TISS-Troca de Informações em Saúde Suplementar

Apresentação em tema: "TISS-Troca de Informações em Saúde Suplementar"— Transcrição da apresentação:

1 TISS-Troca de Informações em Saúde Suplementar
Heitor Gottberg Prof. Dr. Ivan Torres Pisa Departamento de Informática em Saúde (DIS), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM), Brasil

2 Agenda Panorama atual da saúde suplementar Tecnologia da Informação na Saúde Suplementar O Projeto TISS Formas atuais de implementação da troca eletrônica de Informação em Saúde

3 Sistema de Saúde Hoje Compradores Operadoras Vendedores ANS
Consultórios Clínicas Hospitais 13

4 Cenário Atual - Operadoras
Tabela Receita de contraprestações das operadoras Modalidade da operadora 2003 2004 2005 CAGR - 03 ~ 05 Operadoras médico-hospitalares 25”5 31”4 37”9 22% Medicina de Grupo 8”6 9”6 12”2 19% Cooperativa Médica 8”4 10”2 13”0 24% Seguradora Especializada em Saúde 7”1 9”8 10”8 23%

5 Problemas enfrentados na saúde suplementar
􀂃Envelhecimento populacional preconizando um aumento de custos às operadoras de Planos de saúde. 􀂃Setor de saúde suplementar defasado da Era da Informação. 􀂃Informação em saúde suplementar totalmente fragmentada entre os profissionais de saúde, operadoras e prestadores de serviço. 􀂃Baixo uso de informática como ferramenta de suporte à gestão. 􀂃Falta de padronização das informações demográficas e clínicas, inclusive em uma mesma organização: sistemas incompatíveis.

6 Informação em Saúde e Regulação
ferramenta estratégica : poderoso instrumento gestor e regulatório, permite a construção de indicadores de qualidade para o sistema de saúde. Essas informações podem ser utilizadas para o planejamento e organização dos serviços de saúde, orientam os gestores privados e do SUS na adequada distribuição de recursos físicos, financeiros e humanos.

7 Requisitos essenciais para sistemas de informações em saúde integrados- Padrões
Interoperabilidade Sistemas de Classificação e Terminologias (ex CID-10, CBO, CEP, Tabelas de Procedimentos) Conteúdo essencial de informações (estatísticas vitais-SIM, SINASC, informações sobre altas hospitalares-CIH) Identificadores unívocos (prestador, beneficiário, registro de plano)

8 PROJETO TISS Desenvolvimento e implantação de padrão para troca de informações entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização dos custos administrativos de operadoras e prestadores e otimização dos recursos existentes.

9 Breve Histórico do TISS
Janeiro/2002: licitação do projeto BID/P04 para elaboração de um software para troca de informação entre operadoras e prestadores de serviço, baseado em um padrão existente (QUAL?) Julho/2003: retomado o projeto de desenvolvimento do padrão para troca de informação em saúde suplementar Julho/2004: 1ª Oficina para apresentação do projeto realizado no RJ com operadoras e prestadores Janeiro/2005: Fim do ciclo de Oficinas para apresentação do projeto Fevereiro a Abril/2005: Consulta Pública – proposta de Resolução Outubro/2005: publicada a Resolução Normativa nº 114/2005 Julho/2003 Julho/2004 Out/2005

10 TISS Proposta de padronização:
identificadores: beneficiários (CNS) estabelecimentos e profissionais(CNES) das informações trocadas entre operadoras e prestadores transmissão de dados entre operadoras e prestadores – XML; construção do aplicativo para uso opcional; integração com os sistemas de informação do MS

11 Resolução Normativa nº 114/2005
Art. 2º : O padrão TISS é dividido em: conteúdo e estrutura: guias, demonstrativo de pagamento e legendas representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados comunicação : comunicação entre os sistemas de informação das operadoras e dos prestadores de serviços de saúde (transações eletrônicas) segurança e privacidade : CFM nº 1639/2002 e ANS-RN nº 21/2002 e ANS-RDC nº 64/2001; recomenda o uso do manual de Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (RES) – ISO – ou

