Universidade Estadual do Rio de Janeiro

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1 Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro

2 Doenças Funcionais do TGI
ANTES DA DÉCADA DE 80 Radiologia Endoscopia Método gráfico Histologia Laboratório Psicossomático Roma 1988: Novo Conceito Baseada na sintomatologia Sem justificativa anatomopatológico ou bioquímica Distúrbios motores Aumento da sensibilidade visceral Alteração da regulação das conexões SNC - TGI Modulação da percepção por eventos psicossociais Até decada de 80: sintomas deveriam ser explicada a partir de doença ESTRUTURALMENTE COMPROVADA Este reducionismo orgânico foi incapaz de explicar o sintoma da maioria dos pac gastro

3 Doenças Funcionais do TGI
1999 2006 Até decada de 80: sintomas deveriam ser explicada a partir de doença ESTRUTURALMENTE COMPROVADA Este reducionismo orgânico foi incapaz de explicar o sintoma da maioria dos pac gastro

4 A. Esofagianos B. Gastroduodenais G. Neonatos e cças C. Intestinais
SII Distensão funcional Constipação funcional Diarréia funcional Inespecíficas Dispepsia funcional Eructação Náusea/Vômito funcional Ruminação Pirose funcional Dor toráxica funcional Disfagia funcional Globus Incontinência fecal Dor anorretal - Proctalgia crônica - Proctalgia fugaz Desordens da defecação Disfunção da vesícula Disfunção biliar e. Oddi Disfunção pancreat. e. Oddi Dor abdom. funcional G. Neonatos e cças Regurgitação Ruminação Vômitos cíclicos Cólica Diarréia Disquesia Constipação funcional C. Intestinais D. Abdominais H. Adolescentes Vômitos e Aerofagia Dor abdominal funcional relacionada com desordens TGI Constipação e incontinência Estes são os diferentes distúrbios funcionais GI. No trato GI superior podem ser citados: disfagia dor peitoral não cardíaca dispepsia funcional (DF) e a não ulcerativa (DNU) No trato GI inferior citam-se: SII (destacar a SII como uma condição mais importante que afeta o trato GI inferior) distensão funcional constipação funcional diarréia funcional E. Biliares, E. Oddi F. Anorretais Roma III – 2006

5 Há uma Significativa Sobreposição Entre os Distúrbios da Motilidade GI
Distensão abdominal 29% dos pacientes com refluxo esofágico têm constipação crônica* O diagnóstico pode passar de um distúrbio para outro ao longo do tempo† Possíveis mecanismos fisiopatológicos em comum†‡ Constipação Eructações Constipação Crônica Dispepsia SII Desconforto Dor Abdominal Refluxo Gastroesofágico Regurgitação Queimação *Locke GR et al. Neurogastroenterol Motil. 2004;16:1-6. †Corazziari E. Best Prac Res Clin Gastroenterol. 2004;18: ‡Talley NJ et al. Am J Gastroenterol. 2003;98: Locke GR et al. Neurogastroenterol Motil. 2004;16:1-6. Corazziari E. Best Prac Res Clin Gastroenterol. 2004;18: Talley NJ et al. Am J Gastroenterol. 2003;98:

6 DISPEPSIA FUNCIONAL

7 Dispepsia: Definição Dispepsia Funcional:
Dor ou desconforto no andar superior do abdome, que pode se caracterizar por saciedade precoce, plenitude pós-prandial, distensão abdominal ou náusea Dispepsia Funcional: Sintomas dispépticos na ausência de doenças orgânicas Não significa distúrbio psiquiátrico ou ausência de doença Prevalência – 15%: 2/3 dos pacientes dispépticos

8 Classificação de Roma III
B1 Dispepsia funcional (FD) a Síndrome do sofrimento pós-prandial (PDS) b Síndrome da dor epigástrica (EPS) B2 Desordens de eructação B3 Desordens de náuseas e vômitos B4 Síndrome da ruminação em adultos

9 Dispepsia Funcional Um ou mais dos seguintes sintomas Epigastragia
Queimação epigástrica Plenitude pós prandial Saciedade precoce Ausência de evidência de doença estrutural (orgânica) Sintomas por pelo menos 12 semanas (não necessariamente consecutivas) nos 06 meses anteriores Sd. da Dor Epigástrica Sd. Sofrimento Pós Prandial Plenitude pós-prandial ocorrendo após alimentação de tamanho habitual Saciedade precoce que precede término de uma refeição regular Deve sempre ser: Moderada, pelo menos 1x/semana Intermitente Sem alívio com elim. de fzes ou flatos

10 Dispepsia Funcional: Fisiopatologia
Motilidade gástrica Sensibilidade visceral Dispepsia Funcional Plenitude pós-prandial ocorrendo após alimentação de tamanho habitual Saciedade precoce que precede término de uma refeição regular Helicobacter pylori Fatores psicosociais

11 Motilidade Gástrica Esvaziamento gástrico retardado
Plenitude, náuseas, vômitos Distúrbio de motilidade mais estudado na DF Hipomotilidade antral Resposta motora duodenal prejudicada 30% dos pacientes com DF – Poucos estudos Baixa complacência gástrica (acomodação) Saciedade precoce / Perda ponderal 40% dos pacientes com DF Plenitude pós-prandial ocorrendo após alimentação de tamanho habitual Saciedade precoce que precede término de uma refeição regular

12 Hipersensibilidade Visceral
Baixo limiar para indução de dor pela distensão gástrica Maior sensibilidade a infusão de ácido ou lipídeos no bulbo duodenal Fisiopatologia Disfunção dos mecanoreceptores (mecanismo periférico) Processamento alterado da informação na medula espinhal e cérebro Plenitude pós-prandial ocorrendo após alimentação de tamanho habitual Saciedade precoce que precede término de uma refeição regular

13 ? Helicobacter pylori Causa de gastrite crônica ativa
Não é causa de sintomas dispéticos Possíveis Mecanismos: Disfunção da musculatura lisa Disfunção do sistema nervoso entérico Menor limiar doloroso á distensão gástrica ? Plenitude pós-prandial ocorrendo após alimentação de tamanho habitual Saciedade precoce que precede término de uma refeição regular A relação entre HP e disfunção motora ou hipersensibilidade gástrica nunca foi comprovada

14 Indicação relativa de tratamento
Helicobacter pylori ? Erradicação Estudos – resultados conflitantes Uma minoria dos pacientes poderá ter benefício NNT = 17 Plenitude pós-prandial ocorrendo após alimentação de tamanho habitual Saciedade precoce que precede término de uma refeição regular Indicação relativa de tratamento

