FEBRE AMARELA Profa. Alessandra Pardini Disciplina: Imunologia Clínica

Apresentação em tema: "FEBRE AMARELA Profa. Alessandra Pardini Disciplina: Imunologia Clínica"— Transcrição da apresentação:

1 FEBRE AMARELA Profa. Alessandra Pardini Disciplina: Imunologia Clínica
AX, PARDINI

2 Histórico No Brasil, a febre amarela apareceu pela primeira vez em Pernambuco, no ano de 1685, onde permaneceu durante 10 anos. A cidade de Salvador também foi atingida, onde causou cerca de 900 mortes durante os seis anos em que ali esteve. A realização de grandes campanhas de prevenção possibilitou o controle das epidemias, mantendo um período de silêncio epidemiológico por cerca de 150 anos no País.

3 O ciclo silvestre só foi identificado em 1932 e desde então surtos localizados acontecem nas áreas classificadas como áreas de risco: indene (estados do Acre, Amazonas, Pará, Roraima, Amapá, Rondônia, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Tocantins, Goiás, Distrito Federal e Maranhão) e de transição (parte dos estados do Piauí, Bahia, Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul). No período de 1980 a 2004, foram confirmados 662 casos de febre amarela silvestre, com ocorrência de 339 óbitos, representando uma taxa de letalidade de 51% no período.

4 Introdução Febre amarela é uma doença infecciosa - flavivírus, cujo reservatório natural são os primatas não-humanos que habitam as florestas tropicais. Doença febril aguda, de gravidade variável, causada por um vírus que compromete vários órgãos, sendo o fígado e os rins os mais atingidos.

5 A febre amarela é uma doença febril aguda, causada por um arbovírus do gênero Flavivirus e transmitida por mosquitos (Haemagogus spp., Sabethes spp. e Aedes ssp). Apresenta-se sob dois ciclos epidemiológicos distintos, a febre amarela silvestre e a febre amarela urbana (erradicada no Brasil desde 1942). Existem dois tipos de febre amarela: a) silvestre, transmitida pela picada do mosquito Haemagogus b) urbana transmitida pela picada do Aedes aegypti (o mesmo que transmite a dengue e que foi reintroduzido no Brasil na década de 1970).

6 Embora os vetores sejam diferentes, o vírus e a evolução da doença são absolutamente iguais.
A febre amarela não é transmitida de uma pessoa para a outra. A transmissão do vírus ocorre quando o mosquito pica uma pessoa ou primata (macaco) infectados, normalmente em regiões de floresta e cerrado, e depois pica uma pessoa saudável que não tenha tomado a vacina.

7 Transmissão: A Febre Amarela Silvestre ocorre nas florestas, matas e áreas rurais da região endêmica. A transmissão se faz através da picada de mosquitos silvestres (Haemagogus e Sabethes) infectados pelo vírus, no ciclo:

8 A forma urbana já foi erradicada
A forma urbana já foi erradicada. O último caso de que se tem notícia ocorreu em 1942, no Acre, mas pode acontecer novo surto se a pessoa infectada pela forma silvestre da doença retornar para áreas de cidades onde exista o mosquito da dengue que prolifera e ataca durante o dia.

9 Impacto epidemiológico
Acomete cerca de pessoas no mundo a cada ano e causa em torno de mortes (OMS, 1992) Letalidade elevada (~ 50%) Elevado potencial epidêmico Alto custo social e econômico em situações de surtos e epidemias Ciclo silvestre não passível de eliminação Sem tratamento específico Doença imunoprevenível É uma doença de notificação compulsória

10 Sintomas Os principais sintomas da febre amarela - febre alta, mal-estar, dor de cabeça, dor muscular muito forte, cansaço, calafrios, vômito e diarréia aparecem, em geral, de três a seis dias após a picada (período de incubação). A infecção pelo vírus amarílico determina, no homem, desde quadro inaparente e pouco sintomático (cerca de 90% dos casos) até formas fulminantes.

