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Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina da Bahia SESSÃO CLÍNICA DE INFECTOLOGIA Coordenador: Dr. Roberto Badaró Interno: Natan Ferreira Dra.

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1 Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina da Bahia SESSÃO CLÍNICA DE INFECTOLOGIA Coordenador: Dr. Roberto Badaró Interno: Natan Ferreira Dra Talita Barreto (MR1 CM)

2 IDENTIFICAÇÃO ADdS, Feminino, 34 anos Natural e procedente de Salvador - BA Data da admissão: 19/02/14 Hemato e 21/02/14 Infecto Grau de informação: satisfatório

3 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL QP: Fraqueza, adinamia e dificuldade em se alimentar há cerca de 15 dias HMA:Paciente com quadro de nódulo em região inguinal direita que aumentava progressivamente e indolor iniciado em novembro de 2012, concomitantemente apresentou herpes zoster em coxa direita e febre durante o período. Realizou sorologia para HIV com resultado positivo e biópsia do linfonodo de região inguinal que evidenciou linfoma plasmablástico. Iniciou TARV em 29/05/13 com TDF + 3TC + ATV/r e foi encaminhada para o ambulatório da Hematologia onde foram realizadas IMQ, ECO TT, bx de MO e TC’s para estadiamento.

4 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Evoluiu cerca de 1 mês após o diagnóstico com aumento importante de linfonodo em região inguinal direita, com calor e hiperemia local, sem febre; quando foi programada início de QT com protocolo de CODOX-M/IVAC. Iniciado esquema COP citoredutor em 23/07/13. Recebeu alta da enfermaria de hematologia em 29/07/13 com diminuição importante do volume linfonodal. Foi readmitida na enfermaria em 08/08/13 para realizar o 1º ciclo de CODOX-M/IVAC, quando cursou com mucosite grau III prolongada e neutropenia febril (feito Cefepime, Imipenem e Vancomicina – hemoculturas negativas). Evoluiu com melhora progressiva dos sintomas de mucosite recebendo alta em 09/09/13.

5 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL No 2º ciclo (protocolo IVAC-04/10/13), apresentou neutropenia febril com hemocultura positiva para E. Coli resistente a Tazocin e sensível a ceftriaxona e ciprofloxacino, iniciado ceftriaxone, afebril desde a introdução. Iniciou segundo ciclo do protocolo CODOX-M/IVAC – braço CODOX-M em , evoluindo com neutropenia febril no D13 de quimioterapia sendo iniciado esquema de antibioticoterapia (Tazocin, ampliado para Imipenem + Vancomicina- Staphylococcus epidermidis sensível a vancomicina em hemocultura. Evoluiu com melhora da neutropenia febril e mucosite, realizado 14 dias de Vancomicina e 10 dias de imipenem.

6 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Readmitida em 19/02/14 na Hematologia com queixa de fraqueza, adinamia (dificuldade de se levantar da cama) e dificuldade para se alimentar há 15 dias. Refere lesões esbranquiçadas em cavidade oral há 10 dias, com piora da dificuldade para se alimentar (amargor durante alimentação). Refere uso regular das medicações retrovirais (sem uso há 5 dias). Apresentando-se neutropênica e Febril. Iniciado Cefepime e transferida para Infectologia em 21/02/14. A paciente recusou coletas de hemoculturas na ocasião.

7 ANTECEDENTES AM: Nega outras patologias. Laparotomia exploradora vítima de assalto com arma de fogo Nega HAS, diabetes melitus. Nega alergias. Já recebeu 03 CH. Fazia uso de CONTRACEP trimestral há 3 anos, parou há 4 meses e desde essa época sem ciclo menstrual presente. HV: Abstêmia de álcool desde a descoberta do HIV, fazia uso apenas nos fins de semanas (cerveja). Nega tabagismo e uso de drogas ilícitas. AF: Pai diabético, faleceu de insuficiencia Renal aos 52 anos. Mãe saudável. Irmã com 36 anos tem DM. Nega neoplasia na família. HPS: Relata parceiro fixo nos últimos dois anos, porém separada e sem parceiros nos últimos meses.

