A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

TERAPÊUTICA EMPÍRICA QUANDO? I Curso de Prescrição Médica Racional TERAPÊUTICA EMPÍRICA QUANDO? Janaína M. Goto Pós-graduanda da Disciplina de Infectologia.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "TERAPÊUTICA EMPÍRICA QUANDO? I Curso de Prescrição Médica Racional TERAPÊUTICA EMPÍRICA QUANDO? Janaína M. Goto Pós-graduanda da Disciplina de Infectologia."— Transcrição da apresentação:

1 TERAPÊUTICA EMPÍRICA QUANDO? I Curso de Prescrição Médica Racional TERAPÊUTICA EMPÍRICA QUANDO? Janaína M. Goto Pós-graduanda da Disciplina de Infectologia

2 Terapêutica Antimicrobiana Princípios Eficácia Efeitos adversos Custo Profilaxia Terapia específica Terapia empírica Terapia preemptiva

3

4 O uso de antimicrobianos em hospitais é freqüente? Os antimicrobianos são a 2ª classe de drogas mais utilizadaOs antimicrobianos são a 2ª classe de drogas mais utilizada São responsáveis por 20 a 50% das despesas hospitalares com medicamentosSão responsáveis por 20 a 50% das despesas hospitalares com medicamentos Saenz Llorens. Pediatric Infect Dis 2000;19:200-6 Wolf. Clin Infect Dis 1993;17(suppl 2):S Paladino. Am J Health Syst Pharm 2000;57(suppl 2):S10-2 Howard. Clin Infect Dis 2001;33(9):1573-8

5 O uso de antimicrobianos em hospitais está longe do ideal a 70% dos tratamentos com antimicrobianos são inadequados30 a 70% dos tratamentos com antimicrobianos são inadequados Kunin. Rev Infect Dis 1987;9(suppl 3):S Nyquist. Pediatr Ann 1999;28:453-9 Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca de 50%Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca de 50% Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989

6 RESISTÊNCIA MICROBIANA

7 A taxa de resistência depende de... Uso de antimicrobianos na instituição A taxa de transmissão cruzada de microrganismos resistentes Entrada de microrganismos resistentes provenientes da comunidade Wenzel. NEJM 2000;343:1961-3

8 Novos antimicrobianos aprovados nos Estados Unidos, Redução de 56% comparando a a 2002: 225 novas drogas aprovadas pelo FDA 3% novos agentes antibacterianos Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279

9 Uso Racional de Antimicrobianos Evitar uso desnecessário Usar por tempo mais curto possível Posologia de acordo com a farmacocinética e farmacodinâmica Escolha empírica adequada Ajuste após identificação do agente

10 Questionamentos antes da terapia inicial Existe infecção? É comunitária ou hospitalar? Qual o sítio mais provável? Qual o microrganismo mais provável? Qual o perfil de sensibilidade do microrganismo no meu universo? Qual a melhor droga para este microrganismo neste sítio e com menor toxicidade? Existem fatores do hospedeiro importantes? Qual a dose correta? Qual o custo do tratamento? Quando tempo devo tratar? O paciente está muito grave e devo usar um esquema amplo inicial?

11 Existe infecção? Há alguma infecção localizada identificada? Meningite Otite, Sinusite, Faringite Pneumonia Infecção abdominal, Enterocolite bacteriana Infecção do trato urinário Infecção de pele e partes moles Ou outra infecção focal Existe evidência de sepse?

12 Sepse Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica Presença de pelo menos 2 itens: T > 38,3 o C ou T< 36 o C FC > 90 bpm FR > 20 rpm ou PaCO2 < 32mmHg ou VM Leucócitos: > céls/mm 3 ou 10% formas jovens Bone. Chest 1992, 101: 1644

13 SEPSE SIRS + INFECÇÃO SEPSE GRAVE SEPSE + HIPOPERFUSÃO ou DISFUNÇÃO de pelo menos 01 órgão CHOQUE SÉPTICO SEPSE GRAVE + HIPOTENSÃO NÃO RESPONSIVA à reposição volêmica Não é necessária cultura positiva ou identificação etiológica Hipotensão arterial: PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de 40 mmHg na PAS basal

14

15 Mortalidade por todas as causas em pacientes com infecção e mortalidade realacionada a infecção (N=5655) com terapia antimicrobiana inicial inadequada ou inadequada. 52,1% 23,5% 42% 17,7%

16

17 Curva de sobrevida de Kaplan-Meier para pacientes internados em UTI com sepse grave ou choque séptico, comparando terapia antimicrobiana adequada vc. Inadequada. Log-rank p.0007 Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 12

18 Fatores de risco para mortalidadeOR (95% IC) Terapia antimicrobiana inadequada8,14 (1,98–33,5) Insuficiência respiratória nas 1ª 24 h3,12 (1,54–6,33) SOFA escore1,29 (1,19–1,40) Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 12

19 Há risco de morte por uma possível infecção? Sepse Infecções focais graves –Meningites –Endoftalmites –Celulites faciais e retro-orbitárias –Fasciíte necrotizante e outras infecções graves de partes moles –Celulites e miosites piogênicas (necrozantes) –Abscessos viscerais Endocardite aguda Pneumonias graves –Pneumonia pneumocócica e por Legionella –Pneumonia estafilocócica –Pneumonia por P. carinii Antimicrobiano = medicamento de urgência

