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Caso Clínico: pneumonia Internos: Juliana Tepedino Manoel Menezes Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde Serviço de Pediatria.

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1 Caso Clínico: pneumonia Internos: Juliana Tepedino Manoel Menezes Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde Serviço de Pediatria – HRAS Brasília - DF

2 Dados da GAE Identificação: ESS, DN: 16/02/06, 1ano e 3 meses de idade, residente em Del Lago – BSB. Informante (mãe): Lidiana S B Santos Atendida no PS do HRAN no dia 21/05/07 às 18:45 QP: febre e tosse há 3 dias HDA: Criança veio transferida do HRP com PN + derrame pleural, após drenagem torácica no HRAS. Refere história de febre e tosse há 3 dias. Alimentando-se pouco. Eliminações sem alterações. Vacinação atrasada. Ao exame: FR: 66irpm FC: 140bpm Dispnéico, pálido, hidratado, Tempo de enchimento capilar(TEC) < 2 AR: MV rude, diminuído à D, com roncos e creptos ACV: RCR em 2 T, BNF sem sopros; Abdome: Flácido, indolor, sem VCM;

3 Havia realizada no HRAS drenagem torácica à D, com saída de liquido citrino com grumos. Trazia como resultado de exames: Gasometria HT:28,9 Hb: 9 Leuco: 3600 (47/06/45/02) Ur: 16 Cr: 0,3 Ca: 7,3 Na: 131 K: 4,2 Cl: 109 Prescrição que acompanhava o paciente continha 1.O2, 2.Penicilina cristalina 3. Bicarbonato 8, ml AD ml Data/hora 21/05 (admissão) pH7,26 PCO237 PO246 HCO316 BE-10 SatO2

4 Evolução 21/05/07 às 21 horas: Mantinha quadro grave, Realizada nova gasometria e feito mais 15ml de bircabonato; Data/hora21/05 (admissão)21/ h pH7,26 PCO23733 PO24693 HCO31614 BE SatO2

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6 Evolução 22/05/07 às 6:40horas: Criança apresentava intensa dispnéia. Dreno flutuando e com saída de grande quantidade de secreção. Fr: 70irpm; FC: 180bpm SatO2: 95% (com O2) TEC<2 Taquidispnéico, ativo, hipocorado; AR: MV rude com roncos e creptos difusos; Abdome: Flácido, indolor, com fígado palpável há 3 cm do RCD; Cd: Realizada nova gasometria (dados na tabela) Trocado antibioticoterapia - iniciado Rocefin e Vancomicina (por falta da Oxacilina, iniciou-se a vancomicina pela manhã. A tarde, houve a troca da vanco por oxacilina!) Trocado O2 sob cateter nasal por O2 por oxitenda e colhida posteriormente nova gasometria

7 Data/hora21/05 (admissão)21/ h22/05 - 6:40 22/05 - após oxitenda pH7,26 7,287,31 PCO PO HCO31614 BE SatO2 95%99%

8 Evolução 22/05/07 às 16 horas: iniciado Ranitidina; Trocado Vancomicina por Oxacilina 23/05/07 às 6 horas: Criança com dispnéia grave e tiragens, porém acianótica. Ao exame: MV diminuído à D Cd: Solicitado Rx no leito;

9 Evolução 23/05/07 às 7 horas: Criança agitada, taquidispneia intensa. SatO2: 84,86% FC: 197bpm; Cd: Colhida nova gasometria 23/05/07 às 7:30 horas: Iniciadas drogas vasoativas. Criança evoluiu com parada cardiorespiratória. Feitas manobras de ressuscitação sem sucesso. Óbito. Data/hora 23/ horas pH7,16 PCO247 PO240 HCO316 BE-12 SatO284%

10 Pneumonia

11 Introdução As Infecções Respiratórias Agudas (IRA) são uma causa comum de morbidade na faixa etária pediátrica,sendo a pneumonia a forma mais séria de todas as IRA; Embora a freqüência anual de IRA nos primeiros anos de vida seja uniforme em todo o mundo a incidência de pneumonia é 5 a 10 vezes maior nos países em desenvolvimento que nos países desenvolvidos;

12 Epidemiologia –5 milhões de óbitos em crianças abaixo de 5 anos 70% dos casos por pneumonia –Na maioria do Brasil, é a segunda causa de mortalidade infantil, com maiores taxas de mortalidade no Norte e Nordeste (70/1000)

13 Definições Pneumonia (PN) é um quadro sindrômico resultante da inflamação do tecido pulmonar; Pneumonia comunitária é a que decorre de infecção por agentes oriundos da comunidade em que o paciente está. as manifestações clínicas são comuns às diversas etiologias, CUIDADO:algumas manifestações guardam relação estreita com determinado agente etiológico.

