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Casos Clínicos Dr. Rodrigo Elisandro Mendes Pós-doutorando da Disciplina de Infectologia Universidade Federal de São Paulo - EPM Dra. Eliete A. M. Frigatto.

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1 Casos Clínicos Dr. Rodrigo Elisandro Mendes Pós-doutorando da Disciplina de Infectologia Universidade Federal de São Paulo - EPM Dra. Eliete A. M. Frigatto Laboratório Central - Hospital São Paulo UNIFESP - EPM

2 Paciente de 49 anos internou com quadro febril em 25/03/05 apresentando infecção em lobo inferior esquerdo. Sendo isolado em hemocultura um BGN e posteriormente identificado como Enterobacter aerogenes. Antibiograma: Cefalotina: 256 µg/ml Cefoxitina: 256 µg/ml Cefotaxima: 32 µg/ml Ceftazidima: 256 µg/ml Cefepima: 2 µg/ml Imipenem: 0,5 µg/ml Piperacilina/Tazobactam: 4 µg/ml Amicacina: 256 µg/ml Gatifloxacina: 1 µg/ml Paciente tratado com cefepima sem melhora. No quinto dia após o início do tratamento foi colhido nova hemocultura com crescimento de Enterobacter aerogenes. Antibiograma: Cefalotina: 256 µg/ml Cefoxitina: 256 µg/ml Cefotaxima: 64 µg/ml Ceftazidima: 256 µg/ml Cefepima: 4 µg/ml Imipenem: 0,5 µg/ml Piperacilina/Tazobactam: 2 µg/ml Amicacina: 256 µg/ml Gatifloxacina: 0,5 µg/ml Caso 1

3 Teste de disco-aproximação

4 Caso 1 Teste de discos combinados

5 Caso 1 Etest

6 Caracterização dos mecanismos de resistência à cefepima e ertapenem em Enterobacter spp. isolados de infecções de corrente sanguínea de pacientes internados no Hospital São Paulo

7 93 AMOSTRAS DE Enterobacter spp. UMA AMOSTRA DE Enterobacter amnigenus UMA AMOSTRA DE Enterobacter hormaechei 7 AMOSTRAS DE Enterobacter aerogenes 84 AMOSTRAS DE Enterobacter cloacae 14 Amostras (15%) apresentaram sensibilidade reduzida ou resistência à cefepima

8 *- Pip/Taz – Piperacillin/Tazobactam Tabela 1. Perfil de sensibilidade e tipagem molecular das amostras de Enterobacter spp. não-sensíveis à cefepima avaliadas.

9 Tabela 2. ß-lactamases encontradas nas amostras de Enterobacter spp. não-sensíveis à cefepima avaliadas.

10 256 ESBL ESBL 16 AmpC 36 KDa 35 KDa Figura 1. Perfil de proteínas de membrana externa das amostras de Enterobacter spp. não-sensíveis à cefepima avaliadas.

11 Paciente 6 anos, do sexo feminino, com diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda em –06/01/99 - Sépsis - Hemocultura: Klebsiella oxytoca (cefepime e tobramicina por 3 semanas); –22/2/99 - Após QT a paciente volta a ficar séptica e novamente é isolado em hemocultura K. oxytoca (resistente a cefepime). Caso 2

12 Pergunta!!! A paciente adquiriu uma nova infecção por K. oxytoca? A paciente está tendo uma recaída? Caso 2

13 1 2 PFGE: SpeI 37C - NEB2*, 5- 60, 6 V/cm, 23 horas. Caso 2

14 Gel de poliacrilamida 10% Perfil de proteína de membrana externa (OMP) Caso 2

15 Enterobacter spp. com diminuição de sensibilidade a ertapenem Durante fevereiro de 2005 foram isolados 14 Enterobacter spp. de pacientes em serviço de diálise no Hospital do Rim – UNIFESP – EPM; As amostras bacterianas apresentaram MICs para ertapenem entre 4 e 16 µg/ml e MICs < 0,12 µg/ml para imipenem e meropenem; Oito amostras isoladas durante o período foram melhor caracterizadas; Caso 5

16 Enterobacter spp. com diminuição de sensibilidade a ertapenem Entre as 8 amostras avaliadas, 7 apresentaram o mesmo ribogrupo ( S-1); Testes de diluição em ágar com e sem inibidor de AmpC (SYN 2190) não demonstraram diferenças de MICs para nenhum dos carbapenems testados; Testes de diluição em ágar com e sem inibidor de bomba de efluxo (reserpina) não demonstraram diferenças de MICs para nenhum dos carbapenems testados; Caso 5

17 Enterobacter spp. com diminuição de sensibilidade a ertapenem Teste para avaliação de ponto isoelétrico (pI) identificou uma forte banda com pI 8.0; Caso C-

18 Enterobacter spp. com diminuição de sensibilidade a ertapenem Avaliação do perfil de proteínas de membrana externa (OMP) demonstrou a diminuição da expressão de duas OMPs de aproximadamente 49 e 54 kDa; Caso CC 49 kDa 54 kDa

