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Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 1/43 Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Dr. Marcelo Addas Carvalho Centro de Hematologia.

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1 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 1/43 Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Dr. Marcelo Addas Carvalho Centro de Hematologia e Hemoterapia da UNICAMP Campinas, SP, Brasil

2 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 2/43 Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução –Mecanismos imunes da alo-imunização Reação febril não hemolítica – RFNH Reações Alérgicas –R. urticariforme –R. anafilactóide –Choque anafilático Contaminação Microbiana Sobrecarga Volêmica Alterações Metabólicas Agenda

3 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 3/43 Introdução Definição: resposta imune do receptor contra tecidos de um indivíduo ou doador geneticamente distinto da mesma espécie Alo-imunização reação adversa clinicamente significativa associada a transfusão de sangue e transplantes de órgãos –associado a antígenos dos sistemas HLA (Human Leukocyte Antigen) ou HNA (Human Neutrophil Antigen) reação febril não hemolítica (RFNH) –associado a proteínas plasmáticas reações alérgicas Reações transfusionais não hemolíticas imediatas

4 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 4/43 2 vias de sensibilização: Via direta:Via direta: –Ly T-helper do receptor interagem diretamente com as células apresentadoras de Ags (APCs) do doador (hemocomponente) –evitada utilizando-se componentes desleucocitados –100 Xs mais potente que a via indireta Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução

5 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 5/43 Via IndiretaVia Indireta: –análogo a resposta imune normal –moléculas alogeneicas (Ex. MHC) do doador são processada pelas APCs do receptor e apresentadas aos Ly T-helper do receptor –processamento: endossomal (IgG 1 ) ou não endossomal (IgG 2a ) –alo-imunização contra Ags plaquetários (HLA ou HPA) mesmo com CP desleucocitados –menos eficaz potente resposta conta tecidos do doador Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução

6 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 6/43 Neste reconhecimento tem importância o sistema HLA, principalmente HLA classe II Estudos recentes (Sayeh et al, Transfusion, 2004) –modelo animal –receptor: He I-E MHC classe II HLA-DR responsividade imune com produção de IgG H2 I-A MHC classe II HLA-DQ regulação da resposta mediada por células Ly CD8+ (T-supressor) –perceptivas futuras de modulação da resposta imune evitando alo-imunização Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução

7 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 7/43 Reação Febril Não Hemolítica RFNH

8 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 8/43 RFNH – reação transfusional freqüente, principalmente em pacientes politransfundidos e transfusão de componentes não leucodepletados Importância não diferente de reações graves (hemólise intravascular, contaminação microbiana) Causa interrupção da transfusão investigação elevação dos custos QC: febre (elevação > 1 o C, sem outras causa), tremores, calafrios, desconforto (sensação desagradável até de morte iminente), também náuseas, vômitos e dor muscular RFNH

9 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 9/43 5 – 10% após a transfusão (até 2 hs) efeito acumulativo vários componentes consecutivos (freqüentemente CP CH) NÂO grave porém mal-estar e apreensão quanto a outras transfusões freqüência: hospital geral: 0,5 a 1%; em politransfundidos até 5 a 10%, até 40% em alguns grupos de pacientes 15 a 20% dos pacientes repetem a primeira RFNH mais freqüente com CP-randômicas (CP-PRP) RFNH

10 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 10/43 Diagnóstico diferencial: –Reação Hemolítica intra ou extravascular avaliação laboratorial é indispensável para o diagnóstico (novas amostras: DGS, PAI e CD) RH liberação de citocinas mecanismo semelhante (Davenport et al, Transfusion, 1994) –Contaminação microbiana febre, hipotensão e choque, evolução grave, cultura, hemocultura e esfregaço, mais freqüente com CP –TRALI IRA evoluindo para suporte ventilatório, RX tórax típico, mais freqüente com CP e PFC e doadoras multíparas RFNH

