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Hospital Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 27/10/05 Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Diego Teixeira Alves Rangel.

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1 Hospital Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 27/10/05 Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Diego Teixeira Alves Rangel

2 Caso Clínico 01/10/99 - Emergência HCF: Id: NCLS, 23 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado (auxiliar de serviços gerais), natural do RJ. Id: NCLS, 23 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado (auxiliar de serviços gerais), natural do RJ. QP: tonteira QP: tonteira HDA: Paciente refere que há 9 meses vem sentindo epigastralgia em queimação e pirose com melhora parcial dos sintomas com uso de metoclopramida e AAS. Informa que há 6 dias iniciou quadro diário de sonolência e tonteira que melhorava com o repouso. Há 4 dias relata episódio única de hematêmese e melena de grande monta. Nega outros sintomas. HDA: Paciente refere que há 9 meses vem sentindo epigastralgia em queimação e pirose com melhora parcial dos sintomas com uso de metoclopramida e AAS. Informa que há 6 dias iniciou quadro diário de sonolência e tonteira que melhorava com o repouso. Há 4 dias relata episódio única de hematêmese e melena de grande monta. Nega outros sintomas. HPP: Nega cirurgias, alergias, co-morbidades. HPP: Nega cirurgias, alergias, co-morbidades. HFis: NDN. HFis: NDN. HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis. HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis. HS: Etilismo leve há 5 anos. Nega tabagismo. HS: Etilismo leve há 5 anos. Nega tabagismo. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

3 Caso Clínico Exame Físico: Hipocorado(+2/+4), hipoidratado(+1/+4), acianótico, anictérico, emagrecido. Hipocorado(+2/+4), hipoidratado(+1/+4), acianótico, anictérico, emagrecido. PA: 90/60mmHg FC: 116bpm FR: 24irpm. PA: 90/60mmHg FC: 116bpm FR: 24irpm. AR: MVUA, s/ RA. AR: MVUA, s/ RA. ACV: RCR em 2T, BNF, SS(+1/+6) pancardíaco. ACV: RCR em 2T, BNF, SS(+1/+6) pancardíaco. Abdome: peristalse +, flácido, indolor, s/ massas ou visceromegalias. Abdome: peristalse +, flácido, indolor, s/ massas ou visceromegalias. MMII: sem alterações. MMII: sem alterações. Exames Laboratoriais: Hgb:9,6 / Ht:29 / Leuc:10100 / Bast:6% Hgb:9,6 / Ht:29 / Leuc:10100 / Bast:6% Realizado: 2 concentrados de hemácias, hidratação venosa. Transferido para Clínica Médica dia 03/10/99. EDA(04/10/99): ùlcera péptica bulbar ativa sem sinais de sangramento ativo ou recente, leve deformidade bulbar. Pesquisa de Helicobacter pylori positiva. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

4 Etiologia Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

5 Fisiopatologia Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações H. pylori AINEs Agressão Defesa Agressão Defesa Defesa Defesa

6 Fisiopatologia Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações H. pylori – Warren e Marshall:1° descrição em 1983 Bacilo gram – Dados epidemiológicos +– H. pylori + Risco 3,5X maior de DUP quando –. + 90% das UDs e 70-90% das UGs são H. pylori +. Relação com a DUP Evolução da DUP e o H. pylori + – Recorrência da DUP: HP + 75% HP– 20%. História natural da infecção pelo H. pylori + 15 – 20% H. pylori + evoluem com DUP.

7 Fisiopatologia Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações H. pylori Inibição direta das células D (somastotatina) Produção de gastrina pelas células G. Injúria Mucosa Alcalinização local do antro (urease) pH alcalino não inibe produção de gastrina pelas células G. Toxinas (vacA,cagA), IL8 e Igs. Diminuição da defesa Hipersecreção ácida metaplasia antral epitelial em duodeno H. pylori coloniza duodeno secreção de bicarbonato pelo duodeno.

