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Abuso de álcool e drogas no transtorno bipolar: aspectos clínicos e tratamento Fabiano G. Nery Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) - Depto de Psiquiatria.

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1 Abuso de álcool e drogas no transtorno bipolar: aspectos clínicos e tratamento Fabiano G. Nery Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) - Depto de Psiquiatria da FMUSP Enfermaria de Ansiedade e Depressão (EAND) - Instituto de Psiquiatria da FMUSP

2 Comorbidades psiquiátricas no transtorno bipolar Grant et al. J Clin Psychiatry 2005; 66: N=43.093

3 Comorbidades psiquiátricas no transtorno bipolar em amostra brasileira Dados agrupados (N=483) de 3 centros de pesquisa (PROMAN, PROTAHBI, CETHA) Nery et al. Submetido

4 Comorbidades psiquiátricas no transtorno bipolar em amostra brasileira Dados agrupados (N=483) de 3 centros de pesquisa (PROMAN, PROTAHBI, CETHA) Nery et al. Submetido

5 Comorbidade entre transtorno bipolar e transtornos por uso de álcool e drogas Dados agrupados (N=483) de 3 centros de pesquisa (PROMAN, PROTAHBI, CETHA) Nery et al. Submetido

6 Efeitos de gênero na comorbidade entre transtorno bipolar e alcoolismo Dados agrupados (N=483) de 3 centros de pesquisa (PROMAN, PROTAHBI, CETHA) Nery et al. Submetido

7 “Alcoolismo ocorre entre pacientes do sexo masculino em cerca de um quarto dos casos, mas deve ser considerado como uma consequência dos excessos cometidos na fase de excitação, não como uma causa.” Emil Kraepelin, em “Manic- depressive insanity and paranoia”.

8 Possíveis causas da comorbidade entre transtorno bipolar e alcoolismo 1.Desinibição comportamental na fase maníaca 2.Auto-medicação 3.Fatores de personalidade: impulsividade e busca de novidades 4.Risco genético compartilhado

9 Uma combinação que pode ser grave

10 Impacto da comorbidade entre transtorno bipolar e alcoolismo Em comparação com bipolares não-alcoolistas, pacientes bipolares alcoolistas apresentam:  Pior resposta ao tratamento;  Maior número de episódios afetivos;  Maior número de hospitalizações;  Maior número de tentativas de suicídio;  Pior performance em tarefas de função executiva;  Maior tendência à cronicidade e incapacidade. (Winokur et al, 1995; van Gorp et al, 1998; Strakowski et al, 2000; Salloum & Thase 2000; Goldstein et al, 2006; Frye et al, 2006).

11 A presença de alcoolismo afeta o quadro clínico do transtorno bipolar Dados agrupados (N=483) de 3 centros de pesquisa (PROMAN, PROTAHBI, CETHA) Nery et al. Submetido *Todos p < 0,05 * * * * * *

12 A presença de alcoolismo afeta o quadro clínico do transtorno bipolar Dados agrupados (N=483) de 3 centros de pesquisa (PROMAN, PROTAHBI, CETHA) Nery et al. Dados não publicados * Ambos p < 0,05 * *

13 Como tratar um paciente com comorbidade entre transtorno bipolar e transtorno por uso de substâncias?

14 Transtorno bipolar e transtorno por uso de substâncias devem ser abordados simultaneamente

15 Como tratar o transtorno bipolar em comorbidade com transtornos por uso de substâncias?  Medidas gerais: 1.Diga ao paciente que o uso abusivo de álcool ou drogas vai provavelmente tornar o transtorno bipolar mais difícil de ser tratado. 2.Ofereça tratamentos apropriados e específicos quando necessários, como internação breve para desintoxicação. 3.Evite o uso de antidepressivos. Estão associados a indução de ciclagem rápida em pacientes bipolares com uso abusivo de substâncias. Nery & Soares. Current Psychiatry 2011; 10:

16 Como tratar o transtorno bipolar em comorbidade com transtornos por uso de substâncias?  Duas abordagens medicamentosas: 1.Maximizar o tratamento dos sintomas de humor com estabilizadores de humor → possível influência no uso abusivo de substância 2.Tratar o uso abusivo da substância com medicamento específico para dependência de substância  Associar estratégias psicossociais Nery & Soares. Current Psychiatry 2011; 10: 57-67