11 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 11/43 –Reação mediada por anticorpos clássico anticorpos (freqüentemente classe IgG) anti-HLA ou anti-HNA –Reação desencadeada por mediadores biológicos da resposta inflamatória (MBRI) acumulados no hemocomponentes durante o armazenamento –Liberação de MBRI derivados das plaquetas (Ex. RANTES) mecanismo e efeito ainda não esclarecido (Wakamoto et al, Transfusion, 2003) RFNH

12 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 12/43 + HemocomponenteSoro do paciente Liberação de citocinas in vivo – células mononucleares do receptor IL-1, IL-6, IL-8, TNF e outras Sintomas: febre, tremores, calafrios RFNH

13 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 13/43 Observa-se uma liberação de IL-6 e IL-8 após a RFNH associado a transfusão de CH – Lin et al, Vox Sanguinis, 2002 RFNH

14 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 14/43 Armazenamento – Concentrado de Plaquetas: Apoptose Adesão de células mononucleares ao plástico Produção e ou liberação de citocinas Ativação do complemento Liberação de histamina Acúmulo de citocinas in vitro Sintomas RFNH

15 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 15/43 Acúmulo de citocinas durante o armazenamento de CP – IL-1, IL-6, IL-8 e TNF Associações: –níveis acumulados de citocinas está relacionado com ocorrência e gravidade das RFNHs –secundária a estímulo das células aderentes ao plástico (células mononucleares) –diretamente proporcional a contaminação leucocitária –redução com retirada de plasma –características individuais do doador (polimorfismo IL1- 511C/T) Desleucocitação pré-armazenamento previne o acúmulo destas citocinas RFNH

16 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 16/43 Hipóteses: –níveis basais mais elevados de IL-6 desencadeados por patologia de base facilitariam a ocorrência de RFNH, estímulo secundário –a liberação de citocinas (IL-6 e IL-8) seria predominantemente endógena nos casos de transfusão de CH –características individuais dos pacientes adquiridas e/ou congênitas RFNH

17 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 17/43 Quadro clínico e evolução importante para o diagnóstico, normalmente suficiente Exames laboratoriais: –mecanismo alo-Ac anti-HLA – RCP (LCT), EIA (+ sensível) anti-HNA – GIFT (IFC), citometria de fluxo –mecanismo acúmulo de citocinas Descartar outras reações diagnóstico de exclusão Sempre investigar RFNH

18 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 18/43 Antipirético profilático sem redução de ocorrência de RFNH e elevação dos custos (Ex. acetaminofen) Conduta: –medicar: antipirético (acetaminofen, dipirona e até meperidina) –excluir reação hemolítica e contaminação microbiana (laboratorial e quadro clínico/evolução) –se re-incidente leucorreduzida (< 1 x 10 8 /U) ou desleucocitada (< 1 x 10 6 /U) –se paciente com característica individuais desfavoráveis (sepsis, QT, pós-TMO, GVHD – resposta inflamatória sistêmica like) CP < 3 dias de armazenamento ou desleucocitada pré- armazenamento (CP-AF) RFNH

19 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 19/43 Desleucocitação a beira de leito –eficaz para CH pacientes alo-imunizados –baixa eficácia em CP Desleucocitação pré armazenamento –alto custo –logística preparo do pool, CP-AF, CP-BC Remoção do plasma –armazenamento do CP soluções de conservação plasma porém RANTES e TGF- 1 –re-centrifugação pré-transfusão Redução do tempo de armazenamento –desabastecimento RFNH

20 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 20/43 Reações Alérgicas e Anafiláticas

21 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 21/43 Reações alérgicas e anafiláticas Definição: alérgica = reações urticariformes (leves) anafilactóide (gravidade intermediária) anafilática = hipotensão intratável e choque com perda da consciência (grave) Incidência: reação alérgica = 1 – 3 % das infusões de plasma reação anafilática = 1/

22 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 22/43 Mecanismos: –Ac – classe IgE – contra: proteínas: –deficientes: IgA (1: ), haptoglobina, transferrina –não deficientes: polimorfismos HLA –transfusão de alergênicos (penicilina, látex) –transfusão passiva de Ac classe IgE –componentes com altas concentrações de histamina Reações alérgicas e anafiláticas