8 Fisiopatologia Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações AINEs Diminuição da defesa Inibição da enzima cicloxigenase (COX) produção de PGs pelo epitélio gástrico susceptibilidade à secreção ácida gástrica. > 50% DUP com complicações uso de AINEs. Relação com a DUP Alto risco: >60 anos, evento GI anterior, dose alta, uso associado de esteróide ou anticoagulante.

9 AINEs Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Fatores de Risco e complicações GI com AINEs Fator de RiscoRisco Relatico Média2,74 Idade (>60)5,52 Evento GI anterior4,76 Alta dose (>2x o normal) 10,1 Corticosteróide asociado 4,4 Anticoagulante associado 12,7 Lanza FL. Am J Gastroenterol 1998;93:

10 AINEs Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Laine L. Gastroenterology 2001;120:

11 AINEs Laine L. Gastroenterology 2001;120: Profilaxia da Úlcera Gástrica DrogaRisco Relativo Antagonista H 2 0,44 Inibidor da Bomba de Prótons 0,40 Rostom A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002.

12 Evolução da DUP Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Cirurgia Eletiva Cirurgia de Urgência X Queda Anti-H 2 e IBP Tratamento do H. pylori Fisiopatologia dos AINEs Manutenção do uso de AINEs Profilaxia da DUP em pacientes de alto risco

13 Cirurgia Eletiva Cirurgias Eletivas na Suécia AnoN (/100000hab) , , , ,7 Gustavsson S.Ann Surg 1989;210: Cirurgias Eletivas em Minnesota Ano N (/100000hab) Gustavsson S.Gastroenterology 1988;94: Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005.

14 Evolução da DUP Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Cirurgia Eletiva Cirurgia de Urgência X Queda Anti-H 2 e IBP Tratamento do H. pylori Fisiopatologia dos AINEs Manutenção do uso de AINEs Profilaxia da DUP em pacientes de alto risco

15 Cirurgia na Complicação da DUP McConnell DB.Arch Surg 1989:124: Donahue PE.Arch Surg1999:134:

16 Cirurgião na DUP Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações –. Até 50% das cirurgias de urgência são HP–. Muitos não aderem ao tratamento para erradicção do H. pylori. Possibilidade de recorrência do H. pylori. Impossibilidade do abadono do uso de AINE. Maioria chega à cirurgia de emergência após tratamento correto da DUP. Outros fatores de risco associados: fumo, álcool, stress, drogas ilícitas. Melhor tratamento e compreensão a DUP Fechar o buraco, suturar o sangramento, (?) desviar da obstrução (?) Considerações para cirurgia definitiva durante emergência

17 Histórico 1° internação 1° internação: 04/10/99 – EDA: úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. – EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada deformidade bulbar, HP– 2° internação 2° internação: 06/08/02: hematêmese, lipotímia. EDA: úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar. – EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP– 3° internação: 3° internação: 09/03/04: dor abdominal, vômitos, RAA: pneumoperitônio. Úlcera gástrica de corpo perfurada ulcerorrafia. Bx: sem malignidade. EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar. 4° internação: 4° internação: 23/07/04: anemia, melena, lipotímia. EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica. 5° internação: 5° internação: 07/02/05: anemia, enterorragia. 6° internação 6° internação: 09/05/05: melena, cansaço, vômitos. EDA: qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica.

18 Complicações da DUP Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Hemorragia Complicação mais comum nas úlceras gástricas e duodenais Mortalidade: 10 – 15% (Ressangramento: 15 – 35%) Fatores de risco para ressangramento Idade > 60 anos Hemorragia inicial de vulto Comorbidades pulmonares e/ou cardiovasculares Úlcera em parede posterior de duodeno ou em pequena curvatura de estômago Úlceras do tipo Forrest IA ou IIA

19 Complicações da DUP Hemorragia Zittel TT.Langenbecks Arch Surg 2000;385: Classificação de Forrest para Úlceras Pépticas Hemorrágicas ForrestDescrição Endoscópica IASangramento em jato IBSangramento difuso IIAVaso visível IIBCoágulo aderido ao fundo da úlcera IICPontos de hematina e fibrina IIIÚlcera com base limpa

20 Complicações da DUP Hemorragia HDA TTO Clínico EDA Alto Risco EDA hemostática Sucesso Observar (72-96hs) Alta Insucesso Cirurgia Baixo Risco ObservarRessangramento Cowles RA.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001.

