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Caso Clínico Desnutrição Apresentação: Fábio Rabello da Mata Machado Coordenação: Luciana Sugai Escola Superiro de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília,

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1 Caso Clínico Desnutrição Apresentação: Fábio Rabello da Mata Machado Coordenação: Luciana Sugai Escola Superiro de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília, 17 de junho de 2013

2 Admissão E,P, 3 meses, 3,3kg, natural de Santa Maria - BA História da Doença Atual : Mãe refere que aos 20 dias do nascimento da criança seu leite "secou" sendo iniciado NAN 1 por poucos dias e posteriormente leite integral de vaca. Após a mudança alimentar criança passou a apresentar vômitos. Segundo a mãe paciente manteve esse quadro durante os 3 meses de vida, evoluindo com emagrecimento. Refere que criança sempre foi hiporresponsiva, chora pouco e interage pouco. Há 3 semanas mãe procurou atendimento médico em Santa Maria - BA, onde a criança ficou internada por 3 dias (mãe não soube informar tratamento feito, refere antibioticoterapia). Há 1 semana, por orientação de um pediatra, mãe passou a oferecer leite humano para a criança (leite ordenhado de uma vizinha) em torno de 30ml de 5 vezes ao dia e criança não apresentou mais vômitos. Nega outros sintomas associados.

3 Admissão Antecedentes pessoais fisiológicos : Nascido de parto normal, a termo, com 3.850g, Apgar: 8/10 Mãe realizou pré natal completo (SIC) Recebeu alta da maternidade em aleitamento materno Fez uso de NAN 1, leite integral de vaca, leite humano Realizou 1 consulta com pediatra Cartão vacinal atualizado (verificado)

4 Admissão Antecedentes pessoais patológicos: 1 internação há 3 semanas por 3 dias Nega cirurgias e alergias Vômitos desde de 20 dias do nascimento Antecedentes familiares: Pai, mãe e irmã hígidos. Hábitos de vida e condições sócio econômicas: Reside em casa de alvenaria, em rua sem asfalta, poço artesiano e fossa. Procedente de Santa Maria - BA. Condições sócio econômicas precárias.

5 Admissão Ao exame físico: REG, taquipneico, hipocorado ( 3+/4+), desidratado (2+/4+), desnutrido grave, febril ao toque, turgor diminuído, acianótico, anictérico. Lesão esbranquiçada em toda mucosa oral e língua. FR: 44irpm, FC: 145 bpm, SatO2 96% aa AR: Roncos difusos ACV: BNF RCR em 2T, sem sopro ABD: escavado, RHA+, sem VMG, indolor TEC< 2 seg.

6 Lista de Problemas Vômitos Lesão Oral Emagrecimento Anemia Erro Alimentar Desmame Precoce

7 Hipóteses Diagnósticas

8 Admissão Exames Complementares da Admissão: Ca: 10,2, Cl: 86; P: 4,2; Mg: 1,9; K:3,7; Na: 122 Colesterol total: 89; HDL:29; triglicerídeos: 87; TGO: 37; TGP: 38 Cr: 0,3 Ur: 36 Fe: 28,4 Glicemia: 110 Proteína total: 5; Albumina: 3,6; Globulina: 1,3, HC: Hb: 10,6; Ht: 31,4%; leuco ; N:92%, bastão:2%, segmentados: 90%, monócitos: 4%, linfócito:4%, plaquetas: Radiografia de tórax : sem laudo, sem alterações

9 Admissão Hipótese Diagnóstica: Desnutrição grave- marasmo Alergia a proteína do leite de vaca ? Em uso de: Dieta por sonda naso-entérica (Pregomin 50 ml de 3/3h) HV 70% Fluconazol EV Paracetamol se necessário

10 Evolução Paciente evoluiu com melhora progressiva da lesão oral, boa aceitação da dieta por sonda naso-entérica (50ml), porém após 2 dias de evolução paciente fez 2 picos febris (38,2ºC). Peso: 3675g (ganho de 375g em 2 dias) FR: 46 irpm SatO2: 96% em ar ambiente Ausculta Respiratória: Murmúrio vesicular fisiológico presente bilateralmente. Roncos presentes em bases pulmonares. Ausência de crepitações. Presença de esforço respiratório discreto Foram pedidas sorologias, urocultura, hemocultura e novos exames laboratoriais. Foi acrescentado a prescrição Ampicilina + Sulbactam

11 Evolução Paciente evoluiu durante 3 dias com melhora progressiva do quadro. Ficou 72 horas sem apresentar febre. Melhora completa da lesão oral. Apesar da orientação, o paciente não foi pesado novamente neste período.

