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Infusão Intra-Óssea. 2 É de vital importância para administração de drogas e fluidos diante de situações onde exista dificuldade, perspectiva de longo.

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1 Infusão Intra-Óssea

2 2 É de vital importância para administração de drogas e fluidos diante de situações onde exista dificuldade, perspectiva de longo período perdido ou impossibilidade de acessar uma via para infusão.

3 3 Infusão Intra-Óssea Motivos para sua utilização : Estabelecimento de acesso venoso : + de 10 minutos em 24% de vítimas com necessidade de reanimação cardiorrespiratória. Em 6% dos pacientes o acesso venoso nunca foi obtido. Dissecção venosa por cirurgião experiente : Recém-nascido – 11 minutos 1 a 5 anos – 8 minutos 6 a 16 anos – 6 minutos

4 4 Vias de Acesso Punção Venosa Periférica = Estratégias de infusão 3 tentativas ou 90 segundos (AHA-1992) sem sucesso Via Intra-Óssea (abaixo de 6 anos) sem sucesso Via Intra-Traqueal (adrenalina, atropina, lidocaina e naloxone) Infusão Intra-Óssea

5 5 Na maioria dos casos uma linha intravenosa pode ser estabelecida em menos de 1 minuto, por pessoal treinado.

6 6 Infusão Intra-Óssea Anatomia Nos ossos longos os sinusóides medulares drenam para o canal venoso medular e as veias emissárias e nutrientes drenam para o sistema venoso sistêmico.

7 7 Infusão Intra-Óssea Anatomia Vantagem anatômica : cavidade medular não entra em colapso na presença de hipovolemia ou choque circulatório periférico profundo. Injeção por via medular : absorção quase imediata pela corrente sistêmica. Circulação na tíbia : saem das veias intramedulares, passam pela veia poplítea e ganham a circulação geral. A veia poplítea é derivada da veia femural.

8 8 Infusão Intra-Óssea Acessar a circulação sistêmica enquanto em situação médica de urgência. Administração de produtos sangüíneos, líquidos e agentes farmacológicos. Análise do sangue medular : pH, PCO2, eletrólitos, bioquímica, contagem de células brancas, taxas de hemoglobina podem ser realizadas. culturas sangüíneas. Indicações

9 9 Infusão Intra-Óssea Contra-indicações Osteogênese imperfeita ou osteopetrose; Fratura no membro a ser puncionado (extravasamento subcutâneo); Celulites ou queimaduras infectadas : risco de complicação infecciosa.

10 10 Infusão Intra-Óssea Agulhas Crianças abaixo de 18 meses : agulha intra-óssea ou agulha espinhal tamanho 18 ou 20 gauge. Crianças mais velhas: agulha intra-óssea ou de medula óssea de 13 a 16 gauge. Material Necessário

11 11 Infusão Intra-Óssea Material Necessário Material para assepsia local : povidine iodado. Material para anestesia local e lidocaína 1%. Conector em T. Seringas de 10 ml (2). Solução salina estéril e solução salina heparinizada. Tala de imobilização de membro inferior. Equipos de infusão de soluções. Esparadrapos para fixação do membro.

12 12 Infusão Intra-Óssea Pontos de Acesso Vários pontos no esqueleto tem sido relatados e utilizados para punção medular.

13 13 Infusão Intra-Óssea TÍBIA PROXIMAL Principal sítio de implantação de linha intra-óssea na infância.

14 14 Infusão Intra-Óssea TÍBIA PROXIMAL Ponto de penetração da agulha : linha média da face medial anterior, abaixo da tuberosidade óssea da tíbia. O ponto geralmente está localizado 1 a 3 cm abaixo da tuberosidade da tíbia

15 15 Infusão Intra-Óssea TÍBIA DISTAL Utilizada quando a tíbia proximal não permite o acesso. O córtex ósseo e o tecido que envolve são finos e permitem um acesso fácil. Tem sido utilizado com sucesso em crianças maiores e em adultos.

16 16 Infusão Intra-Óssea TÍBIA DISTAL O sítio de inserção é em um ponto superior ao maléolo medial, em região posterior a veia safena.

17 17 Infusão Intra-Óssea ESTERNO Tem sido associado com possíveis complicações fatais e não está recomendado.