8 INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO Geral: Refere perda ponderal, astenia e fraqueza. Nega febre. Pele: Xerostomia, sem outras lesões. Cabeça/pescoço: Refere placas esbranquiçadas em cavidade oral. GI: Refere dificuldade para se alimentar por inapetência. Nega náuseas, vômitos, dor abdominal, pirose; dejeções presentes, sem alterações.

9 EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO Geral: Estado geral ruim, LOTE, acianótica, anictérica, mucosas descoradas +++/IV, discretamente taquipnéica, desidratada, bastante emagrecida. SSVV: TA: 100x70 mmhgFC: 72bpmFR: 24 ipmTax: 36° Cabeça e pescoço: Boca/orofaringe: presença de placas branco-amareladas em lingua e tonsilas, ausência de estase jugular e linfonodos não palpáveis. AR: Tórax simétrico com expansibilidade preservada. MVBD sem RA. ACV: Precórdio calmo. Ritmo cardíaco regular e bulhas normofonéticas em 02 tempos sem sopros. ABD: Plano, RHA +, timpânico flácido, doloroso à palpação profunda de HDC. Sem visceromegalias, com presençã de cicatriz por laparotomia exploradora. Traube livre. Ganglios: Linfonodos pequenos, menores que 1 polpa digital, moveis, dolorosos â palpação em região inguinal D. EXT: Perfusão lentificada, sem edema.

10 EXAMES LABORATORIAIS PRÉVIOS DataHbHtLeucoSegMonPlaquUrCrAc Urico BTFAPK 15/107, mil281,210, ,1 17/106, mil2910,90,592861,62,8 18/108, mil190,81,3 19/107, mil2211,6 20/108, mil140,8 21/108, mil150,7 29/119,025, mil 30/119,226, mil 01/129,226, mil

11 DEMAIS EXAMES PRÉVIOS : Carga viral > CD4: 91 CD8:1416 BX de Linfonodo D ( ): Neoplasia maligna de células redondas(as secções mostram neoplasia maligna contituída por células grandes, bizarras, com nucléolos proeminemtes com padrão de proliferação difusa). Ecocardiograma (20/05/13): FE: 73,60%. Sem anormalidades.

12 DEMAIS EXAMES PRÉVIOS TC abdome total (24/05/13): Conglomerado linfonodal em cadeia inguinal direita, compatível com doença de base. Leve esplenomegalia. Imagem hipodensa em fígado indeterminada pelas reduzidas dimensões, que pode corresponder a cisto. Sugere-se correlacionar com ultrassonografia. Pequena hérnia umbilical. TC pescoço (24/05/13) linfonodos cervicais aumentados em número, maior no nível IB esquerda 1,6x0,8. Pequena imagem hipodensa intraparotídea à esquerda (,09cm) podendo traduzir linfonodo. Bx MO (25/06/13)- ausência de infiltração neoplásica IHQ de Bx de linfonodo (16/07/13)- linfoma plasmoblástico USG abdome total (16/07) - nódulo sólido em fígado 0,6cm

13 LISTA DE PROBLEMAS P1) Linfadenopatia inguinal sec. a: - Linfoma plasmablástico IIIB - COP (início em 23/07/13) - CODOX-M (início em 08/08/13) - Neutropenia Febril (cefepime + Imipenem) - IVAC (início em 04/10/13) - Neutropenia Febril (Tazocin + Ceftriaxone) - CODOX-M (início em 07/11/13) - Alta Neutropenia Febril - Vancomicina(18/11/13) e Imipenem(22/11/13) + Neutropenia febril – Cefepime (19/02/14) P2) SIDA (Dx em abril/13) - Em uso de TARV (TDF + 3TC + ATV/r) - CD4:20 CV: (06/03/14)

14 LISTA DE PROBLEMAS P3) Pancitopenia sec a: CMV? HIV? Histoplasmose? P4) Desnutrição P5) Depressão P6) Candidíase oral – resolvido P7) Mucosite grau III - resolvido

15 CONDUTA INICIAL 1.Solicitado coleta de hemoculturas, gasometria venosa, amilase, lipase, PCR e VHS. 2.Mantenho Cefepime, Fluconazol, Aciclovir, e Bactrim profiláticos. 3.Oriento enfermagem cobrar hemotranfusão 4.Observar sinais de SIRS e sepse. 5.Imipenem se instabilidade. 6.Mantenho Filgastrina.