12 Evolução Após o 3º dia de ATB paciente evoluiu com picos febris (38,5ºC), noturnos que cediam a medicação. Apesar da febre, havia melhora clínica e bom ganho de peso. Peso: 3865g (ganho de 190g em 3 dias) EAS: sem anormalidades Hb: 9.0, Ht: 24.6, Leuco: 4000, N:80%, S:77%, B:3%, M:4%, L: 16%, PLT: , Ca: 9.6, Cr: 0,2, Mg: 2.1, K: 3.7, Pt: 4.8, Alb: 2.7, Glb: 2.1 Radiografia de Tórax: sem laudo. Sem alterações.

13 Evolução Paciente continuou a evoluir com melhora clínica, porém persistência da febre. Peso: 3890g (ganho de 25g em 1 dia) 11/05/13: urocultura: negativa 14/05/13: Ca: 9.1, Cl:99, Cr: 0,2, Mg: 2,0, K: 2,8, Na: 136, Pt: 4.5, Alb: 2.9, Globulina: ? 1.6, Ur: 7, Hb: 8.2, Ht: 26.0, Leuco: 3800, N: 79%, B:1%, S:78%, M: 1%, Linf: 20%, Plt: 95000

14 Evolução Conduta: Após 7 dias dias de ampicilina e sulbactam, ATB foi trocada para Cefepime. Fluconazol foi suspenso após 8 dias de uso. Aumento de potássio na HV do paciente

15 Evolução Paciente evoluiu bem, sem novos picos febris, bom ganho de peso, melhora do estado geral, melhora da ausculta respiratória. Mãe prosseguiu a internação sem queixas

16 Desnutrição Representa uma variedade de condições decorrentes da falta de calorias e proteínas Grande associação com baixos níveis socioeconômicos Há um declínio mundial desta condição O Brasil apresentou uma queda cumulativa de 72% Nos adultos foi praticamente erradicado Quando grave chega a uma letalidade de 30% Principal causa de morbi mortalidade em menores de 5 anos Prevalência de 5,7% em menores de 2 anos no Brasil.

17 Desnutrição Etiopatogenia: Baixo nível sócio econômico! Desnutrição familiar Práticas inadequadas de cuidados infantis Desastres naturais Infecções Anorexia Má absorção

18 Desnutrição Fisiopatologia: Alterações hormonais para poupar energia Consumo progressivo dos estoques de energia Menor atividade da bomba de sódio-potássio Menor excreção de H+ Imunodepressão Alterações no SNC Alterações gastrointestinais Alterações cardiovasculares e renais

19 Desnutrição Alterações Hormonais: Aumento do cortisol (especialmente no marasmo) Aumento de GH (especialmente no kwashiorkor) Aumento de somatomedinas (somente no marasmo) Diminuição da insulina com a diminuição dos estoques de glicose Aumento do glucagon Diminuição de ATP com consequente diminuição da bomba de sódio e potássio Aumento de sódio corporal total, mas diminuição de seus níveis séricos Diminuição de potássio sérico e corporal total Aumento de cálcio intracitoplasmático (aumento de lise celular)

20 Desnutrição Alterações imunológicas: Prejuízo nas defesas específicas e inespecíficas Perda da integridade das barreiras epiteliais e mucosas Redução de linfócitos T Perda da eficácia dos linfócitos B (sua quantidade não se altera) Deficiência de IgA

21 Desnutrição Alterações neurológicas: Déficit cognitivo está relacionado com o tempo de instalação da doença e sua gravidade Redução da divisão celular Redução na formação de sinapses Redução da proliferação dendrítica Retardo da mielinização Prejuízo na síntese de neurotransmissores

22 Desnutrição Alterações Gastrointestinais: Redução na secreção gástrica, pancreática e biliar Perda do tônus das alças intestinais Diminuição da peristalse Proliferação bacteriana Diminuição da absorção Diminuição de tamanho e número das vilosidades intestinais Diminuição da atividade da lactase (em desnutridos grave)

23 Desnutrição Alterações cardiovasculares e renais Déficit contrátil do miócito Queda do débito cardíaco Resposta cardiovascular inadequada frente a alterações da volemia Queda das taxas de filtração glomerular Acidificação da urina

