CONCEITOS BÁSICOS EM DIREITO SANITÁRIO

DROGADIÇÃO: AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA PELOS MUNICÍPIOS

CONCEITOS BÁSICOS EM DIREITO SANITÁRIO
ATENÇÃO BÁSICA: Conjunto de ações de nível primário de assistência à saúde. É o ponto de contato preferencial com o SUS e em regra seu primeiro contato, realizado pelas especialidades básicas de saúde (clínica médica, pediatria e ginecologia/obstetrícia), com a finalidade resolver de os problemas mais freqüentes e relevantes de saúde da população. A organização e execução das ações da Atenção Básica é de responsabilidade direta da gestão municipal do SUS (Secretaria Municipal de Saúde) e engloba ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, incluindo TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS MENTAIS E PSICOSSOCIAIS MAIS FREQUENTES, DENTRE OS QUAIS A DROGADIÇÃO

INFRA-ESTRUTURA MÍNIMA PARA A ATENÇÃO BÁSICA garantia dos fluxos de referência e contra-referência aos serviços especializados, de apoio diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar, pelo princípio da integralidade: Art. 7º da Lei n. 8080/90: “As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;”

COMO OS MUNICÍPIOS DEVEM OFERECER A ATENÇÃO BÁSICA?
Em Unidades Básicas de Saúde (UBS): modalidade clássica, em que no estabelecimento há equipe técnica (no mínimo com médico, enfermeiro, auxiliares/técnicos de enfermagem, cirurgião-dentista, auxiliar de saúde bucal e agentes comunitários de saúde - ACSs), para atender a procura E / ou Por equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF): modalidade mais dinâmica e resolutiva (incentivada financeiramente pelo MS), com a mesma equipe técnica, mas 1 para cada 4000 habitantes, com 1 ACS para cada 750 pessoas), adstrita a um determinado território

O que os municípios devem fazer na ATENÇÃO BÁSICA?
1) Organizar, executar e gerenciar os serviços e ações de Atenção Básica, de forma universal, dentro do seu território, incluindo as unidades próprias e as cedidas pelo estado e pela União; 2) Inserir preferencialmente, de acordo com sua capacidade institucional, a estratégia de Saúde da Família em sua rede de serviços, visando à organização sistêmica da atenção à saúde; 3) Organizar o fluxo de usuários, visando a garantia das referências a serviços e ações de saúde fora do âmbito da Atenção Básica (INTEGRALIDADE); 4) Garantir infra-estrutura necessária ao funcionamento das Unidades Básicas de Saúde e das Unidades de Pronto Atendimento, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de ações propostas

5) Selecionar, contratar e remunerar os profissionais que compõem as equipes multiprofissionais de Atenção Básica, inclusive os da Saúde da Família, em conformidade com a legislação vigente; 6) Programar as ações da Atenção Básica a partir de sua base territorial, utilizando instrumento de programação nacional ou correspondente local; 7) Desenvolver mecanismos técnicos e estratégias organizacionais de qualificação de recursos humanos para gestão, planejamento, monitoramento e avaliação da Atenção Básica; 8) Promover a estruturação da assistência farmacêutica e garantir, em conjunto com as demais esferas de governo, o acesso da população aos medicamentos cuja dispensação esteja sob sua responsabilidade, promovendo o seu uso racional, observadas as normas vigentes e pactuações estabelecidas;

9) Prover a farmácia básica no município, definindo o elenco de medicamentos sob sua responsabilidade, obedecido o elenco mínimo obrigatório, promovendo a aquisição daqueles de sua contrapartida 10) Definir estratégias de articulação com os serviços de saúde com vistas à institucionalização da avaliação da Atenção Básica; 11) Acompanhar e avaliar o trabalho da Atenção Básica com ou sem Saúde da Família, divulgando as informações e os resultados alcançados; 12) Estimular e viabilizar a capacitação e a educação permanente dos profissionais das equipes, INCLUSIVE E PRINCIPALMENTE DE SEUS MÉDICOS, PARA ATENDER COM RESOLUTIVIDADE TODOS OS PRINCIPAIS AGRAVOS À SAÚDE DA POPULAÇÃO.