15 Fatores Psicossocias Ansiedade, Somatização, Depressão ...
Estresse agudo - Hipomotilidade gástrica Sem comprovação para sintomas dispépticos crônicos Relação entre abuso sexual na infância e desenvolvimento de desordens funcionais gastrointestinais Plenitude pós-prandial ocorrendo após alimentação de tamanho habitual Saciedade precoce que precede término de uma refeição regular

16 Outros Fatores Pós-infeccioso
DF pode estar relacionada a episódios prévios de gastroenterite (2x mais frequente) Eosinofilia duodenal Influência da dieta: desconhecida Tabagismo, etilismo, uso de AINES: não são considerados fatores de risco Plenitude pós-prandial ocorrendo após alimentação de tamanho habitual Saciedade precoce que precede término de uma refeição regular

17 “Resultado de uma interação complexa entre fatores psicosociais e fatores fisiológicos”

18 Tratamento Evolução da farmacoterapia difícil
Taxas de resposta aos placebos de 20 a 60% Informação é o primeiro passo Muitas vezes suficiente Evitar álcool, tabagismo, café e AINES Sem eficácia provada Várias pequenas refeições sem gordura Nunca foi investigado Plenitude pós-prandial ocorrendo após alimentação de tamanho habitual Saciedade precoce que precede término de uma refeição regular

19 Tratamento Supressão de ácido
Segura - primeira linha em pac. com dor epigástrica Inibidor H2 (NNT=8) e IBP (NNT=7) Benefício sobre o placebo – DRGE? Plenitude pós-prandial ocorrendo após alimentação de tamanho habitual Saciedade precoce que precede término de uma refeição regular IBP (omeprazol) 20 mg/dia

20 Tratamento Procinéticos Erradicação do Helicobacter pylori
Eficazes quando comparados ao placebo Mais estudados - Domperidona / Cisaprida Metoclopramida - Efeitos colaterais a longo prazo Sintomas relacionados à alimentação Erradicação do Helicobacter pylori Papel controverso Benefício em uma minoria (NNT =17) Deve ser rotineiramente considerado após discussão dos riscos e benefícios com paciente Plenitude pós-prandial ocorrendo após alimentação de tamanho habitual Saciedade precoce que precede término de uma refeição regular

21 Tratamento Anti-depressivos Valor ainda não estabelecido
Podem melhorar sintomas associados como insônia e fibromialgia Teste terapêutico com amitriptilina em baixa dose e em caso de resposta inicial pode ser mantido Plenitude pós-prandial ocorrendo após alimentação de tamanho habitual Saciedade precoce que precede término de uma refeição regular

22 Conduta no Paciente com Dispepsia
Evidências clínicas que os sintomas devem ser originados no TGI alto (anamnese) Sangramento Emagrecimento/anorexia Febre Início sintomas após 50 anos Hist. familiar de câncer GI Sintomas que despertam o paciente Aparecimento de novos sintomas Afastar sinais de alarme Excluir uso de AAS ou AINEs Sintomas típicos de DRGE: Teste Terapêutico É vital que o procedimento de diagnóstico seja compreendido. Ressaltar que o diagnóstico da SII tem sido um dos assuntos mais controversos que envolvem a doença devido à falta de marcadores estruturais ou bioquímicos. É importante enfatizar que o diagnóstico positivo da SII pode ser feito com base nos sintomas e achados relacionados que podem ser obtidos do histórico clínico do paciente. Afirmar que o diagnóstico pela identificação do sintoma predominante é geralmente usado. No entanto, deve ser apontado que a flutuação dos sintomas em um paciente significa que este passo é de valor limitado. A presença de certos sintomas, bem como a idade do paciente, histórico clínico e sintomas irão influenciar a escolha de quais testes de “screening” devem ser conduzidos. Afirmar que é necessário excluir causas orgância, metabólica, infecciosa ou estrutrural do paciente. Endoscopia: pacientes acima de 45 anos ou com sinais da alarme Sem supressão ácida Ultrassonografia não é recomendado como rotina clínica na ausência de sinais de doença biliar ou pancreática

23 SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

24 1. Qual a Importância da Síndrome do Intestino Irritável?

25 SII - Prevalência SII: 15% (3 a 20%) Outras doenças freqüentes (EUA):
Asma % Diabetes 3% Cardiopatia 9% Hipertensão 11% Adams & Benson, 1991 Latin America 9–18% Drossman. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569 Drossman et al. Gastroenterol 2002; 123: 2108 Hungin et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(suppl.): S280 Hu et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 2081 Müller-Lissner et al. Digestion 2001; 64: 200 Talley. Balliêre’s Clinical Gastroenterology 1999; 13: 371 Thompson et al. Dig Dis Sci 2002; 47: 225 Camilleri et al. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 3 Talley et al. Gastroenterology 1991; 101: 927 Sobral et al. Arq.Gastroenterol 1991;28:27 Quilici et al, 2000 Lemos Editorial Angel et al. Acta.Méd Col 1997;22:219 Huerta et al. Dig Dis 2001;19:251 Tanimoto et al. Rev.Gastroenterol.Mex 1995; 60(suppl 3):57 Toma et al. Clínica de Nutrición y Digestivo Profesor Dr. Elbio Zevallos, Montevideo, August 2000

26 SII – Prevalência do Diagnóstico
Outros GI: 15% SII: 12% SII: 28% DII: 14% Péptica: 20% Outras Dças Func: 13% Outros: 88% Fígado: 10% Clinica Geral Gastroenterologia