17 Estabilizadores do humor e antipsicóticos atípicos 1.Lítio 2.Divalproato de sódio 3.Carbamazepina 4.Lamotrigina 5.Quetiapina 6.Risperidona

18 Anticonvulsivantes e antipsicóticos atípicos  Potencial benefício de carbamazepina, divalproato de sódio e topiramato no tratamento de alcoolismo primário  Benefício de divalproato de sódio e carbamazepina no tratamento da síndrome de abstinência de alcoolismo  Efeito na estabilização do humor poderia ter um efeito secundário na diminuição do uso abusivo de substância.  Benzodiazepínicos: desintoxicação

19 Divalproato de sódio no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool

20 Salloum et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:  Dias de beber pesado: homens: 5 ou + drinques/dia; mulheres: 4 ou + drinques/dia  *p=0.02  **p>0.36 * * **

21 Divalproato de sódio no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool Salloum et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: Proporção de dias sem recaída em beber pesado sustentado entre pacientes tomando divalproato+lítio ou placebo+lítio. P=0.048

22 Divalproato de sódio no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de cocaína Salloum et al. Addict Behav 2007; 32: Aumento na frequência de dias abstinentes de cocaína em pacientes bipolares ao longo de 8 semanas de tratamento com divalproato de sódio em monoterapia. P<0.05

23 Lamotrigina no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de cocaína Brown et al. J Clin Psychiatry 2003; 62: * ** *** **** *p<0.001**p=0.02 ***p=0.001****p=0.01

24 Quetiapina no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool Stedman et al. Alcohol Clin Exp Res 2010; 34: 1-10 Redução na proporção de dias de beber pesado em pacientes bipolares ao longo do tratamento com quetiapina ou placebo, em regime de potenciação

25 Quetiapina versus risperidona no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de estimulantes Nejtek et al. J Clin Psychiatry 2008; 69: Redução de fissura por cocaína e anfetaminas em pacientes bipolares tomando risperidona ou quetiapina em regime de potenciação ao longo de 20 semanas. Diferença entre grupos: p=0.69

26 Medicamentos específicos para transtornos por uso de substâncias 1.Dissulfiram 2.Naltrexona 3.Topiramato

27 Dissulfiram no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool  Dissulfiram  Paciente deve estar estável o suficiente para entender e cumprir contrato de não beber em uso do dissulfiram  Geralmente bem tolerado  Paciente deve ser monitorado de perto quanto a possível surgimento de sintomas psicóticos

28 Naltrexona no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool Brown et al. Alcohol Clin Exp Res 2009; 33: Probabilidade de 1 ou + dias bebendo. Diferença entre grupos ao longo do tempo: p=0.07 Mudanças na fissura por álcool, avaliada pela PACS. Diferenca entre grupos ao longo do tempo: p=0.09 Naltrexona versus placebo adicionados a tratamento estabilizador do humor + TCC

29 Topiramato como um tratamento possível da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de álcool Johnson et al. JAMA 2007; 298: Porcentagem de dias de beber pesado entre pacientes com alcoolismo primário tomando topiramato ou placebo. A diferença entre os tratamentos tornou-se estatisticamente significativa a partir da semana 4 (p<0.001).

30 Estratégias psicossociais 1.Psicoterapias individuais e de grupo 2.Grupos de auto-ajuda

31 Estratégias psicossociais  Sempre indicadas.  Paciente deve estar estável o suficiente do transtorno bipolar para se adequar e cooperar com as premissas do setting psicoterápico  Psicoterapia individual ou em grupo voltada para abuso/dependência de álcool/drogas  Grupos de auto-ajuda (AA, NA)

32 Terapia de Grupo Integrada no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e dependência de substâncias

33 Terapia de Grupo Integrada para pacientes com comorbidade entre transtorno bipolar e transtornos por uso de substâncias Weiss et al. Am J Psychiatry 2007; 164: Diferencas entre grupos ao longo do tratamento para todas as medidas: p<0.001

34 Terapia de Grupo Integrada para pacientes com comorbidade entre transtorno bipolar e transtornos por uso de substâncias Weiss et al. Am J Psychiatry 2007; 164: Diferenca entre grupos: p<0.03

35 NÃO SE ESQUEÇA: Transtornos por uso de substâncias são uma condição crônica e recorrente. Períodos de abstinência incompleta ou de recaída plena devem ser considerados como parte da doença e não como falência do tratamento.

36 Obrigado pela atenção!


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