Quais as áreas de atuação da atenção básica na assistência?
Clínica médica, ginecologia/obstetrícia e pediatria. Não precisar contar com um especialista de cada área, mas médico que ofereça assistência nessas áreas, dos problemas de saúde prevalentes, em especial: hanseníase, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes mellitus, desnutrição infantil, a saúde da criança (especialmente pré-natal, parto e 1º ano de vida), a saúde da mulher (sobretudo pré-natal, parto e puerpério), a saúde do idoso, a saúde bucal e a promoção da saúde. Hoje, entre os problemas de saúde prevalentes estão TAMBÉM os agravos de natureza mental, decorrentes do uso de substâncias psicoativa (álcool e drogas). A equipe técnica das UBSs e ESF devem estar capacitadas para acolher e atender as pessoas sofredoras desses males. OMS e UNESCO reconhecem oficialmente tratar-se de DOENÇA. EM GERAL SEM CURA, MAS SEMPRE COM TRATAMENTO. Excluir o preconceito (ou ignorância) de que a pessoa é “viciada” por que quer, de que “não larga” as drogas porque “é fraca”, etc. Ou de que, depois de conseguir abandonar as SPC por um tempo, quando têm recaída, é “por que quis”. (Paralelo com hipertensão e diabetes)

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (definições do art. 1º Res. CFM n. 1451/95) Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato

POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS (Portaria GM-MS n. 1600/2011): Art. 2° Constituem-se diretrizes da Rede de Atenção às Urgências: I - ampliação do acesso e acolhimento aos casos agudos demandados aos serviços de saúde em todos os pontos de atenção, contemplando a classificação de risco e intervenção adequada e necessária aos diferentes agravos;

POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS (Portaria GM-MS n. 1600/2011): II - garantia da universalidade, equidade e integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e às relacionadas a causas externas (traumatismos, violências e acidentes); (...) VI - articulação e integração dos diversos serviços e equipamentos de saúde, constituindo redes de saúde com conectividade entre os diferentes pontos de atenção;

PORTAS DE ENTRADA – decreto n. 7508/11 Art. 9o São Portas de Entrada às ações e aos serviços de saúde nas Redes de Atenção à Saúde os serviços: I - de atenção primária; (UBS e PSF) II - de atenção de urgência e emergência; (SAMU, UPA, UBS 24h, pronto-socorros) III - de atenção psicossocial e (CAPSs) IV - especiais de acesso aberto.

PORTAS DE ENTRADA – decreto n. 7508/11 Art. 10. Os serviços de atenção hospitalar e os ambulatoriais especializados, entre outros de maior complexidade e densidade tecnológica, serão referenciados pelas Portas de Entrada de que trata o art. 9o.

ATENÇÃO BÁSICA em saúde mental: garantia para INTEGRALIDADE
SISTEMA INTEGRADO É A CONSTITUIÇÃO DE UMA REDE INTERLIGADA DE PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE QUE PERMITE PRESTAR UMA ASSISTÊNCIA CONTÍNUA A DETERMINADA POPULAÇÃO - NO TEMPO CERTO, NO LUGAR CERTO, COM O CUSTO CERTO E COM A QUALIDADE CERTA SÓ FUNCIONA SE A ATENÇÃO BÁSICA ESTIVER FORTALECIDA, ESTRUTURADA E CAPACITADA

ATENÇÃO BÁSICA NO SUS: INTEGRALIDADE EM REDE
ORGANIZAÇÃO PIRAMIDAL ORGANIZAÇÃO EM REDE APS Alta Complex. Média Complexidade Atenção Primária FONTE: MENDES (2002)

ATENÇÃO BÁSICA: garantia para INTEGRALIDADE
Art. 13 do Decreto n. 7508/11 (regulamentador da Lei n. 8080/90): Para assegurar ao usuário o acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde do SUS, caberá aos entes federativos, além de outras atribuições que venham a ser pactuadas pelas Comissões Intergestores: I - garantir a transparência, a integralidade e a equidade no acesso às ações e aos serviços de saúde; II - orientar e ordenar os fluxos das ações e dos serviços de saúde; III - monitorar o acesso às ações e aos serviços de saúde; e IV - ofertar regionalmente as ações e os serviços de saúde.

