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Hospital Nereu Ramos Manifestações Pulmonares nos pacientes com HIV/AIDS.

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1 Hospital Nereu Ramos Manifestações Pulmonares nos pacientes com HIV/AIDS

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5 PRINCIPAIS CAUSAS: - Pneumonia bacteriana - Pneumocistose - Tuberculose - Micobacterioses atípicas - Neoplasias malignas - Infecções fúngicas - Pneumonia intersticial idiopática

6 Contagem CD4 x Agentes etiológicos

7 Principais causas de Pneumopatias no HIV Grupo de agentesPrincipais gêneros e espécies BactériasEnterobacteriaceae Germes atípicos (gêneros: Mycoplasma, Chlamydia e Legionella) Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Micobactérias não-tuberculosas Nocardia spp Pseudomonas aeruginosa Rhodococcus equi Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae FungosCryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Pneumocystis jiroveci VírusCitomegalovírus NeoplasiasSarcoma de Kaposi

8 DIAGNÓSTICO - Achados clínicos - Contagem de CD4 - Exames complementares exames imagem pesquisa do agente

9 ACHADOS CLÍNICOS - Presença de derrame pleural - Presença de lesões cutâneas - Acometimento da retina - Acometimento SNC - Hepatoespleno/ linfadenopatia/ infiltração MO

10 EXAMES COMPLEMENTARES Rx Tórax - Exame inicial - CD4 = achados atípicos Tc Tórax - Melhor definição características lesões - Suspeita de pneumocistose com alterações discretas Rx - Rx nódulos pulmonares: neo x infecção

11 EXAMES COMPLEMENTARES Escarro - Pesquisa BAAR – 3 amostras/ 3 dias - Pesquisa P. jiroveci Toracocentese - Líquido pleural: bioquímica, ADA, pesquisa fungos e micobactérias, pesquisa de células neoplásicas

12 EXAMES COMPLEMENTARES Sorologias - Pesquisa antígeno urinário pneumococo - Pesquisa antígeno criptocócico no sangue - Pesquisa antígeno p/ H. capsulatum

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15 Pneumocistose Pulmonar (PCP) - Pneumocistis jiroveci - Frequência no HIV (previamente a IO mais comum) - Exposição na infância - Infecção exógena x Infecção latente reativada - Fisiopatologia Inalação alveolite exudato alveolar espessamento dos septos interalveolares edema intersticial acúmulo de MN shunts pulmonares hipóxia -

16 Pneumocistose Pulmonar (PCP) - Quadro Clínico Evolução insidiosa (semanas a meses) Dificuldade respiratória Tosse seca Desconforto torácico Febre Emagrecimento Sudorese noturna Calafrios Cianose de estremidades

17 Pneumocistose Pulmonar (PCP) - Exame Fïsico Geralmente não ajuda!!! Ausculta Pulmonar: estertores crepitantes sibilos -Exames Laboratoriais Gasometria arterial – hipoxemia 80% dos pacientes PaO2 < 80mmHg LDH elevada (relação com evolução)

18 Pneumocistose Pulmonar (PCP) - Exames de Imagem Radiografia de Tórax Infiltrado intersticial pulmonar difuso e bilateral Ápices geralmente poupados Predomínio em região perihilar e bases (asa de borboleta) Ausência de derrame pleural e adenomegalia hilar Pneumatoceles – Pneumotórax

19 Pneumocistose Pulmonar (PCP)

20 - Exames de Imagem Tomografia de Tórax Opacidades em vidro fosco Consolidações alveolares Espessamento de septos interlobulares Aspecto – Pavimentação em mosaico Nódulos e lesões císticas

21 Pneumocistose Pulmonar (PCP)

22 - Diagnóstico definitivo Isolamento do P. jiroveci em tecidos ou fluidos Expectoração após inalação com salina hipertônica (biossegurança) – S>90% Lavado broncoalveolar – S 100% Biópsia transbrônquica Biópsia pulmonar aberta Coloração com prata metenamina (forma cística) e Giemsa (esporozoítos e trofozoítos).

23 Pneumocistose Pulmonar (PCP) EsquemasPosologia Sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP) Dose = 75 a 100mg/kg/dia de SMX e 15 a 20mg/kg/dia de TMP, divididos em quatro administrações (a cada 6 horas), por 21 dias; dependendo da gravidade do caso, pode ser administrado por via oral ou intravenosa Isotionato de pentamidinaDose = 4mg/kg/dia, por via intravenosa, em infusão lenta; administrar com solução glicosada (10%), pois pode ocorrer hipoglicemia; tratar por 21 dias. Clindamicina + primaquinaDose de Clindamicina = 2,4 a 3,6g/dia, via intravenosa; após melhora clínica 450mg 6/6h, via oral, por 21 dias; Dose de Primaquina = 15 a 30mg/dia, via oral, por 21 dias. Dapsona (DDS) + trimetoprima Dose de Dapsona = 50 a 100mg/dia, via oral, por 21 dias; Dose de Trimetoprima = 15 a 20mg/kg/dia, via oral, por 21 dias. AtovaquonaDose = 750mg 8/8h, por via oral, com alimentos; utilizar por 21 dias. Se PaO2 35 – Prednisona 80mg 5 dias, seguido de 40mg por 5 dias, seguido de 20mg até completar 21 dias.

