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Dr Cezar Angelo Alfredo Filho Ginecologia e Obstetrícia – HURNP/UEL Endoscopia Ginecológica CRSM Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia - FACIMED.

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1 Dr Cezar Angelo Alfredo Filho Ginecologia e Obstetrícia – HURNP/UEL Endoscopia Ginecológica CRSM Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia - FACIMED

2  A hipertensão arterial complica 7% a 10% das gestações, das quais 70% são devido a pré-eclâmpsia e 30% à hipertensão arterial essencial.

3 Classificação Hipertensão arterial crônica Observada antes da 20ª semana de gestação, ou ainda pré-gestacional com níveis pressóricos ≥ 140/90 mmHg em duas ocasiões > 6 horas de intervalo. Pré-eclâmpsia - Eclâmpsia Normalmente ocorre após a 20ª semana de gestação, sendo a hipertensão acompanhada por proteinúria ( ≥ 0,3 g proteínas em coleta de 24 horas). Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada Quando a pré-eclâmpsia ocorre em mulheres que são hipertensas crônicas. Hipertensão gestacional  Hipertensão arterial que se manifesta a partir da metade da gestação ( 20 semanas) sendo caracterizada pela ausência de proteinúria e edema significativos. Pode evoluir para pré- eclâmpsia no decorrer de sua evolução.  Diagnóstico definitivo realizado somente no pós-parto.  Pode apresentar sinais e sintomas de pré-eclâmpsia como epigastralgia ou trombocitopenia.  (1) Hipertensão transitória da gestação = termo reservado à hipertensão gestacional no período pós-parto.  (2) Hipertensão crônica = se a elevação dos níveis pressóricos persistir por mais de 12 semanas pós-parto.

4  < 20 semanas de gestação  Gestação molar  Gemelaridade  SAAF  Hipertensão arterial+Proteinúria  140X90 mmHg/300 mg/urina de 24 horas  Mínimo de 2 medidas em horários diferentes  Sintomas  Cefaléia, borramento visual, dor abdominal  A proteinúria pode desenvolver-se tardiamente

5 Nuliparidade Gestação múltipla História familiar de pré-eclâmpsia, eclâmpsia Nefropatia ou hipertensão arterial prévia Pré-eclâmpsia, eclâmpsia prévias Diabetes mellitus Hidropsia fetal não-imune Síndrome do anticorpo anti-fosfolípidio Gestação molar Multípara com gestação de novo parceiro com pouca convivência sexual (exposição ao esperma) Obesidade  a relação entre peso materno e o risco de pré-eclâmpsia é progressivo.(IMC 35 = 13,3%) Menor risco de pré-eclâmpsia : tabagismo, placenta prévia

6  “Defeito” na segunda onda de invasão placentária  Causa : PLACENTA QUE CONTÉM ANTÍGENOS ESTRANHOS – PATERNOS  Após isso, a doença torna-se SISTÊMICA

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10  Variação durante um período de 24 horas  >300 mg/24 horas  1+ no dipstick  2 amostras em intervalo de 6 horas  Gestação: apenas 5 mg/dl de Ptn  Tardio, assim como a ENDOTELIOSE CAPILAR GLOMERULAR (patognomônico)

11  Abandonado como marcador de pré-eclâmpsia  Generalizado : mãos e face  > 2 Kg/semana de peso materno: ALERTA  Presente em 80% das gestações normais  39% das gestações com PE não apresentam edema

12 ANORMALIDADELEVEGRAVE PAD 1.< 100 mmHg  110mmHg ou > PROTEINÚRIA  2+ CEFALÉIA 1.AusentePresente DISTÚRBIOS VISUAIS 1.AusentePresente DOR EM ANDAR SUPERIOR DE ABDÔMEN 1.AusentePresente OLIGÚRIA 1.AusentePresente CONVULSÕES (ECLÂMPSIA) 1.AusentePresente CREATININA SÉRICA 1.NormalElevada TROMBOCITOPENIA 1.AusentePresente ELEVAÇÃO DAS ENZIMAS HEPÁTICAS 1.MínimaExuberante RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL 1.AusenteEvidente EDEMA PULMONAR 1.AusentePresente

13 1.Hemograma completo 1.Plaquetas 1.Testes de função hepática = Transaminase oxaloacética (TGO) ou aspartato aminotansferase (AST), desidrogensase láctica (DHL), bilirrubinas, TAP, KPTT 1.Testes de função renal = uréia e creatinina séricas 1.Urina I 1.Urina de 24 horas = proteinúria, clearence de creatinina 1.Ácido úrico

14  Não existem testes ou exames de rastreamento ou preditivos ideais para pré- eclâmpsia até o momento.  Pré-natal rigoroso em gestantes de alto risco  gestantes com história pregressa de níveis pressóricos elevados prévias à concepção ou em gestação passada, especialmente antes da 34 a semana de gestação ; multiparidade ; diabetes ; colagenoses ; nefropatias ; gestação múltipla  Ácido úrico  Aumenta 1 semana antes dos sintomas clínicos

15 PAS  160 mmHg ou PAD  110 mmHg Proteinúria  2,0 g na urina de 24 horas (2+ ou 3+ no dipsticks). Obs: os dipsticks urinários não são acurados para esse propósito. Creatinina sérica elevada (>1,2 mg/dL) Oligúria ( ≤ 400 ml em 24 horas) Iminência de eclâmpsia Escotomas Epigastralgia cefaléia. Edema pulmonar Trombocitopenia (< céls/mm 3 ): hemólise microangiopática (DHL elevada) induzida por um vasoespasmo severo. Enzimas hepáticas elevadas (alanina e/ou aspartato aminotransferases)  A presença de hemoglobinemia, hemoglobinúria ou hiperbilirrubinemia é um indicativo de uma doença grave  Fluxo uteroplacentário (clínica aparente-50%)  Edema cerebral  Cegueira temporária (amaurose)