ATENÇÃO BÁSICA: garantia para INTEGRALIDADE
INTEGRALIDADE NÃO É TUDO AO MESMO TEMPO PARA TODOS É ATENDIMENTO INTEGRAL, A PARTIR DA ENTRADA NO SISTEMA, PARA TUDO O QUE FOR NECESSÁRIO AO USUÁRIO, PARA TRATAR DE SEU PROBLEMA DE SAÚDE, COM RESOLUTIVIDADE E EFICIÊNCIA, EM ATENÇÃO PRIMÁRIA, ATENÇÃO SECUNDÁRIA (CONSULTAS/EXAMES ESPECIALIZADOS) OU ATENÇÃO TERCIÁRIA (INTERNAÇÃO HOSPITALAR). Exemplo 1: mãe que leva criança à UBS, médico avalia e diz que tem que internar. Mãe sai procurando onde internar a criança, de hospital para hospital. Violação ao princípio da integralidade. Exemplo 2: mãe que vai à UBS, conta que seu filho está usando crack, que emagreceu demais, não come direito, etc. Médico ou equipe diz que não tem o que fazer (porque não tem hospital para isso, porque tem que trazer o filho, ou qualquer outra razão)

ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS
Política Nacional de Saúde Mental (base no art. 198 da CF/88 e nas Leis n. 8080/90 e n /01): Prevê redução pactuada e programada dos leitos psiquiátricos, com substituição gradativa por rede de serviços e equipamentos, estrategicamente organizados em torno dos Centros de Atenção Psicossociais – CAPS, que devem ser uma das PORTAS DE ENTRADA e de ORGANIZAÇÃO e ARTICULAÇÃO DA REDE E ONDE NÃO HÁ CAPS? A porta de entrada deve ser a UBS e/ou ESF, que também deve fazer a articulação

Política Nacional de Saúde Mental (base no art. 198 da CF/88 e nas Leis n. 8080/90 e n /01): Prevenção e tratamento para o resgate da cidadania ao portador de transtornos mentais e aos dependentes do uso de álcool e outras drogas, através da inclusão social, reinserção familiar e respeito aos seus direitos e liberdade, garantindo-lhe a livre circulação e interação com a comunidade.

Política Nacional de Saúde Mental (base no art. 198 da CF/88 e nas Leis n. 8080/90 e n /01): Internações em leitos de atenção integral em hospitais gerais, de curta duração, acompanhadas pela inserção do paciente na rede de atenção à saúde (UBS, ESF, CAPSs) e na rede de proteção à criança e adolescente. Ainda que se compreenda a angústia e o sofrimento da família, o tratamento não é mais (NEM PODE SER) a mera internação em hospital psiquiátrico durante longo tempo.

Lei n /01 Art. 2o Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos enumerados no parágrafo único deste artigo. Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental: I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades; (...) VIII - ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis; (SIMETRIA AO PRINCÍPIO DA INTERVENÇÃO MÍNIMA – art. 100, p. único, VII, do ECA) IX - ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.

Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes (E NÃO QUANDO OS RECURSOS FOREM INEXISTENTES!) § 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio. § 2o O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.

Art. 6o A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos. Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica: I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário; II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça. QUANDO HÁ TERCEIRO COMO SOLICITANTE, COM LAUDO MÉDICO FUNDAMENTADO O SUS DEVE EXECUTAR A INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA SEM ORDEM JUDICIAL

A LEI FALA APENAS EM TERCEIRO, E NÃO RESPONSÁVEL, E NÃO FAMILIAR, E TAMBÉM NÃO TERCEIRO INTERESSADO (a lei não contém palavras inúteis) QUEM PODE SER O TERCEIRO? PAI/MÃE, RESPONSÁVEL LEGAL, PARENTE OU AFIM – FAMÍLIA EXTENSA CONSELHEIRO TUTELAR – ao aplicar a medida protetiva do art. 101, V, do ECA (requisição de tratamento psiquiátrico hospitalar), sempre mediante prévio laudo médico circunstanciado – que pode ser dado pelo médico da UBS ou da equipe ESF, não precisa ser psiquiatra: basta estar capacitado para avaliar e prescrever