19 L

20 Comparação das atividades antimicrobianas de ertapenem e imipenem contra enterobactérias: O laboratório de microbiologia deve rotineiramente testar imipenem e ertapenem? 2307 amostras de Enterobacteriaceae foram avaliadas. Os resultados de CIMs entre ertapenem e imipenem foram concordantes em 98,4% (2270/2307) das amostras. Apenas 1,6% (37/2307) das amostras avaliadas apresentaram resultados de categorias de sensibilidade entre ertapenem e imipenem discordantes 0,9% (21/2307) erros leves e 0,7% (16/2307) erros muito graves). Estas discordâncias foram observadas em K. pneumoniae produtora de ESBL (05 erros leves e 13 erros muito graves), Serratia spp. (01 erro leve) e em amostras de Enterobacter spp. hiperprodutoras de AmpC (15 erros leves e 03 erro muito grave).

21 Comparação das atividades antimicrobianas de ertapenem e imipenem contra enterobactérias: O laboratório de microbiologia deve rotineiramente testar imipenem e ertapenem? SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Janeiro de 2003 a dezembro de 2004.

22 Seleção in vivo de mutante com ausência de expressão de proteínas de membrana externa (OMPs) Paciente do sexo masculino, de 55 anos, submetido a transplante hepático no ano de 2005; Durante pós-operatório evoluiu com quadro sugestivo de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo; Pneumonia(?) – Terapia antimicrobiana com cefepime e clindamicina; Devido à ausência de melhora clínica e radiológica do infiltrado pulmonar – novo esquema – meropenem, teicoplanina e fluconazol; LBA (27/04/2005) – crescimento de K. pneumoniae (Amostra 1); Piora clínica – novo LBA (23/05/2005), crescimento de K. pneumoniae resistente à imipenem (Amostra 2); Esquema alterado para polimixina B, vancomicina e anfotericina B; O paciente evoluiu com piora progressiva e óbito em 29/05/2005.

23 Testes de diluição em ágar com e sem inibidor de AmpC (SYN 2190) não demonstraram diferenças de MICs para nenhum dos carbapenems testados; Testes de diluição em ágar com e sem inibidor de bomba de efluxo (reserpina) não demonstraram diferenças de MICs para nenhum dos carbapenems testados; Testes de hidrólise enzimática realizados - Negativos; Detecção fenotípica da produção de ESBL - Negativos; Seleção in vivo de mutante com ausência de expressão de proteínas de membrana externa (OMPs)

24

25 A B B A

26 acrA KPNcs – KPN1963 – KPNcs – KPN1963 – Avaliação da expressão de bomba de efluxo (acrA)

27 a - Ct (critical threshold cycle) numbers represent an average from triplicate tests. b - Relative expression = 2- T, where T = Ct target - Ct reference. c - Ratio between relative expression level of the target gene in the evaluated KPN 1963 strain versus the susceptible K. pneumoniae control strain. 7.09KPNcs 5.76KPN1963rrsE b 5.06e KPNcs e KPN1963acrA Overexpression ratio c Relative expression/ target vs. reference gene b Ct a Strain Target gene

28 Caso 6 Paciente de 9 anos com leucemia mielóide aguda, imunoodeprimido, internou apresentando picos febris em 02/01/05. Sendo isolado em hemocultura um BGN e posteriormente identificado como Stenotrofomonas malthophilia. Antibiograma: Cefalotina: 256 µg/ml Cefoxitina: 256 µg/ml Cefotaxima: 128 µg/ml Ceftazidima: 256 µg/ml Cefepima: 64 µg/ml Imipenem: 0,5 µg/ml TMP/SMT: 0,25 µg/ml Levofloxacina: 1 µg/ml Tetraciclina: 2 µg/ml

29 Considerações Antimicrobianos preconizados: –TMP/SMT –Levofloxacina –Minociclina Resistência intrínseca aos ß-lactâmicos –Produção de MßL L1 e L2

30 Characterization of Novel Insertion Sequences in bla IMP-1 Integrons Among Gram-Negative Clinical Isolates in São Paulo, Brazil. RE MENDES, M CASTANHEIRA, MA TOLEMAN, HS SADER, RN JONES, TR WALSH Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brazil University of Bristol, Bristol, United Kingdom The JONES Group/JMI Laboratories, North liberty, IA 44th ICAAC, C1-298, MECANISMOS DE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA EM GRAM-NEGATIVOS

31 44th ICAAC, C1-298, 2004.

32 Hibridização de plasmídios contendo bla IMP-1 MECANISMOS DE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA EM GRAM-NEGATIVOS pGEM bla IMP-1 pGEM Acinetobacter spp. HSP

33 Obrigado Rodrigo Elisandro Mendes Laboratório Especial de Microbiologia Clínica – LEMC Laboratório ALERTA Disciplina de Infectologia UNIFESP – EPM Supervisor do Setor de Diagnóstico Molecular AFIP/Medicina Laboratorial


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