27 Custo: SII x Outras Patologias
SII: 2a causa mais comum de afastamento, ficando atrás apenas do resfriado Custos de Cuidado à Saúde Custos de Produtividade Doença Hipertensiva5 SII3,4 AVE5 Diabetes7 Enxaqueca2 Asma1 Artrite6 Because IBS affects such a large number of patients in the USA, the annual economic burden associated with IBS is comparable to that of other chronic and episodic conditions, including hypertensive disease, stroke, asthma, and migraine. Although the relative burden of their health care and productivity costs vary, the total economic costs of IBS exceed those of migraine and asthma. References National Asthma Education and Prevention Program. Asthma statistics. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute Information Center, Available at accessed June 2002. Hu XH, Markson LE, Lipton RB, Stewart WF, Berger ML. Burden of migraine in the United States: disability and economic costs. Arch Intern Med. 1999;159: American Gastroenterological Association. The Burden of Gastrointestinal Diseases. Bethesda, MD: American Gastroenterological Association, Available at: accessed May 2002. Martin R, Barron JJ, Zacker C. Irritable bowel syndrome: toward a cost-effective management approach. Am J Manag Care. 2001;7(8 suppl):S268-S275. American Heart Association Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, TX: American Heart Association, 2002. Praemer A, Furner S, Rice DP. Musculoskeletal Conditions in the United States. 2nd ed. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1999. American Diabetes Association. Economic consequences of diabetes mellitus in the U.S. in Diabetes Care. 1998;21: $ 20 40 60 80 100 120 140 160 Bilhões de Dólares 1 National Asthma Education and Prevention Program. Asthma statistics, Hu XH et al. Arch Intern Med. 1999;159: American Gastroenterological Association. The Burden of Gastrointestinal Diseases, Martin R et al. Am J Manag Care. 2001:7(8 suppl):S268-S275. 5American Heart Association Heart and Stroke Statistical Update, Praemer A et al. Musculoskeletal Conditions in the United States (2nd ed), American Diabetes Association. Diabetes Care. 1998;21:

28 SII - Qualidade de Vida 100 80 60 40 20 Controle assintomático SII
Controle assintomático SII Insuficiência cardíaca crônica Pontos Use este slide para enfatizar que, embora a SII não seja uma doença que causa risco de vida, pode significativamente prejudicar a função do dia-a-dia e a qualidade de vida. Além disso, apontar que a saúde geral dos pacientes com SII é pior que a população em geral. Discutir os assuntos que podem afetar a vida do paciente com SII: pacientes com SII podem evitar deixar a “segurança de sua casa” por temer não encontrar toaletes quando necessário. Isto aplica-se para ambos, pacientes com SII-C e SII-D pode alterar o estilo de vida por evitar viagens longas e pode demitir-se se o seu trabalho envolver muitas viagens além dos problemas causados pela função intestinal anormal e imprevisível, outros sintomas como distensão abdominal e flatulência também podem ser dolorosos e constrangedores. Função física Papel físico Dor corpórea Saúde geral Vitalidade Função social Papel emocional Saúde mental Escala SF-36

29 2. Como Diagnosticar a Síndome do Intestino Irritável?

30 SII - Critérios de Roma III
Dor ou desconforto abdominal por pelo menos 12 semanas (não necessariamente consecutivas) nos 06 meses anteriores associadas com duas ou mais das seguintes características: Alívio após defecação Alteração na freqüência das fezes Alteração na forma e aparência das fezes Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7 Escala de Bristol Sintomas não essenciais: Presença de muco Passagem anormal de fezes: esforço, urgência, sensação de evacuação incompleta Distensão ou sensação de empachamento abdominal Enfatizar que é importante o entendimento do critério de Roma II, considerado como padrão para o diagnóstico da SII. Este slide irá permitir a discussão da importância da dor/desconforto abdominal na SII, além dos sintomas necessários para o diagnóstico da SII. A dor/desconforto abdominal deve estar presente em pelo menos 12 semanas nos 12 meses anteriores, com pelo menos duas das seguintes características: alívio após evacuação alteração da forma e aparência das fezes alteração na frequência das fezes. O histórico clínico do paciente pode ocasionalmente revelar incontinência e dor noturna. Piora dos sintomas durane a menstruação pode levar a uma falsa suposição que há uma causa ginecológica para a dor abdominal. Drossman D. e cols. Gastroenterology 2006; 130:5

31 Menor Freqüência de Evacuações Não é o Sintoma mais Comum da Constipação
MENSAGEM PRINCIPAL: É comum a noção errônea de que as evacuações infreqüentes (isto é, < 3 evacuações por semana) sejam o sintoma mais comum da constipação crônica; entretanto, outros sintomas como o esforço para evacuar e as fezes endurecidas são relatados com maior freqüência. Informações adicionais: O esforço para evacuar, as fezes endurecidas e a sensação de evacuação incompleta são os sintomas mais comumente relatados pelos pacientes com CC. Uma pesquisa epidemiológica feita por Paré em 2001 mostrou que a maioria dos pacientes referia outros sintomas - como o esforço para evacuar, as fezes endurecidas e a distensão abdominal - com maior freqüência dos que as evacuações infreqüentes. Na verdade, a maioria dos pacientes com CC referiu > 3 evacuações por semana. Essa informação é importante no diagnóstico de pacientes para os quais é necessário investigar a presença de sintomas adicionais. n=1.149 Paré P et al. Am J Gastroenterol. 2001;96: INFORMAÇÕES SOBRE O ESTUDO Indivíduos (Canadenses) ≥ 18 anos foram contactados através de ligações telefônicas aleatórias e convidados a participar de um estudo para avaliação de aspectos da sua saúde pessoal. Após o recrutamento por telefone, os participantes receberam uma correspondência baseada nos instrumentos Roma II e EPOC, elaborada para apontar a prevalência de constipação funcional segundo os critérios de Roma II. Paré P et al. Am J Gastroenterol. 2001;96:

32 Roma III – Subtipos de SII I
100 75 25 50 SII-I 3,9% SII-C 17% SII-M 46% SII-D 32% % Fezes Endurecidas % Fezes Amolecidas ou Líquidas SII-C = com constipação SII-D = com diarréia SII-M = misto* SII-I = indeterminado *Fezes endurecidas e amolecidas em períodos de horas ou dias. SII-A: semanas ou meses Enfatizar que é importante o entendimento do critério de Roma II, considerado como padrão para o diagnóstico da SII. Este slide irá permitir a discussão da importância da dor/desconforto abdominal na SII, além dos sintomas necessários para o diagnóstico da SII. A dor/desconforto abdominal deve estar presente em pelo menos 12 semanas nos 12 meses anteriores, com pelo menos duas das seguintes características: alívio após evacuação alteração da forma e aparência das fezes alteração na frequência das fezes. O histórico clínico do paciente pode ocasionalmente revelar incontinência e dor noturna. Piora dos sintomas durane a menstruação pode levar a uma falsa suposição que há uma causa ginecológica para a dor abdominal. Tillisch e cols Am J Gastroenterol 2005; 100:

