Deivisson Vianna Dantas

Deivisson Vianna Dantas
Matriciamento e equipe de referencia: arranjo organizacional ou metodologia para a gestão do trabalho? Deivisson Vianna Dantas

Problemas da Clínica Dominante
“se eu quisesse ouvir as pessoas eu teria feito psicologia. Não adianta eu ouvir porque não vou poder mudar a realidade social e emocional das pessoas. E além de tudo, se eu ficar ouvindo muito os pacientes, eu é que vou precisar de um pscólogo” (um profissional de saúde a respeito da clínica ampliada)

Caso clinico: Paciente com diagnostico de HAS , Diabetes e esquizofrenia Tratamento dentro da UBS em duas frentes : - Clinica : HAS e Diabetes - Psiquiátrica: Esquizofrenia Abandono do tratamento clinico e manutenção do tratamento psiquiátrico Descontrole dos níveis pressóricos e glicêmicos. AVC (Acidente Vascular Cerebral). Renovação de receitas e atendimento mecanizado na saúde mental, desvinculado do restante da equipe.

Para Começar… Especialização nos problemas mais frequentes na população adscrita. Lidar com a Incerteza (baixa prevalência, Valor preditivo positivo baixo) Coordenação Clínica dos pacientes com múltiplas enfermidades (GERVAS, J ) Trabalho Interdisciplinar (em equipe e em rede)

Valor Preditivo Positivo:
A probabilidade de um teste ser verdadeiramente positivo

EXAMES E PREVALÊNCIA DA DOENÇA

Screening Alta Prevalência 93% Baixa Prevalência 50%
Sensibilidade: 98% Especificidade: 97% Alta Prevalência 30% dos usuários “infectados” Valor preditivo (+): 93% Baixa Prevalência 3 % de usuários “infectados” Valor preditivo (+): 50%

EXAMES E PREVALÊNCIA DE UMA DOENÇA

Generalista x Outras Especialidades
“O imperativo tecnológico do século XX tem sido responsável por uma tendência à especialização e à inferioridade do generalista, sendo este imperativo mais forte em alguns países do que em outros.” (STARFIELD: 2002, p.32)

Iatrogenia da Inversão da Atenção Básica
Proporção de adscritos no DIM dos agrupamentos estudados em uso de psicofármacos existentes na rede pública de saúde de Campinas Usuários por classe de psicofármacos Usuários/1000 hab Percentual de usuários em relação à adscritos no DIM ISRS 25,58 8,88% Benzodiazepínicos 21,29 7,40% Tricíclicos 21,86 7,59% Butirofenonas 3,81 1,32% Fenotiazinas 3,48 1,21%

Uso de benzodiazepínicos mensais por 100 habitantes (2º semestre 2009)
Leste Norte Noroeste Sul Sudoeste

Distribuição Comparada por Diagnóstico (CID-10) em duas UBS de Campinas - SP
UBS A Número de Usuários UBS B

Uma pergunta: (para equipes de saúde da familia)
O que vocês querem de apoio dos profissionais de saúde mental?

A resposta Que participem da reunião de equipe.
Que discutam o caso junto conosco e que nos ouçam. Que façam visitas domiciliares conjuntas. Que tirem dúvidas em relação aos psicofármacos. Que nos supervisionem e nos ajudem com o manejo dos grupos que já fazemos. Que atendam junto conosco os casos que temos dúvida. Que tenhamos acesso fácil a eles e tragam os pacientes da “saúde mental” para nossa clientela.

A tensão Especialistas X Generalistas
Comunicação ??? Generalista Especialista

Definição de papéis Retomada da coordenação do cuidado e da regulação da rede a partir da Equipe de Referencia. A atuação da equipe especialista em em atividades conjuntas de apoio à equipe de saúde da família. Articulação do projeto terapêutico com outros espaços do território.

Matriciamento e Consulta Conjunta com a Equipe de Saúde da Família
A Demanda em Saúde Mental

O atendimento tradicional O Especialista atendendo a livre demanda

A Consulta Conjunta Enfermeira e Psicóloga Psiquiatra Generalista Usuário

Operacionalização Bom Dia, Irei apoiar a sua equipe de referencia Bom Dia, Eu sou o seu médico e irei Acompanhar o seu caso.