11 Quadro Clínico Febre – que dura 3 a 4 dias; acompanhada de quadro, com desenvolvimento abrupto, de: mal estar; calafrios; cefaléia; dor na região lombar; náuseas; vertigem; sinal de Faget (dissociação febre), pulso; hiperemia conjuntival; eritema facial. O quadro típico da doença se caracteriza por uma evolução bifásica, com um período de infecção, período de remissão e período de intoxicação. a) Infecção: 3 dias, com início súbito e sintomas gerais como febre, calafrios, cefaléia, mialgia generalizada, prostração, náuseas e vômitos. b) Remissão: declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente. c) Intoxicação: ocorre em cerca de 15 a 25% dos pacientes infectados com expressão clínica, caracteriza-se pela predominância dos sintomas de insuficiência hepato-renal, dor abdominal intensa, icterícia, manifestações hemorrágicas (petéquias, equimoses, hematomas, epistaxe, gengivorragia, hemorragia conjuntival, hemoptise ou hemoperitônio), oligúria e anúria, acompanhados de albuminúria e prostração intensa.

12 Principais manifestações clínicas

13 A lesão hepato - renal evolui em 7 a 10 dias, com alta taxa de mortalidade e o quadro final apresenta: delírio; - coma; - hipotensão; - hipoglicemia; - hipotermia; - acidose metabólica; - edema cerebral; - hemorragia perivascular. Os pacientes que sobrevivem apresentam cansaço e fraqueza durante semanas.

14 Fisiopatologia No local da picada ocorre a replicação viral, seguindo-se a penetração no interior das células dendríticas; estas e os canais linfáticos disseminam a infecção aos gânglios linfáticos, rins, baço e medula óssea. Nos rins ocorre insuficiência renal quando os túbulos sofrem degeneração gordurosa e eosinofílica, devido à lesão pelo vírus, hipotensão e comprometimento hepático. A lesão hepática ocorre nos estágios finais da doença, por efeito direto do vírus causando morte celular. À medida que aumenta o comprometimento hepático surge coagulação vascular disseminada, causada pela diminuição da síntese dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K. O choque ocorre devido à liberação em níveis altos de citocinas: interleucina – 6, antagonista do receptor da interleucina- 1 e fator de necrose tumoral alfa (TNF).

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16 Aproximadamente metade dos casos da doença evolui bem
Aproximadamente metade dos casos da doença evolui bem. Os outros 15% podem apresentar, além dos já citados, sintomas graves como icterícia, hemorragias, comprometimento dos rins (anúria), fígado (hepatite e coma hepático), pulmão e problemas cardíacos que podem levar à morte. Uma vez recuperado, o paciente não apresenta seqüelas.

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18 Epidemiologia Freqüência – predomina na África e América do Sul; em outros locais ocorre em pessoas que retornam de áreas endêmicas. Mortalidade – os casos fatais variam de 5 a 70%; >50% dos pacientes que progridem para a fase tóxica, morrem. Em presença de icterícia, a taxa de mortalidade atinge 20%.

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21 Diagnóstico Como os sintomas da febre amarela são muito parecidos com os da dengue e da malária, o diagnóstico preciso é indispensável e deve ser confirmado por exames laboratoriais específicos, a fim de evitar o risco de epidemia em áreas urbanas, onde o vírus pode ser transmitido pelo mosquito da dengue. À admissão, devem ser solicitados: hemograma, glicemia, TGO, TGP, fosfatase alcalina, gama-GT, uréia, creatinina, bilirrubina total e frações, albumina. Solicitar hemocultura nos casos em que se suspeita de infecção bacteriana associada.

22 Exames Laboratoriais Hemograma - leucopenia e neutropenia; - trombocitopenia; - hemoconcentração inicial com aumento de hematócrito; a seguir, a hemorragia e hemodiluição causam diminuição de todos os componentes do hemograma. Coagulograma: - redução do nível de fibrinogênio, dos fatores de coagulação - tempo de protrombina elevado – em decorrência da diminuição da síntese dos fatores de coagulação; - tempo de coagulação prolongado.

23 Bioquímica - elevação dos níveis de uréia e creatinina; aumento das enzimas hepáticas; - hipoglicemia – secundária à lesão hepática; - acidose metabólica – resultante dos vômitos, redução de volume e falência renal; diminuição do nível de albumina – pela síntese reduzida, albuminúria e extravasamento através do endotélio capilar lesado; agressão renal – proteinúria e hematúria.

