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UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP TISS-Troca de Informações em Saúde Suplementar Heitor Gottberg.

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1 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP TISS-Troca de Informações em Saúde Suplementar Heitor Gottberg Prof. Dr. Ivan Torres Pisa Departamento de Informática em Saúde (DIS), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM), Brasil

2 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Agenda - Panorama atual da saúde suplementar - Tecnologia da Informação na Saúde Suplementar - O Projeto TISS - Formas atuais de implementação da troca eletrônica de Informação em Saúde

3 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Hospitais Clínicas Consultórios ANS Vendedores Compradores Operadoras Sistema de Saúde Hoje

4 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Cenário Atual - Operadoras Tabela Receita de contraprestações das operadoras Modalidade da operadora CAGR - 03 ~ 05 Operadoras médico- hospitalares % Medicina de Grupo % Cooperativa Médica % Seguradora Especializada em Saúde %

5 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Problemas enfrentados na saúde suplementar Envelhecimento populacional preconizando um aumento de custos às operadoras de Planos de saúde. Setor de saúde suplementar defasado da Era da Informação. Informação em saúde suplementar totalmente fragmentada entre os profissionais de saúde, operadoras e prestadores de serviço. Baixo uso de informática como ferramenta de suporte à gestão. Falta de padronização das informações demográficas e clínicas, inclusive em uma mesma organização: sistemas incompatíveis.

6 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Informa ç ão em Sa ú de e Regula ç ão ferramenta estratégica : –poderoso instrumento gestor e regulatório, – permite a construção de indicadores de qualidade para o sistema de saúde. –Essas informações podem ser utilizadas para o planejamento e organização dos serviços de saúde, –orientam os gestores privados e do SUS na adequada distribuição de recursos físicos, financeiros e humanos.

7 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Requisitos essenciais para sistemas de informa ç ões em sa ú de integrados- Padrões –Interoperabilidade –Sistemas de Classificação e Terminologias (ex CID-10, CBO, CEP, Tabelas de Procedimentos) –Conteúdo essencial de informações (estatísticas vitais-SIM, SINASC, informações sobre altas hospitalares-CIH) – Identificadores unívocos (prestador, beneficiário, registro de plano)

8 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Desenvolvimento e implantação de padrão para troca de informações entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização dos custos administrativos de operadoras e prestadores e otimização dos recursos existentes. PROJETO TISS

9 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Breve Hist ó rico do TISS Janeiro/2002: licitação do projeto BID/P04 para elaboração de um software para troca de informação entre operadoras e prestadores de serviço, baseado em um padrão existente (QUAL?) Julho/2003: retomado o projeto de desenvolvimento do padrão para troca de informação em saúde suplementar Julho/2004: 1ª Oficina para apresentação do projeto realizado no RJ com operadoras e prestadores Janeiro/2005: Fim do ciclo de Oficinas para apresentação do projeto Fevereiro a Abril/2005: Consulta Pública – proposta de Resolução Outubro/2005: publicada a Resolução Normativa nº 114/2005 Julho/2003 Out/2005 Julho/2004

10 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP TISS Proposta de padroniza ç ão: –identificadores: benefici á rios (CNS) estabelecimentos e profissionais(CNES) –das informa ç ões trocadas entre operadoras e prestadores –transmissão de dados entre operadoras e prestadores – XML; –constru ç ão do aplicativo para uso opcional; –integra ç ão com os sistemas de informa ç ão do MS

11 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Resolu ç ão Normativa n º 114/2005 Art. 2º : O padrão TISS é dividido em: conteúdo e estrutura: guias, demonstrativo de pagamento e legendas representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados comunicação : comunicação entre os sistemas de informação das operadoras e dos prestadores de serviços de saúde (transações eletrônicas) segurança e privacidade : CFM nº 1639/2002 e ANS-RN nº 21/2002 e ANS-RDC nº 64/2001; recomenda o uso do manual de Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (RES) – ISO – ou

12 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Sistema Público ESCOPO prestador SIB, SIP,RPS,DIOPS SIM, SINASC, SINAN, CIH Operadoras Guias, Faturas, Informações Assistenciais TISS

13 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Autorização de procedimentos Guias Status do protocolo Autorização de procedimentos Guias Status do protocolo Demonstrativo de pagamento Solicitação de Autorização Envio de Lotes de Guias Solicitação do Status do Protocolo Envio de Recibo de Lotes de Guias Envia status do protocolo Solicitação do demonstrativo de pagamento Transações Eletrônicas Demonstrativo do Pagamento Envio de Autorização de Procedimento Envio do Demonstrativo de pagamento Prestadores de Serviço Operadoras

14 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Mensagens TISS

15 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Hospitais Clínicas e Laboratórios Médicos e Dentistas FONTE: ANS (*) Somente Médicos O TISS demanda que todos os prestadores estejam informatizados at é Prazos TISS para troca Eletrônica Grupo I: hospitais e clínicas – 31 de maio de Grupo II: consultórios médicos e odontológicos – 30 de novembro de Grupo III: clínicas odontológicas – 30 de novembro de 2007 Prazo para o padrão de conteúdo e estrutura (RN 138/2006): Guias médicas – 31 de maio de 2007 Guias odontológicas – 31 de maio de 2007

16 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Sistemas Via POS Sistemas via WEB Web exige que o prestador possua um PC, o qual exige manutenção, está mais sujeito a vírus, pode ser usado pela atendente para outros fins…. Web, no modelo online com a Internet, causam perdas de registros se houver falhas na comunicação. É um hardware que demanda uma taxa de manutenção mensal. ANS / TISS exige a inserção de texto - POS ainda) não tem. POS exige a digitação dos códigos de atendimento tendo assim uma operação mais complicada no dia a dia e um treinamento mais difícil. POS tem que ser real time : A cada transação tem que haver a transmissão. Se não transmitir, perde-se a transação Ambas as soluções exigem que a empresa de conectividade tenha acesso a base de dados ativa de beneficiários das operadoras. Formas atuais de Implementa ç ão da troca eletronica

