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TCAR x RX em Silicose Estudo comparativo da Tomografia Computadorizada de Alta Resolução com a Radiografia de tórax no diagnóstico da Silicose em casos.

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1 TCAR x RX em Silicose Estudo comparativo da Tomografia Computadorizada de Alta Resolução com a Radiografia de tórax no diagnóstico da Silicose em casos incipientes n Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública /Epidemiologia- UFMG n Aluna: Ana Paula Scalia Carneiro n Orientador: Prof René Mendes n Co-orientadora: Profª Arminda Siqueira

2 TCAR x RX em Silicose Equipe n Ana Paula S. Carneiro n René Mendes n Arminda Siqueira n Cid Sérgio Ferreira n Thaís A. de Castro n Eduardo Algranti n Jorge Kavakama n Maria Luiza Bernardes n Mestranda n Orientador n Co-orientadora n Realização e laudo das TCAR n Realização e laudo de RX n Laudo Radiológico n Laudo de TCAR

3 TCAR x RX em Silicose Pneumoconioses: Definição n Doenças causadas pelo acúmulo de poeira nos pulmões e as reações tissulares causadas pela presença da poeira (OIT) n SILICOSE: causada pela inalação de poeira contendo sílica livre na forma cristalina (termo usado desde 1870) (termo usado desde 1870) n Doença descrita desde Antiguidade n Reconhecida na Legislação Brasileira (Decreto 3.048/99) (Decreto 3.048/99)

4 TCAR x RX em Silicose Silicose: Diagnóstico n Diagnóstico é Radiológico- padrões da OIT- associado a história clínica e ocupacional compatíveis n RX - técnica padronizada e laudo por método comparativo com coleção de modelos radiológicos da OIT n A profusão dos micronódulos varia em 12 subcategorias ordenáveis em ordem crescente: 0/-, 0/0, 0/1, 1/0, 1/1, 1/2, 2/1, 2/2, 2/3, 3/2, 3/3, 3/+

5 TCAR x RX em Silicose Diagnóstico por imagem : RX

6 TCAR x RX em Silicose Sensibilidade do RX em Silicose comparado a autópsia n HNIZDO, 1993 África do Sul, autópsias de 557 ex-mineiros de 557 ex-mineiros RX 0/1 sensibilidade: 0,60 especificidade: 0,78 RX 0/1 sensibilidade: 0,60 especificidade: 0,78 RX 1/0 : 0,50 0,89 RX 1/0 : 0,50 0,89 n HURWITZ, 1959 África do Sul, autópsias de 700 ex-mineiros de 700 ex-mineiros RX lesões mínimas sens.: 0,66 espec.: 0,99 RX lesões mínimas sens.: 0,66 espec.: 0,99 RX lesões leves sens.: 0,46 espec.: 0,99 RX lesões leves sens.: 0,46 espec.: 0,99

7 TCAR x RX em Silicose Diagnóstico por imagem: TCAR

8 TCAR x RX em Silicose Literatura TCAR x Anátomo-patológico em Silicose n OLIVETTI, expostos à sílica com RX categoria 0 ou 1 42 expostos à sílica com RX categoria 0 ou 1 35 com biópsia positiva para Silicose 35 com biópsia positiva para Silicose RX 0/1 sensibilidade = 57% RX 0/1 sensibilidade = 57% TCAR 0/1 sensibilidade = 86% TCAR 0/1 sensibilidade = 86% TCAR x anátomo-patológico em outras DPID TCAR x anátomo-patológico em outras DPID n PADLEY e cols sensibilidade dos métodos RX =80% TCAR= 94% RX =80% TCAR= 94% n PADLEY e cols especificidade dos métodos RX =82% TCAR= 96% RX =82% TCAR= 96%

