Tuberculose Paulo Heitor Carvalho C. de Godoi_Medicina UCB

Apresentação em tema: "Tuberculose Paulo Heitor Carvalho C. de Godoi_Medicina UCB"— Transcrição da apresentação:

1 Tuberculose Paulo Heitor Carvalho C. de Godoi_Medicina UCB
Internato em Pediatria Brasília, 5 de abril de 2014

2 Epidemiologia - Mundo 8 milhões de casos novos/ano
quase 3 milhões de mortes/ano 2 bilhões de infectados Índia, China, Indonésia, Bangladesh, Nigéria, Paquistão, Filipinas, Congo, Rússia e Brasil Índia China Filipinas Rússia Brasil

3 Epidemiologia – Brasil
14º lugar entre os 23 países responsáveis por 80% dos casos de TB no mundo Motivos: pobreza, AIDS, sistema de saúde deficiente Prevalência:58/ (casos/habitantes) casos novos/ano 6 mil óbitos/ano

4 Microbiologia Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) Koch, 1882
aeróbio estrito crescimento e duplicação lentos intracelular facultativo (em fagócitos)

5 Microbiologia álcool-ácido resistência ao Ziehl-Neelsen
cultura lenta: 3 a 6 semanas meios de cultura: Lowenstein-Jensen, Middlebrook, BACTEC (5 a 10 dias) Ziehl-Neelsen Lowenstein-Jensen com BK Lowenstein-Jensen e Middlebrook

6 Fatores de risco morar em regiões de alta prevalência
asilos, presídios, hospitais psiquiátricos profissionais da área da saúde predisposição genética para resistência ou suscetibilidade ao bacilo infiltrado retículo-nodular apical após a infecção primária magros, altos, astênicos, idosos, negros condições clínicas diversas (imunodepressão) estresse

7 Fatores de risco Condições clínicas associadas ao maior risco de tuberculose diabetes mellitus AIDS insuficiência renal crônica silicose corticoterapia desnutrição e gastrectomia tabagismo, alcoolismo, outras drogas neoplasias

8 Transmissão inalação do bacilo gotículas de Flügge
a contagiosidade depende: extensão da doença: cavidades fatores que favorecem eliminação do bacilo: espirro, tosse, fala, canto condições ambientais favoráveis; luz ultra-violeta e ventilação reduzem viabilidade do bacilo tempo de exposição entre doente e contactante.

9 Desenvolvimento Existem 4 possibilidades após a transmissão do bacilo:
eliminação do bacilo pelas defesas do organismo primo-infecção tuberculosa (infecção latente) tuberculose primária tuberculose pós-primária (ativação após vários anos)

10 Desenvolvimento Eliminação do bacilo
bacilo fagocitado e destruído por macrófagos alveolares destruição ocorre antes do estímulo à resposta imunológica do hospedeiro depende da virulência, da viabilidade de chegar ao alvéolo e da ação dos macrófagos

11 Desenvolvimento Infecção latente bacilos não são eliminados
proliferação dentro dos macrófagos liberação de citocinas e atração de outras células inflamatórias esta reação inflamatória local forma o granuloma (foco de Gohn) coincide com o surgimento da imunidade celular (positividade do teste tuberculínico - PPD)

12 Desenvolvimento Infecção latente (continuação)
bacilos se replicam e alcançam drenagem linfática e o gânglio satélite nódulo de Gohn + linfangite + adenopatia satélite = complexo de Ranke bacilos podem atingir diversos órgãos pela corrente sangüínea (disseminação hematogênica) em 95% dos casos não há doença, pela ação da resposta imune celular (bacilemia assintomática)

13 Complexo primário

14 Desenvolvimento Tuberculose primária
ocorre nos 5% onde a resposta imune celular foi insuficiente conceitualmente considera-se TB primária aquela que se desenvolve até 5 anos após primo-infecção (TB da criança) a formas extra-pulmonares ocorrem pela disseminação hematogênica: são, portanto, na maioria das vezes, formas de TB primária TB miliar: disseminação hematogênica maciça

15 Desenvolvimento Reativação endógena (TB pós-primária)
reativação lenta e progressiva dos bacilos quiescentes favorecida por imunodepressão a reativação ocorre predominantemente nos pulmões (TB pós-primária ou do adulto)

16 Quadro clínico tosse seca ou produtiva hemoptoicos dor torácica
dispnéia febre vespertina emagrecimento sudorese noturna adinamia, anorexia, fraqueza exame físico: ausculta pulmonar