24 Desnutrição Clínica: Marasmo Kwashiorkor Kwashiorkor-marasmático Noma

25 Marasmo

26 Kwashiorkor

27 Kwashiorkor-Marasmático

28 Noma

29 Desnutrição Classificação: Quanto à etiologia Quanto à duração Quanto ao tipo clínico Quanto à gravidade

30 Desnutrição Classificação Etiológica: Primária : quando a disponibilidade de alimentos é inferior às necessidades Secundária: quando decorre de uma condição que torna impossível o aproveitamento dos nutrientes

31 Desnutrição Classificação quanto a duração: Aguda: prejuízo do peso Crônica Passada: Prejuízo da altura Crônica em atividade: prejuízo do peso e da altura

32 Desnutrição Classificação: Gomez (1956) Waterlow (1976) Wellcome (1970) McLaren (1967) Ministério da Saúde (2007)

33 Desnutrição Classificação de Gomez: Classifica de acordo com o déficit de peso em relação ao percentil 50 para a idade da criança Classifica apenas quanto a gravidade Não leva em consideração crianças que possuem déficits no crescimento Não diferencia desnutrição aguda e crônica

34 Desnutrição Classificação de Waterlow: Leva em consideração peso para a estatura e a estatura para a idade Classifica a desnutrição quanto a sua duração

35 Desnutrição Classificação de Wellcome: Baseia-se no déficit de peso e ausência ou presença de edema Classifica quanto ao tipo de desnutrição (marasmo ou Kwashiorkor)

36 Desnutrição Classificação de McLaren: Combina achados físicos e o nível sérico de albumina Cria um escore para classificar a desnutrição quanto ao seu tipo

37 Desnutrição Classificação pelo Ministério da Saúde: Baseado nas curvas de crescimento da OMS Avalia tanto peso quanto estatura para idade e peso para estatura Classifica quanto a duração e gravidade

38 Desnutrição Conduta: Exames laboratoriais ? Hospitalização ? A hospitalização deve acontecer em pacientes gravemente desnutridos, pacientes com edema ou com quadro de descompensação.

39 Desnutrição Exames Laboratoriais: Deve-se guiar os exames pelo quadro clínico do paciente Variam de acordo com a literatura Exames normalmente pedidos: Hemograma Completo, Lipidograma, glicemia capilar, eletrólitos, gasometria arterial, proteína total, albumina sérica, TGO, TGP, uréia, creatinina.

40 Desnutrição Tratamento: Fase de estabilização Fase de reabilitação Fase de acompanhamento Síndrome de Recuperação Nutricional

41 Desnutrição Fase de Estabilização: Dura de 1 a 7 semanas Identifica e trata as condições mais urgentes e ameaçadoras a vida, como hipoglicemia, hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base, desidratação, infecções, anemia O início da dieta deve ser cautelosos e gradual, com a via oral preferencialmente O bom ganho de peso não é o objetivo nesta fase

42 Desnutrição Fase de Reabilitação: Da 2ª à 6ª semana de tratamento Alimentação intensiva Estimulação emocional e física Orientações a mãe ou responsável para continuar o tratamento em casa Preparação para alta hospitalar

43 Desnutrição Fase de Acompanhamento: Da 7ª à 26ª semana de tratamento Acompanhamento ambulatorial da criança e sua família Prevenção de recaídas Assegurar o bom desenvolvimento emocional, físico e mental

44 Desnutrição Síndrome de recuperação nutricional: Ocorre durante o tratamento corre dos casos grave (mais comum no Kwashiorkor) entre o 20º e o 40º dias de tratamento Alterações autolimitadas (duram cerca de 11 semanas) Manifestações clínicas: hepatomegalia, distensão abdominal, fáscies de lua cheia, alterações de pelos e fâneros, telangiectasias

45 Obrigado! Saúde da Criança-Turma VIII-Grupo D Ddo Fábio Rabello

46 Consultem também! HIPOGLICEMIA Importante causa de morte Glicemia< 54mg/dl Quadro inespecífico T corporal Letargia, dificuldade de coordenação motora e perda de consciência Sonolência, crises convulsivas e coma GRAVE Suspeitou tratou Caso Cl í nico: Desnutri ç ão Autor(es): Milena Jordão V. Gomes/Marcela Sena T. Mendes/Luciana Sugai Marasmo Kwashiorkor doença do primogênito)


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