VI congresso Brasileiro de asma II congresso Brasileiro de DPOC II Congresso Brasileiro de Tabagismo Belo Horizonte - 2007.

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1 VI congresso Brasileiro de asma II congresso Brasileiro de DPOC II Congresso Brasileiro de Tabagismo Belo Horizonte - 2007

2 TEP na DPOC Paulo Feitosa SES/DF

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4 Complicadores do desafio TEP aumenta com a idade dobrando a incidência após 40 anos. TEP é uma doença comum e potencialmente fatal. Associada a alta mortalidade se não diagnosticada e tratada. Não existe diagnóstico clínico de TEP.

5 Complicadores do desafio A DPOC é uma doença de alta morbidade e mortalidade. Alta prevalência em todo o mundo. A exacerbação é causa comum de internação. Sintomas semelhantes na exacerbação infecciosa e não infecciosa.

6 Dificuldades na percepção clínica

7 Escore de Geneva Critério Pontuação Idade 60 - 69 anos +1 ≥ 80 anos +2 TEV prévio +2 Cirurgia recente (4 semanas) +3 FC > 100bpm +1 PaCO 2 < 35 mmhg +2 35 - 39 mmhg +1 PaO2 < 49 +4 49 - 59 +3 60 - 71 +2 72 - 82 +1 Rad. de tórax Faixas de atelectasias +1 Elevação de diafragma +1 < 5 - baixa probabilidade 5 a 8 - moderada probabilidade > 8 - alta probabilidade

8 Escore de Wells Critérios Pontos Sinais clínicos de TEV +3 Sem outro diagnóstico alternativo +3 FC > 100 bpm +1.5 Imob. ou cirurgia (04 semanas) +1.5 TEV prévio +1.5 Hemoptise +1 Câncer +1 6 - alta prob.

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11 Dois questionamentos importantes: Qual a prevalência de TEP na exacerbação da DPOC? DPOC é um fator de risco para TEV?

12 Perfil da exacerbação da DPOC 50 a 60% são infecciosas (bactérias e vírus); 10% poluição ambiental; 30% de etiologia desconhecida. Thorax. 2006 Mar;61(3):250-8.

13 Pulmonary Embolism in Patients with Unexplained Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Prevalence and Risk Factors Objetivo: avaliar presença de TEP/DPOC na exacerbação de etiologia desconhecida Coorte prospectiva Estudo Francês 211 pac /DPOC/ exacerbação grave sem VM ATC + US de MMII + Escore de Geneva Ann Intern Med, March 21, 2006; 144: 390 - 396

14 Pulmonary Embolism in Patients with Unexplained Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Prevalence and Risk Factors 197 49 (25%) c/ TEP - (IC 95% 19-32%) Fatores de risco: - TEV prévio - RR = 2,43 (IC 95% 1.49-3.49) - doença maligna - RR = 1.82 (IC 95% 1.13-2.92) - diminuição da PaCO 2 - RR = 2.10 (IC95% 1.23- 3.58) 9,2% baixa prob. (Geneva) TEP + Ann Intern Med, March 21, 2006; 144: 390 - 396

15 Pulmonary embolism in patients in hospital with a COPD exacerbation Estudo prospectivo - 02 centros 123 pac (DPOC mod ou grave) + exac. aguda Clínica - Rx de tórax - ECG - Gasometria Dímeros-D > 500µg TCH e USG de MMII Thorax 2007; 62(2): 103 -104

16 Pulmonary embolism in patients in hospital with a COPD exacerbation n = 123 –4 (3.3%) TEP+ –3 suspeita clínica de TEP 75 (61%) pct - sem suspeita (baixa prob.) –01 pac c/ TEP+ Thorax 2007; 62(2):103-104

17 DPOC é fator de risco para TEV? n = 2218 Coorte restrospectiva - 1966 a 1990 - Minissota 117 pcts/100.000 - TEV 48 pcts/100.000 - TVP 69 pcts/100.000 - TEP 1  manifestação de TEV (DPOC) x controle (da comunidade) – OR = 1,2 p/ DPOC (IC95%:0,8- 1.70) Arch Intern Med. 1998;158(6):585-93

18 DPOC não é um fator de risco independente para TEP. A limitação ao fluxo aéreo não é um fator trombogênico. DPOC está associada à: - Imobilidade - Idade avançada - ICC - Neoplasia oculta DPOC é fator de risco para TEV?

19 O que fazer pra Dx? Atenção: * DPOC é grave? * A exacerbação é grave? * A exacerbação é infecciosa? ** Houve melhora da dispnéia com os tratamento convencionais? Escolher um escore clínico: Wells ou Geneva!

20 O que fazer para DX? - Hemograma e bioquímica - Radiografia de tórax - Gasometria arterial - ECG Exames triviais da exacerbação:

21 O que fazer para DX? Cintilografia Pulmonar V/Q ** PIOPED - DPOC = 60% prob. Interm - s/ doença. pulm.= 33% prob interm. - DPOC = 19% foi diagnóstico (PIOPED). JAMA. 1990; 263(20):2753-9.

22 Dosagem de Dímeros-D PREVALENCE OF PULMONARY EMBOLISM IN RELATION TO D-DIMER TEST RESULT IN PATIENTS WITH AND WITHOUT CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (ANTELOPE) COPD Não COPD n (%) PE Presente n (%) PE Presente D-dímeros Anormal 21 (47%) 9 (43%, 22–66) 139 (52%) 72 (52%, 43–60) Normal 24 (53%) 2 (8%, 1–27) 129 (48%) 16 (12%, 7–19) Total 45 (100%) 268 (100%) Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(6):2232-7.

23 Dosagem de Dímeros-D 37 pcts c/ VEF1 < 30%, estáveis –1 pct c/ Dímero D + 67 pcts - VEF1: 30-60% – zero pcts c/ DD + Estudo em andamento na SES/DF - HRG

24 TC Helicoidal (multidetectores) Permite a visualização de vasos subsegmentares. Exames de alta qualidade pode excluir a TEP. Valor preditivo negativo - 98% a 99%. Melhor possibilidade de diagnóstico diferencial. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(2): 499-504

25 Abordagem final do DX Escore clínico deve ser sempre usado. Dímeros-D, se disponível, deve ser realizado. USG de MMII pode ser usado na abordagem inicial. A ATC é mais conclusiva que a cintilografia para diagnóstico de TEP em DPOC. Arteriografia continua sendo exame de exceção.

26 Tratamento Abordagem semelhante a de um paciente sem DPOC. Ter cuidado com as interações medicamentosas do ACO. Quanto tempo usar o ACO?

27 Obrigado!