17 Alterações radiográficas
segmentos mais acometidos: apical e/ou posterior LSD apicoposterior do LSE superiores dos LLII imagens alveolares com coalescências cavitações (paredes espessas) redução volumétrica do segmento acometido apresentações atípicas

18 Alterações tomográficas

19 Alterações radiográficas

20 Alterações radiográficas

21 Alterações radiográficas

22 Alterações tomográficas

23 Diagnóstico Microbiológico
análise do escarro: pesquisa de BAAR no escarro pela coloração de Ziehl-Neelsen; cultura apenas em alguns casos escarro induzido: NaCl 3% aspirado gástrico: exceção lavado bronco-alveolar e escovado biópsia transbrônquica: granuloma com necrose caseosa biópsia a céu aberto ou por videotoracoscopia: exceção

24 PPD (Derivado Proteico Purificado da tuberculina)
teste cutâneo: tuberculina técnica de Mantoux: injeção intra-dérmica da tuberculina terço médio do antebraço esquerdo, face anterior leitura horas após aplicação: 0-4mm não reator 5-9mm reator fraco >10mm reator forte

25 PPD - interpretação não reator (0 – 4 mm):
indivíduo não infectado pelo BK não vacinado com BCG fase de viragem tuberculínica com condição clínica imunossupressora que impede a resposta celular reator fraco (5 – 9 mm): indivíduo vacinado com BCG nos últimos dois anos ou infectado pelo BK (se a infecção não for recente)

26 PPD - interpretação reator forte (> 10mm):
vacinado recentemente com BCG indivíduo infectado pelo BK (recentemente), doente ou não

27 Tuberculose extra-pulmonar
pleural ganglionar cutânea ocular intestinal mamária partes moles pericárdica miliar gênito-urinária SNC ósteo-articular peritoneal laríngea adrenais hepatobiliar

28 Tuberculose pleural apresentação aguda tosse seca
dor torácica pleurítica febre sudorese noturna dispnéia adinamia, anorexia, perda de peso diminuição do FTV, (sub-)macicez e MV abolido atrito pleural

29 TB pleural - características
geralmente unilateral, pequeno volume aspecto serofibrinoso coloração amarelada exsudato DHL LP/sérico > 0,6 proteínas LP/sérico > 0,5 proteína LP > 3mg/dl leucócitos (linfomonocitário) ADA elevado

30 ADA - liquido pleural (adenosinadeaminase)
presente no linfócito ativado detectada com método colorimétrico acompanhado por espectofotometria aumento da atividade da ADA no líquido pleural: indicativo de pleurite tuberculosa falso positivo nível de corte: acima de 60ui/L com sensibilidade e especificidade maiores que 90%

31 Tratamento - definições
novo tratamento: primeira vez retratamento: tratou pelo menos 30 dias e precisa de novo tratamento (por recidiva após cura ou por retorno após abandono ou por falência do esquema básico) recidiva: tratou e teve cura e volta a ter diagnóstico abandono: tratou pelo menos 30 dias e suspendeu medicação sem ser considerado curado falência: mesmo com tratamento mantém escarro positivo

32 Tratamento - internação
meningoencefalite indicações cirúrgicas decorrentes da TB complicações graves da TB intolerância medicamentosa incontrolável intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas estado geral que não permita tratamento em ambulatório em casos sociais

33 Drogas tuberculostáticas
Tratamento Drogas tuberculostáticas Rifampicina (R) Hidrazida (isoniazida) (H) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Estreptomicina (S) Terizidona (T) Ofloxacina (O)

34 Esquemas de tratamento
Esquema básico: casos novos, casos de recidiva e retorno após abandono: - 2RHZE/4RH Esquema para encefalite - 2RHZE/7RH Esquema para TB multiresistente - 2S5EOZT/ 4S3EOZT/12EOT R-rifampicina, H-isoniazida, Z-pirazinamida, E-etambutol, S-estreptomicina, T-terizidona O-Ofloxacina J Bras Pneumologia. 2009;35 (10);

35 Efeitos colaterais rifampicina: secreções alaranjadas, náuseas e vômitos, diarréia, hepatite, urticária, trombocitopenia (hemorragia), síndrome “Lúpus-like” isoniazida: neuropatia periférica (por deficiência de vit B6), hepatite, náuseas e vômitos, reações hematológicas (eosinofilia, plaquetopenia, anemia) pirazinamida: náuseas e vômitos, artralgia, reações cutâneas (eritema e prurido), hepatite