14 Pneumonias Fisiopatologia Nariz Filtração das partículas Faringe e Traquéia Reflexo da epiglote Reflexo da tosse Adesão e expulsão de partículas pelo muco secretado pelas células ciliadas Pulmão Substâncias imunes locais (complemento, antiproteases, lisoenzimas e fibronectina) Proteção Respiratória Natural

15 Patogenia Geralmente atinge o sítio pelas vias aéreas, ocasionalmente pode ocorrer por via hematogênica ou linfática; Lesão da mucosa respiratória Descamação celular Exsudação alveolar e brônquica Afluxos de neutrófilos Aumento da atividade dos macrófagos intra-alveolar Edema + Acúmulo de células linfomonocitárias Lobar ou segmentar Toda área pulmonar (Broncopneumonia) Intersticial

16 Patogenia

17 Causas Fungos Aspiração de alimento ou gástrica, corpos estranhos Parasitos Bacteriana Viral Drogas ou radiação

18 Fases da Pneumonia Bacteriana Fase congestivo-edematosa - hiperemia em resposta à infecção bacteriana Alvéolos ficam preenchidos por exsudato ; Fase de hepatização vermelha - o pulmão fica compacto e vermelho lembrando o aspecto de fígado. Isto ocorre porque os alvéolos estão preenchidos por exsudato e hemácias perdendo o ar que dá ao pulmão o aspecto e consistência de esponja;

19 Fase de hepatização cinzenta - o exsudato nos alvéolos passa a purulento, dando ao pulmão a cor acinzentada; Fase de resolução - o aparecimento de anticorpos contra as bactérias (principalmente o pneumococo) leva à resolução da infecção e eliminação do exsudato, via fagocitose por macrófagos e eliminação pela tosse. Fases da Pneumonia Bacteriana

20 Manifestações Clínicas Sinais clínicos mais comuns: Tosse; Dificuldade para respirar; Prostração Taquipnéia Febre sinal clínico com melhor sensibilidade e especificidade, valores preditivos positivo e negativo em diversos estudos Faixa EtáriaFR Crianças < 2meses>60 Entre 2 e 11 meses>50 Entre 12 e 59 meses>40 Entre 5 e 8 anos>35 Acima de 8 anos>20

21 Manifestações Clínicas AnorexiaDor abdominal RiniteDor torácica CorizaVômitos Irritabilidade Hemoptise Outros sintomas gerais O diagnóstico diferencial e bastante vasto!

22 Manifestações Clínicas Pleurais –Dor torácica, limitação dos movimentos respiratórios, respiração entrecortada. Extrapulmonares –Abscesso de pele e outros tecidos, otite média, sinusite, conjuntivite, epiglotite, meningite, rinofaringite; –Exantema, hemólise e distúrbios neurológicos; –Exantema petequial e artrite.

23 Exame Físico Presença de sinais de esforço respiratório; Assimetria do MVF; Presença de estertores creptantes (mais na fase inicial); Quanto maior o comprometimento brônquico, mais suja é a ausculta: roncos, estertores grosseiros; Nos processos intersticiais a ausculta tende a ser mais pobre; Macicez a percussão + ausência de MVF pensar em derrame pleural;

24 Pneumonia grave em maiores de 2 meses: presença de tiragem subcostal e outros sinais de esforço respiratório Pneumonia muito grave convulsões, sonolência, estridor em repouso, desnutrição grave, ausência da ingestão de líquidos sinais de insuficiência respiratória grave como cianose central,. Pneumonia grave em menores de 2 meses: presença de tiragem subcostal e outros sinais de esforço respiratório Taquipnéia importante; Pneumonia muito grave convulsões, sonolência, estridor em repouso, sibilância, febre ou temperatura baixa ausência de ingestão alimentar; Toxemia, IRespiratória e Derrame Pleural Qualquer idade!

25 Exames complementares Rx de tórax; Hemograma, Hemocultura (antes de iniciar a antibioticoterapia); Vários outros são descritos como: Teste de aglutinação do látex (detecção rápida de antígenos de bactérias); Teste para detecção de antígenos virais; Cultura de aspirado pulmonar e biópsia brônquica Exame citopatológico do lavado brônquico Identificação dos agentes etiológicos por PCR Avaliação do material do derrame pleural Gasometria arterial

26 RX de Tórax Radiografia de tórax – PA e perfil, realizar diagnóstico diferencial entre as diversas afecções das vias aéreas inferiores, avaliar a extensão e as complicações nas crianças com pneumonia, importância da decisão baseada em dados clínicos Cuidado: a visão clássica de que alguns achados radiológicos eram associados a determinada etiologia hoje já é questionado (São sugestivos mas nunca devem ser usados como diagnóstico de certeza)

27 Padrão Radiológico Baseada em parâmetros anatômicos e radiológicos: Alveolar do tipo lobar ou segmentar; Alveolar do tipo broncopneumonia; Intersticial;

28 Padrão Radiológico Pneumonias Lobares Opacificação homogênea do parênquima Obedece a segmentação pulmonar Presença de broncogramas aéreos Broncopneumonias Não obedecem a segmentação pulmonar Limites irregulares Únicas ou múltiplas; dispersas ou confluentes; uni ou bilaterais; Trama vaso-brônquica aumentada Pneumonias intersticiais Bilateral, difusa Hiperinsuflaçao pulmonar DP pequeno, sempre associado a lesão parenquimatosa

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31 Hemograma Pouco confiável para confirmar ou afastar um agente etiológico; Leucocitose, neutrofilia com desvio a esquerda falam a favor de etiologia bacteriana; A maior parte dos trabalhos mostra que a linfocitose aparece na menor parte dos processos virais; Anemia com leucopenia, plaquetopenia e anaeosinofilia falam a favor de infecções por gram negativas e estafilococos; PN atípicas (Mycoplasma ou Chlamydia) podem cursar com hemograma normal; Leucopenia sugere um mal prognóstico!