24 Urina: – proteinúria, hematúria e cilindrúria, – oligúria com baixa densidade, (dano tubular renal); Coagulograma: – aumento do tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP )e tempo de coagulação (TC) – Diminuição dos fatores de coagulação e trombocitopenia Leucograma: – Leucocitose/eutrofilia vs leucopenia/linfocitose; Bioquímica: – Transaminases (> e+ TGP); – Bilirrubinas (+ BD, 20 ou+ mg%; – Colesterol e FA; – U e C (até 5 a 6 x).

25 TESTES ESPECÍFICOS PARA DETECÇÃO DO VÍRUS DA FEBRE AMARELA
Testes rápidos - detecção do antígeno – por imunoensaio enzimático; - detecção do genoma viral – através da PCR: reação da cadeia da polimerase em tecido ou sangue. - Cultura

26 Sorologia - IgM – ensaio imunoenzimático para captura de IgM (MAC ELISA) detecta IgM específico, que aparece em 7 a 10 dias após o início da infecção; - Inibição de hemaglutinação, fixação de complemento e neutralização de anticorpos – os testes devem ser realizados na fase aguda e na convalescença – um aumento de 4 vezes do título comprova a infecção;

27 Imunofluorescência indireta - teste com anticorpo monoclonal contra o vírus da febre amarela.
Testes sorológicos apresentam reação cruzada entre o vírus da febre amarela e outros Flavivirus; Histopatologia: detecta lesões específicas de febre amarela e em preparações histoquímicas pode-se detectar o vírus.

28 Diagnóstico Diferencial

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30 Tratamento Os pacientes com suspeita clínica de febre amarela devem, obrigatoriamente, ser atendidos em caráter de urgência e internados para investigação. Doente com febre amarela precisa de suporte hospitalar para evitar que o quadro evolua com maior gravidade. Não existem medicamentos específicos para combater a doença. Basicamente, o tratamento consiste em hidratação e uso de antitérmicos que não contenham ácido acetilsalicílico. Casos mais graves podem requerer diálise e transfusão de sangue.

31 Prognóstico Pacientes que evoluem para o estágio tóxico têm uma taxa de mortalidade de 50%. Prevenção Importante, já que não há tratamento específico. - Vacinação – para residentes em áreas endêmicas e pessoas que irão viajar para estes locais; - Controle do vetor – através de educação sanitária e uso de inseticidas para combate ao Aedes aegypti - Uso de roupas protetoras, repelentes e mosquiteiros em áreas endêmicas.

32 Imunidade: – Imunidade ativa natural: permanente – Imunidade ativa artificial (vacina) : mínimo de10 anos – Imunidade passiva natural: lactentes filhos de mães imunes até o 6º mês de vida.

33 Vacina Vacina de vírus vivo atenuado deve ser administrada a moradores de áreas endêmicas e pessoas que irão viajar para estes locais. A vacina forma anticorpos protetores em 7 a 10 dias com duração de 10 anos; a taxa de soroconversão é de 95%, devendo ser aplicada a partir de 9 meses. Não pode ser aplicada em <4 meses, pelo risco de encefalite; entre 4 e 9 meses, deverá ser aplicada somente se o lactente não puder evitar áreas endêmicas. Em pacientes adultos HIV positivos a vacina é eficaz se estiverem assintomáticos e com CD4 >200; em crianças com 1 ano, HIV positivas, a vacina não é eficiente

34 Objetivo da Vigilância Sanitária
Manter erradicada a Febre Amarela Urbana Reduzir a incidência e manter sob controle a Febre Amarela Silvestre Detectar oportunamente a circulação viral para orientar as medidas de prevenção e controle Componentes da Vigilância Vigilância de casos humanos (SFIHA) Vigilância de coberturas vacinais Vigilância de epizootia de primatas não humanos Vigilância entomológica

35 Agradecimentos: Profa Paula Knox, disciplina de Imunologia Clínica
Agradecimentos: Profa Paula Knox, disciplina de Imunologia Clínica. Leitura recomendada: FEBRE AMARELA, Mourão, MPG & Lacerda, MVG (consulta em setembro 2010) Febre Amarela, Ministério da Saúde (consulta em setembro 2010) Programa Nacional de Vigilância e Controle da Febre Amarela, Grupo Técnico das Arboviroses, COVEV/CGDT/DEVEP/SVS/MS, 2008.