21 Complicações da DUP Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Hemorragia Opções Cirúrgicas Sutura Sutura + cirurgia definitiva Vagotomia troncular com piloroplastia Vagotomia Gástrica Proximal Vagotomia troncular com Antrectomia Gastrectomia parcial com ou sem VT

22 Complicações da DUP Hemorragia Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005 Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Hemorragia na DUP EstudoPopulaçãoRandomizaçãoResultadosConclusão Millat (1993) França Word J Surg N=120 Úlcera péptica bulbar Sutura + Vagotomia (59) ou Gastrectomia parcial(61) Ressangramento: S+V:17% vs Gastrect:3% * Mort: S+V:22% vs Gastrect:23% Gastrectomia procedimento de escolha na hemorragia para UG Poxon (1991) Reino Unino Br J Surg N=129 Úlcera péptica sangrante Sutura (82) ou Cirurgia definitiva(67) Ressangramento fatal: S(n=6) vs CD(n=0) * Mort: S(26%) vs CD(19%) Preferência para cirurgia definitiva na hemorragia da DUP * P < 0,05

23 Complicações da DUP Hemorragia Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005 Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Hemorragia na DUP EstudoPopulaçãoRandomizaçãoResultadosConclusão Saperas (1987) Espanha Br J Surg N=69 Úlcera duodenal de baixo risco (excluídos Forrest IA, IIA) Cirurgia ou Tto conservador Mort: Cirurgia (15%) vs Conservador (3%) * Tto conservador recomendado em UD sangrantes de baixo risco Morris (1984) Br Med J Clin Res Ed N=142 UG ou UD sangrantes Cirurgia Precoce ou Tardia Mort: 0(<60anos) Mort: 10%(>60anos) Precoce (2%) vs Tardia (13%)* Cirurgia precoce mort em pacientes >60anos com hemorragia na DUP * P < 0,05

24 Histórico 1° internação 1° internação: 04/10/99 – EDA: úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. – EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada deformidade bulbar, HP– 2° internação 2° internação: 06/08/02: hematêmese, lipotímia. EDA: úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar. – EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP– 3° internação: 3° internação: 09/03/04: dor abdominal, vômitos, RAA: pneumoperitônio. Úlcera gástrica de corpo perfurada ulcerorrafia. Bx: sem malignidade. EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar. 4° internação: 4° internação: 23/07/04: anemia, melena, lipotímia. EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica. 5° internação: 5° internação: 07/02/05: anemia, enterorragia. 6° internação 6° internação: 09/05/05: melena, cansaço, vômitos. EDA: qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica.

25 Complicações da DUP Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Perfuração 2° complicação mais comum nas úlceras gástricas e duodenais Mortalidade: 10%(UD) / 40%(UG) 25% dos pacientes têm Idade > 60 anos uso de AINEs 80 – 90% possuem pneumoperitônio na rotina de abdome agudo 5% podem ser submetidos ao tratamento conservador

26 Complicações da DUP Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Perfuração 1° descrição (1935) por Wangensteen: 9 pacientes CNG Tratamento Conservador Ausência de peritonite Hemodinamicamente estável Perfuração selada após estudo radiológico Mortalidade idêntica (conservador x cirurgia) / Dias de hospitalização maior com tratamento conservador. Crofts TJ.N Engl J Med 1989;320:970-3.

27 Complicações da DUP Perfuração Úlcera Péptica Perfurada Seguimento Endoscópico Cirurgia de Urgência Sintomas<24hs HD Estável Sem peritonite TTO Conservador CNG, IBP, ATB, SEED Assintomático Sintomas>24hs HD Instável Sinais de peritonite Sem melhora dos sintomas(<12hs) HD Instável Sinais de peritonite Contraste livre no abdome Zittel TT.Langenbecks Arch Surg 2000;385:84-96.