20 Meningite IdadeAgentes mais comunsTerapia empírica de escolha Recém-nascidos a 1 mês Escherichia coli, Klebsiella spp, Streptococcus do grupo B, Listeria monocytogenes Ampicilina + cefotaxima 1 mês até 55 anosHaemophilus influenzae tipo b (Hib), Neisseria meningitidis (meningococo) Streptococcus pneumoniae (pneumococo) Cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona) > 55 anosStreptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Ampicilina + cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona) Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

21 Meningite Fator de Risco Tipo de trauma Agentes mais comunsTerapia empírica de escolha Fratura de base de crânio Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus -hemolítico grupo A Cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona) Trauma penetrante Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase negativa Bacilos Gram-negativos Vancomicina + ceftazidima ou cefepima Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

22 Celulite periorbital Steptococcus -hemolítico Staphylococcus aureus: abscesso ou trauma Haemophilus influenzae em crianças 1ª escolha (VO): cefalexina, clindamicina, eritromicina Terapia intravenosa: oxacilina, cefazolina, clindamicina, vancomicina Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406

23 Fasceíte Necrotizante Fatores associados AgentesTerapia de escolha MonomicrobianaDiabetes Doença vascular aterosclerótica Insuficiência venosa Após Picada de inseto Varicela S. pyogenes S. aureus Penicilina + Clindamicina Oxacilina Cefazolina Clindamicina Vancomicina Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406

24 Fasceíte Necrotizante Fatores associados AgentesTerapia de escolha PolimicrobianaCirurgia do TGI Trauma abdominal Úlcera de decúbito Abscesso perianal Área de injeção IM Abscesso de Bartholin Anaeróbios (15)Ampicilina- sulbactam (Piperacilina- tazobactam) + clindamicina + ciprofloxacina Cefotaxima + metronidazol (clindamicina) Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406

25 Endocardite

26 Endocardite Situação clínicaAgentesTerapia preferencial inicial Evolução SubagudaEstreptococos S. viridans: manipulação dentária S. bovis: doença intestinal Enterococos Penicilina + aminoglicosídeo Evolução Aguda ou Subaguda com Embolização Séptica EstafilococosPenicilina + aminoglicosídeo + Oxacilina Em usuário de droga endovenosa EstafilococosOxacilina + aminoglicosídeo Prótese valvarVariávelVancomicina + aminoglicosídeo

27 Pneumonia Comunitária

28 J Bras Pneum 30 (S4), nov 2004

29 Pneumonia Comunitária PAC ambulatorial, sem FR para pneumococo resistente PAC ambulatorial, com comorbidades PAC hospitalar, não-UTI PAC hospitalar, UTI MacrolídeoFluorquinolona respiratória ou -lactâmico + macrolídeo Fluorquinolona respiratória ou -lactâmico + macrolídeo Fluorquinolona respiratória ou -lactâmico + macrolídeo Considerar drogas anti-Pseudomonas ( -lactâmico ou associação de drogas) Clinical Infectious Disease 2007;44:S27-72

30 Infecções específicas Podem evoluir para formas mais severas se não tratadas no seu momento adequado Rickettsioses Antrax Meningococcemia Leptospirose

31 Febre Maculosa Rickettsia rickettsii Carrapatos espécie Amblyomma Formas graves: 80% de mortalidade Terapia: –Adultos: cloranfenicol (formas graves) ou doxiciclina –Crianças: clorafenicol ou doxiciclina (>8 anos de idade)

32 Anthrax Bacillus anthracis Transmissão e mortalidade –Cutânea: 20% de mortalidade –Gastrointestinal: 25 a 75% –Respiratória: 85% Terapia antimicrobiana: - 1ª escolha: Penicilina - opções: doxiciclina, macrolídeos, aminoglicosíeos, quinolonas e cloranfenicol

33 Meningococcemia Neisseria meningitidis Mortalidade: –meningococcemia sem meningite: 70% –doença meningocócica: 100% se não tratada Terapia antimicrobiana - Penicilina G cristalina - opções: cefalosporinas de 3ª geração, cloranfenicol

34 Leptospirose Leptospira interrogans Evolução benigna (90%) Complicações: renal, hepática, meníngea e hemorrágica Penicilina G cristalina na 1ª semana

35 Terapia antimicrobiana sem confirmação de sítio infeccioso Febre ou Suspeita de infecção em pacientes especiais –Neutropenia febril –Idoso –Recém-nascido –Imunodeficientes

36 Neutropenia febril Imunossupressão –Doença de base –Quimioterapia –Dispositivos invasivos Mortalidade –ICS por BGN (Pseudomonas aeruginosa) –ICS por Streptococcus viridans Nucci et al Clinical Infectious Diseases 2002; 34:730–51

37 Terapia Empírica Fatores relacionados ao hospedeiro História prévia de reação alérgica Idade –pH gástrico –Função renal –Função hepática –Efeitos adversos Alterações genéticas e metabólicas Gestação Insuficiência renal Insuficiência hepática Obesidade

38 Terapia Empírica Combinada? Indicações em estudo –Neutropenia febril CGP + BGN –Sítio de infecção polimicrobiana Infecção abdominal Pé Diabético –Sinergismo Sulfametoxazol-trimetoprima Penicilina + aminoglicosídeo –Limitar o surgimento de resistência

39 Adequação da Terapia antimicrobiana Identificação do agente –Melhor eficácia –Menos efeitos adversos –Melhor custo-benefício Teste sorológico Pesquisa de antígenos Gram Cultura PCR

40 OBRIGADA


Carregar ppt "TERAPÊUTICA EMPÍRICA QUANDO? I Curso de Prescrição Médica Racional TERAPÊUTICA EMPÍRICA QUANDO? Janaína M. Goto Pós-graduanda da Disciplina de Infectologia."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google