17 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Internet PC/POS Servidor Central URA Service desk Treinamento inicial Suporte usuário Prestador de serviço em Conectividade (DATIVA, TIVIT…) Website Operadoras Operadora 1 Operadora 2 PC/POS Operadoras Linha discada ou ADSL Prestadores Topologia Usual Ambulatórios Clínicas Médicas/ Odontológicas Consultório Multiusuário Consultório Monousuário Laboratório de Análises Clínicas Website Prestadores Algumas operadoras estão avaliando o uso desta estrutura para melhorar a identificação do usuário e reduzir fraudes (p.ex: com uso de Biometria / Exigência da apresentação da carteirinha)

18 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP TISS-Troca de Informações em Saúde Suplementar Heitor Gottberg Prof. Dr. Ivan Torres Pisa Fontes: 1.Rörsch, J; Palestra TISS – Troca de informações em Saúde Suplementar; AMCHAM; Fev/ ANS; Caderno de informações da Saúde Suplementar; sss.asp; extraído em 07/Abr/2007 sss.asp Nos slides de Backup -e-Health e Padroniza ç ão -Premissas da ANS e sua Justificativa -Detalhamento das Mensagens /Schemas de mensagens XML -Benef í cios Esperados com o TISS.

19 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Backup

20 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Sistemas de saúde integrados (e-health) Centrada no paciente Sistemas de Informação independentes unidos através de uma arquitetura de informação compartilhada Modelo de atenção colaborativo Todos os prestadores poderem acessar informações completas e atualizadas sobre o paciente Equipe de Saúde Hospitais Farmácias Laboratórios Controle Social Fontes pagadoras

21 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Habilidade de dois ou mais sistemas de informação trocarem informação e fazerem uso mútuo da informação trocada. ISO/IEC TR :1998 Interoperabilidade Interoperabilidadesemântica Interoperabilidade sintática sintática Compartilhar informações em saúde se torna economicamente viável se existir interoperabilidade Prof. Hammond – Duke University

22 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Padrões Padrões de informação em saúde são requisitos essenciais para: –Um sistema de saúde eficiente e efetivo –Vigilância epidemiológica –Monitorar o estado de saúde e a atenção à saúde –Avaliação de qualidade –Tomada de decisão e desenvolvimento de políticas de saúde

23 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Padroniza ç ão Padrões de informação formam uma linguagem comum que permite: –Compartilhar informações –Interdisciplinaridade –Integração de sistemas de informação independentes –Comparação de dados e informações –Linkage (cruzamento) de dados em ambiente seguro

24 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Premissas da ANS Participar ativamente no processo de desenvolvimento desses padrões Influenciar a evolução desses padrões para garantir que eles contemplem as necessidades do Sistema Único de saúde, possibilitem a avaliação dos serviços de saúde e possam subsidiar o desenvolvimento de políticas públicas Os padrões devem reduzir os custos operacionais, principalmente para os prestadores e aumentar a comparabilidade das informações O projeto TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar objetiva suprir a deficiência de falta de padronização na saúde suplementar

25 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Padronização das guias e formulários, com definição de campos de preenchimento obrigatório –Definição de um vocabulário único para o mercado –Maior objetividade e rapidez no treinamento de pessoal nos prestadores (faturistas) e operadoras (analistas) –Maior uniformidade nos processos de faturamento, com diminuição de erros e ganho de produtividade Justificativa da premissa

26 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Obrigatoriedade e padronização da troca eletrônica de dados –Incentivo à informatização, com ganhos de qualidade e produtividade para todo o setor de saúde suplementar –Redução do custo dos prestadores com preenchimento manual de formulários –Redução dos custos das operadoras com digitação de guias –Antecipação do conhecimento de custos e sinistralidade –Diminuição das margens de erros em todas as etapas Justificativa da premissa

27 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Mensagens TISS

28 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Mensagens TISS

29 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Padrão de Comunicação TISS Quatro schemas para validação das mensagens ( 4 arquivos XSDs): TISS200509V1_0.XSD TissComplexTypes v1_0.xsd TissSimpleTypes v1_0.xsd Estrutura das Transações Estrutura das Guias Composição dos Registros Tipos String/Decimal TissGuias200509v 1_0.xsd

30 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Dados Demográficos Eligibilidade Autorização Prévia Dados do Evento Geração da Conta Médica Status das Transações Demonstrativo de Retorno Faturamento Reapresentação de Contas Prorrogação Dados Demográficos Eligibilidade Autorização Prévia Dados do Evento Geração da Conta Médica Status das Transações Demonstrativo de Retorno Faturamento Reapresentação de Contas Prorrogação Possibilidades do TISS

31 UNIFESP Departamento de Informática em Saúde Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Benef í cios Melhoria da comunicação entre prestadores, operadoras, órgão regulador e governo aprimoramento da qualidade, garantia de acesso e aumento da eficiência do setor de saúde suplementar Possibilitar a realização de análises estatísticas e a comparação e análise de desempenho das operadoras elaboração de relatórios relativos ao estado de saúde, tendências e determinantes da saúde na população coberta por planos de saúde Avaliar o impacto das políticas do setor sobre a saúde da população de beneficiários Planejamento, acompanhamento e a avaliação da qualidade dos serviços prestados fornecer aos atores do setor, à ANS e ao MS informações sanitárias apropriadas que permitam efetuar comparações e apoiar as políticas nacionais de saúde


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