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16/julho/2010 1 O Atuário na Saúde Suplementar O Atuário na Saúde Suplementar Renata Gasparello de Almeida - Especialista em Regulação de Saúde Suplementar-

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Apresentação em tema: "16/julho/2010 1 O Atuário na Saúde Suplementar O Atuário na Saúde Suplementar Renata Gasparello de Almeida - Especialista em Regulação de Saúde Suplementar-"— Transcrição da apresentação:

1 16/julho/ O Atuário na Saúde Suplementar O Atuário na Saúde Suplementar Renata Gasparello de Almeida - Especialista em Regulação de Saúde Suplementar- Atuária MBA – Engenharia Econômica e Financeira Mestre em Engenharia de Produção – Estratégia Gestão e Finanças

2 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

3 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

4 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

5 16/julho/ Trajetória Profissional Pessoal Atuária – Icatu Seguros (ex-Icatu Hartford Seguros) - De 1998 a Vida e Previdência Complementar Aberta Atuária Sênior – Nationwide Marítima Seguros - De 2001 a Vida e Previdência Complementar Aberta Especialista em Regulação em Saúde Suplementar - ANS até hoje

6 16/julho/ Informações Adicionais Representante da ANS na CNA – PREVIC Representante da ANS no Subcomitê de Solvência da IAIS Dissertação: O capital Baseado em Risco: Uma Abordagem para Operadoras de Planos de Saúde Atualmente no desenvolvimento de estudos relacionados à Solvência do Setor de Saúde

7 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

8 16/julho/ Introdução Operadoras de Planos de Saúde devem gerenciar riscos de modo que sejam capazes de, a qualquer tempo, cumprir com os compromissos assumidos perante seus beneficiários e prestadores de serviços. O estudo dos riscos incorridos na operação de planos privados de assistência à saúde, bem como a abordagem qualitativa e quantitativa dos aspectos que envolvem a avaliação desta operação são atividades a serem desenvolvidas pelo atuário.

9 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

10 16/julho/ Origens do Sistema de Saúde Planos pré-pagos têm origem nos EUA por volta de 1910 – - Western Clinic – HMO. Método de financiamento de fornecedores -> receitas constantes e fixas – Blue Shield (médico), Blue Cross (hospitalar) - EUA por volta de 1939.

11 16/julho/ Contexto Brasil Décadas de 20 e 30: Lei Elói Chaves – Caixas de Aposentadorias e Pensões Décadas de 40 e 50: CASSI Décadas de 60 e 70: Regimes diferenciados – urbano e rural. Convênios-empresa com incentivos da Previdência Social Anos 80: Planos individuais, padrões diferenciados, e ingresso de grandes seguradoras CF 88: Criação do SUS Década de 90: Lei 9656/1998 Ano 2000: Lei 9961/2000 – Criação da ANS

12 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

13 16/julho/ Panorama Geral do Mercado Várias OPS com uma complexa rede de contratos Mercado Imperfeito: Assimetria de Informações, Risco Moral e Seleção Adversa Modalidades: Medicina de Grupo Seguradoras Especializadas em Saúde Cooperativas Médicas Autogestão em Saúde Filantropias Administradoras

14 16/julho/ Panorama Geral do Mercado Planos segmentados (ambulatorial, hospitalar, odontológico, etc) Formas de contratação: Individuais ou familiares Coletivos empresa ou por adesão Modalidades de pagamento: Preço pré - estabelecido Preço pós - estabelecido

15 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

16 16/julho/ A Lei 9656/1998 Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (MP - N.º 2177/ 44, 24/08/2001); Art. 1ºArt. 1º : Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

17 16/julho/ A Lei 9656/1998 Plano Privado de Assistência à Saúde sem limite financeiro I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

18 16/julho/ A Lei 9656/1998 II – Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo III – Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o § 1º deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos.