33 SII - Manifestações Não Digestivas
depressão e ansiedade cefaléia e tonteiras fibromialgia / fadiga crônica lombalgia libido diminuída/ disfunção sexual alteração do humor distúrbio do sono dor pélvica crônica sintomas urinários funcionais dismenorréia Dor/Desconforto Abdominal & Alteração do Hábito Intestinal Novamente, a função intestinal alterada é um dos critérios chave de diagnóstico da SII. Os aspectos importantes para discustir são: O termo “função intestinal” refere-se a vários aspectos que abrangem frequência de evacuação (o número de evacuações/dia), consistência das fezes (fezes podem tornar- se aquosas e “soltas” ou duras e “encaroçadas”), distensão, presença de muco, urgência, esforço e sensação incompleta de evacuação. Qualquer alteração relatada na função intestinal deve ser observada em relação ao padrão normal porque a função intestinal varia de uma pessoa para outra e que é clasificada como “normal” para uma pessoa mas não necessariamente para a outra. É relativamente comum para um paciente que apresenta dor abdominal e constipação desenvolver diarréia ou alternar entre os dois. Adapt. Whitehead et al. Gastroenterology 2002;122:1140

34 Diagnóstico da SII: INCLUSÃO
Avaliação dos sintomas Critério de Roma II ou III Avaliação sucinta para doenças orgânicas • Hemagrama, PCR-T, TSH, Dç celíaca • Parasitológico de fezes (?) • RSC flexível ou colonoscopia >50 anos Sangramento Emagrecimento/anorexia Febre Início sintomas após 50 anos Hist. familiar de câncer GI Sintomas que despertam o paciente Aparecimento de novos sintomas Afastar sinais de alarme É vital que o procedimento de diagnóstico seja compreendido. Ressaltar que o diagnóstico da SII tem sido um dos assuntos mais controversos que envolvem a doença devido à falta de marcadores estruturais ou bioquímicos. É importante enfatizar que o diagnóstico positivo da SII pode ser feito com base nos sintomas e achados relacionados que podem ser obtidos do histórico clínico do paciente. Afirmar que o diagnóstico pela identificação do sintoma predominante é geralmente usado. No entanto, deve ser apontado que a flutuação dos sintomas em um paciente significa que este passo é de valor limitado. A presença de certos sintomas, bem como a idade do paciente, histórico clínico e sintomas irão influenciar a escolha de quais testes de “screening” devem ser conduzidos. Afirmar que é necessário excluir causas orgância, metabólica, infecciosa ou estrutrural do paciente. Iniciar tratamento Reavaliar após 3–6 semanas de tratamento

35 SII - Diagnóstico Duradouro
Não altera o diagnóstico de SII 97% Condado de Olmsted: 112 pac. consecutivos, diagnost. SII durante 1961–63. Acompanhamento médio: 29 anos1 Os resultados apóiam o uso de critérios clínicos para um diagnóstico específico e durável de SII 2 Pac. sem sinais de alarme + Roma II: VPP 98%3 2Adenji et al. Am J Gastroenterol 2002;97 9(suppl.):S273 3Olden. Gastroenterology 2002;122:1701–14 1Owens et al. Ann Intern Med 1995;122:107

36 3. Por que ela ocorre?

37 Evolução da Fisiopatologia
Stress afeta função TGI Sensibili- dade da dor Contrações em salvas SNC/SNE Reatividade autonomica Alimentos Dor / motilidade 3 compon. motilidade Hipersens. visceral SII pós- infeccioso Probióticos 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Mecanismos Interação SNC-SNE Time Line of Physiologic Research in IBS The focus of research on the pathophysiology of IBS has evolved over the last 40 years. In the 1950’s, enhanced gut motility was thought to be the basis for IBS, and research addressed the effects of experimental stress, meals, peptides, pain and other stimuli on the motor response of the colon. In the mid 1970’s, interest focused on possible abnormal myoelectric markers (3 cycle/min) as a basis for the enhanced motor reactivity of the colon, but later work did not support this hypothesis. Beginning in the early 1970’s, but progressing rapidly in the 1990’s were theories that visceral hyperalgesia independent of enhanced motility explain the painful symptoms of IBS. Most recently, a more integrated model of brain-gut interaction proposes that enhanced motility, abnormal sensation, and autonomic reactivity are modulated by central nervous system-enteric nervous system interaction: the brain-gut axis. The next few slides review key physiologic studies in IBS from the early 1950’s until the present day. Mayer EA, Naliboff B, Munakata J, Silverman D. Brain-gut mechanisms of visceral sensitivity. In: Corazziari E, ed. Proceedings of the international symposium on neurogastroenterology. Walter de Gruyter; 1996:1-23. Motilidade Marcador mioelétrico Microflora Inflamação Hipersensibilidade visceral 37

38 Fisiopatologia da SII: Multifatorial
Fatores psicosociais Percepção aumentada Núcleo vagal Parassimpático Simpático Motilidade alterada Hipersensibi- lidade visceral Adaptado de Camilleri and Choi. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3 Hunt and Tougas. Best Prac and Research Clin Gastroenterol 2002;16:869

39 Células enterocromafins liberam 5-HT
Liberação de Serotonina Estimula a Motilidade e Secreção via Reflexo Nervoso Entérico Trânsito do Conteúdo GI Visão Geral Proximal Motilidade Distal Interneurônios Neurônios Motores (contração) Neurônios Motores (relaxamento) receptor 5-HT4 Parede GI IPAN receptor 5-HT1p ou 5-HT3 IPAN KEY MESSAGE: Serotonin (5-HT) release from enterochromaffin (EC) cells produces motility and secretion via activation of the enteric nervous system. ADDITIONAL INFORMATION: Most of the body’s serotonin––95%––is found in the gastrointestinal tract in EC cells. Enterochromaffin (EC) cells produce and release serotonin. When a bolus moves through the lumen of the GI tract, mechanical disturbance of the villi causes the release of serotonin from the EC cells, which stimulates 5-HT1P or 5-HT3 receptors on IPAN nerve terminals in the mucosa leading to a cascade release of neurotransmitters such as CGRP, ACh, and VIP, in the myenteric and submucosal ganglia. Reflexes in the enteric nerves result in coordinated propulsive motility (proximal contraction and distal relaxation of smooth muscle), and fluid secretion into the lumen. In this way, 5-HT release from the EC cells is the first step in the process that leads to effective GI transit. Adapted from Grider JR et al. Gastroenterology. 1998;115: Adapted from Gershon MD. Rev Gastroenterol Dis. 2003;3:S25-S34. 5-HT Secreção Células enterocromafins liberam 5-HT Lumen IPAN = intrinsic primary afferent neuron; 5-HT = serotonina. Adapted from Grider JR et al. Gastroenterology. 1998;115: Adapted from Gershon MD. Rev Gastroenterol Disord. 2003;3:S25-S34.