23 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 23/43 Mecanismos: – Ac – classe IgE – contra proteínas – principalmente Igs –polimorfismos com variação de frações das proteínas –Exemplos: Anti-Gm (IgG) Anti-Am (IgA) Anti-hpatoglobina (frequente em orientais, 1: em Chineses) Reações alérgicas e anafiláticas

24 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 24/43 Reações alérgicas e anafiláticas –Histamina –PG 2 –Leucotrienos C 4 / D 4 –Fator ativador de plaquetas –Proteases neutras

25 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 25/43 Reações alérgicas e anafiláticas – Histamina: dilatação venular e arterial, permeabilidade vascular, da PA diastólica – PG2: vasodilatação periférica – Leucotrienos C 4 / D 4 : vasoconstrição arterial periférica e coronariana, broncoconstrição e decréscimo da complacência dinâmica, dilatação venular, e permeabilidade vascular – Fator ativador de plaquetas: dilatação venular e permeabilidade vascular cutânea – Proteases neutras

26 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 26/43 Reações alérgicas e anafiláticas Quadro Clínico, 1 – 45 minutos após o início da transfusão –Cutâneos: prurido, urticária, eritema, rubor facial, angioedema –Respiratórios: obstrução de vias aéreas alta (cornagem), OVA baixa (sibilos, dor retroesternal, respiração superficial), cianose, ansiedade –Cardiovascular: PA, perda da consciência, choque, taquicardia, arritmia e parada cardíaca –Gastrointestinal: náusea, vômito, distensão abdominal, diarréia

27 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 27/43 Reações alérgicas e anafiláticas

28 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 28/43 Reações alérgicas e anafiláticas

29 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 29/43 Reações alérgicas e anafiláticas

30 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 30/43 Diagnóstico Diferencial –Condições que causam stress respiratório agudo: sobrecarga volêmica ( PA, ICC) TRALI (alteração RX tórax, hipóxia grave) eventos coincidentes (embolia pulmonar) –Condições que causam hipotensão e choque reação hemolítica intravascular(febre, oligúria/anúria, provas imuno-hematológicas) choque séptico associado a transfusão (febre, culturas +) eventos coincidentes (choque cardiogênico) Reações alérgicas e anafiláticas

31 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 31/43 Prevenção pré medicar – corticóide – hidrocortizona ou difenidramina componentes lavados (CHL) componentes de doadores deficientes Tratamento: difenidramina até conduta para choque anafilático R. urticarifórme (leve): única reação transfusional autorizado a manter o mesmo componente após tratamento Reações alérgicas e anafiláticas

32 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 32/43 Contaminação Microbiana

33 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 33/43 Prevalência de contaminação é variável (CH e CP): ST-plq 8 – 80 : A-plq 5 – 230 : CH 0 – 3 : Total 32 : Baixa freqüência de manifestação clínica (30 – 70 /milhão com 30 – 405 de fatalidade) Evento séptico 1 : plq e 1 : CH DD: RFNH e quadro clínico do paciente Contaminação Microbiana

34 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 34/43 Quadro Clínico: –grave, choque séptico –sinais e sintomas: febre, tremores (precoce), evoluindo com hipotensão, náuseas, vômitos, oligúria e choque Complicações: choque, IRA, insuficiência respiratória aguda, CID, óbito Maior risco: concentrado de plaquetas (TA), maior período de armazenamento (CH > 21 dias) Fatores de gravidade: –espécie da bactéria (Gram neg endotoxinas) –no. de bactérias –razão de propagação das bactérias –características do paciente Contaminação Microbiana

35 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 35/43 Mecanismos / fontes das bactérias contaminantes: –bacteremia do doador CH – Yersinia enterocolitica – sintomas leves abdominais e febre baixa –coleta principal causa, flora da pele nl ou anl, freqüentemente sem importância clínica –manufatura das bolsas micro-perfurações ou selagens inadequadas, Ex: Serratia marcescens por contaminação das bolsas (1999) –processamento e armazenamento Contaminação Microbiana