Planejamento das ações e discussão

A construção do Apoio Matriciamento (Intervenções político-pedagógicas e terapêuticas) Equipes de Referencia Saber Especializado Divisão do poder: Compartilhamento do saber “Fazer junto” – tutelar intervenções Contribuir para alem do seu núcleo Aumentar a autonomia da equipe Ser membro da equipe Assunção da integralidade

A construção do Apoio Matriciamento (Intervenções político-pedagógicas e terapêuticas) Equipes de Referencia Saber Especializado Legitimar a função Do outro (Re)apropriação do Saber Responsabilização Co-produção de sujeitos Ampliação da clínica Diversificação das intervenções

Produção Situação de Saúde de Saúde Ambiente Autonomia
Vinculo e Referenciamento Projetos Intersetoriais Organizações Pessoas Campos, 2006

Regionalização de uma rede de saúde
Apoio da Secretaria Municipal de Saúde 3º Nível Hospital Geral Distrito de Saúde Outras Referências Especializadas Apoio Diagnóstico CAPS-ad SAMU UNICAMP 2º Nível CAPS III Centro de Convivencia Pronto Atendimnto PUCC Residência Terapêutica 1º Nível Hospitais com retaguarda psiquiátrica, com suporte integral do paciente em crise na área de saúde mental  Equipe de Saúde Mental 4º Nível

Ferramentas para o apoio Matricial

Projeto Terapêutico Singular
É um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas não somente no plano biológico, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário. Geralmente é dedicado a situacões mais complexas.

I. Diagnósticos II. Definição de Objetivos III- Distribuição de tarefas e prazos IV: Coordenação e Negociação V- Re-Avaliacao

I. Diagnósticos Vulnerabilidade e Potencialidades avaliação orgânica, psicológica (relacional), e social. Deve tentar captar como o Sujeito singular se produz diante de forças mais internas (particulares) como as doenças, os desejos e os interesses, e forças mais externas (universais) como trabalho, cultura, família. OU SEJA, tentar entender o que o Sujeito faz de tudo que fizeram dele

II. Definição de Objetivos uma vez que a equipe fez os diagnósticos, ela faz propostas de curto, médio e longo prazo, que serão NEGOCIADAS com o Sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor. III- Distribuição de tarefas e prazos Escolher do coordenador do caso

IV COORDENACÃO e NEGOCIAÇÃO Um dos grandes desafios é fazer clínica COM os usuários, e não APESAR deles. Portanto é importante decidir quem (s) será o profissional de referência (coordenador do caso) e (como será feita a negociacão das propostas que a equipe pensou. V- Re-Avaliacão

Exercitar a capacidade de perceber os limites dos diversos saberes estruturados diante da singularidade do sujeitos e dos desejos destes sujeitos Avaliar os filtros teóricos nas conversas com pacientes Perceber quais temas a equipe teve dificuldade de conversar?

Autorizar-se a fazer críticas no grupo de forma construtiva -lidar com poderes na equipe Autorizar-se a lidar com identificacão/paixão com saber profissional de forma crítica-nucleo e campo/afetos) Autorizar-se a pensar novas possibilidades e caminhos para a intervencão

Vamos Discutir

Bibliografia BAHIA, L. A unificação do sistema público e a expansão do segmento suplementar: as contradições entre o SUS universal e as transferências de recursos públicos para os planos e seguros privados de saúde, 2008 Cartilha PNH /MS Clínica Ampliada, Equipe de Referência e Apoio Matricial – 2007 CAMPOS, G.W.S. e GUERRERO, A.P. Manual de Práticas de Atenção Básica 1 ed. São Paulo HUCTEC 2008 CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad. Saúde Pública: Rio de Janeiro, 23(2): , fev CUNHA, G.T. A Construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica São Paulo: Hucitec, 2005 STARFIELD,B. Coordenação da atenção: juntando tudo in Atenção Primária:Equilíbrio entre Necessidades de Saúde, serviços e teconologia. 1a ed. – Brasília: UNESCO, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002, p 365 GÉRVAS J. Moderación en la actividad médica preventiva e curativa: cuatro ejemplos de necesidad de prevención cuaternaria en España. Gac Sanit 2006, Mar; 20, Supl 1: _______. El Fundamento científico de función de filtro del médico general. Revista Brasileira de Epidemiologia, (2)

