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Uma Exigência no Século XXI
SCG-HC-UFPE A Cirurgia Segura Uma Exigência no Século XXI EDMUNDO MACHADO FERRAZ Prof. Titular – Chefe Serviço Cirurgia Geral HC - UFPE
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Organização Mundial de Saúde OMS
World Alliance for Patient Safety Harvard University Safe Surgery Saves Lives OPAS - Washington - DC
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Dados OMS - 2008 No. operações anuais – 234 milhões
1 para 25 pessoas vivas 30% pop. mundial recebem 75% operações complexas (países desenvolvidos) Mortalidade anual – 1 milhão Complicações (50% evitáveis) milhões Pacientes operados por ano (em milhões) Trauma – 63 Câncer – 31 Gravidez relacionada – 10
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Atividades e Procedimentos de Risco Processos de Segurança
> 50% pacientes cirúrgicos 1 – Usinas Nucleares 6 – Admissões hospitalares 1 óbito em cada 300 pacientes 50% preveniveis Three Mile Island - Chernobyl 2 – Prospecção Águas Profundas 3 – NASA 4 – Aviação – mortalidade 1 - > passageiros 5 – Anestesia - mortalidade Década anestesias > anestesias > anestesias África Sub-Saariana
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Organização Mundial de Saúde
Programa Global Patient Safety Organização Mundial de Saúde 1,4 milhões sofrem Infecção Hospitalar Risco I.H. a 20 vezes maior Alguns países > 25% Países em desenvolvimento 5 a 10% pacientes em hospitais modernos adquirem 1 ou mais I.H. Países desenvolvidos
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Infecção Sítio Cirúrgico
Uma queda de 25% até 2020 implicaria em uma significativa da morbidade e mortalidade
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Infecção Sítio Cirúrgico
Século XXI Aumento explosivo da Tx. Prevalência de idosos ( >65 anos-USA) à partir de > 40 milhões USA elevação de 16 p/ 20% do PIB das despesas de saúde nos USA em 7 anos (NEJM, Feb ) 50% Inf. Hospitalares (subnotificadas) Conseqüências: doenças vasculares obesidade diabetes tipo 2 fatores de risco ISC
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INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
Incisional profunda fáscia e músculo Superficial - pele tecido subcutâneo % Órgão-espaço Mangram, AJ et al Infec. Control Hosp. Epidemiol. 20 (4): , 1999
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Infecção Sítio Cirúrgico
Infecção de órgãos e espaços são cada vez mais Infecção Sítio Cirúrgico Freqüente Agressiva Associada a fatores de risco
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Síndrome de Fournier – Diabetes descompensada
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20-03-07 - Bolsa de Bogotá (colocada em 17-03-07)
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26-03-07 - 4o curativo. Tela de polipropileno
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- Na enfermaria após banho de chuveiro
24o dia internação. Sem antibióticos
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Infecção Sítio Cirúrgico
Impacto Clínico USA 2 a 3% de todos procedimentos cirúrgicos são subnotificados com expectativa de crescimento (Urban, 2006) a ISC / ano 15% de todas as infecções hospitalares Bratzer – Houck, 2005, Edminston et al 2006
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Infecção Sítio Cirúrgico
Impacto Clínico USA Kirkland et al 1999 Paciente cirúrgico com ISC 5 – 10 dias permanência hospitalar Kirk / and et al, 1999 Mangram et al, 1999 Risco x 5 re-hospitalização Risco x 1,6 UTI Risco x 2 mortalidade custo 10 bilhões U$ dólares / ano (direto e indireto) Urban, 2006
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Infecção Sítio Cirúrgico Razões de subnotificação
Ocorre: Do 5o ao 14o DPO ,6% 21o DPO ,6% Maioria – Pós-alta (Cirurgia Limpa) Ferraz, EM et al. Am J. Inf. Control 1995; 23: 290 Razões de subnotificação Ausência estrutura – Hospital Registro próprio cirurgião Falta de observador independente Ausência seguimento pós-alta Altemeier (cêrca 50% USA – cirurgias limpas)
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Infecção Sítio Cirúrgico
ISC eleva Impacto Clínico Infecção Sítio Cirúrgico Custo Complicações Permanência hospitalar Mortalidade
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OMS - 2004 Patient Safety Meta prioritária 2006 - 2007
Melhoria da segurança Prevenção Efeito adverso Erro médico
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Êrro Médico UK USA 3a. Causa de mortalidade após câncer e cardiopatia
óbitos / ano (estimativa) USA
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Não podemos modificar a condição humana, porém podemos modificar as condições em que nós humanos trabalhamos. James Reason BMJ 2000; 320;
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Pacientes hospitalizados Projecto Safe Surgery Saves Lives
Harvard Univ. X OMS Genebra Efeitos adversos % > 50% pacientes cirúrgicos > 50% preveníveis Cirurgiões Anestesistas Enfermagem
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Efeitos Adversos (EA) Descuidos com a esterilização e a utilização inadequada de antibióticos (tipo, início dose e duração) são muitos elevados. OMS
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Efeitos Adversos (EA) Estudos prospectivos melhoram a qualidade e diminui o número de erros. Estudos retrospectivos identificam 5% de EA porém os prospectivos elevam para 30% Rebasa et al World J Surg (2009) 33:
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Como Evitá-los no Futuro
O que falta ? Protocolo Adequado - Registro Conformidades Efeitos adversos Êrro Como Evitá-los no Futuro ?
