse produtiva Febre vespertina
Sudorese noturna Queda do estado geral Emagrecimento

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29 Tuberculose Diagnóstico Baciloscopia sempre com Cultura:
Escarro espontâneo ou induzido Lavado broncoalveolar Biópsia pleural se presença de derrame pleural BK x Outras micobacterioses

30 Tuberculose Diagnóstico Radiografia de tórax
Fases iniciais de imunodepressão: Condensações Cavitações predominantemente em ápice Adenomegalia hilar

31 Tuberculose

32 Tuberculose Diagnóstico Radiografia de tórax
Fases tardias de imunodepressão: Padrão miliar Derrame pleural Múltiplas áreas de condensação Adenomegalias

33 Tuberculose miliar – Micronódulos difusos na radiografia do tórax (localizada) e na tomografia computadorizada de tórax.

34 Tuberculose Diagnóstico PPD

35 Condução dos casos de tuberculose nos enfermos infectados pelo HIV.
Situação Recomendação Paciente virgem de tratamento para tuberculose e para HIV Tratar tuberculose por seis meses com esquema I (E-1)1 recomendado pelo Ministério da Saúde. Após a estabilidade clínica2, determinar contagem de linfócitos T CD4+ e carga viral para avaliar necessidade de TARV3. Caso indicada anti-retroviral, seguir recomendações do Quadro 7. Meningoencefalite tuberculosa Tratar tuberculose por nove meses, com esquema II (E-2)4 recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir a terapia anti-retrovital por esquemas compatíveis com uso concomitante de rifampicina, conforme o apresentado no Quadro 7. Retratamento para tuberculose Tratar tuberculose por seis meses, com esquema I reforçado – IR (E-1R)5,6, recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatíveis com uso concomitante de rifampicina, de acordo com o apresentado no Quadro 7. Falência ao tratamento para tuberculose Tratar tuberculose por 12 meses, com esquema III (E-3)7 recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir anti-retrovital pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunológico e virológico. Tuberculose multirresistente Encaminhar aos serviços de referência em tuberculose, para avaliação de especialista e uso de esquemas especiais.

36 Pneumonias Bacterianas
HIV + tem oito vezes mais chance de apresentar PNM bacteriana Agentes mais comuns Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Quadro clínico e radiológico semelhante ao HIV – HIV + evoluem mais frequentemente com sepse pulmonar Mais frequentes que PCP

37 Pneumonias Bacterianas

38 Micobacteriose atípica
Micobacterium avium: geralmente CD4 entre 10-50 Quadro Clínico: Febre Emagrecimento Sudorese noturna Radiografia de tórax: Infiltrado miliar principalmente em bases Infiltrados alveolares e nodulares Adenopatia mediastinal e hilar

39 Micobacteriose atípica
Diagnóstico: Hemocultura ou cultura de tecidos Biópsia MO Profilaxia: Azitromicina 1,2g/ semana – 500mg 3x/ semana

40 Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):
Quadro clínico Dispnéia Tosse não produtiva (timbre metálico)‏ Dor torácica Febre Quadro arrastado

41 Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):
- Radiografia Padrão nodular difuso Pequeno componente intersticial Derrame pleural – sanguinolento Linhas B de Kerley Adenopatia hilar ou mediastinal Anormalidades de parênquima central ou peri hilar

42 Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):

43 Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):
Broncoscopia Lesões violáceas traqueobrônquicas

44 Neoplasias Malignas Linfoma Não Hodgkin (Acometimento Pulmonar):
Quadro Clínico Sintomas sistêmicos Radiografia Infiltrado no parênquima Nódulos Massas solitárias Diagnóstico Biópsia transbrônquica Punção transtorácica Biópsia a céu aberto

45 Pneumonia Intersticial Idiopática
Pneumonite Intersticial Linfocítica Mais frequente em crianças Possível relação com resposta imune exacerbada aos antígenos do HIV ou Epstein Barr Quadro Clínico: Infiltração pulmonar assintomática Linfadenopatia, Hepatoesplenomegalia Aumento das Parótidas, Taquipnéia Tosse Exames Laboratoriais: LDH elevado LBA – predomínio de linfócitos

46 Pneumonia Intersticial Idiopática
Radiografia: Infiltrado reticulonodular

47 Infecção fúngica – Criptococose Pulmonar
Principal fungo no HIV é o Criptococcus neoformans - Cultura do escarro sela o diagnóstico. Quadro neurológico + pulmonar

48 Infecção fúngica – Criptococose Pulmonar
Achados Radiográficos: Infiltrados pulmonares intersticiais bilaterais Nódulos Derrame pleural Adenopatia intratorácica

49 Infecção fúngica – Histoplasmose Pulmonar
Comum em regiões endêmicas Presentes em maior frequencia no fígado, MO, outros órgãos do sistema reticuloendotelial. Febre e hepatoesplenomegalia

50 Infecção fúngica – Histoplasmose Pulmonar
Achados Radiográficos: Infiltrados intersticiais ou reticulonodulares