32 Hemocultura São freqüentes de bactérias piogênicas com capacidade de invadir a corrente sangüínea entre as causas de pneumonia a hemocultura possibilita o conhecimento do agente causal em cerca de 1 a 3% dos casos ambulatoriais ou 10-30% dos casos hospitalizados.

33 Etiologia Mesmo com auxilio de cultura, sorologia e testes só e possível definir agente etiológico em 1/3 dos casos; Algumas característica sugerem determinadas etiologias e reduzem a possibilidade de outras;

34 Etiologia Causa "típicas"Quadro clinico e radiológico Pneumococos Pneumonia lobar, broncopneumonia ou imagens arredondadas são comuns; Haemophylus Cada vez mais rara pela vacinação A apresentação clássica é PN lobar com derrame Staplylococus aureus Geralmente tem evolução rápida, toxemia, repercussões hemodinâmicas, derrame pleural com tendência a formar pneumatoceles,abscesso e pneumotórax

35 Etiologia Causa "atípicas"Quadro clinico e radiológico MycoplasmaQuadro insidioso, febre sem toxemia importante; Ausculta pouco alterada, porem a hipoxemia pode ser severa ChlamydiaQuadro leve que parece uma virose Adenomegalia cervical, tosse produtiva, cefaléia são comuns. Pneumocystis cariniiOcorrência em imunodeprimidos, geralmente com febre de inicio abrupto, tosse, dispnéia, BAN, com progressão rápida e geralmente fatal quando não tratada; Tuberculose Historia de sintomas crônicos como tosse, febre baixa, perda de peso, sudorese noturna, casos parecidos na família, Rx com aumento de linfonodos mediastinais, com consolidações ou cavitações;

36 Etiologia0- 4meses 4m- 2anos 2-4 anos > 5 anos Gram S. aureus H. influenzae+++ + Pneumococo Estreptococo++++ MicoplasmaClamydia+++++

37 Diagnóstico Diferencial Tuberculose; Quando os sintomas gastrintestinais são intensos excluir causas como apendicite aguda e abscesso hepático; Meningite (prostração, convulsões); Nem sempre é fácil diferenciar quadros de broncoespasmo de PN; ICC descompensada com hiperfluxo pulmonar;

38 Tratamento ambulatorial de PN Deve ser empregado em casos leves; Deve-se realizar revisão clínica em 48h ou antes se houver piora clínica; Casos que não respondem ao tratamento, que apresente complicações e que passem a preencher critérios de internação devem ser internados e devem ter seus esquemas de tratamento revistos;

39 Antimicrobianos para tratamento ambulatorial de PN

40 Principais parâmetros indicativos de hospitalização em crianças com PN comunitária

41 Medidas Gerais para o Tratamento HV se necessária; Oxigênio de Sat O2 estiver muito baixa; Sintomáticos: analgésicos, antitérmicos; Broncodilatadores e corticóides em casos de broncoespasmo concomitante;

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43 Antimicrobianos para tratamento hospitalar de PN

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45 História Clínica: dor torácica, dispnéia e tosse seca. Exame Físico: - Diminuição de elasticidade e expansibilidade no hemitórax afetado; - Frêmito tóraco-vocal diminuído ou ausente; - Atrito pleural; - Submacicez à percussão; - Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular; - Sopro pleurítico Derrame Pleural

46 Investigação Diagnóstica: Rx de tórax:

47 Investigação Diagnóstica: Rx de tórax:

48 Ecografia de Tórax: Diferencia DP de espessamento, gestação. Tomografia Computadorizada de Tórax: Pode sugerir a quantidade e qualidade do líquido pleural. Toracocentese Diagnóstica: Sempre deve ser realizada, e como rotina os exames abaixo devem ser solicitados: 1= Dosagem de proteínas totais: se a relação proteína do LP/proteína sérica for > 0,5, é exsudato, se for < é transudato. 2= LDH: se a relação LDH do LP/ LDH sérica for > 0,6, é exsudato, se for <, é transudato. 3= pH. 4= Citologia total e diferencial: Predomínio de neutrófilos sugere infecção ou TEP, predomínio de linfócitos sugere Tb ou neoplasia, pobreza de células mesoteliais sugere Tb.

49 5= Cultura Biópsia pleural com agulha de Cope: Rendimento para Tb é de 70 a 80%, para neoplasia 30 a 70% (quando somado à citologia oncótica). Toracoscopia e Toracotomia Diagnóstica. Tratamento:Específico para cada doença.


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