AÇÕES DECONTROLE DA CO-INFECÇÃO HIV/TB NO BRASIL

Apresentação em tema: "AÇÕES DECONTROLE DA CO-INFECÇÃO HIV/TB NO BRASIL"— Transcrição da apresentação:

1 AÇÕES DECONTROLE DA CO-INFECÇÃO HIV/TB NO BRASIL
1 AÇÕES DECONTROLE DA CO-INFECÇÃO HIV/TB NO BRASIL Ronaldo Hallal Programa Nacional de DST-Aids SVS – Ministério da Saúde 1

2 CO-INFECÇÃO HIV/TB NO BRASIL
O Brasil é o país com o maior número de casos de TB na América Latina, com casos novos estimados a cada ano (OMS, 2007). Estima-se no Brasil que a cobertura de testagem para HIV em pessoas que desenvolvem TB é de aproximadamente 53% (2006) Cerca de 185 mil pessoas estão em TARV A cada ano, 10 mil pessoas iniciam TARV (no final de 2008, quase 200 mil pessoas) Prevalência de positividade de 15% entre os testados Taxa de óbito na co-infecção: 20% (2004)

3 Opportunistic Illnesses
Source, CROI 2007, Mattias Egger Large cohort from 42 countries, 172 sites. Arch Intern Med 2005

4 TOXICIDADE DO TRATAMENTO: EFEITOS METABÓLICOS E ANATÔMICOS
DESAFIOS EMERGENTES PELA CONSOLIDAÇÃO DA RESPOSTA NACIONAL SEGUNDA DÉCADA DE ACESSO UNIVERSAL 4 TOXICIDADE DO TRATAMENTO: EFEITOS METABÓLICOS E ANATÔMICOS CONVÍVIO AO LONGO DO TEMPO COM CO-MORBIDADES: NEOPLASIAS, DIABETES, HEPATOPATIA CRÔNICA, CO- INFECÇÕES HIV/HBV, HIV/HCV e HIV/TB PERFIL CRÔNICO-DEGENERATIVO DA DOENÇA

5 INTERAÇÕES FISIOPATOGÊNICAS ENTRE HIV E TB
Imunodeficiência celular favorece reativação do Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis acarreta linfocitopenia T-CD4 Tuberculose ativa e tansativação heteróloga (Zhang et al. 1995, Goletti et al. 1996) Taxas de reativação de Tuberculose em pessoas co-infectadas com HIV = 8% ao ano Formas disseminadas são mais comuns em pessoas infectadas pelo HIV Dificuldades potencializadas no tratamento Imunodeficiência avançada (CD4 < 150/mm3): Tb  6,5 vezes o risco de óbito nos 3 anos seguintes

6 ELEMENTOS CHAVE PARA RESPOSTA A TB/HIV
ACESSO AO DIAGNÓSTICO DO HIV PREVENÇÃO DA TB EM PESSOAS INFECTADAS PELO HIV: TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE TRATAMENTO DA CO-INFECÇÃO

7 DIFERENÇAS DE CULTURA, CONCEITOS E VALORES
CARACTERÍSTICAS AIDS CARACTERÍSTICAS TB Transmissão contato íntimo Transmissão contato social Resposta baseada em características individuais Resposta baseada na proteção coletiva Busca consentida Busca ativa Aconselhamento Individualização do tratamento Execução de protocolos Abordagem por linhas de esquema Serviços especializados Grupos de adesão Descentralização Tratamento supervisionado

8 ACESSO AO DIAGNÓSTICO DO HIV

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11 IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE DO HIV: IMPLANTAÇÃO DO TESTE RÁPIDO COMO DIAGNÓSTICO
Programa Nacional de DST/Aids Programa Nacional de Controle da Tuberculose

12 Fluxograma do diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando testes rápidos
Pos Neg Amostra Positiva Amostra Negativa 12

13 MULTIPLICADORES ESTADUAIS
REGIÃO ESTADO EXECUTORES MULTIPLICADORES ESTADUAIS TOTAL POR ESTADO HIV/AIDS FUNASA TUBERCULOSE NORTE Acre 8 25 6 39 Amazonas 94 90 28 10 222 Amapá 20 19 Pará 69 27 33 154 Roraima 71 79 Rondônia 54 21 4 Tocantins 5 44 NORDESTE Alagoas 36 17 73 Bahia 38 46 Ceará 40 7 118 Maranhão 24 34 Paraíba 92 9 121 Pernambuco 757 22 869 Piauí Rio Grande do Norte Sergipe 11 CENTRO-OESTE Distrito Federal 15 Goiás 23 53 Mato Grosso do Sul 18 26 Mato Grosso 48 SUDESTE Espírito Santo 50 Minas Gerais Rio de Janeiro 120 14 72 aconselhamento 141 São Paulo 308 37 334 SUL Paraná Rio Grande do Sul Santa Catarina TOTAL 1872 412 187 290 2761

14 TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE

15 15

16 QUIMIOPROFILAXIA EM PESSOAS HIV+ E IMPACTO NA SOBREVIDA
Pinho, AIDS 2001 16 16

17 IMPACTO DA TARV E QP NO DESENVOLVIMENTO DE TUBERCULOSE
Ajustado RH (95%CI) P-value Naïve Só HAART Só QP HAART e QP 1 0.41 ( ) 0.57 ( ) 0.24 ( ) < 0.001 0.34 TB´Prévia 1.19 ( ) 0.25 CD < 200 200 – 349 350 – 499 ≥ 500 0.34 ( ) 0.19 ( ) 0.10 ( ) Idade < 30 30-39 40-49 ≥ 50 0.98 ( ) 0.69 ( ) 0.53 ( ) 0.88 0.03 < 0.01 Redução de 59% no risco de TB Redução de 76% no risco de TB I like this slide better than the one with <350 and >350 Golub et al. AIDS 2007 17 17

