Novo sistema de tratamento da tuberculose no Brasil

Apresentação em tema: "Novo sistema de tratamento da tuberculose no Brasil"— Transcrição da apresentação:

1 Novo sistema de tratamento da tuberculose no Brasil
XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Novo sistema de tratamento da tuberculose no Brasil A visão do pneumologista e o impacto das mudanças introduzidas Sidney Bombarda 2011

2 Drogas antituberculose
Primeira linha Segunda Linha Rifampicina Capreomicina Isoniazida Kanamicina Pirazinamida Amicacina Etambutol Etionamida Estreptomicina Cicloserina PAS Terizidona Quinolonas

3 Drogas antituberculose
Primeira linha Segunda Linha Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Amicacina Etambutol Etionamida Estreptomicina Terizidona Quinolonas

4 Tratamento da tuberculose
Pré - medicamentosa Sanatórios, cirurgias 1944 Estreptomicina Anos 70 Tratamento ambulatorial Anos 80 Esquemas padronizados 1995/1997 I Inquérito de resistência 2000 Esquemas para TBMR 2007/2008 II Inquérito de resistência 2009 Mudanças nos esquemas

5 Resistência primária Pré - medicamentosa Sanatórios, cirurgias 1944
Estreptomicina Anos 70 Tratamento ambulatorial Anos 80 Esquemas padronizados 1995/1997 I = 4,4% R+I = 0,9% 2000 Esquemas para TBMR 2007/2008 I = 6,0% R+I = 1,4% 2009 Mudanças nos esquemas Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009

6 Drogas antituberculose
Mutantes resistentes Rifampicina 108 bacilos Isoniazida 106 bacilos Pirazinamida 104 bacilos Etambutol Estreptomicina Quinolonas R+I+P 1018 bacilos R+I+P+E 1024 bacilos

7 Esquema básico Casos novos e retratamentos Maiores de 10 anos
Drogas Dose 2RHZE R 150 mg H 75 mg Z 400 mg E 275 mg 20 a 35 kg - 2 comprimidos 35 a 50 kg - 3 comprimidos > 50 kg comprimidos 4RH Cultura, identificação e teste de sesibilidade: retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento

8 Hepatite medicamentosa
Com doença hepática prévia Hepatite viral aguda Hepatopatia crônica: Viral, Auto-imune e Criptogênica Hepatopatia alcoólica: Esteatose hepática Hepatite alcoólica Sem cirrose TGO / TGP > 3 x LSN 2SRE / 7RE 2SHE / 10HE 3SEO / 9EO < 3 x LSN Esquema Básico Com cirrose Sem doença hepática prévia (hepatotoxicidade após o início do tratamento) 5 x LSN (ou 3 x LSN com sintomas) Reintrodução RE H Z Reintrodução do Esquema Básico ou substituto Icterícia Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB

9 NOVO SISTEMA Introdução do Etambutol como quarto medicamento.
Dose fixa combinada dos 4 fármacos (4 em 1). Doses reduzidas de Isoniazida e Pirazinamida. Os esquemas até então denominados IR e III não serão mais utilizados. Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009

10 NOVO SISTEMA Redução do número de comprimidos a serem ingeridos.
Impossibilidade de tomada isolada de medicamentos. Simplificação da gestão farmacêutica em todos os níveis. Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009

11 Efeitos adversos Fatores
Dose, idade, estado nutricional, alcoolismo, comorbidades SP: 49,1% (Esquema 1; 329 casos) ES: 83% (Esquema básico; 79 casos) Menores: 5% e 20% Epigastralgia, prurido, acne, artralgia Controláveis, sem alteração nos esquemas Maiores: 2% (8% em centros de referência) Hepatite, alterações hematológicas e renais Eventuais mudanças nos esquemas Gomes M, J Bras Pneumol, 2008 Maciel ELN, J Bras Pneumol, 2010

12 Rifampicina Toxicidade direta Trato gastrointestinal Fígado
Toxicidade imuno-mediada Manifestações cutâneas Manifestações hematológicas Toxicidade indireta Ativação de enzimas microssomais

13 Interações medicamentosas
Contraceptivos orais Hipoglicemiantes orais Corticóides, imunossupressores Digoxina, enalapril, captopril Cetoconazol, cloranfenicol Aminofilina, teofilina Fenitoína Analgésicos Meios de contraste P 4 5 Baciewicz AM, AM J Med Sci, 2008

14 Isoniazida Hepatite Intolerância medicamentosa Neurite periférica
Alterações dermatológicas Euforia, depressão, ansiedade Distúrbios de aprendizado Alterações hematológicas Adermina 50 mg/dia

15 Pirazinamida Hepatite Intolerância medicamentosa
Manifestações articulares Poliartralgia, gota Manifestações dermatológicas Ácido úrico

16 Etambutol Efeitos colaterais Diminuição da acuidade visual
Cegueira para cores >>> >>> Restrição do campo visual Neuropatia / hiperuricemia

17 Etambutol Considerações Identificação dos pacientes de risco
Função renal, peso, idade, doenças associadas Monitoramento dos sinais precoces de toxicidade ocular Educação do paciente Não está indicado, até o momento, qualquer exame para avaliação da acuidade visual para introdução do etambutol Melomed A, Mayo Clinic Proc, 2003 Lee EJ, J Neuro Ofhtalmol, 2008 Sadren AA, J Neuro Ofhtalmol, 2008

18 Quinolonas Metanálise Ciprofloxacino: Recomendação:
Ofloxacino, Levofloxacino, Sparfloxacino, Gatifloxacino e Ciprofloxacino Ciprofloxacino: Maior tempo de negativação do escarro Maior número de recidivas Recomendação: Não utilizar ciprofloxacino para tuberculose Ziganshina LE, Squire SB. Cochrane, 2009

19 Monoresistência ou intolerância
Esquemas sugeridos Rifampicina 2SEHP/10HE Isoniazida 2RSEP/7RE Pirazinamida 2RHE/4RH Etambutol 2RHP/4RH Sugestão: cultura, identificação e teste de sensibilidade nas intolerâncias

20 Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade
Multirresistência Esquemas TBMR R+H R+H+outra 2S5EQZT 4S3EQZT 12EQT R ou H + outra Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade TBXDR R+H+Q+A

21 TBXDR Grupo 1 Primeira linha R, H, P, E Todas as possíveis Grupo 2
Quinolonas O, Le, Mo 1 droga Grupo 3 Injetáveis S, Am, Kn, Ca Grupo 4 Segunda linha Etionamida Cicloserina PAS Até completar 4 drogas Grupo 5 Drogas possíveis H em altas doses Imipenem Amoxa + Clavulanato, Tiacetazona, Clofazimina Se esquema com menos de 4 drogas Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

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