28 Complicações da DUP Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Perfuração Úlcera Duodenal Boey J. Ann Surg1982;195: Úlcera Gástrica Sutura com patch Sutura com patch + VSS Sutura com patch + VT com drenagem Sutura com patch + VT com GEA Sutura com patch Excisão + sutura com patch Sutura com patch + VT com drenagem Sutura com patch + Ressecção gástrica com ou sem VT Fatores de Risco (UD) Peritonite>24hs, choque, comorbidades Fator presente(mortalidade): 3(100%) / 2(45%) / 1(10%) / 0(0%).

29 Complicações da DUP Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Perfuração Mikulicz-Radecki (1884): Todo doutor, em face de uma úlcera perfurada do estômago ou intestino, deve considerar abrir o abdome, suturar o buraco e impedir a possível ou atual inflamação através da limpeza cuidadosa da cavidade abdominal.

30 Complicações da DUP Perfuração Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005 Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Perfuração na DUP EstudoPopulaçãoRandomizaçãoResultadosConclusão Kate (2001) Índia Br J Surg N=202 UD perfurada Sutura com patch Ranitidina ou Terapia Quádrupla Recorrência associada aos pacientes HP+ Ng (2000) Hong Kong Ann Surg N=99 UD perfurada Sutura com patch HP+ Omeprazol(48) ou Terapia Quádrupla(51) 1 ano Após 1 ano Recorrência: IBP: 38% vs Anti-HP: 5% Erradicação do HP previne recorrência da DUP. Cirurgia definitiva na urgência é desnecessária

31 Complicações da DUP Perfuração Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005 Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Perfuração na DUP EstudoPopulaçãoRandomizaçãoResultadosConclusão Singh (1999) Índia Tropical Gastroenterology N=192 UD perfurada Sutura com patch Ranitidina ou Placebo 6 meses Recorrência: Placebo: 21% vs Ranitidina: 7% Anti H2 são úteis neste tipo de população Gutierrez de la Pena (2000) Espanha Digestive Surgery N=207 UD perfurada Sutura+IBP(117) ou VT+piloroplastia s/ terapia alguma(90) 1 mês Sem diferenças na recorrência, mortalidade, morbidade, sintomas UD perfurada pode ser tratada com simples sutura

32 Perfuração Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005 Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Perfuração na DUP EstudoPopulaçãoRandomizaçãoResultadosConclusão Boey (1982) Hong Konk Ann Surg N=101 Úlcera crônica com perfuração aguda Sutura simples (35) ou VT+drenagem(32) ou VSS (34) Recorrência: S: 63% vs VT+D: 12% vs VSS: 4% VT+D ou VSS melhores escolhas na UD perfurada em pacientes com boas condições Boey (1988) Hong Konk Ann Surg N=78 UD perfurada Sutura simples ou Sutura + VSS 3 anos Recorrência: S: 37% vs S+VSS: 11%* 85% recor em S c/ sint, 50% outra cirurgia VSS reduz risco de recorrência DUP Tanphitat (1985) Br J Surg N=65 UD perfurada Sutura simples (33) ou VT+drenagem / VSS(32) 39 meses Recorrência: S: 33% Vs VT+D/VSS: 8% * VT+D ou VSS indicados na UD perfurada em pacientes com boas condições * P < 0,05

33 Complicações da DUP Perfuração Siu WT.Ann Surg 2002;235: Reparo laparoscópico vs. aberto para úlcera péptica perfurada LaparoscópicoAbertoValor de P Duração (min) * N° de analgésicos IM < * Escore de dor Dia 1 Dia < * Duração de CNG 3 (2 – 33)3 (1- 8)0.28 Duração de hidrat venosa 4 (2 – 35)4 (2 – 26)0.09 Restauração da dieta oral 4 (3 – 35)5 (3 – 24)0.06 Internação hosp no pós-op 6 (4 – 35)7 (4 – 39) * Retorno às atividades * * P < 0,05