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no § 2o e que não assegurem aos pacientes os direitos enumerados no parágrafo único do art. 2o. ISSO SIGNIFICA: É ILÍCITA A INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA, INCLUSIVE POR ORDEM JUDICIAL, EM CLÍNICA, HOSPITAL OU QUALQUER OUTRO ESTABELECIMENTO QUE NÃO TENHA SERVIÇOS MÉDICOS, DE ASSISTÊNCIA SOCIAL, DE PSICOLOGIA, DE TERAPIA OCUPACIONAL E DE LAZER

Art. 8o A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento. § 1o A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. § 2o O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento. ALTA A PEDIDO – SOMENTE DO FAMILIAR (FAMÍLIA EXTENSA) OU RESPONSÁVEL LEGAL

Art. 9o A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários. Isso significa que a internação COMPULSÓRIA depende de outra legislação, e não pode ser decretada por si só, sem que esteja fundamentada em outro dispositivo legal específico! QUANDO A INTERNAÇÃO É SOLICITADA POR PAI/MÃE, RESPONSÁVEL LEGAL, FAMÍLIA EXTENSA, CONSELHEIRO TUTELAR OU OUTRO INTERESSADO, E HÁ AVALIAÇÃO MÉDICA FAVORÁVEL, O MP DEVE PROVOCAR APENAS A INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA, SEM REQUERER INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA

Isso significa que: Se o paciente é avaliado por médico da UBS/ESF, a pedido de terceiro (pai, mãe, parente, amigo, vizinho, conselheiro tutelar, etc), se com essa avaliação o médico emite o laudo médico circunstanciado (em que indique qual a doença e as razões técnicas pelas quais os recursos extra-hospitalares são inviáveis), APENAS COM ISSO A SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE JÁ PODE – E DEVE – PROVIDENCIAR A EXECUÇÃO DA INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA (sem prévia ordem judicial ou do MP). Como? Solicitando a vaga à Central Estadual de Regulação de Leitos, e, assim que obtido o leito, fazer o transporte sanitário do paciente ao leito SUS obtido

Como se faz esse transporte sanitário do paciente até o leito SUS obtido? De acordo com as necessidades terapêuticas do paciente, a critério do médico assistente (da UBS/ESF): de carro ou mesmo de ambulância. Se, para tanto, for preciso fazer a contenção física/mecânica (amarrar o paciente em si mesmo ou na maca) ou a contenção química (sedação por medicamentos), deverá haver a devida e prévia prescrição médica (do mesmo médico da UBS/ESF), constando em prontuário da UBS/ESF, e executada por técnico/auxiliar de enfermagem com supervisão de enfermeiro. Resolução CFM n. 2057/2013 e Resolução COFEN n. 427/2012

Resolução CFM n. 2057/2013, art. 16: § 2º Qualquer tratamento administrado a paciente deve ser justificado pela observação clínica e registrado no prontuário, inclusive os casos de contenção física. § 3º É admissível a contenção física de paciente, à semelhança da contenção efetuada em leitos de UTI, nos serviços que prestem assistência psiquiátrica, desde que prescrita por médico, registrada em prontuário e quando for o meio mais adequado para prevenir dano imediato ou iminente ao próprio paciente ou a terceiro. § 4º O paciente que estiver contido deve permanecer sob cuidado e supervisão imediata e regular de membro da equipe, não devendo a contenção se prolongar além do período necessário a seu propósito. § 5º Quando da contenção física, o representante legal ou a família do paciente devem ser informados tão logo possível

Resolução COFEN n. 427/2012: Art. 4º Todo paciente em contenção mecânica deve ser monitorado atentamente pela equipe de Enfermagem, para prevenir a ocorrência de eventos adversos ou para identificá-los precocemente. § 1º Quando em contenção mecânica, há necessidade de monitoramento clínico do nível de consciência, de dados vitais e de condições de pele e circulação nos locais e membros contidos do paciente, verificados com regularidade nunca superior a 1 (uma) hora. § 2º Maior rigor no monitoramento deve ser observado em pacientes sob sedação, sonolentos ou com algum problema clínico, e em idosos, crianças e adolescentes. Art. 5º Todos os casos de contenção mecânica de pacientes, as razões para o emprego e sua duração, a ocorrência de eventos adversos, assim como os detalhes relativos ao monitoramento clínico, devem ser registrados no prontuário do paciente.