9 TCAR x RX em Silicose Literatura: TC em Silicose n BERGIN, silicóticos (vários estágios), 6 controles boa correlação de RX e TC, TC foi melhor para enfisema boa correlação de RX e TC, TC foi melhor para enfisema n BEGIN, 1987 (52 casos vários estágios, 6 controles) Silicose: RX + =52, TC + = 46 TC foi melhor para conglomerados e enfisema TC foi melhor para conglomerados e enfisema n BEGIN, expostos (vários estágios) TC melhor para conglomerados- função pulmonar TC melhor para conglomerados- função pulmonar n KINSELA, pacientes (vários estágios) - estudou enfisema em Silicose TC foi melhor para enfisema, 4 casos com categoria TC menor que RX 4 casos com categoria TC menor que RX

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12 Literatura: TCAR em Silicose n BEGIN, expostos : RX 0 ou 1 TCAR 40% casos novos em relação RX e 15% (p<0,001) melhor para confluência e enfisema TCAR 40% casos novos em relação RX e 15% (p<0,001) melhor para confluência e enfisema n COWIE, expostos: RX vários estágios TCAR = RX em 37 casos; TCAR RX em 3 TCAR = RX em 37 casos; TCAR RX em 3 TCAR 13% de casos novos e 16% em relação ao RX TCAR 13% de casos novos e 16% em relação ao RX teste TAU: baixa concordância teste TAU: baixa concordância n TALINI, expostos RX vários estágios TC= RX em 10 casos; TC>RX: 9 casos; TC RX: 9 casos; TC 1/1) 32%; TC + (> 1/1) 55% p 1/1) 32%; TC + (> 1/1) 55% p<0,0002

13 TCAR x RX em Silicose Estudos de concordância de RX-OIT em Silicose n WELCH, 1998: 3 B readers e 3 do Canadian Painel. dicotômicas 1/0 Kappa: 0,41- 0,73. 4 categorias (0, 1, 2,3) Kappa: 0,36- 0,58 n KREISS, 1996: 3 B readers. dicotômicas 1/0 Kappa: 0,58 - 0,70. dicotômicas 1/1 Kappa: 0,75 - 0,80 n MUSH, 1984: 3 leitores. 4 categorias de classificação Kappa: 0,20 - 0,36

14 TCAR x RX em Silicose Estudos de concordância de TCAR em Silicose n BEGIN, 1991: 2 B readers e 1 do Canadian Painel Concordância para as categorias 0 e 1. RX Kappa: 0,39. TCAR Kappa: 0,61 n TALINI, 1995: 2 leitores para RX e TCAR 27 expostos em vários estágios 27 expostos em vários estágios. RX Kappa: 0,29. RX Kappa: 0,29. TCAR Kappa: 0,49. TCAR Kappa: 0,49 n DANILOFF, 1997: 2 leitores para TCAR, 1 leitor para RX 57 expostos ao Berílio, em vários estágios 57 expostos ao Berílio, em vários estágios. TCAR (micronódulos) Kappa: 0,53. TCAR (micronódulos) Kappa: 0,53

15 TCAR x RX em Silicose n HIPÓTESE A TCAR poderia agregar acuidade à detecção radiológica das lesões de Silicose em casos iniciais (limítrofes ou duvidosos) ? A TCAR poderia agregar acuidade à detecção radiológica das lesões de Silicose em casos iniciais (limítrofes ou duvidosos) ? n OBJETIVO Comparar os resultados da TCAR com os do RX de tórax, no diagnóstico de Silicose em fases iniciais Comparar os resultados da TCAR com os do RX de tórax, no diagnóstico de Silicose em fases iniciais

16 TCAR x RX em Silicose Metodologia Desenho do estudo: transversal, de comparação de dois instrumentos de detecção ( ) RX RX TCAR ? ?