19 16/julho/ A Lei 9656/1998 § 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas; b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulação; e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

20 16/julho/ A Lei 9961/ Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar Art. 1Art. 1 : É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. Art. 5 Art. 5: A ANS será dirigida por uma Diretoria Colegiada, devendo contar, também, com um Procurador, um Corregedor e um Ouvidor, além de unidades especializadas incumbidas de diferentes funções, de acordo com o regimento interno.

21 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

22 16/julho/ A Estrutura da ANS Composta pelas seguintes diretorias: Diretoria de Desenvolvimento Setorial Diretoria de Desenvolvimento Setorial: É responsável por propor normas e diretrizes para o constante aperfeiçoamento estrutural do setor de Saúde Suplementar. Diretoria de Gestão Diretoria de Gestão: É responsável por desenvolver e implementar políticas, ações e projetos inovadores na área de gestão para fortalecer e otimizar a capacidade de governo da ANS. Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras: É responsável por planejar, coordenar, organizar e controlar as atividades de autorização de funcionamento, qualificação, acreditação, acompanhamento econômico-financeiro e os regimes especiais de direção técnica e fiscal e liquidação extrajudicial das operadoras de planos privados de assistência à saúde.

23 16/julho/ A Estrutura da ANS Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos: É responsável pelas atividades de regulamentação, habilitação, qualificação e acompanhamento dos produtos ou planos privados de assistência à saúde. Diretoria de Fiscalização Diretoria de Fiscalização: É responsável por assegurar o cumprimento da Lei dos Planos de Saúde e as demais normas regulamentares, mediante a aplicação de penalidades por infrações cometidas pelas operadoras, por promover ações proativas de fiscalização, por induzir práticas corretas no mercado e por realizar articulação com entidades e órgãos de defesa do consumidor para sua eficaz proteção. Disque ANS:

24 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

25 16/julho/ Perfil do Setor – Médico hospitalar

26 16/julho/ Perfil do Setor – Médico hospitalar

27 16/julho/ Perfil do Setor – Médico hospitalar

28 16/julho/ Perfil do Setor – Médico hospitalar

29 16/julho/ Pirâmide Etária - Brasil

30 16/julho/ Pirâmide Etária – Brasil - Usuários de planos de saúde

31 16/julho/ Perfil do Setor – Médico hospitalar

32 16/julho/ Perfil do Setor – Médico hospitalar

33 16/julho/ Perfil do Setor – Médico hospitalar

34 16/julho/ Perfil do Setor - Odontológico

35 16/julho/ Perfil do Setor - Odontológico

36 16/julho/ Perfil do Setor - Odontológico

37 16/julho/ Perfil do Setor - Odontológico

38 16/julho/ Perfil do Setor - Odontológico

39 16/julho/ Perfil do Setor - Odontológico

40 16/julho/ Perfil do Setor - Odontológico

41 16/julho/ Perfil do Setor

42 16/julho/ Perfil do Setor

43 16/julho/ Perfil do Setor

44 16/julho/ Perfil do Setor

45 16/julho/ Perfil do Setor

46 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

47 16/julho/ Dados que são enviados para a ANS SIB – Sistema de Informações de Beneficiários Envio mensal SIP – Sistema de Informações de Produtos Envio trimestral DIOPS – Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde Envio trimestral

48 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

49 16/julho/ Principais Normas para o Atuário RN 209/2009: Dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos, Dependência Operacional e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde RDC 28/2000: Institui a Nota Técnica de Registro de Produto

50 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

51 16/julho/ O Atuário de Saúde deve... Trabalhar com grande quantidade de dados; Ter conhecimento de software estatísticos; Ter conhecimento de contabilidade empresarial; Trabalhar com equipes multidisciplinares (médicos, contadores, administradores, auditores, etc); Entender a rotina operacional da empresa; Interagir com prestadores, clientes em potenciais, corretores, centrais de relacionamento com clientes e com a ANS.