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Infecção Sítio Cirúrgico
Prevenção Infecção Sítio Cirúrgico Medidas estabelecidas Guidelines – Evidência estabelecida CDC (Mangram et al – 1999) 2009 (William Schecter) Mudança aprendizado e treinamento Auditoria – Cirúrgica HC - UFPE OMS - Harvard – PQC (CBC)
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INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO de Infecção Hospitalar
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar Prevenção OBJETIVOS Educação da comunidade Profilaxia
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Mudança no treinamento do cirurgião Necessidade inadiável
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Treinamento do Cirurgião
Residência de 5 anos (William Halsted – Osler – John Hopkins – Sec XX) HC – UFPE – 20 anos de Residência de 5 anos 20 – R.4, R.5 100 Residentes (Cirurgia geral + Cirurgia Ap. Digestivo) Cirurgia torácica Anestesia Cirurgia vascular Anatomia Patológica Gineco obstetrícia Urologia Clínica médica Rodízios ultrapassados Terapia Intensiva Simuladores e caixas / habilidades Endocospia avançada Cirurgia experimental Vídeolaparoscopia avançada Radiologia invasiva USG intraoperatória Em detrimento de
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Hospital das Clínicas - UFPE Serviço de Cirurgia Geral - HC
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Infecção Sítio Cirúrgico Indicador de desempenho
Cirurgia limpa Cirurgia traçadora Avaliação desempenho cirurgião Indicador qualidade do serviço PQC Repercussão reembolso despesas
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SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE
Resultados de um estudo Prospectivo de cirurgias durante 30 anos.
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Auditoria Cirúrgica SCG – HC - UFPE Parâmetros avaliados 1 – ISC
2 – ISC em cirurgia limpa 3 – ISC em cirurgia limpa por cirurgião 4 – Infecção urinaria 5 – Infecção urinária relacionada com uso de cateter urinário 6 – Infecção respiratória 7 - Infecção respiratória relacionada com uso de ventilador mecânico na UTI 8 – Morbidade 9 – Letalidade 10 – Mortalidade 11 – Novo parâmetro após após órgãos e espaços
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Características do Programa
SCG – HC - UFPE Características do Programa Auditoria Cirúrgica Quem levanta os números não analisa Princípios Quem analisa não levanta os números
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Auditoria Cirúrgica SCG – HC - UFPE Uso de Antibiótico
Profilático – Cirurgias eletivas No. doses - 1 a 3 doses – Evidencia IA Início – indução anestésica Preferencial – Cefazolina 1 a 2g c/ ou s/ metronidazol Curativo – pacientes com infecção ativa Curta duração a 3 dias Longa duração a 7 dias Estendida - mais 7 dias (necessita autorização independente) - grande número casos com controle do foco (eficiente > 90% casos)
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Auditoria Cirúrgica SCG – HC - UFPE Uso de Antibiótico
Prescrição antibióticas Padronizada Folha especial verde Supervisão infectologista / Chefia do Serviço Autorização novas drogas ou fora padronização
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INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO (Superficial e Profunda)
SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Período: anos % 01 03 05 07 2000 1990 1980
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INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO CIRURGIA LIMPA
SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Período: % 01 03 05 07 Anos 2000 1990 1980
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INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Período: % Anos 2000 1990 1980 01 03 05 07
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SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Período: 1-1-1977 - 31-12-2007
INFECÇÃO URINÁRIA % Anos 2000 1990 1980 01 03 05 07
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SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Período: 1-1-1977 - 31-12-2007
MORTALIDADE % Anos 2000 1990 1980 01 03 05 07
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SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica 1,93%
Período: Infecção de Órgãos e Espaços Total operações ISC – órgãos e espaços 1,93%
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PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO DIMINUI
Robert Haley, 1995 Infecção Sítio Cirúrgico 35% Infecção Urinária 38% Infecção Respiratória 27% Infecção Hospitalar 32%
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SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE
RESULTADOS EM 30 ANOS O Programa de Auditoria Diminuiu Significativamente SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE SSI % SSI-Cirurgia Limpa 713% Infecção Respiratória % Infecção Urinária % Mortalidade 53%
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Controle de Qualidade
Auditoria Cirúrgica Controle de Qualidade Desempenho Tx. Complicações Tx. Mortalidade
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AUDITORIA CIRÚRGICA Depende 1 – Liderança 2 – Compromisso
3 – Processo bem desenhado 4 – Práticas seguras
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Edmundo Ferraz, Federal Hospital of Pernambuco, Brazil
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Checklist de segurança em cirurgia
Baseado em 3 princípios Simplicidade Ampla aplicabilidade Possibilidade de mensuração OMS
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Dez Objetivos Essenciais
Cirurgia Segura Dez Objetivos Essenciais 1 – A equipe operará paciente e local corretos 2 – A equipe impedirá danos na administração de anestésicos enquanto protege o paciente da dor 3 – A equipe deve estar preparada para perda da via aérea ou da função respiratória que ameaçam a vida do paciente 4 – A equipe deve estar preparada para grandes perdas de sangue 5 – A equipe evitará a indução de efeitos adversos e a reação alérgica a drogas de risco para o paciente.
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Dez Objetivos Essenciais
Cirurgia Segura Dez Objetivos Essenciais 6 – A equipe utilizará procedimentos de evidência para evitar ISC 7 – A equipe impedirá a retenção de compressas e de instrumentos cirúrgicos nos sítios operatórios 8 – A equipe identificará todas as peças cirúrgicos retiradas 9 – A equipe dialogará com o objetivo de realizar cirurgia de modo seguro 10 – Os Hospitais e os sistemas de saúde estabelecerão a vigilância sobre o número e resultados do tratamento cirúrgico realizados. OMS
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OMS – Surgical Safety Checklist
Antes da indução anestésica Antes da incisão Antes Paciente sair da S. O.
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OMS – Surgical Safety Checklist
Antes da Anestesia Identidade Lado a ser operado Operação a que vai ser submetido Consentimento esclarecido Paciente confirma Sítio assinalado Anestesia Check List Realizado (se necessário) Oximetria de Pulso Funcionando
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OMS – Surgical Safety Checklist
Paciente tem: Alergia Sim Não OMS – Surgical Safety Checklist ? Risco de sangramento Dificuldade respiratória Risco de aspiração ? Não Sim – aspirador disponível > 500 ml 7 ml por kg (criança) Sim – acesso venoso adequado – reposição líquidos planejada
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OMS – Surgical Safety Checklist
Antes da incisão OMS – Surgical Safety Checklist Todos os membros se apresentam Nome e função Cirurgião – Anestesista e Enfermagem Confirmam verbalmente Paciente Lado Procedimento
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Antecipação Eventos Críticos OMS – Surgical Safety Checklist
Cirurgião Quais os tempos críticos e eventos inesperados ? Duração da operação Possibilidade de sangramento ? OMS – Surgical Safety Checklist Anestesista Enfermagem A indicação da esterilização está correta ? Os equipamentos necessários estão presentes ? Quais as preocupações especiais do caso ?
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OMS – Surgical Safety Checklist
O antibiótico profilático foi administrado nos últimos 60 minutos ? Sim Não OMS – Surgical Safety Checklist É necessária a presença das imagens Sim Não
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Antes do paciente deixar S.O. OMS – Surgical Safety Check List
Tipo de procedimento registrado ? Instrumentos, compressas, gases e agulhas contadas ? Paciente e peças etiquetados ? Há problema com algum equipamento a ser registrado ? Cirurgião, Anestesista ou Enfermagem Desejam fazer alguma recomendação para a recuperação e tratamento do paciente ?
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Checklist reduz morbidade e mortalidade
Cirurgia Segura Checklist reduz morbidade e mortalidade Estudo de pacientes antes e depois da utilização do check-list (Boston. Seattle, Toronto, Londres, Nova Delhi, Aukland, Aman, Manilha, Tanzânia) Antes Depois Grandes complicações 11 para 7% p < 0,001 Mortalidade 1 para 0,8% p = 0,03 New Engl J Med Jan 14 e 29, 2009 36% 47%
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Citações - 15-01-2009 NBC – (News) New York Times Washington Post
USA Today Science News ABC (News) Associated Press BBC Time Boston globe Scientific American
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Efeitos adversos Êrro
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