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19 19 19 Exame Inicial Periodicidade Comentário Hemograma Sim
Repetir cada 3 – 6 meses Repetir com maior freqüência em sintomáticos ou quando em uso de drogas mielotóxicas Contagem LinfócitosT CD4+ Repetir cada 3-6 meses Repetir quando valores discrepantes e com maior freqüência quando há tendência à queda Carga Viral (CV) Repetir quando Linfócitos T CD4 próximo a 350 céls/mm3 A CV auxilia a decisão de iniciar TARV em pacientes assintomáticos com contagens de Linfócitos T CD4 entre 350 e 200 céls/mm3 Avaliação hepática e renal Repetir 1 x ao ano Repetição com maior freqüência em pacientes em tratamento Exame básico de urina Pesquisa de proteinúria associada ao HIV Exame parasitologico de fezes Citopatológico de colo de útero Repetir cada 6 meses Se normal repetição anual Citopatologico anal Considerar Pessoas que tenham prática receptiva anal. Está relacionado com presença de HPV PPD Repetir anualmente caso o inicial seja não reator Nos casos com história de contato com Tuberculose ou de resultado anterior de PPD > , já está indicada a quimioprofilaxia não sendo portanto necessário realizar o PPD Anti-HVA Opcional Triagem somente para candidatos* a vacina HbsAg Testar se provas de função hepática alteradas Anti-HBc ou anti-HBs Para identificar candidatos a vacina Anti-HCV Repetir anualmente em pessoas com exposição VDRL Repetir anualmente em pessoas sexualmente ativas Raio-X de tórax Cicatriz de TB sem tratamento ou quimioprofilaxia prévia indica profilaxia com INH IgG para Toxoplasma Repetir anualmente, caso negativo Sorologia para HTLV I e II Apenas, em pacientes com manifestações neurológicas sugestivas e/ou quando CD4 elevado e discrepante Sorologia para Chagas Pacientes oriundos de área endêmica Dosagem de lipídios Repetir pré-tratamento para monitorar dislipidemia Glicemia de Jejum Repetir cada 3 – 4 meses para pacientes em TARV 19 19

20 RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS E ADOLESCENTES
INFECTADOS PELO HIV 2008 Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids 20 20

21 AMPLIAR PPD E PROFILAXIA COM ISONIAZIDA
Implantação do PPD nos Serviços de aids Adesão aos protocolos nacionais Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids 21 21

22 MANEJO DA CO-INFECÇÃO HIV/TB

23 CONTEÚDOS DO NOVO CONSENSO DE TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL INTEGRAÇÃO DOS PROTOCOLOS
1-  Metodologia de análise crítica de ensaios clínicos em terapia anti- retroviral 2-  Síndrome Retroviral Aguda e História Natural da Doença 3-  Diagnóstico laboratorial da infecção do HIV 4-  Abordagem clínica e laboratorial inicial do adulto infectado pelo HIV 5-  Adesão ao Tratamento  6- Critérios de início de terapia e seguimento a curto prazo 7-  Escolha do esquema inicial   8-   Falha ao tratamento, manejo da resistência e terapia de resgate  9-   Manejo da toxicidade do tratamento 10- Interações entre anti-retrovirais, com outros medicamentos, fitoterápicos, álcool e drogas recreacionais 11- Manejo de co-morbidades e co-infecções mais comuns 12- Profilaxia de infecções oportunistas

24 MANEJO ANTI-RETROVIRAL NA CO-INFECÇÃO HIV/TB
De modo geral, deve-se solicitar a contagem de linfócitos T CD4+ antes do início de TARV independente da apresentação clínica da TB Nas formas extra-pulmonares e pulmonares atípicas, pode-se iniciar o TARV independente do resultado da contagem de linfócitos T CD4+. Recomenda-se na Tuberculose Pulmonar Cavitária a realização da contagem de linfócitos T CD4 + após os primeiros 30 dias do início do tratamento para avaliar a indicação de TARV

25 DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE TB, POR RESULTADO DE TRATAMENTO E RESULTADO DE HIV, ESTADO DE SÃO PAULO, 2006 Obs: HIV em andamento: 1261; Não realizado: 3002; sem informação: 1176 (total ignorado= 5439 – 29%) Fonte: Divisão de Tuberculose – CVE/ SES-São Paulo

26 Conclusões Benefícios evidentes com diagnóstico precoce do HIV em portadores de TB – ampliar acesso ao TR QP + TARV reduz significativamente a incidência de TB e a mortalidade em PVHA – implantar PPD e ampliar QP Alta taxa de óbito e abandono, menor cura - expandir DOTS na co-infecção HIV/TB, incluir as redes e ONG no apoio comunitário Fortalecer a rede de atenção as co-infecções: atenção básica e integração entre os programas Controlar as co-infecções é uma forma de reduzir as iniqüidades na saúde

27 DETERMINANTES DA INCIDÊNCIA DA TUBERCULOSE: ENFRENTAMENTO DA PRODUÇÃO DE DESIGUALDADES SOCIAIS
Prevalência do HIV (América Latina e Caribe) Acesso a água potável Acesso ao saneamento básico Imigração (EUA e oeste europeu) Indicadores econômicos incluindo gastos per capita em saúde (leste europeu)

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