52 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

53 16/julho/ Onde trabalhar Operadoras de Assistência a Saúde: Seguradoras Especializadas em Saúde Cooperativas Médicas/Odontologicas (singulares e federações) Medicinas de Grupo/Odontologicas Autogestões Filantropias Consultorias Atuariais; Consultor independente; Perícias para o judiciário; Para o governo (ANS).

54 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

55 16/julho/ Desafios A constituição gradual das Provisões Técnicas estabelecidas na RN 209/2009; A mudança nos padrões de contabilidade – convergência internacional – IFRS (PIP); Portabilidade de carências; Não há limite financeiro para a indenização; Fatores que impactam no preço: envelhecimento da população, incorporação de novas tecnologias, risco moral, assimetria de informação, duração do risco, mecanismos de transferência do risco, gestão dos custos administrativos e comerciais, etc);

56 16/julho/ Desafios Relação a ser equilibrada: Capital Baseado em Risco para verificação da Solvência da Operadora (IAIS);

57 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

58 16/julho/ O que é Solvência ? Bens + Direitos Bens + Direitos Ativo Obrigações provisões técnicas Capital + Resultados Acumulados Obrigações provisões técnicas Capital + Resultados Acumulados Passivo Patrimônio Líquido Capital

59 16/julho/ O que é Solvência ?

60 16/julho/ Solvência: Fatores envolvidos Constituição de Provisões Técnicas Gestão Financeira Cobertura da Provisão – ALM Duração dos Riscos Gestão dos Custos Administrativos e Comerciais Transferência de Risco Política de Aceitação Tarifação Volume de Riscos Assumidos Liquidez dos Acionistas Risco Político Risco de Gerência

61 16/julho/ Solvência: Partes interessadas Beneficiários/Consumidores Investidores Empregados Gestores Demais Congêneres Governo

62 16/julho/ Solvência: Como é tratada hoje RN 209/2009:... o maior montante entre os seguintes valores: I - 0,20 (zero vírgula vinte) vezes a soma dos últimos 12 (doze) meses das contraprestações líquidas...; ou II - 0,33 (zero vírgula trinta e três) vezes a média anual dos últimos trinta e seis meses da soma dos eventos indenizáveis líquidos... Não pondera os diversos riscos a que estão sujeitas as operadoras de planos de saúde Não há distinção entre as características individuais de cada operadora !

63 16/julho/ S olvência: Nova tendência de avaliação – Experiências Observadas Sistema que melhor combine os reais riscos de uma OPS ao invés do uso de fórmulas genéricas Setor Bancário: Acordo da Basiléia – Basiléia I e II BACEN Setor Securitário: EUA – RBC Europa – Solvência I e II Brasil – Experiência SUSEP

64 16/julho/ OPS A CréditoLegalOperacionalSubscriçãoMercado Solvência: Os Riscos Envolvidos

65 16/julho/ Riscos da OPS A SubscriçãoCréditoMercadoOperacionalLegal Precificação Desenho Produto Eventos Anti-Seleção Comportamento do cliente Concentração Contraparte em uma dívida ñ honrar compromissos financeiros Juros Câmbio Moeda Inflação ALM Preço de ativos Falha pessoal/processos Estratégia operac. Mudança ambiental Falha na estrutura organizacional Pessoas, processos e tecnologia Ñ cumprimento de leis Litígios Padrões éticos Contratos VolatilidadeCalamidadeIncerteza Solvência: Os Riscos Envolvidos

66 16/julho/ Agenda 1. Objetivo 2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais 3. Introdução 4. Origens do Sistema e Contexto Brasil 5. Panorama Geral do Mercado 6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/ A Estrutura da ANS 8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico 9. Dados que são enviados para a ANS 10. Principais Normas para o Atuário 11. O Atuário de Saúde deve …. 12. Onde trabalhar 13. Desafios 14. Solvência 15. Reflexão

67 16/julho/ Como o Atuário pode contribuir para este mercado ? Reflexão

68 16/julho/


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