40 Sistema Límbico e Lobo Frontal Córtex somatossensorial
S. Límbico e L. frontal afetivo e motivacional Córtex somatossensorial discriminativo e sensorial Córtex inssular cingular anterior Tálamo pré-frontal Mertz et al, Gastroenterology,2000 Tálamo 1o neurônio: víscera  medula Inervação sensitiva visceral N. vago, esplâncnico e pélvico Estímulos de dor: distensão, tração do mesentério, inflamação e isquemia. Alguns químicos e térmicos Fibras sensitivas silenciosas ou inativas podem se tornar ativas e participar da nocicepção 2o neurônio: medula  tálamo e form. Reticular Corno dorsal da medula – trato ETL e ER 3o neurônio: sist. espinotalâmico  córtex Somatosensorial: discriminativo e sensorial Sist. espinorreticular para sist. límbico: afetivo e motivacional Ampla distribuição: variabilidade na percepção da dor Tronco cerebral Formação reticular Inerv. sensitiva visceral Trato espinoreticular Trato espinotalâmico lateral

41 inflamação Controlada
DII-SII: Resposta variada à inflamação inflamação marcada IBD Desregulação Imune Sensibilização Infecção Slide 1126: Variable Responses to Infection This slide conceptualizes the development of post-inflammatory IBS relative to normal recovery and the development of IBD in response to an acute infection. Genetically programmed hosts, or environmental factors (including stress) can lead to differential responses to an otherwise acute self-limited infection. Thus patients with defects in immune regulation or mucosal repair mechanisms can develop inflammatory bowel disease (top colon figure) with persistence of marked inflammation, while those with normal immune, CNS and enteric nerve responses will return to the normal state of controlled inflammation and immune tolerance (bottom colon figure). Finally, those with afferent neuronal sensitization or altered enteric (ENS) and central (CNS) (i.e., brain-gut) function may develop post-inflammatory (e.g., post-infectious) IBS. Drossman DA. A Biopsychosocial Understanding of Gastrointestinal Illness and Disease. In: Feldman M, Scharschmidt B, et. al. eds. eds. Sleisenger and Fordtrans's Gastrointestinal Disease,Seventh Edition ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001 Collins SM, Piche T, Rampal P. The putative role of inflammation in the irritable bowel syndrome. Gut 2001; 49: Pós-inflamatória IBS Normal SNC-SNE Recuperação inflamação Controlada inflamação aguda inflamação controlada Normal

42 Enzymatic degradation of bacteria
Components of Intestinal Mucosal Barrier IgA Normal flora Unstirred water layer Enzymatic degradation of bacteria Mucus layer Tight junctions Epithelial cells Pores in subepithelial basal lamina Myofibroblast Intestinal mucosa T cell Granulocyte B cell Mast cell Nerve fiber Soderholm JD, et al. Trends in Pharm Sciences 2006; 27:348

43 Stress Activates Neuronal CRH Release with Mast Cell Degranulation
Mucus layer Epithelial cells Slide 1259 – Antidepressant Treatment: Receptor Action Sites and Dose This slide compares the TCA's and SSRI's with regard to receptor sites of action and dose ranges. Although both classes of agents report similar efficacy with regard to treatment of major depression, they differ with regard to their side effect profile and their dose ranging requirements. As shown on the top rows, the TCA's vary considerably with regard to their sites of action. The action of TCA's on several receptor sites (particularly with regard to noradrenergic sites, not shown here) may contribute to the drug's benefit as a central analgesic for visceral and somatic pain. The serotonergic action (5HT) contributes to some antidepressant and anxiolytic effect. However, the activation of anticholinergic and antihistaminic sites can lead to adverse side effects including constipation, orthostatic dizziness and sedation. In contrast, the SSRI's have a more homogeneous pattern of receptor site activation (primarily 5HT - serotonergic) and this contributes to the side effects of diarrhea, diaphoresis, sexual dysfunction and agitation. With regard to dose ranging, the SSRI's have the benefit of usually achieving benefit with one fixed dose (often one pill), while the TCA's will require dose starting at a low dose and moving up to the full dose range of about 150 mg when needed. However, many studies in IBS suggest benefit with lower dosages. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, et. al. AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology 2002; 123:2108 Drossman DA, Creed FH, Olden KW, et. al. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. In: Drossman, D. A., Corazziari, E., Talley, N. J., Thompson, W. G., and Whitehead, W. E. Rome II. The functional gastrointestinal disorders: Diagnosis, pathophysiology and treatment; A multinational consensus,2 ed. Degnon and Associates, 2000: Granulocyte Intestinal mucosa Mast cell Stress B cell CRH ACh T cell Nerve fibers Soderholm JD, et al. Trends in Pharm Sciences 2006; 27:348

44 Stress Activates Neuronal CRH Release with Mast Cell Degranulation
Mucus layer Epithelial cells Granulocyte Intestinal mucosa Mast cell degranulation Stress B cell CRH ACh TNFa Tryptase PGE2 Histamine T cell Nerve sensitized Nerve fibers Soderholm JD, et al. Trends in Pharm Sciences 2006; 27:348

45 CRH ACh Nerve sensitized
Stress Activates Neuronal CRH Release with Mast Cell Degranulation TNFa Tryptase PGE2 Histamine Bacterial products Mucus layer Epithelial cells Granulocyte Intestinal mucosa Mast cell degranulation B cell CRH ACh TNFa Tryptase PGE2 Histamine T cell Nerve sensitized Nerve fibers Soderholm JD, et al. Trends in Pharm Sciences 2006; 27:348

46 SII: Microbiota Luminal
Protetora Probióticos Lesão Pró-inflamatória Bacteroides vulgatus Enterococcus faecalis E. coli - enteroadherent / invasive Lactobacillus sp. Bifidobacterium sp. Non-pathogenic E. coli SII leve a acentuada

47 Fisiopatologia da SII: Motilidade
Diarréia Constipação Contrações segmentares (não-propulsivas) Contrações propulsivas Tonus retal posprandial Hipersensibilidade retal Reflexo gastrocólico Physiological Correlations of Diarrhea and Constipation Summary of changes in colorectal motor functions in patients with diarrhea- and constipation-predominant irritable bowel syndrome. In general, diarrhea is associated with an increase in propulsive contractions, tone and sensitivity; whereas, constipation is associated with reduced propulsive contractions, tonic response to the meal and a variable effect on rectal sensitivity. Camilleri, Gastroenterology 2001; 120:652 Camilleri, Gastroenterology 2001; 120:652