36 Infecção latente por Mtb
Período entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da TB doença.

37 Indicações para tratamento da infecção latente por Mtb
Período entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da TB doença. J Bras Pneumologia. 2009;35 (10);

38 Tratamento da infecção latente por Mtb
Pacientes assintomáticos e com Rx tórax normal Isoniazida 5-10mg/Kg/dia – 6 meses J Bras Pneumologia. 2009;35 (10);

39 Do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também: Lancet
Do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também: Lancet. 2014 Mar 21. Incidence of multidrresistant tuberculosis disease in children: systematic review and global estimates. Jenkins HE, Tolman AW, Yuen CM, Parr JB, Keshavjee S, Pérez-Vélez CM4, Pagano M, Becerra MC, Cohen T. O número de infecções de tuberculose precisa ser revisto para cima. Aproximadamente um milhão de crianças desenvolvem tuberculose (TB) anualmente - duas vezes o número previamente pensado e três vezes mais que o diagnosticado. Este é o resultado de um estudo norte-americano publicado na revista científica "The Lancet". Pesquisadores do Brigham and Women's Hospital (BWH) e da Faculdade de Medicina de Harvard basearam seu estudo em diversas fontes de dados disponibilizados publicamente a partir de Usando um modelo de computador, eles calcularam que anualmente um milhão de crianças com menos de 15 anos são infectadas com tuberculose. Dessas, são infectadas com tuberculose multirresistente a medicamentos (TB-MRM). Em 2012, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), crianças desenvolveram tuberculose em todo o mundo. "Nunca houve estimativas de quantas crianças sofrem de TB-MRM", explica o autor sênior, Ted Cohen. "Estimamos que o número total de casos novos de TB na infância seja o dobro do estimado pela OMS em 2011 e três vezes maior que o número de casos na infância notificados globalmente a cada ano".

40 Tuberculose congênita Autor(es): Maria Elisa C. Pazos Pixinine
    A Tuberculose é um problema de saúde pública crescente em todo o mundo, principalmente nos países em desenvolvimento, com aumento importante da sua incidência nos últimos dez anos, inclusive entre as mulheres em idade reprodutiva. Contribuem para tal, a epidemia de HIV- (vírus da imunodeficiência adquirida), a resistência às drogas, a desobediência ao tratamento, a desnutrição, a dificuldade de acesso aos serviços médicos nas classes desfavorecidas, etc... Com isso, a freqüência da tuberculose congênita, apesar de rara é provavelmente subestimada. Seu diagnóstico precoce é essencial, mas comumente muito difícil. Muitos desses RN evoluem para o óbito como infecção bacteriana inespecífica e o verdadeiro diagnóstico só é alcançado com a necrópsia. A tuberculose congênita tem alta letalidade (50%) devida principalmente à falha de suspeição diagnóstica. (Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013)

41 Tuberculosis in pregnancy: a review. Loto OM, Awowole I. J Pregnancy
Tuberculosis in pregnancy: a review. Loto OM, Awowole I. J Pregnancy. 2012;2012: Artigo Integral! A tuberculose ( TB) foi declarada uma emergência de saúde pública pela OMS em A doença contribui significativamente para a mortalidade materna e está entre as três principais causas de morte entre as mulheres com idades entre anos, em áreas de alta incidência. A incidência exata da tuberculose na gravidez , embora não bem conhecida , deverá ser tão elevada como na população em geral . O diagnóstico da tuberculose na gravidez pode ser um desafio , porque os sintomas podem ser inicialmente atribuídos à gravidez e o ganho de peso normal, durante a gravidez pode mascarar, temporariamente, a perda de peso associada. As complicações obstétricas da TB incluem aborto espontâneo, pequeno para idade gestacional , parto prematuro, baixo peso ao nascer e um aumento da mortalidade neonatal. A TB congênita , embora rara, é associada com alta mortalidade perinatal. A Rifampicina , Isoniazida e Etambutol são as drogas de primeira linha , enquanto que o uso de Pirazinamida na gravidez está ganhando popularidade. Terapia preventiva com isoniazida é uma inovação da OMS e visa reduzir a infecção em gestantes HIV positivas. Para os bebês que nascem destas esta mães deve ser iniciado profilaxia com INH por seis meses, após o qual são vacinadas com BCG se eles apresentarem teste negativo.