18 18 Infusão Intra-Óssea Fixar o membro com tala ou pedir a um auxiliar para imobilizar o membro. Limpar o sítio de punção com solução de povidine iodada e logo após infundir o local com xilocaína. Técnica

19 19 Infusão Intra-Óssea Inserir a agulha de forma perpendicular ou com uma ligeira angulação caudal, para evitar o dano a cartilagem de crescimento. Para penetração deve ser exercida uma pressão firme semelhante a efetuada nos procedimentos de biópsia. Técnica

20 20 Infusão Intra-Óssea CONFIRMAR UMA BOA POSIÇÃO DA AGULHA Perda da resistência após a passagem pelo córtex da diáfise anterior; A agulha se mantém no local sem nenhuma sustentação; Existe a possibilidade de aspirar medula óssea; Possibilidade de infusão rápida de líquidos. Técnica

21 21 Infusão Intra-Óssea Não cobrir o sítio de punção. É necessária a observação do local quanto a um possível extravasamento. Técnica

22 22 Infusão Intra-Óssea Técnica A fixação do membro e do equipo deve ocorrer necessitando ou não o paciente de transporte.

23 23 Infusão Intra-Óssea Técnica Uma vez conseguido um acesso venoso periférico ou profundo a agulha intra-óssea pode ser retirada. Não é necessário parar a infusão para que a remoção da agulha seja feita.

24 24 Infusão Intra-Óssea TÉCNICA : CÂNULAS E AGULHAS Agulhas hipodérmicas de 16 ou 18 gauge e agulhas espinhais com estilete. Uma desvantagem nas agulhas hipodérmicas sem estilete é que podem obstruir a luz com fragmentos ósseos. Atualmente várias agulhas com estilete foram fabricadas para infusão intra-óssea. São curtas ou com dispositivos que bloqueiam o excesso de introdução óssea.

25 25 Infusão Intra-Óssea Líquidos : sangue, material de contraste, cristalóide, dextrose hipertônica; Medicamentos para suporte avançado cardíaco : epinefrina, atropina, gluconato de cálcio, bicarbonato de sódio; Antiarrítmicos : lidocaína, bretílium; Anticoma : narcan, glicose, glucagon; Anticonvulsivantes : diazepam, fenobarbital, fenilhidantoína; Relaxante Muscular : atraquium, succinilcolina, vecuronium; Drogas vasoativas e inotrópicas : dopamina, dobutamina, isoproterenol; Narcóticos : morfina, meperidina; Sedativos Outros medicamentos : antibióticos, insulina, diuréticos, manitol. Evitar drogas citotóxicas. Técnica : Medicamentos

26 26 Infusão Intra-Óssea TÉCNICA : VOLUME E FLUXO DE INFUSÃO Infusão por gravidade : pouca freqüência. Tocantins – 1941 – 1,7 ml/min (102 ml/hora) por gravidade em tíbia de criança. Infusão por pressão : bomba de infusão, manguito de pressão ou até mesmo manualmente (até 600 mmHg). Aumento na freqüência de extravasamento e dor local. Shool – 1979 – 40 ml/min (2500 ml/hora) em infusão na tíbia.

27 27 Infusão Intra-Óssea Ostiomielite : abaixo de 1 % (Rosetti – 1985 relato de 0,6% de incidência). Causas : períodos prolongados – acima de 32 horas, pacientes com bacteremia ou naqueles que receberam solução hipertônica. mediastinites (punção esternal); abscessos subcutâneos; fratura de tíbia; síndrome da compartimentalização; lesão da cartilagem de crescimento(infreqüênte); embolia gordurosa (difícil ocorrência ). Complicações

28 28 Infusão Intra-Óssea O único problema relevante em relação a técnica de infusão com repercussões clínicas é o EXTRAVASAMENTO DE SOLUÇÃO NO TECIDO SUBCUTÂNEO. Complicações

29 29 Inserção errada Falência de completar a penetração cortical Complicações : Estravasamento Infusão Intra-Óssea

30 30 Inserção errada Penetração com uma reentrada na parede posterior do córtex Complicações : Estravasamento Infusão Intra-Óssea

31 31 Luz da agulha obstruida com tecido ósseo Complicações : Estravasamento Infusão Intra-Óssea

32 32 Ruptura cortical Orifício no córtex mais largo que a agulha Complicações : Estravasamento Infusão Intra-Óssea

33 33 Penetração tagenciando a parede cortical após penetração na medula Complicações : Estravasamento Infusão Intra-Óssea

34 34 Infusão em um osso fraturado ou em um sítio puncionado previamente Complicações : Estravasamento Infusão Intra-Óssea

35 35 Agulha deslocada após penetração medular Complicações : Estravasamento Infusão Intra-Óssea

36 36 Excesso de pressão na infusão do fluido Complicações : Estravasamento Infusão Intra-Óssea

37 37 Infusão Intra-Óssea MONITORIZAR PUNÇÕES Perceber aparecimento de edema (estabelecer diâmetro do membro infundido); Observar modificações na entrada de volume; Manter o sítio e o membro imobilizados (evitar o balanço da agulha); Notar sensibilidade dolorosa durante uma infusão por pressão.


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