48 Motilidade sigmoideano
Fisiopatologia da SII 2000 1500 1000 Refeição Motilidade sigmoideano Indice de SII-D 500 Normal 50 100 130 Minutos Rogers J, Gut 1989;30:634

49 SII - Dor à Distensão Retal Volume de distensão do reto (mL)
% dor cumulativa 60 50 40 30 20 10 SII Especificidade para dx SII: 95% Qdo se observa dor com pressões até 28 mmHg Bouin e cols,Gastroenterology, 2002 Normais Volume de distensão do reto (mL) Whitehead W et al. Dig Dis Sci 1980;25:404–13

50 SII - Comparação dos Limites de Dor
Normal Distensão colônica com balão Imersão em água gelada Whitehead W et al. Dig Dis Sci 1980;25:404–13

51 4. Como tratar a Síndome do Intestino Irritável?

52 Potenciais desencadeadores da SII
Alimentos Não é causa isolada de doença funcional Pode influenciar nos sintomas Problemas psicológicos / estresse Podem exacerbar, mas não são causa de sintomas SII > ria SII: clínica geral  poucos alts psicossocial Mais encontradas em pacientes com orientação 3ária Ausência de perfil psiquiátrico específico Explicar que o potencial para a função anormal do trato GI está sempre presente em pacientes com SII mas parece que é necessário um desencadeante para o aparecimento dos sintomas. O intestino de um paciente com SII parece ser mais sensível e reativo a um estímulo que não afetaria os indivíduos normais. A reação exagerada ao estímulo pode desencadear dor e outros sintomas. Fatores alimentares e estresse emocional são os desencadeantes mais comuns na SII Alguns medicamentos podem causar ou exacerbar os sintomas da SII, ex. narcóticos, bloqueadores do canal de cálcio e antidepressivos. Hormônios femininos podem agravar os sintomas da SII. Quase metade das mulheres com SII relata um aumento dos sintomas próximo ao período da menstruação. No entanto, apenas poucas diferenças nos sintomas da SII entre homens e mulheres parecem estar diretamente relacionados ao ciclo mestrual. Drogas Inflamação e infecção Hormônios (ciclo menstrual) Evidência de hereditariedade

53 Orientação Inicial Boa relação médico paciente
Explicar o que é a doença: que é uma entidade clínica genuína que os sintomas são intermitentes que não evolui para doença orgânica (“cancerofobia”) Avaliar estado psicológico Técnicas de redução de stress Avaliar aspectos dietéticos: Diários de dieta Resumidamente, afirmar que o gerenciamento do estresse e relaxamento tem sido demonstrado ser usados na SII Em um estudo controlado, os pacientes submeteram-se a seis sessões de 40 minutos com uma psicoterapêuta onde foram auxiliados a entender a doença e a serem instruídos com técnicas de relaxamento. Isto produziu um benefício que continuou por 12 meses em 65% dos pacientes que seguiram o estudo. A alteração da dieta é geralmente sugerido como um tratamento inicial seguro e barato. Encontram-se abaixo as seguintes alterações na dieta que podem ajudar no alívio dos sintomas da SII: eliminação ou redução de consumo de produtos lácteos do dia-a-dia (embora iogurte pode ser melhor tolerado do que leite) assegurar ingestão adequada de fibras na dieta. Como exemplo, incluem: grão integral, cereais, frutas e legumes. Feijão e lentilha são uma fonte de fibra mas contém carboidratos pouco digeríveis e fermentáveis que podem piorar os sintomas pouca quantidade de refeições, pouco calóricas e, principalmente com pouca gordura e alto teor de carboidratos é recomendado o aumento de ingestão de líquidos para melhorar a consistência das fezes.

54 Tratamento Baseado na Sintomatologia
Sintomas predominantes Função intestinal alterada Dor abdominal Distensão abdominal Constipação Fibra Laxantes Tegaserode Lubiprostone* Diarréia Antidiarréicos Alosetron* Antiespasmódicos Antidepressivos Analgésicos Antibióticos Dieta Antifiséticos Use este slide para enfatizar o fato de que no passado os sintomas da SII foram tratados individualmente. Não há nenhum tratamento único para aliviar todos os sintomas da SII (dor/desconforto, distensão e função alterada do intestino). Note que os tratamentos farmacológicos antigos para a SII eram indicados para os sintomas predominantes e os médicos geralmente os receitavam de modo amplamente empírico: - quando a constipação associada à SII não for resolvida com a alteração da dieta (aumento de fibra e ingestão de líquido) então tradicionalmente são utilizados os laxantes agentes antidiarréicos podem ser usados para diminuir a frequência de evacuação. Devem ser administrados antes de uma refeição para que seu efeito seja aparente, uma vez que a ingestão da refeição produz distensão mecânica no intestino agentes antiespasmodicos podem ser usados para aliviar a dor abdominal associada com a SII associados aos tratamentos acima, medicamento com ação no SNC, como antidepressivos e ansiolítiocs, são também utilizados na SII, principalmente se ela estiver associada a um distúrbio afetivo. Tratamento *Não disponíveis no Brasil

55 Constipação Fibras: formação de gases / distensão
Laxantes: efetivos no curto-prazo (declinam com o tempo)1 náusea, dor abdominal, distensão2 PEG: indicação de 2 semanas natureza imprevisível de resposta3 Tegaserode: melhora global dos sintomas, restrições ao uso Lubiprostone: não disponível no BR, custo, náusea 1Jones et al. Dig Dis Sci 2002;47:2222 2El-Salhy. Colorectal Disease 2003; 5:288 3Lembo and Camillieri. New Eng J Med 2003;349:1360

56 Constipação * Tegaserode 6 mg b.i.d. Placebo SII-C, feminino
Avaliação global do paciente do alívio de sintomas SII: dor/desconforto abdominal *p<0.05 vs placebo Müller-Lissner et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1655–66