Extras

Algumas questões em relação à ABS
Por que persistem dificuldades de implantação de 100% de cobertura no Pais? Por que persitem dificuldades de legitimação social da Atenção Básica? (quem quer atenção básica? Quem reconhece sua importância? Quem tem medo da ABS?) Por que é tão difícil fixar médicos na ABS? Por que o mercado privado se expandiu desde a criação do SUS na contramão das taxas de crescimento econômico? (BAHIA, L. 2008)

Uma questão para pensar
Porque o “custo” saúde estadunidense é seis vezes maior do nos países que possuem ABS?

EEUU GBR

EEUU GBR “Acesso Universal” Acesso Universal Acesso Segurado

Quais características da ABS garantem o impacto sanitário que a justifique?

Qual o impacto e o que caracteriza a ABS (APS) na literatura internacional?
Uma comparação entre 12 nações industrializadas ocidentais diferentes indica que os países com uma orientação mais forte para atenção primária, na verdade, possuem maior probabilidade de ter melhores níveis de saúde e custos mais baixos (Starfield, 2002).

Caracterísiticas Pesquisadas do Sistema
Distribuição geografica aproximadamente de acordo com o grau de necessidade; O tipo de médico designado como médico de atenção primária; Os honorários profissionais atenção primária em relação a outros especialistas; O número de médicos de atenção primária em relação a outros especialistas; A extensão da cobertura.

Caracterísiticas Pesquisadas dos Serviços
Acesso: a extensão na qual as pessoas buscam o primeiro atendimento na APS “Vínculo”: a força das relações entre as pessoas e seu médico de atenção primária Resolutividade: a medida em que a unidade de atenção primária tratou de necessidades comuns, independente de seu tipo; O grau de coordenação entre a atenção primária e outros serviços de saúde; A orientação familiar e comunitária da atenção primária;

Voltando as questões levantadas...

Primeira Hipótese Não temos ainda um consenso da importância e das características mais fundamentais da ABS Na criação do SUS a referência era um modelo UBS, sem adscrição de clientela e com forte predomínio da Prevenção / Programção em Saúde em relação à Clínica, principalmente clínica médica. A definição da ESF pelo MS não veio acompanhada de um embate cultural e técnico suficiente para enfrentar o mito do atendimento especializado (tecnologia “dura”, fetiche da tecnologia) A definição da ESF não veio acompanhada de estratégias de transição do modelo antigo para o novo.

Não temos ainda um consenso da importância e das características mais fundamentais da ABS
Estabelecimento de territórios sanitários. a continuidade ou longitudinalidade integralidade (responsabilidade por todos os problemas de saúde da população adscrita)

Terceira Hipótese A Atenção Básica isolada no sistema: ausencia de instrumentos reais que garantam a primazia da atenção básica no sistema. (fundholdings?) Relação de poder profissional – usuário Saberes Diferenciados. Imaginário coletivo e percepção dos danos diferenciada. Ausencia ligação dos serviços da atenção secundaria e terciaria à um territorio sanitário.

Quarta Hipótese: O SUS é “menos único” e “mais complementar” ao sistema privado do que seria necessário para cumprir a Constituição (“Saúde: Direito de Todos e Dever do Estado”). A “generosidade” do Estado brasileiro com o setor privado tem algum respaldo cultural e político na compreensão da saúde como Mercadoria (valor de troca e não valor de uso). Esvaziamento da saúde como direito x fortalecimento saúde como mercadoria. (APS frágil aumenta o lucro do setor complementar)

7,5 BILHÃO EM % dos gastos com o financiamento dos planos e seguros de saúde provém de fontes públicas (BAHIA, L. 2008)

Obrigado

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