REQUERER INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA, COMO MEDIDA PROTETIVA PARA CRIANÇAS, ADOLESCENTES OU IDOSOS, OU COMO AÇÃO DE FAZER PARA ADULTOS, NESSES CASOS, É DESNECESSÁRIA E “ACOMODA” O GESTOR MUNICIPAL DO SUS MELHOR SAÍDA: MP DEVE PROVOCAR O GESTOR DO SUS A EXECUTAR A INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA, MEDIANTE SOLICITAÇÃO DO LEITO NA CENTRAL ESTADUAL DE REGULAÇÃO DE LEITOS

CASO HAJA NEGATIVA DE ATENDIMENTO (TANTO AO MP QUANTO À REQUISIÇÃO DO CONSELHO TUTELAR), DO GESTOR MUNICIPAL DO SUS, DE PROVIDENCIAR A INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA, SEMPRE COM LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO (DO SUS): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CONTRA O MUNICÍPIO CASO HAJA DEMORA NA OBTENÇÃO DO LEITO NA CENTRAL ESTADUAL DE REGULAÇÃO: SE FOR URGÊNCIA/EMERGÊNCIA (ATESTADA NO LAUDO MÉDICO), PROVOCAR O GESTOR MUNICIPAL DO SUS A REQUISITAR OU COMPRAR LEITO NA INICIATIVA PRIVADA (art. 15, XIII, da Lei n. 8080/80 e CF/88 – dignidade da pessoa humana)

E quando não se consegue o laudo médico, porque o paciente não vai até a UBS/CAPS? A avaliação médica, para indicar o tratamento necessário (que pode ser ou não internação), pode ser feita excepcionalmente na própria residência, ante a peculiar situação de risco do paciente (mormente ser for criança, adolescente ou idoso ou mesmo se for adulto, colocando em risco com seu transtorno mental criança, adolescente, idoso ou pessoa em condição vulnerável), quer seja através de médico da Estratégia Saúde da Família ou da própria Unidade Básica de Saúde de Referência), sobretudo para possibilitar internação psiquiátrica involuntária caso de tal avaliação advenha indicação para tanto em laudo médico fundamentado (art. 6º, caput e parágrafo único, II, da Lei n /01)

Instaura-se, para tanto, PA, tendo por objeto “acompanhar acesso às ações e serviços de saúde do SUS ao representado ....., tendo como representante ”, com o seguinte despacho inicial: “Oficie-se à Secretaria Municipal de Saúde de ...., com cópia integral do presente expediente, solicitando a imediata adoção das providências que se fizerem necessárias para o fornecimento de todas as ações e serviços de saúde que a referida portadora de transtorno mental necessite, nas condições em que se encontrar, de início mediante avaliação médica a indicar fundamentadamente o tratamento necessário (excepcionalmente na própria residência, ante a peculiar situação de risco de crianças filhas da usuária, quer seja através de médico da Estratégia Saúde da Família ou da própria Unidade Básica de Saúde de Referência), sobretudo para possibilitar internação psiquiátrica involuntária caso de tal avaliação advenha indicação para tanto em laudo médico fundamentado (art. 6º, caput e parágrafo único, II, da Lei n /01). Consigne-se no mesmo ofício que, havendo laudo médico nesse sentido, aguarda-se a execução da internação psiquiatria (ainda que involuntária), mediante obtenção do devido leito psiquiátrico (em hospital geral ou em hospital especializado), se necessário através da Central Estadual de Regulação de Leitos, com remoção da paciente ao leito SUS garantindo-se o transporte necessário (quer seja em ambulância, com contenção química ou física a critério médico), requisitando-se desde já informações a respeito das providências adotadas em dez dias.”