34 Histórico 1° internação 1° internação: 04/10/99 – EDA: úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. – EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada deformidade bulbar, HP– 2° internação 2° internação: 06/08/02: hematêmese, lipotímia. EDA: úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar. – EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP– 3° internação: 3° internação: 09/03/04: dor abdominal, vômitos, RAA: pneumoperitônio. Úlcera gástrica de corpo perfurada ulcerorrafia. Bx: sem malignidade. EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar. 4° internação: 4° internação: 23/07/04: anemia, melena, lipotímia. EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica. 5° internação: 5° internação: 07/02/05: anemia, enterorragia. 6° internação 6° internação: 09/05/05: melena, cansaço, vômitos. EDA: qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica.

35 Complicações da DUP Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Estenose Pilórica VSS + GEA Opções Cirúrgicas VT + Antrectomia VT + Piloroplastia VSS + Duodenoplastia (Procedimento de Kennedy) VT + GEA Indicação menos comum de cirurgia em DUP

36 Complicações da DUP Estenose Pilórica Csendes A.Am J Surg 1993;166:45-9. Estudo Clínico Randomizado na Cirurgia Eletiva da Estense Pilórica Seguimento dos Pacientes Submetidos à Cirurgia para Estenose Pilórica VSS + GJ (N=28) VSS + J (N=27) VS + A (N=28) Média Seguimento (meses) Endoscopia12 (40%)13 (45%)12 (43%) Visick I24 (80%)19 (70%) *21 (75%) Visick II - III3 (11%)5 (19%)4 (14%) Visick IV-3 (11%) * P < 0,05

37 Caso Clínico 09/05/05 - Gastroenterologia HCF: Id: NCLS, 29 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado (auxiliar de serviços gerais), natural do RJ. Id: NCLS, 29 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado (auxiliar de serviços gerais), natural do RJ. QP: sangue nas fezes QP: sangue nas fezes HDA: Paciente refere que há 2 meses vem eliminando sangue vivo nas fezes em pequena quantidade. Refere concomitantemente cansaço diário e episódios ocasionais de vômitos. Nega qualquer outro sintoma. HDA: Paciente refere que há 2 meses vem eliminando sangue vivo nas fezes em pequena quantidade. Refere concomitantemente cansaço diário e episódios ocasionais de vômitos. Nega qualquer outro sintoma. HPP: Vide histórico HPP: Vide histórico HFis: NDN. HFis: NDN. HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis. HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis. HS: Etilismo pesado. Nega tabagismo. HS: Etilismo pesado. Nega tabagismo. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

38 Caso Clínico Exame Físico: Hipocorado(+3/+4), hidratado, acianótico, anictérico, emagrecido. Hipocorado(+3/+4), hidratado, acianótico, anictérico, emagrecido. PA: 110/70mmHg FC: 80bpm PA: 110/70mmHg FC: 80bpm AR: MVUA, s/ RA. AR: MVUA, s/ RA. ACV: RCR em 2T, s/ sopro ACV: RCR em 2T, s/ sopro Abdome: peristalse +, flácido, doloroso em epigástrio, s/ massas ou visceromegalias. Abdome: peristalse +, flácido, doloroso em epigástrio, s/ massas ou visceromegalias. MMII: sem alterações. MMII: sem alterações. Exames Laboratoriais: Hgb:7,0 / Ht:23,1 / Leuc:8910 / Bast:6% / Uréia:40 / Na:133 / K:4,6 Hgb:7,0 / Ht:23,1 / Leuc:8910 / Bast:6% / Uréia:40 / Na:133 / K:4,6 Realizado: transfusão de sangue, hidratação venosa. EDA(09/05/05): qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica. EDA(11/05/05): EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da pequena curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em direção à incisura angularis, pequena curvatura está encurtada. Luz reduzida porém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e estenose pilórica. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

39 Caso Clínico 18/05/05: Colhido sangue para dosagem de gastrina. 25/05/05: Transferido para enfermaria de cirurgia geral. EDA(04/10/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. – EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada deformidade bulbar, HP– EDA(06/08/02): úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar. – EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP– EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar. EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica. EDA(09/05/05): qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica. EDA(11/05/05): – EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da pequena curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em direção à incisura angularis, pequena curvatura está encurtada. Luz reduzida porém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e estenose pilórica. HP– Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

