Secretaria de saúde do distrito federal Hospital Regional da Asa Sul Unidade de Terapia Intensiva Neonatal FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A OCORRÊNCIA DE.

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1 Secretaria de saúde do distrito federal Hospital Regional da Asa Sul Unidade de Terapia Intensiva Neonatal FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A OCORRÊNCIA DE LESÃO CEREBRAL EM RECEM-NASCIDOS NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL Residente Neonatologia: Daniela Vilela Lopes Orientador : Dr. Paulo R. Margotto Co-orientadora: Dra. Marta D. Rocha 31/10/2008 .

2 INTRODUÇÃO A lesão cerebral neonatal é resultante de insultos que podem ocorrer nos períodos: pré-natal, perinatal e pós-natal. A sobrevida de recém-nascidos menores de 1500g, estendendo além de menores que 1000g, têm comprovado ser de fundamental importância o conhecimento da patogênese da lesão cerebral e sua prevenção no moderno cuidado intensivo neonatal.

3 INTRODUÇÃO O método de escolha para diagnóstico e acompanhamento, possível abeira do leito, permanece sendo a ultra-sonografia transfontanela. Apesar do aumento da sobrevida das crianças em UTIN o prognóstico a longo prazo, na vigência de lesão cerebral, são manifestações neurológicas como déficits motores e intelectuais ainda muito freqüentes.

4 Lesão Cerebral 1 - Hemorragia peri/intraventricular Nos recém-nascidos a termo pode resultar do plexo coróide ou do tálamo; parece relacionada com insulto hipóxico e trauma. Prognóstico apresentando paralisia cerebral. MARGOTTO, P. R. Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do prematuro: patogenia, fatores de risco, diagnóstico e tratamento . In: MARGOTTO, P. R. Assistência ao Recém-nascido de Risco. 2 ed. Brasília: p ;2006.

5 Em recém-nascidos pré-termos a ruptura de vasos da matriz germinativa (flutuação PA sistêmica e velocidade fluxo sangüíneo cerebral proporcionada por vários eventos) comprometendo a diferenciação de células nervosas em região do núcleo caudado e tálamo. Prognóstico alterações da função motora, cognitiva e intelectual. MARGOTTO, P. R. Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do prematuro: patogenia, fatores de risco, diagnóstico e tratamento . In: MARGOTTO, P. R. Assistência ao Recém-nascido de Risco. 2 ed. Brasília: p ;2006.

6 Lesão Cerebral 2 - Infarto hemorrágico
Necrose da substância branca periventricular (obstrução por compressão veia terminal- sangue ou distensão ventrículo); em situações de grave instabilidade hemodinâmica. Com prognóstico de paresias espásticas e déficit intelectual. MARGOTTO, P. R. Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do prematuro: patogenia, fatores de risco, diagnóstico e tratamento . In: MARGOTTO, P. R. Assistência ao Recém-nascido de Risco. 2 ed. Brasília: p ;2006.

7 3 - Leucomalácia periventricular
Infarto isquêmico região da substância branca, podendo evoluir para lesões císticas (necrose focal); conseqüentes ao hipofluxo cerebral ou citocinas inflamatórias. Seqüelas motoras (espásticas), cognitivas e comportamentais. MARGOTTO, P. R. Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do prematuro: patogenia, fatores de risco, diagnóstico e tratamento . In: MARGOTTO, P. R. Assistência ao Recém-nascido de Risco. 2 ed. Brasília: p ;2006.

8 Lesão Cerebral 4 - Dilatação periventricular
Etiologia multifatorial, pior prognóstico quando associada a malformação SNC e hemorragia cerebral (hidrocéfalo pós-hemorrágico); maior risco de atraso no desenvolvimento psicomotor e retardo mental. MARGOTTO, P. R. Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do prematuro: patogenia, fatores de risco, diagnóstico e tratamento . In: MARGOTTO, P. R. Assistência ao Recém-nascido de Risco. 2 ed. Brasília: p ;2006.

9 OBJETIVO DO ESTUDO Analisar os fatores de risco associados a ocorrência de lesão cerebral nos recém-nascidos na unidade (HRAS).

10 METODOLOGIA Estudados 69 recém-nascidos no HRAS, internados na UTIN, que realizaram ultra-som de crânio no período de 22/janeiro a 22/agosto de 2008; na primeira semana e após 14 dias de vida. Indicação exame: idade gestacional < 34 semanas, asfixia perinatal, alteração neurológica(convulsão), crises de apnéia, instabilidade hemodinâmica importante entre outros.

11 METODOLOGIA Excluídos do estudo: malformações cerebrais, lesão por infecção congênita e recém- nascidos em outras unidades. A coleta de dados procedeu após aprovação do Comitê de Ética. Lesões estudadas: hemorragia cerebral (Grau I, II, III), infarto hemorrágico, dilatação ventricular (isolada ou associada a hiperecogenicidade), hiperecogenicidade persistente (mais 14 dias), e leucomalácia multicística.

12 METODOLOGIA Os recém-nascidos apresentando ecografias normais formaram o grupo controle. Dados coletados : idade gestacional, peso, escore de Apgar < 5, corticóide antenatal, bolsa rota > 24 h, via de parto, tocotraumatismo, gemelar, DMH, ventilação mecânica > 24 h, hemorragia pulmonar, apnéia, pneumotórax, PCA, ECN, convulsão e sepse.