EM PARALELO, RECOMENDA-SE INSTAURAR PP OU IC PARA APURAR A NÃO OFERTA DE AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA NO MUNICÍPIO, PROVOCANDO O GESTOR MUNICIPAL A: 1) ESTABELECER OS FLUXOS DE ATENDIMENTO NAS PORTAS DE ENTRADA E AS REFERÊNCIAS/CONTRARREFERÊNCIAS (artigos 9 e 13 do Decreto n. 7508/2011) e 2) CAPACITAR OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE, ESPECIALMENTE OS MÉDICOS E ACSs DAS UBSs e ESF, A RECONHECER AS URGÊNCIAS/EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTICAS E A TRATÁ-LAS (CONTENÇÃO QUÍMICA OU FÍSICA, COM ESTABILIZAÇÃO DO PACIENTE, INCLUSIVE DE NECESSIDADES CLÍNICAS DIVERSAS) ATÉ A EVENTUAL TRANSFERÊNCIA AO LEITO ESPECIALIZADO

Reorganizada pela Portaria GM-MS n. 3088, de 23/11/2011, para dar ênfase à drogadição, com 7 componentes: 1) Atenção básica (UBS/ESF, consultórios de rua e centros de convivência) 2) Atenção especializada (CAPSs) 3) Urgência e emergência (SAMU, UBS, ESF, UPA e pronto-socorro)

ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS – cont.
4) Atenção residencial de caráter transitório (unidades de acolhimento e serviços de atenção em regime residencial, dentre os quais as comunidades terapêuticas) 5) Atenção hospitalar – leitos, em hospital geral ou em hospital especializado 6) Estratégias de desinstitucionalização (SRT e Programa de Volta para Casa) 7) Reabilitação psicossocial (geração de trabalho e renda – inclusão produtiva)

Parâmetros populacionais para a implantação da rede extra-hospitalar
Municípios até habitantes: rede básica com ações de saúde mental (UBS e suporte social); Municípios entre 20 a habitantes - CAPS I, rede básica com ações de saúde mental e suporte social Municípios com mais de a habitantes - CAPS II, CAPS AD, rede básica com ações de saúde mental e suporte social Municípios com mais de habitantes - CAPS II, CAPS III, CAPS AD III (usuários de álcool e drogas), CAPSi (crianças e adolescentes), rede básica com ações de saúde mental, capacitação do SAMU e suporte social. Perfil populacional dos municípios é apenas um dos principais critérios para o planejamento da rede de atenção à saúde mental nas cidades e para a implantação de centros de Atenção Psicossocial, mas pode ser contraposto ou conjugado com dados epidemiológicos de cada município ou região, de forma a demonstrar a necessidades específicas

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
Unidade de saúde local/regionalizada que conta com uma população adscrita, definida pelo nível local e que oferece atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar por equipe multiprofissional. Foi concebido com o objetivo de oferecer atendimento à população, realizar o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. DEVE ORGANIZAR A REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL, DIRECIONAR AS LINHAS DE CUIDADO DO PACIENTE EM TODOS OS EQUIPAMENTOS – LEITO, UBS, COMUNIDADE TERAPÊUTICA, CAPS, ETC

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL - funções
prestar atendimento clínico em regime de atenção diária, evitando as internações em hospitais psiquiátricos; acolher as pessoas com transtornos mentais, ainda que severos, procurando preservar e fortalecer os laços sociais do usuário em seu território; - regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação; dar suporte a atenção à saúde mental na rede básica; articular estrategicamente a rede e a política de saúde mental num determinado território; promover a reinserção social do indivíduo através de ações intersetoriais, como o acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários

COMUNIDADES TERAPÊUTICAS
NÃO SÃO LEITOS – PORTANTO NÃO PODEM FAZER INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA, MUITO MENOS INVOLUNTÁRIA E NEM MESMO COMPULSÓRIA Portaria GM/MS n. 3088/2011: Art. 9º São pontos de atenção na Rede de Atenção Psicossocial na atenção residencial de caráter transitório os seguintes serviços: II - Serviços de Atenção em Regime Residencial, entre os quais Comunidades Terapêuticas: serviço de saúde destinado a oferecer cuidados contínuos de saúde, de caráter residencial transitório por até nove meses para adultos com necessidades clínicas estáveis decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas.”