17 TCAR x RX em Silicose Instrumentos: Métodos de imagem n RX de tórax padrão OIT (qualidade 1 ou 2) classificado por três leitores em separado, e sumarizados pela mediana das leituras n TCAR Indicações: RX classificado como 1/0 n TCAR Indicações: RX classificado como < 1/0 n TCAR: Técnica: Aparelho Siemens- Somatom Plus-4, Cortes de 1mm de espessura; Tempo de duração de cada corte 1 seg.; Janela nível -700 a -800 UH, abertura 1000 a 1600 UH; algorítmo de reconstituição de alta resolução espacial; Kvp 140; mA 240; Formatação em 6 imagens por filme (36 x 44 cm); Matriz de reconstituição 512 x leitores, em casos de divergência 3 leitores 2 leitores, em casos de divergência 3 leitores

18 TCAR x RX em Silicose Instrumentos: Métodos de Imagem Proposta de Classificação da Silicose pela TCAR CATEGORIA n 0 n 1 n 2 n 3 DEFINIÇÃO DEFINIÇÃO n Ausência de micronódulos n Micronódulos presentes, porém sem borramento dos vasos borramento dos vasos n Micronódulos presentes, com algum borramento dos vasos borramento dos vasos n Micronódulos presentes com acentuado borramento dos vasos acentuado borramento dos vasos Adaptado de BEGIN, 1991 Adaptado de BEGIN, 1991

19 TCAR x RX em Silicose Estudo Piloto Teste de concordância de leituras de RX e TCAR 30 RX de tórax-OIT: Kappa ponderado 30 RX de tórax-OIT: Kappa ponderado n interindividual. 1x2 leitores: 0,87 (0,76; 0,97). 1x3 0,80 (0,68; 0.93). 1x3 0,80 (0,68; 0.93). 2x3 0,67 (0,49; 0,84). 2x3 0,67 (0,49; 0,84) n intraindividual. 1 leitor 0,92 (0,86; 0,98). 2 leitor 0,76 (0,76; 0,93). 2 leitor 0,76 (0,76; 0,93). 3 leitor 0,95 (0,88; 1,00). 3 leitor 0,95 (0,88; 1,00) 20 TCAR: Kappa ponderado 20 TCAR: Kappa ponderado n interindividual. 1x2 leitores: 0,68 (0,35; 1,00). 1x3 : 0,33 (-0,20; 0,87). 1x3 : 0,33 (-0,20; 0,87). 2x3 : 0,50 (0,02; 0,98). 2x3 : 0,50 (0,02; 0,98)

20 TCAR x RX em Silicose Descrição de achados de TCAR no grupo C, n=68 n Enfisema: 19 casos (centrolobular =55%) n Calcificação linfonodal: 19 (egg shell=5) n Linfonodomegalia: 18 n TBC: 12 n Espessamento de paredes brônquicas: 14 n Micronódulos compatíveis com Silicose: 10 n Confluência de micronódulos: 2 n Opacificação tipo vidro fosco: 7 n Nódulo pulmonar solitário: 3 n Massa compatível com neoplasia: 2

21 TCAR x RX em Silicose Análises dos dados Comparação da TCAR com RX n Comparação de proporções: Teste de McNemar n Análises de concordância:. Kappa ponderado. Modelos log-lineares. Modelos log-lineares

22 TCAR x RX em Silicose Distribuição dos diagnósticos de Silicose através das medianas de leituras de cada método: TCAR e RX de tórax (teste de McNemar p=0,58) Teste de McNemar entre leitores: L. 1 RX x L. 1 TCAR= 0,0010; L. 1 RX x L. 2 TCAR= 0,2295 L. 2 RX x L. 1 TCAR= 0,0000; L. 2 RX x L. 2 TCAR= 1,0000 L. 3 RX x L. 3 TCAR= 1,0000; L. 3 RX x L. 2 TCAR= 0,0000

23 TCAR x RX em Silicose Distribuição dos diagnósticos de enfisema através das medianas de leituras de cada método: TCAR e RX de tórax, n=68 Teste de McNemar p= 0,0013

24 TCAR x RX em Silicose Distribuição dos diagnósticos de seqüela de TBC através das medianas de leituras de cada método: TCAR e RX de tórax, n=68 Teste de McNemar p= 0,0391

25 TCAR x RX em Silicose Estimativa exata e IC de 95% para o coeficiente Kappa na avaliação da concordância entre os leitores de RX e TCAR de tórax (intramétodo)

26 TCAR x RX em Silicose Classificação cruzada de RX e TCAR de tórax: mediana de classificação 81% de concordância entre as classificações coeficiente Kappa ponderado: 0,32 (0,04; 0,61)