13 Analíse Estatística Dados tabulados em planilha do Microsoft Excel 2007; analisados pelo programa estatístico SPSS - versão 13.0; aplicado teste t, risco relativo (RR), Odds Ratio (OR) com intervalo de confiança 95%, considerando significativo p < 0,05. Cálculos de freqüência e percentual, média e desvio-padrão também foram usados para alguns dados.

14 RESULTADOS / DISCUSSÃO
Tabela 1- Percentual lesão cerebral freqüência percentual Sim 40 58 Não 29 42 total 69 100

15 RESULTADOS/ DISCUSSÃO
Tabela 2- Tipo de lesão cerebral Freqüência Percentual HP/HIV Grau I 2 2,9 GrauII 3 4,3 Grau III 1 1,4 Infarto hemorrágico Dilata ventricular 19 27,5 Hiperecogenicidade 11 15,9 Leucomalácia cística Normal 29 42 total 69 100

16 RESULTADOS / DISCUSSÃO
Tabela 3- média de peso e idade gestacional N Min. Max . Media Desvio-padrão peso 69 710 3095 1219,01 465,37 Idade gestacional 25 40 29,73 2,81 total .

17 RESULTADOS/ DISCUSSÃO
Tabela 4 – Fatores de risco pré-natais/perinatais Lesão N=40 Controle N=29 OR IC 95% P Corticóide / à mãe 18(45%) 15(51,7%) 0,76 0,29-1,99 0,38 Gemelar 7(17,5%) 2(6,8%) 2,8 0,54-14,93 0,18 Bolsa rota>24h 13(32,5%) 5(17,2%) 1,84 0,60-5,63 0,24 Parto vaginal 25(62,5%) 11(37,9%) 2,7 1,01-7,31 0,03 Apgar < 5 (5’) 5(12,5%) 3(10,3%) 1,2 0,27-6,63 0,54 Toco trauma 4(10%) 1(3,4%) 3,11 0,32-29,40 0,29 IG<32sem 35(87%) 18(62%) 4,28 1,29-14,21 0,05 Peso<1000g 3,39 1,25-12,37

18 RESULTADOS/ DISCUSSÃO
Dos pacientes estudados 87% apresentavam idade gestacional menor 32 semanas e 45% pesando menos de 1000g. Corticóide pré-natal diminuiu o risco , sem significância estatística. Acelera maturação matriz germinativa( RAMSEY, ROUSE, 2002). Bolsa rota > 24h aumentou o risco , sem significância. Citocinas são mediadoras da morte celular oligodendrócita ( DAMMANN, 2001).

19 RESULTADOS/ DISCUSSÃO
Parto vaginal maior risco, significativo; concordâncias com os estudos de alguns artigos (HANSEN, LEVITON, e OSBORN, EVANS, KLUCKOW, 2003).

20 RESULTADOS/ DISCUSSÃO
Tabela 5 – Fatores de risco pós-natais Lesão n=40 Controle n=29 OR IC 95% P DMH 32(80%) 12(41%) 5,66 1,94-16,53 0,001 VM>24h 26(65%) 9(31%) 4,12 1,48-11,44 0,005 Apnéia 13(32%) 3(10,3%) 4,17 1,06-16,35 0,029 Pneumotor 8(20%) 1(3,4%) 7,0 0,82-59,48 0,069 PCA 18(45%) 7,09 1,84-27,28 0,003 ECN 6(15%) 1,52 0,34-6,69 0,72 Sepse 37(92,5%) 21(72%) 4,69 1,12-19,65 0,028 Convulsão 4(10%) Hemorragia pulm 12(30%) 4(13,7%) 2,68 0,76-9,38 0,098

21 RESULTADOS/ DISCUSSÃO
DMH, VM > 24 h, apnéia e PCA aumentaram risco, significativo. Lesão e alterações de fluxo sistêmico com repercussão no fluxo cerebral e pressão venosa cerebral (PERLMAN, MC MENAMIN, VOLPE, 1983; VOLPE, 2001; TSUJI et al., 2003; BACK, RIDDLE, MCCLURE, 2007) Sepse aumentou o risco, com significância. Infecção associa ao aumento de leucomalácia (DAMMAN, 2001; POLIN et al, 2008; SILVEIRA et al, 2008).

22 CONCLUSÃO RN prematuros abaixo de 32 semanas e com peso menor 1000g são os que mais apresentaram lesão cerebral. Os fatores estudados mostraram associação significativa entre: parto vaginal, idade gestacional < 32 semanas, peso < 1000g, DMH, VM >24 H, apnéia, PCA, Sepse e presença de crise convulsiva.

23 CONCLUSÃO Devemos conquistar, a partir de conhecimentos prévios, sermos mais capazes nas intervenções em recém-nascidos; proporcionado evitar ou pelo menos diminuir a ocorrência destes insultos favoráveis a lesão cerebral. Estar sempre próximo da equipe obstétrica a fim de somar conhecimentos; melhorando as condições no período pré-natal e perinatal.

24 CONCLUSÃO Favorecer um prognóstico melhor, aos pacientes que podem evoluir com seqüelas, depende da atuação de uma equipe multiprofissional ( médicos, enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais) e que se seja comprometida como cuidadora destas crianças.

25 OBRIGADA !!!