16 EVOLUÇÃO HOSPITALAR DataEvoluçãoConduta 24/02/14 Rebaixamento de nível de consciência, recusa alimentar e medicações via oral Solicitado TC de crânio Solicitado passagem de SNE Substituição de ATV/r por Kaletra 26/02/14 Iniciada dieta via sonda Realizadas TCs Passagem de acesso venoso central (femoral) 28/03/14 TC de abdome com imagem sugestiva de pancreatite Introduzido Ganciclovir Solicitado PCR para CMV 08/03/14 Picos febris consecutivos Início de episódios de vômitos Introduzido: Imipenem 500mg EV 6/6h + Vancomicina 1g EV 12/12h Tentativa de punção liquorica Solicitada EDA 23/03/14 Sinais de infecção em cateter femoral Passagem de novo acesso central (jugular) Solicitado cultura de ponta do cateter 27/03/14 Recebido resultado de cultura ponta do cateter (candida) A paciente retirou a SNE Solicitado consulta com oftalmologia Introduzido TARV via oral

17 HEMOCULTURA X ANTIBIÓTICO DataTipo de ExameMicroorganism o Sensibilidade /resistência ATB 10/03/14HEMOCULTURA (amostra: sangue) Leuconostoc pseudomesente roide resistencia intrinseca a glicopeptideos e responde pouco a b- lactâmicos Clindamicina e Gentamicina (D0:20/03/14) 20/03/14CULTURA PARA PIOGÊNICOS (amostra: Sangue) Candida dubliniensis Sensivel a: Fluconazol, voriconazol e Anfotericina B Suspendido Fluconazol e Introduzido Caspofungina (D0:26/03/14) 24/03/14HEMOCULTURA (amostra: ponta de catéter) Candida glabrata Sensivel voriconazol, anfotericina B Mantido Caspofungina

18 CURVA TÉRMICA E CARGA VIRAL Data06/37/38/310/311/319/320/323/325/328/329/330/301/0 4 T°C38,138°39°38,137,938,338,537,838°37,837,938,337,9 Carga viralCD4 02/05/2013>500 mil cópias91 09/10/ mil cópias18 06/03/ cópias20

19 NOVOS EXAMES HbHtLeucSegPlaqCretUreGlicTGOTGPLDHGGTBtNaKAc urCa 19/28,525% m0, ,51343,32,27,5 20/26,719% m0,715FA ,261313,16,8 21/27, mAm 866 Lip 6804 PCR 16 22/28, m0,721FA PCR 42 26/28,424% m0, AM 188 LIP ,0Lact 0,8 7,37 08/36,619%247065m0,52533AM 827 LIP ,16 11/38,123% m 19/38,424% ,54341AM 312 LIP ,6 25/37,120% m 29/36,819%236092mTP 14,9 RNI 1,01

20 NOVOS EXAMES TC DE ABDOME TOTAL EM 26/02/14 Impressão diagnóstica: -Borramento da gordura do espaço pararrenal anterior e pequena quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal, aspecto que pode representar pancreatite aguda, face a história clínica da paciente. Correlacionar com dados laboratoriais. USG DE ABDOME TOTAL (26/02/14) Impressão diagnóstica: -Doença parenquimatosa hepática -Vesícula biliar não viasualizada (ausência cirúrgica?) -Hidronefrose grau II à direita não sendo possível a determinação do fator causal no presente estudo

21 NOVOS EXAMES EDA em 12/03/14: Mallory-weiss TC DE CRÂNIO 26/03/14 Observa-se pequenas hipodensidades em região nucleocapsular, bilateralmente, sem captação de meio de contraste, efeito de massa ou edema. Alargamento de sistema ventricular supratentorial com discreta ampliação dos sulcos da alta convexidade. Fissuras silvianas e núcleos da base sugerindo involução cortical, em desacordo com faixa etária. Ausência de alteração significativa na fossa craniana posterior. Impressão diagnóstica: -Área de gliose/encefalomalácia em região nucleocapsular, bilateralmente -Aspectos tomográficos sugestivos de involução cortical, em desacordo com a faixa etária da paciente.

22 OBRIGADO!


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