art. 1º da Portaria GM/MS n. 131/2011: § 1º Os Serviços de Atenção em Regime Residencial são os serviços de saúde de atenção residencial transitória que oferecem cuidados para adultos com necessidades clínicas estáveis decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas. § 2º As Comunidades Terapêuticas são entendidas como espécie do gênero Serviços de Atenção em Regime Residencial, aplicando-se a elas todas as disposições e todos os efeitos desta Portaria. NECESSIDADES CLÍNICAS ESTÁVEIS – quase nunca as crianças e adolescentes usuários de SPA estão nessas condições (desnutrição, taquicardias, anemia ferropriva por ingesta reduzida, alterações neurológicas, dificuldades respiratórias)

Isso precisa ser bem definido quando da avaliação médica do paciente, PRINCIPALMENTE EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, em especial na anamnese (entrevista com o usuário e/ou seus familiares sobre o histórico e queixas) e no exame físico: pressão, temperatura, demais dados vitais, batimentos cardíacos, respiração, tremores, sudorese, inanição, ideações suicidas, “crise de abstinência”. Paciente que coloca em risco sua vida ou de terceiros, com agressividade, ideação suicida, inanição ou alterações importantes em seu estado geral de saúde em geral NÃO ESTÁ EM CONDIÇÕES CLÍNICAS ESTÁVEIS, e, portanto, NÃO PODE IR PARA COMUNIDADE TERAPÊUTICA, e sim para LEITO HOSPITALAR . Médico da UBS/ESF precisa estar capacitado para tanto: DEVER DA SMS em prover QUALIFICAÇÃO E CAPACITAÇÃO PERMANENTE DO PESSOAL DA SAÚDE – ART. 3º, III, DA LC N. 141/2012

artigos 13 e 20 da Portaria GM/MS n. 131/2011: Art. 13. O ingresso de residentes no serviço de atenção em regime residencial será condicionado ao consentimento expresso do usuário e dependerá de avaliação prévia pelo CAPS de referência. Art. 21. Todo usuário residente será livre para interromper a qualquer momento a sua permanência no serviço de atenção em regime domiciliar. Parágrafo único. O usuário residente que manifestar a vontade de deixar o serviço de atenção em regime residencial será informado das consequências clínicas da saída antecipada

RDC-ANVISA n. 29/2011 (regulamento técnico sanitário para funcionamento de comunidades terapêuticas): Art. 15. Todas as portas dos ambientes de uso dos residentes devem ser instaladas com travamento simples, sem o uso de trancas ou chaves. Art. 19. No processo de admissão do residente, as instituições devem garantir: I - respeito à pessoa e à família, independente da etnia, credo religioso, ideologia, nacionalidade, orientação sexual, antecedentes criminais ou situação financeira;

RDC-ANVISA n. 29/2011 (regulamento técnico sanitário para funcionamento de comunidades terapêuticas): II - orientação clara ao usuário e seu responsável sobre as normas e rotinas da instituição, incluindo critérios relativos a visitas e comunicação com familiares e amigos, devendo a pessoa a ser admitida declarar por escrito sua concordância, mesmo em caso de mandado judicial; III - a permanência voluntária; IV - a possibilidade de interromper o tratamento a qualquer momento, resguardadas as exceções de risco imediato de vida para si e ou para terceiros ou de intoxicação por substâncias psicoativas, avaliadas e documentadas por profissional médico. O PROBLEMA É QUE ELAS NÃO TEM OBRIGATORIEDADE DE TER MÉDICO!