16  Aparecimento de proteinúria após 20 semanas, em paciente com HAC prévia.  Casos mais graves  Maior risco de descolamento prematuro de placenta  Rastreamento  Acompanhamnto clínico rigoroso  PA e dipstick em toda consulta  Ácido úrico em toda consulta (>5,5)  Doppler de artérias uterinas

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18  Hipertensão após 20 semanas  Ausência de proteinúria  Nulíparas  Diferencial  PE ainda sem proteinúria  HAC  Normaliza 12 semanas pós-parto

19  A resolução da gestação é a única cura disponível para pré-eclâmpsia  Parto imediatoXconduta expectante Condições maternas e fetais à época da avaliação Idade gestacional Presença de trabalho de parto Gravidade (evolução) da doença Desejo materno.

20  Hospitalização: avaliação das condições materno-fetais  Controle de crises hipertensivas  Controle ambulatorial  Ausência de qualquer sinal ou sintoma de gravidade

21  Seja na paciente internada ou ambulatorial deve-se observar os seguintes cuidados : Repouso diário Aferição diária da proteinúria através do dipstick Peso diário Aferição da PA (4x/dia) Avaliação da vitalidade fetal ( 2x/semana ) Proteinúria de 24 horas semanal Provas de síndrome HELLP, ácido úrico, 3 / 3 dias Orientar a paciente em relação ao sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia : cefaléia frontal ou occipital, distúrbios visuais, epigastralgia, náuseas e vômitos, ou mal estar.  Instruir a paciente em relação a sinais de trabalho de parto ou sangramento vaginal, e a realizar diariamente o mobilograma

22  Resolução da gestação caso haja qualquer sinal de agravamento das condições maternas, fetais e placentárias.  Risco < benefício

23  IG < 24 semanas Propor à paciente a interrupção da gestação = uso de misoprostol. A sobrevida perinatal global sem o término da gestação é de 6,7%.

24  IG entre 24 a 34 semanas Conduta expectante Corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar Anti-hipertensivos orais de manutenção nos casos de instalação precoce e crises hipertensivas frequentes, com o intuito de proteção materna A sobrevida perinatal com a conduta expectante é de 65% contra 24% do parto imediato.

25 IG  34 semanas Resolução da gestação = via de parto individualizada (indicação obstétrica)  Não há necessidade de avaliação da maturidade pulmonar

26 1. Repouso diário 2. Peso diário 3. Controle de volume de diurese = detectar oligúria ou anúria 4. Aferição da PA (4x/dia) 5. Avaliação da vitalidade fetal 6. Proteinúria de 24 horas semanal 7. Hematócrito, ácido úrico, transaminases, desidrogenase láctica, plaquetas 3 / 3 dias 8. Corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar (gestações entre 24 a 34 semanas) 9. Orientar a paciente em relação ao sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia : cefaléia frontal ou occipital, distúrbios visuais, epigastralgia, náuseas e vômitos ou mal estar. 10. Instruir a paciente em relação a sinais de trabalho de parto ou sangramento vaginal, e a realizar diariamente o mobilograma.

27  CTG + PBF  partir de 28 semanas  RCIU  diário  Doppler obstétrico  ARTÉRIAS UMBILICAIS  Artéria cerebral média fetal

28  Crises convulsivas e iminência  anticonvulsivantes  SULFATO DE MAGNÉSIO  Crises hipertensivas  Hidralazina  Nifedipina  Nitroprussiato de sódio  Betabloquadores  Evitar normotensão ( X mmHg)  Fluxo placentário  Prevenção de complicações maternas (AVC,IAM,EAP)

29 Terapia de manutenção Metildopa ( Aldomet™ ) : 500 mg - 3,0 g/dia (divididas em 3-4 tomadas/dia) Nifedipina ( Adalat Retard™ ) : 10 a 20 mg 6/6 h ( máximo de 40 mg 8/8 h )  A maioria das pacientes com pré- eclâmpsia grave conduzidas conservadoramente serão submetidas ao parto dentro de 2 semanas da internação.

30  Medicações antihipertensivas  Apenas para proteção materna  DEVEM SER USADAS APENAS QUANDO A PACIENTE APRESENTA CRISES HIPERTENSIVAS  PELO MENOS 2 MEDIDAS DE PA>160X110 MMHG

31 Indicações maternas : Iminência de eclâmpsia (cefaléia, borramento da visão, epigastralgia) Trombocitopenia ou HELLP síndrome Hipertensão grave não controlável Suspeita de DPP Coagulação intravascular disseminada (CIVD) Edema agudo de pulmão Insuficiência renal Eclâmpsia Trabalho de parto ou amniorrexe prematura Ascite A hemorragia e o edema cerebral são as duas principais causas de mortalidade materna na pré-eclâmpsia.

32 Indicações fetais :  Sofrimento fetal independente da idade gestacional e maturidade pulmonar  Oligodramnia (ILA< 5)  Restrição de crescimento fetal intra-uterino grave (< p 5%)  Gestações  34 semanas

33  > 34 semanas  Indicação obstétrica  Analgesia de parto  < 32 semanas  Cesárea  Menos de 50% de sucesso com parto vaginal  TP pode agravar a sobrecarga hídrica e o controle pressórico

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