12 Guias, Faturas, Informações Assistenciais
ESCOPO SIB, SIP,RPS,DIOPS Operadoras TISS Guias, Faturas, Informações Assistenciais Sistema Público prestador SIM, SINASC, SINAN, CIH

13 Transações Eletrônicas
Prestadores de Serviço Operadoras Autorização de procedimentos Solicitação de Autorização Autorização de procedimentos Envio de Autorização de Procedimento Guias Envio de Lotes de Guias Guias Envio de Recibo de Lotes de Guias Status do protocolo Status do protocolo Solicitação do Status do Protocolo Envia status do protocolo Solicitação do demonstrativo de pagamento Demonstrativo de pagamento Demonstrativo do Pagamento Envio do Demonstrativo de pagamento

14 Mensagens TISS

15 O TISS demanda que todos os prestadores estejam informatizados até 2008.
Prazo para o padrão de conteúdo e estrutura (RN 138/2006): Guias médicas – 31 de maio de 2007 Guias odontológicas – 31 de maio de 2007 Hospitais Clínicas e Laboratórios Médicos e Dentistas Prazos TISS para troca Eletrônica Grupo I: hospitais e clínicas – 31 de maio de 2007. Grupo II: consultórios médicos e odontológicos – 30 de novembro de 2008. Grupo III: clínicas odontológicas – 30 de novembro de 2007 (*) Somente Médicos FONTE: ANS

16 Formas atuais de Implementação da troca eletronica
Sistemas via WEB • Web exige que o prestador possua um PC, o qual exige manutenção, está mais sujeito a vírus, pode ser usado pela atendente para outros fins…. • Web, no modelo online com a Internet, causam perdas de registros se houver falhas na comunicação. Sistemas Via POS • É um hardware que demanda uma taxa de manutenção mensal. • ANS / TISS exige a inserção de texto - POS ainda) não tem. • POS exige a digitação dos códigos de atendimento tendo assim uma operação mais complicada no dia a dia e um treinamento mais difícil. • POS tem que ser real time : A cada transação tem que haver a transmissão. Se não transmitir, perde-se a transação • Ambas as soluções exigem que a empresa de conectividade tenha acesso a base de dados ativa de beneficiários das operadoras.

17 Prestador de serviço em Conectividade
(DATIVA, TIVIT…) Topologia Usual Prestadores Ambulatórios Linha discada ou ADSL Servidor Central Clínicas Médicas/ Odontológicas Operadora 1 PC/POS Internet Consultório Multiusuário URA Operadora 2 Website Operadoras Consultório Monousuário PC/POS Website Prestadores Laboratório de Análises Clínicas PC/POS Operadoras Service desk Treinamento inicial Suporte usuário Algumas operadoras estão avaliando o uso desta estrutura para melhorar a identificação do usuário e reduzir fraudes (p.ex: com uso de Biometria / Exigência da apresentação da carteirinha)

18 TISS-Troca de Informações em Saúde Suplementar
Heitor Gottberg Prof. Dr. Ivan Torres Pisa Fontes: Rörsch, J; Palestra TISS – Troca de informações em Saúde Suplementar; AMCHAM; Fev/2007. ANS; Caderno de informações da Saúde Suplementar; extraído em 07/Abr/2007 Nos slides de Backup e-Health e Padronização Premissas da ANS e sua Justificativa Detalhamento das Mensagens /Schemas de mensagens XML Benefícios Esperados com o TISS.