24 Pneumocistose Pulmonar (PCP) - Profilaxia CD4<200 ou PCP prévia: Sulfametoxazol-Trimetoprim 160/800 1x dia

25 Tuberculose Pulmonar - Imunidade X Quadro Clínico HIV - com PPD reator possui risco <10% de desenvolver TB HIV + com PPD reator possui risco > 75% - Espectros clínicos: - Fase precoce (CD4>350): TB apical, cavitária - Fase intermediária (CD4 entre 200 e 350): típica/atípica - Fase avançada (CD4<200): Doença bilateral e difusa Padrão miliar Infiltrados alveolares em terço médio e inferior

26 Tuberculose - Derrame Pleural Predomínio de MN Glicose baixa ADA elevado

27 Tuberculose - Quadro Clínico Tosse produtiva Febre vespertina Sudorese noturna Queda do estado geral Emagrecimento

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29 Tuberculose - Diagnóstico Baciloscopia sempre com Cultura: Escarro espontâneo ou induzido Lavado broncoalveolar Biópsia pleural se presença de derrame pleural BK x Outras micobacterioses

30 Tuberculose - Diagnóstico Radiografia de tórax Fases iniciais de imunodepressão: Condensações Cavitações predominantemente em ápice Adenomegalia hilar

31 Tuberculose

32 - Diagnóstico Radiografia de tórax Fases tardias de imunodepressão: Padrão miliar Derrame pleural Múltiplas áreas de condensação Adenomegalias

33 Tuberculose miliar – Micronódulos difusos na radiografia do tórax (localizada) e na tomografia computadorizada de tórax.

34 Tuberculose - Diagnóstico PPD

35 Tuberculose SituaçãoRecomendação Paciente virgem de tratamento para tuberculose e para HIV Tratar tuberculose por seis meses com esquema I (E-1) 1 recomendado pelo Ministério da Saúde. Após a estabilidade clínica 2, determinar contagem de linfócitos T CD 4 + e carga viral para avaliar necessidade de TARV 3. Caso indicada anti-retroviral, seguir recomendações do Quadro 7. Meningoencefalite tuberculosa Tratar tuberculose por nove meses, com esquema II (E-2) 4 recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir a terapia anti-retrovital por esquemas compatíveis com uso concomitante de rifampicina, conforme o apresentado no Quadro 7. Retratamento para tuberculose Tratar tuberculose por seis meses, com esquema I reforçado – IR (E-1R) 5,6, recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatíveis com uso concomitante de rifampicina, de acordo com o apresentado no Quadro 7. Falência ao tratamento para tuberculose Tratar tuberculose por 12 meses, com esquema III (E-3) 7 recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir anti- retrovital pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunológico e virológico. Tuberculose multirresistenteEncaminhar aos serviços de referência em tuberculose, para avaliação de especialista e uso de esquemas especiais. Condução dos casos de tuberculose nos enfermos infectados pelo HIV.

36 Pneumonias Bacterianas - HIV + tem oito vezes mais chance de apresentar PNM bacteriana - Agentes mais comuns Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa - Quadro clínico e radiológico semelhante ao HIV – - HIV + evoluem mais frequentemente com sepse pulmonar - Mais frequentes que PCP

37 Pneumonias Bacterianas

38 Micobacteriose atípica - Micobacterium avium: geralmente CD4 entre Quadro Clínico: Febre Emagrecimento Sudorese noturna - Radiografia de tórax: Infiltrado miliar principalmente em bases Infiltrados alveolares e nodulares Adenopatia mediastinal e hilar

39 Micobacteriose atípica -Diagnóstico: Hemocultura ou cultura de tecidos Biópsia MO -Profilaxia: Azitromicina 1,2g/ semana – 500mg 3x/ semana

40 Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar): - Quadro clínico Dispnéia Tosse não produtiva (timbre metálico) Dor torácica Febre Quadro arrastado

41 Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar): - Radiografia Padrão nodular difuso Pequeno componente intersticial Derrame pleural – sanguinolento Linhas B de Kerley Adenopatia hilar ou mediastinal Anormalidades de parênquima central ou peri hilar

42 Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):

43 Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar): - Broncoscopia Lesões violáceas traqueobrônquicas

44 Neoplasias Malignas Linfoma Não Hodgkin (Acometimento Pulmonar): - Quadro Clínico Sintomas sistêmicos - Radiografia Infiltrado no parênquima Nódulos Massas solitárias - Diagnóstico Biópsia transbrônquica Punção transtorácica Biópsia a céu aberto

45 Pneumonia Intersticial Idiopática - Pneumonite Intersticial Linfocítica Mais frequente em crianças Possível relação com resposta imune exacerbada aos antígenos do HIV ou Epstein Barr Quadro Clínico: Infiltração pulmonar assintomática Linfadenopatia, Hepatoesplenomegalia Aumento das Parótidas, Taquipnéia Tosse Exames Laboratoriais: LDH elevado LBA – predomínio de linfócitos

46 Pneumonia Intersticial Idiopática Radiografia: Infiltrado reticulonodular

47 Infecção fúngica – Criptococose Pulmonar - Principal fungo no HIV é o Criptococcus neoformans - Cultura do escarro sela o diagnóstico. - Quadro neurológico + pulmonar

48 Infecção fúngica – Criptococose Pulmonar -Achados Radiográficos: Infiltrados pulmonares intersticiais bilaterais Nódulos Derrame pleural Adenopatia intratorácica

49 Infecção fúngica – Histoplasmose Pulmonar - Comum em regiões endêmicas - Presentes em maior frequencia no fígado, MO, outros órgãos do sistema reticuloendotelial. - Febre e hepatoesplenomegalia -

50 Infecção fúngica – Histoplasmose Pulmonar - Achados Radiográficos: Infiltrados intersticiais ou reticulonodulares


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