SÃO AÇÕES DE SAÚDE RELEVANTES, MAS NÃO PODEM SUBSTITUIR A INTERNAÇÃO, QUANDO NECESSÁRIA INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA EM COMUNIDADE TERAPÊUTICA PODE CARACTERIZAR, EM TESE, CRIME DE CÁRCERE PRIVADO MP NÃO PODE REQUERER, NEM TOLERAR, QUE ADOLESCENTE SEJA INTERNADO EM COMUNIDADE TERAPÊUTICA INVOLUNTARIAMENTE SUGESTÃO: REQUISITAR DAS VIGILÂNCIAS SANITÁRIAS MUNICIPAL E ESTADUAL inspeção sanitária conjunta, adotando-se o atual “Roteiro de Inspeção de Comunidades Terapêuticas” da SESA-PR, com cópia dos autos de infração lavrados e dos documentos obtidos em prazo certo

INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE CRIANÇAS PARA DROGADIÇÃO
CRIANÇAS TÊM NECESSIDADES CLÍNICAS MUITO MAIS SIGNIFICATIVAS QUANDO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA, ESPECIALMENTE DO CRACK: desnutrição severa, anemia, maiores riscos de alterações neurológicas, gástricas e circulatórias SOMENTE DEVEM SER INTERNADAS EM LEITOS DE PEDIATRIA CLÍNICA, EM HOSPITAL COM SERVIÇO DE PSIQUIATRIA NUNCA EM LEITO PSIQUIÁTRICO, DE HOSPITAL PSIQUIÁTRICO E MUITO MENOS EM COMUNIDADES TERAPÊUTICAS Sempre mediante referência e contrarreferência no CAPSi de origem, ou, caso inexistente, na UBS/ESF.

TRATAMENTO NÃO PODE SER RESTRITO A INTERNAÇÃO
Internação é apenas um dos momentos do tratamento, apenas para “estabilização”. A alta é só do hospital, e não do tratamento! O paciente deve receber a alta hospitalar com a garantia da contrarreferência: no retorno, sair com a receita médica e, de preferência, com os medicamentos em mãos. Ou, no mínimo, assim que voltar para o município, receber os remédios entregues pela equipe técnica da UBS/ESF, com data marcada e bem próxima para consulta de reavaliação. Quando não se faz essa contrarreferência, o usuário volta e fica novamente sem nenhum acompanhamento, sem a continuidade da assistência: violação ao princípio da integralidade. Aí ele piora e volta a ser internado: apenas com internação hospitalar, esse tratamento é INEFICAZ e somente ALIVIA o sofrimento da família DURANTE A INTERNAÇÃO. O CAPS (ou, caso inexistente, a UBS/ESF) deve ser o presidente do tratamento contínuo do paciente, direcionando-o e o acompanhando em cada fase, em cada equipamento de saúde:

TRATAMENTO NÃO PODE SER RESTRITO A INTERNAÇÃO
O CAPS (ou, caso inexistente, a UBS/ESF) deve ser o presidente do tratamento contínuo do paciente, direcionando-o e o acompanhando em cada fase, em cada equipamento de saúde, na ida (referência) e na volta (contrarreferência): Do CAPS (ou UBS/ESF) para hospital geral, e do hospital geral para CAPS (ou UBS/ESF) – referência e contrarreferência Do CAPS (ou UBS/ESF) para comunidade terapêutica, e da comunidade terapêutica para CAPS (ou UBS/ESF) – referência e contrarreferência Do CAPS (ou UBS/ESF) para consulta/exame especializado (por TFD ou não) e da consulta/exame para o CAPS (ou UBS/ESF) – referência e contrarreferência Do CAPS (ou UBS/ESF) para hospital psiquiátrico e do hospital psiquiátrico para o CAPS (referência e contrarreferência)

ASSIM SE CONSTRÓI A REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
Com capacitação e qualicação das equipes técnicas da atenção básica Com estruturação dos fluxos de referência e contrarrefência Com garantia de continuidade do tratamento do paciente sofredor de transtornos mentais na comunidade de origem, indo e voltando de uma modalidade de tratamento, de um equipamento para outro, sempre presidido pela atenção básica ou pelo CAPS A doença não tem cura, mas sempre terá tratamento: essa assistência, contínua, tem que se presidida e direcionada, pelo CAPS ou pela atenção básica. MP tem que provocar a gestão municipal do SUS para estruturar e fazer funcionar essa rede: qualificação e educação em saúde (art. 3º, III, da LC n. 141/2012).

www.saude.caop.mppr.mp.br/ saudemp@mppr.mp.br
Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Proteção à Saúde Pública do Paraná

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