57 Tratamento Baseado na Sintomatologia
Sintomas predominantes Função intestinal alterada Dor abdominal Distensão abdominal Constipação Fibra Laxantes Tegaserode Lubiprostone* Diarréia Antidiarréicos Alosetron* Antiespasmódicos Antidepressivos Analgésicos Antibióticos Dieta Antifiséticos Use este slide para enfatizar o fato de que no passado os sintomas da SII foram tratados individualmente. Não há nenhum tratamento único para aliviar todos os sintomas da SII (dor/desconforto, distensão e função alterada do intestino). Note que os tratamentos farmacológicos antigos para a SII eram indicados para os sintomas predominantes e os médicos geralmente os receitavam de modo amplamente empírico: - quando a constipação associada à SII não for resolvida com a alteração da dieta (aumento de fibra e ingestão de líquido) então tradicionalmente são utilizados os laxantes agentes antidiarréicos podem ser usados para diminuir a frequência de evacuação. Devem ser administrados antes de uma refeição para que seu efeito seja aparente, uma vez que a ingestão da refeição produz distensão mecânica no intestino agentes antiespasmodicos podem ser usados para aliviar a dor abdominal associada com a SII associados aos tratamentos acima, medicamento com ação no SNC, como antidepressivos e ansiolítiocs, são também utilizados na SII, principalmente se ela estiver associada a um distúrbio afetivo. Tratamento *Não disponíveis no Brasil

58 Diarréia Agentes Antidiarréicos Agentes que atravessam a
barreira hemato-encefálica Difenoxilatos Codeína Agentes que não atravessam a barreira hemato-encefálica Loperamida Loperamida (ImosecR) Difenoxilatos (LomotilR, ColestaseR) Codeína (TylexR, SetuxR) Explicar que os agentes antidiarréicos, como os devidados de opiáceos (ex. Loperamida), diminuem a motilidade GI e reduz a secreção da mucosa. Loperamida age sobre os músculos circulares e longitudinais do intestino para dimimuir a motilidade, além de reduzir a secreção da mucosa GI. Com exceção do difenoxilato, codeína e outros agentes narcóticos, a loperamida tem baixa penetraçao na barreira hematoencefálica. No entanto, a loperamida pode ter um efeito constipante e pode levar à dependência, então não deve ser utilizado por longos períodos.

59 Frequência de evacuações
Diarréia LOPERAMIDA X PLACEBO Dois estudos randomizados em 42 SII-D  sem melhora global dos sintomas RR = 0,44; 95% CI= Frequência de evacuações Brandt Let al. Am J Gastro 2009;104:S1-35

60 melhora da dor em mulheres com SII-D acentuada
Diarréia ALOSETRON melhora da dor em mulheres com SII-D acentuada Chey WD et al. Am J Gastro 2004;99:2195

61 Tratamento Baseado na Sintomatologia
Sintomas predominantes Função intestinal alterada Dor abdominal Distensão abdominal Constipação Fibra Laxantes Tegaserode Lubiprostone* Diarréia Antidiarréicos Alosetron* Antiespasmódicos Antidepressivos Analgésicos Antibióticos Dieta Antifiséticos Use este slide para enfatizar o fato de que no passado os sintomas da SII foram tratados individualmente. Não há nenhum tratamento único para aliviar todos os sintomas da SII (dor/desconforto, distensão e função alterada do intestino). Note que os tratamentos farmacológicos antigos para a SII eram indicados para os sintomas predominantes e os médicos geralmente os receitavam de modo amplamente empírico: - quando a constipação associada à SII não for resolvida com a alteração da dieta (aumento de fibra e ingestão de líquido) então tradicionalmente são utilizados os laxantes agentes antidiarréicos podem ser usados para diminuir a frequência de evacuação. Devem ser administrados antes de uma refeição para que seu efeito seja aparente, uma vez que a ingestão da refeição produz distensão mecânica no intestino agentes antiespasmodicos podem ser usados para aliviar a dor abdominal associada com a SII associados aos tratamentos acima, medicamento com ação no SNC, como antidepressivos e ansiolítiocs, são também utilizados na SII, principalmente se ela estiver associada a um distúrbio afetivo. Tratamento *Não disponíveis no Brasil

62 Melhor resposta da SII-D
Dor abdominal Melhor resposta da SII-D 26% desistem por EAs: constip., astenia Drossman. Gastro 2003;125:19. Halért Am J Gastro 2005; 100:664

63 Dor abdominal Anticolinérgicos ou antimuscarínicos:
 EAs anticolinérgicos: taquicardia, sedação, confusão, visão embaçada, boca seca, intolerância ao calor, constipação e retenção urinária Anticolinérgicos ou antimuscarínicos: Não seletivos: atropina, hioscina/escopolamina, diciclomina, etc. Seletivos (ação nos receptores muscarínicos M2 e M3): pinavério, otilônio Superseletivos (ação sobre receptores M3): zamifenacina e darifenacina Bloqueadores de canais de cálcio: pinavério e otilonio sódio: mebeverina Agonistas opióides periféricos: trimebutina Fitoterápicos: Mentha piperita Anticolinérgicos ou antimuscarínicos: Não seletivos: atropina, hioscina/escopolamina (buscopanR), hiosciamina, homatropina, diciclomina (BentilR), camilofina e beladona. Seletivos (ação sobre receptores muscarínicos M2 e M3): pinavério (DicetelR), otilônio (LoniumR), cimetrópio, oxibutinina, clidínio, prifínio e glicopirrolato Superseletivos (ação sobre receptores M3): zamifenacina e darifenacina Bloqueadores de canais de cálcio: pinavério (DicetelR ) e otilonio (LoniumR) e de sódio: mebeverina (DuspatalinR) Agonistas opióides periféricos: trimebutina (DigedratR) Fitoterápicos: Mentha piperita (MentallivR)

64 Dor abdominal Antiespasmódicos SII com predomínio de dor
 relexo gastrocólico Podem contribuir para o alívio da distensão (pinavério, otilônio) diarréia (trimebutina, mebeverina, pinavério) constipação (??) (trimebutina)  Grau de recomendação B Resumidamente, afirmar que o gerenciamento do estresse e relaxamento tem sido demonstrado ser usados na SII Em um estudo controlado, os pacientes submeteram-se a seis sessões de 40 minutos com uma psicoterapêuta onde foram auxiliados a entender a doença e a serem instruídos com técnicas de relaxamento. Isto produziu um benefício que continuou por 12 meses em 65% dos pacientes que seguiram o estudo. A alteração da dieta é geralmente sugerido como um tratamento inicial seguro e barato. Encontram-se abaixo as seguintes alterações na dieta que podem ajudar no alívio dos sintomas da SII: eliminação ou redução de consumo de produtos lácteos do dia-a-dia (embora iogurte pode ser melhor tolerado do que leite) assegurar ingestão adequada de fibras na dieta. Como exemplo, incluem: grão integral, cereais, frutas e legumes. Feijão e lentilha são uma fonte de fibra mas contém carboidratos pouco digeríveis e fermentáveis que podem piorar os sintomas pouca quantidade de refeições, pouco calóricas e, principalmente com pouca gordura e alto teor de carboidratos é recomendado o aumento de ingestão de líquidos para melhorar a consistência das fezes. 1. Valenzuela J et al. Gastroenterol Hepatol 2004; 27: , 2. Bulat R et al. In: Camilleri M, Spiller RC (eds.). Irritable Bowel Syndrome: diagnosis and treatment. Edinburgh: WB Saunders, 2002; pp , 3. Poynard T et al. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8: Poynard T et al Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:

65 Metanálise 2008 Ford A et al, BMJ 2008;337:a2313

66 Dor abdominal Mentha piperita
Antidepressivos Antiespasmódicos Analgésicos Mentha piperita METANÁLISE 2008 Ford A et al, BMJ 2008;337:a2313

67 Dor abdominal Metanálise 2008 O que já era sabido:
Antidepressivos Antiespasmódicos Analgésicos Metanálise 2008 O que já era sabido: Fibras, antispasmódicos e Mentha piperita podem ter um papel no tto da SII, mas a evidência para seu uso é conflitante devido a problemas metodológiicos dos estudos O que este estudo acrescenta: Fibras, antispasmódicos (pp/e hioscina e otilonio) e mentha piperita são os mais efetivos que o placebo em tratar a SII O número necessário para tto é de 11, 5 e 2.5, respectivamente Ford A et al, BMJ 2008;337:a2313

68 Dor abdominal Otilônio (BO)
Antidepressivos Antiespasmódicos Analgésicos Otilônio (BO) Jan F. Tack DDW 2010 S1297 multinacional, randomizado, duplo cego, placebo controlado 356 pacientes: 26% SII-D, 31% SII-C, 43% SII-M 15 semanas BO (n=179) melhor que placebo (n=177) em:  dor abdominal* (-0.90±0.88 vs -0.65±0.91, p=0.03)  distensão (-1.15±1.16 vs -0.91±1.12, p=0.02) Melhora global (1.29±1.08 vs 1.04±1.14, p=0.04) EAs ~placebo Recidiva pós tto**: menor com BO: 10.4% vs 27.2%, p=0.009 FU 10 semanas * endpoint 1ário **FU 10 semanas

69 Tratamento Baseado na Sintomatologia
Sintomas predominantes Função intestinal alterada Dor abdominal Distensão abdominal Constipação Fibra Laxantes Tegaserode Lubiprostone* Diarréia Antidiarréicos Alosetron* Antiespasmódicos Antidepressivos Analgésicos Antibióticos Dieta Antifiséticos Use este slide para enfatizar o fato de que no passado os sintomas da SII foram tratados individualmente. Não há nenhum tratamento único para aliviar todos os sintomas da SII (dor/desconforto, distensão e função alterada do intestino). Note que os tratamentos farmacológicos antigos para a SII eram indicados para os sintomas predominantes e os médicos geralmente os receitavam de modo amplamente empírico: - quando a constipação associada à SII não for resolvida com a alteração da dieta (aumento de fibra e ingestão de líquido) então tradicionalmente são utilizados os laxantes agentes antidiarréicos podem ser usados para diminuir a frequência de evacuação. Devem ser administrados antes de uma refeição para que seu efeito seja aparente, uma vez que a ingestão da refeição produz distensão mecânica no intestino agentes antiespasmodicos podem ser usados para aliviar a dor abdominal associada com a SII associados aos tratamentos acima, medicamento com ação no SNC, como antidepressivos e ansiolítiocs, são também utilizados na SII, principalmente se ela estiver associada a um distúrbio afetivo. Tratamento *Não disponíveis no Brasil

70 Distensão Rifaximina Pacientes SII não C Rifaximina 400 mg tid 10d
FU 10 semanas Rifaximina 400 mg tid 10d Pimentel M. Gastro 2006 Abstract

71 Distensão Probióticos
Dor ou Melhora Global Probióticos: significativamente melhor que placebo (NNT)=4 (95% CI 3 a 12.5) FU 10 semanas Introduction Probiotics may benefit IBS symptoms, but RCTs have been conflicting; therefore a systematic review was conducted. Methods MEDLINE (1966 to May 2008), EMBASE (1988 to May 2008) and the Cochrane Controlled Trials Register (2008) electronic databases were searched, as were abstracts from DDW (Digestive Diseases Week) and UEGW (United European Gastroenterology Week), and authors were contacted for extra information. Only parallel group RCTs with at least 1 week of treatment comparing probiotics with placebo or no treatment in adults with IBS according to any acceptable definition were included. Studies had to provide improvement in abdominal pain or global IBS symptoms as an outcome. Eligibility assessment and data extraction were performed by two independent researchers. Data were synthesised using relative risk (RR) of symptoms not improving for dichotomous data and standardised mean difference (SMD) for continuous data using random effects models. Results 19 RCTs (18 papers) in 1650 patients with IBS were identified. Trial quality was generally good, with nine reporting adequate methods of randomisation and six a method of concealment of allocation. There were 10 RCTs involving 918 patients providing outcomes as a dichotomous variable. Probiotics were statistically significantly better than placebo (RR of IBS not improving=0.71; 95% CI 0.57 to 0.88) with a number needed to treat (NNT)=4 (95% CI 3 to 12.5). There was significant heterogeneity (χ2=28.3, p=0.001, I2=68%) and possible funnel plot asymmetry. Fifteen trials assessing 1351 patients reported on improvement in IBS score as a continuous outcome (SMD=−0.34; 95% CI −0.60 to −0.07). There was statistically significant heterogeneity (χ2=67.04, p<0.001, I2=79%), but this was explained by one outlying trial. Conclusion Probiotics appear to be efficacious in IBS, but the magnitude of benefit and the most effective species and strain are uncertain Moayyedi P et al. Gut 2010;59:

72 SII – Sumário do Tratamento
Metas Realísticas Antidepressivos Clínica de Dor ACENTUADA Tratamentos Psicológicos Agentes que atuem na Motilidade/Sensibilidade do TGI MODERADA Mudança do Estilo de Vida e Dieta LEVE Relação Médico-Paciente Acompanhamento Educação / Orientação TODOS Adaptado de AGA Teaching Project

73 Muito obrigado!