36 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 36/43 Redução do risco de contaminação –seleção de doadores –do melhora da desinfecção da pele dos doadores soluções anti-sépticas e método –remoção da primeira alíquota de sangue êmbolo dérmico Contaminação Microbiana Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão

37 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 37/43 Melhora do processamento e armazenamento –temperatura de armazenamento –limitação do tempo de armazenamento –leucorredução universal Contaminação Microbiana Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão

38 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 38/43 Redução da exposição a doadores –otimização das indicações –reavaliação do trigger de indicação –aumento da utilização de componentes obtidos por aféreses Contaminação Microbiana Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão

39 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 39/43 Detecção das bactérias pré-transfusão –inspeção visual –coloração específica para bactérias (baixa sensibilidade) –dosagem de pH e/ou glicose (baixa sensibilidade) –ensaios para detecção de ribossomo bacteriano (BM) –ensaios para detecção de toxina bacteriana –NAT para DNA bacteriano –medida de CO 2 e/ou O 2 produzido pela bactéria –cultura automatizada ou manual volume e tempo Contaminação Microbiana Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão

40 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 40/43 Inativação de patógenos –psoralen + UVA –riboflavina + luz visível –UVB –azul de metileno + luz visível –sob regulamentação S-59 (amotosalen) + UVA Contaminação Microbiana Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão

41 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 41/43 Sobrecarga Volêmica

42 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 42/43 Pouca atenção na literatura, reconhecido a + 50 anos Quadro clínico, após algumas horas: dispnéia, ortopnéia cianose taquicardia PA e edema pulmonar DD: TRALI, reação anafilática (mod / grave) Incidência relacionada com o tipo de paciente: –Fatores de risco BH+ e cirurgia ortopédica Sobrecarga Volêmica

43 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 43/43 PVC volume sanguíneo pulmonar complacência pulmonar Sobrecarga Volêmica insuficiência cardíaca edema pulmonar

44 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 44/43 Sobrecarga Volêmica Critério da American European Consensus Conference - AECC, 1994 PaO 2 /FiO 2 < 300 mmHg ou SpO 2 < 90% em ar ambiente Infiltrado pulmonar bilateral em presença de evidência de hipertensão atrial esquerda Ausência de edema pulmonar antes da transfusão Até 6 hs após transfusão HIPÓXIA

45 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 45/43 Tratamento: –Suspender a transfusão –Sintomático: oxigenioterapia diuréticos EV ( volemia) posição ortostática –Até flebotomia (250 mL) Prevenção: –pacientes susceptíveis – infusão de 1 mL/Kg de peso/hora (60 – 80 mL/hora CH em 4 – 6 horas) Sobrecarga Volêmica

46 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 46/43 Alterações Metabólicas

47 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 47/43 Associada a transfusão maciça 8-10 unidades de CH em 24 horas ou mais que 1 volemia sangüínea em 24 horas Complicações: –relacionadas com razão de infusão –relacionadas com volume infundido Alterações Metabólicas

48 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 48/43 relacionadas com razão de infusão –hipocalcemia - citrato - efeitos: PA, FC, intervalo QT - ocorre quando associado a hipotermia, hipoperfusão e disfunção hepática –hiperpotassemia - acúmulo de armazenagem - parada cardíaca - fatores de risco: sensibilidade, excreção renal –hipomagnesemia - citrato - efeitos: Ca+, K+, intervalo QT e arritmias cardíacas –hipotermia - menos que 35 o C coagulopatia Alterações Metabólicas

49 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 49/43 relacionadas com volume infundido –trombocitemia dilucional - inferior a / L –diluição dos fatores de coagulação - todos, fibrinogênio mais vulnerável –diluição dos fatores anticoagulantes - ATIII, proteína C e S (reposição com resultados duvidosos em CID) Alterações Metabólicas

50 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão 50/43 OBRIGADO unicamp.br fone:


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