27 TCAR x RX em Silicose Limitações do coeficiente Kappa n Dependência em relação a prevalência da característica em estudo (ruim para tabelas desbalanceadas) (ruim para tabelas desbalanceadas) n Sensível ao número de categorias de classificação e ao sistema de peso utilizado n Perda de informação ao resumir a concordância em uma única medida MUIR e cols., 1992; SILVA e PEREIRA, 1998 MUIR e cols., 1992; SILVA e PEREIRA, 1998

28 TCAR x RX em Silicose Freqüência das combinações de classificações por radiografia e TCAR de tórax

29 TCAR x RX em Silicose Modelos log-lineares hierárquicos n 1- Independência: nenhuma estrutura de concordância n 2- Concordância global entre leitores: assume que há concordância se todos leitores classificam na mesma categoria n 3- Quase-concordância entre leitores: pelo menos r-1=4 leitores classificam na mesma categoria n 4- Concordância global entre métodos: 2 leitores de RX concordam com 2 leitores de TCAR n 5- Concordância entre métodos com categorias heterogêneas : 2 leitores de RX concordam com 2 leitores de TCAR levando em consideração a categoria de classificação n 6- Concordância entre pares de leitores de radiografias com categorias heterogêneas : leva ainda em consideração os pares de leitores de RX

30 TCAR x RX em Silicose Resultados dos modelos log-lineares

31 TCAR x RX em Silicose Fluxograma dos modelos hierárquicos com os valores p usados na comparação entre eles 1-INDEPENDÊNCIA 2-CONCORDÂNCIA GLOBAL 4-CONCORDÂNCIA ENTRE MÉTODOS 5-CATEGORIAS HETEROGÊNEAS 6-PARES COM CATEGORIAS HETEROGÊNEAS 3-QUASE- CONCORDÂNCIA QUASE-INDEPENDÊNCIA p=0,680 p=0,002 p=0,517 p=0,001 p=0,299 p=0,004

32 TCAR x RX em Silicose Limitação: falta de padrão ouro TCAR Positivo Negativo Total RX Positivo Negativo Total n Assumindo TCAR como padrão ouro RX sensibilidade= 50%; especificidade= 81% RX sensibilidade= 50%; especificidade= 81% n Assumindo RX como padrão ouro TCAR sensibilidade= 39%; especificidade= 91% TCAR sensibilidade= 39%; especificidade= 91%

33 TCAR x RX em Silicose Conclusões (1) n Em casos incipientes ou duvidosos de Silicose foi demonstrado, através dos modelos log-lineares, existir boa concordância entre RX e TCAR em classificações na categoria 0, ou seja para excluir o diagnóstico os dois métodos foram semelhantes n Não foi demonstrada boa concordância na categoria 1, o que na ausência de padrão ouro, não permite concluir pela superioridade da TCAR. Existem dificuldades técnicas nos dois métodos n A realização de leituras múltiplas é fundamental, uma vez que existe variabilidade interindividual nas leituras

34 TCAR x RX em Silicose Conclusões (2) n O método tradicional que resume as leituras em uma única medida de tendência central, por exemplo a mediana, pode causar perda de informação. Esta dificuldade estimula o uso de métodos de análise apropriados, como os modelos log-lineares n O coeficiente Kappa, apesar de amplamente usado apresenta limitações n Em relação a TBC e Enfisema, a TCAR mostrou maior número de casos que o RX: importante para diagnósticos diferenciais

35 TCAR x RX em Silicose Conclusões (3) n A literatura ainda é carente de estudos comparativos de TCAR com achados anátomo-patológicos. Dessa forma, a correlação dos achados imagenológicos com variáveis clínicas, ocupacionais e funcionais pode ser de grande importância na avaliação indireta do desempenho dos métodos n Há necessidade de criação de protocolos com padronização de conceitos, classificações, utilização de leituras múltiplas e de modelos visuais de TCAR n Há necessidade de estabelecimento de critérios para indicação da TCAR, com criação de algoritmos ou fluxogramas

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