19 Backup

20 Sistemas de saúde integrados (e-health)
Centrada no paciente Sistemas de Informação independentes unidos através de uma arquitetura de informação compartilhada Modelo de atenção colaborativo Todos os prestadores poderem acessar informações completas e atualizadas sobre o paciente Technology Infrastructure Laboratórios Patient Centric Database Farmácias Hospitais Controle Social Fontes pagadoras Equipe de Saúde

21 Prof. Hammond – Duke University
Interoperabilidade Interoperabilidade sintática Habilidade de dois ou mais sistemas de informação trocarem informação e fazerem uso mútuo da informação trocada. ISO/IEC TR :1998 Interoperabilidade semântica “Compartilhar informações em saúde se torna economicamente viável se existir interoperabilidade” Prof. Hammond – Duke University

22 Padrões de informação em saúde são requisitos essenciais para:
Um sistema de saúde eficiente e efetivo Vigilância epidemiológica Monitorar o estado de saúde e a atenção à saúde Avaliação de qualidade Tomada de decisão e desenvolvimento de políticas de saúde

23 Padrões de informação formam uma linguagem comum que permite:
Padronização Padrões de informação formam uma linguagem comum que permite: Compartilhar informações Interdisciplinaridade Integração de sistemas de informação independentes Comparação de dados e informações Linkage (cruzamento) de dados em ambiente seguro

24 Premissas da ANS Participar ativamente no processo de desenvolvimento desses padrões Influenciar a evolução desses padrões para garantir que eles contemplem as necessidades do Sistema Único de saúde, possibilitem a avaliação dos serviços de saúde e possam subsidiar o desenvolvimento de políticas públicas Os padrões devem reduzir os custos operacionais, principalmente para os prestadores e aumentar a comparabilidade das informações O projeto TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar objetiva suprir a deficiência de falta de padronização na saúde suplementar

25 Justificativa da premissa
Padronização das guias e formulários, com definição de campos de preenchimento obrigatório Definição de um vocabulário único para o mercado Maior objetividade e rapidez no treinamento de pessoal nos prestadores (faturistas) e operadoras (analistas) Maior uniformidade nos processos de faturamento, com diminuição de erros e ganho de produtividade A padronização das guias, por si só, já será um grande avanço. E da forma que está sendo feita, levará de imediato à adoção de um vocabulário único para o mercado. Qual é a diferença entre conveniado, credenciado, contratado, prestador e fornecedor? Há várias respostas possíveis! O mesmo se aplica ao usuários, beneficiário ou cliente. E também a procedimento, serviço, etc... Isso para ficar só no básico. Também será mais fácil treinar os funcionários. Os funcionários treinados em uma empresa demandarão menos treinamento quando forem para outra empresa. O faturamento dos prestadores, que é hoje uma babel de formulários e regras, será enormemente beneficiado.

26 Justificativa da premissa
Obrigatoriedade e padronização da troca eletrônica de dados Incentivo à informatização, com ganhos de qualidade e produtividade para todo o setor de saúde suplementar Redução do custo dos prestadores com preenchimento manual de formulários Redução dos custos das operadoras com digitação de guias Antecipação do conhecimento de custos e sinistralidade Diminuição das margens de erros em todas as etapas

27 Mensagens TISS

28 Mensagens TISS

29 Padrão de Comunicação TISS
Quatro schemas para validação das mensagens ( 4 arquivos XSDs): TISS200509V1_0.XSD TissGuias200509v 1_0.xsd TissComplexTypes 200509v1_0.xsd TissSimpleTypes 200509v1_0.xsd Estrutura das Transações Estrutura das Guias Composição dos Registros Tipos String/Decimal

30 Possibilidades do TISS
Dados Demográficos Eligibilidade Autorização Prévia Dados do Evento Geração da Conta Médica Status das Transações Demonstrativo de Retorno Faturamento Reapresentação de Contas Prorrogação

31 Benefícios Melhoria da comunicação entre prestadores, operadoras, órgão regulador e governo aprimoramento da qualidade, garantia de acesso e aumento da eficiência do setor de saúde suplementar Possibilitar a realização de análises estatísticas e a comparação e análise de desempenho das operadoras elaboração de relatórios relativos ao estado de saúde, tendências e determinantes da saúde na população coberta por planos de saúde Avaliar o impacto das políticas do setor sobre a saúde da população de beneficiários Planejamento, acompanhamento e a avaliação da qualidade dos serviços prestados fornecer aos atores do setor , à ANS e ao MS informações sanitárias apropriadas que permitam efetuar comparações e apoiar as políticas nacionais de saúde