40 Gastrinoma Síndrome de Zollinger-Ellison Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Robert M. Zollinger ( ) Edwin H. Ellison ( ) Descrito originalmente em pacientes jovens com úlceras intratáveis do TGI, volume excessivo de secreção gástrica e tumor das ilhotas pancreáticas não produtor de insulina. Carney JA.Am J Surg Pathol. 2005;29:254-74

41 Gastrinoma Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Gastrinoma Hipergastrinemia Células parietais Células parietais Secreção ácida Secreção ácida Hiperacidez Intestinal Sais Biliares Sais Biliares Atividade Lipase Atividade Lipase DiarréiaEsteatorréiaHipocalemia Úlcera Péptica

42 Gastrinoma Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Achados Sugestivos Úlcera péptica com as características: com diarréia, múltiplas, que não cicatriza, com complicações, recorrente após cirurgia, sem HP, com hipercalcemia, litíase renal Grandes pregas gástricas (94%) História Familiar Associado a endocrinopatias Hipergastrinemia de jejum.

43 Gastrinoma Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Diagnóstico Gastrina > 1000pg/ml (quase de certeza) Valor duvidoso de gastrina: 100 < X < Diagnóstico Diferencial de Hipergastrinemia H.pylori Gastrite Atrófica Uso de anti-H 2 ou IBP Câncer Gástrico Anemia Perniciosa IRC Estenose Pilórica Artrite Reumatóide Antro Retido Ressecção Intestino Delgado Vagotomia

44 Gastrinoma Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Diagnóstico pH > 2,5 outras causas pH < 2,5 Zollinger-Ellisson pHmetria Teste da secretina Positivo: 200pg/ml em até 15min Konturek SJ.Med Sci Monit.2002;8(6):43-59 Teste provocativo com Cálcio Positivo: 395pg/ml

45 Gastrinoma Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Diagnóstico Roy PK. Medicine.2001;80: Recomendações para medições do gastroacidograma para diagnóstico de Z-E Sem cirurgia para DUPCom cirurgia para DUP BAO 15 mEq/h 18 mEq/h (sem NEM) 5mEq/h BAC / MAC 0,6 BAO / MAOSem Utilidade 0,6 Volume Gástrico Basal 160 ml/h 140 ml/h MAOSem Utilidade pH (sem Z – E) 2 2

46 Gastrinoma Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Diagnóstico USG, TC, RNM, Angiografia. Cintigrafia com octreotide S:85% / E:80-95%. USG endoscópico. Exames de Imagem Doença localizada: cirurgia (enucleação, Whipple?) Presença de metástases: IBP em dose máxima Tratamento Norton JA.Ann Surg.2004;240: S:85% gastrinoma pancreático. S:43% gastrinoma duodenal.

47 Caso Clínico 07/06/05: gastrina:205pg/ml 10/06/05: episódios de vômitos em qrande quantidade, rebaixamento do sensório, desorientação, sudorese, hipoidratado (+4/+4), taquicárdico, taquipneico, extremidades frias. Gasometria arterial: pH 7,57 / pCO 2 67 / pO 2 60 / HCO / BE 11 / SatO 2 81% SatO 2 81% Exames: Hgb 13,1 / Ht 41 / Leuc / Bast 5 / Ca iônico 0,72 / Cl 40 / K 3,2 / Na 126 / Creat 2,9 / U 103 / Glicose 170 K 3,2 / Na 126 / Creat 2,9 / U 103 / Glicose 170 Transferido para UI cirúrgica, HV, dieta oral zero, CNG, reposição de eletrólitos Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

48 Síndrome de Estenose Pilórica Alcalose Metabólica Hipocalêmica, Hipoclorêmica com acidúria paradoxal Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Vômitos perda de líquido e HCl Alcalose metabólica perda de H + nos vômitos Hipocloremia perda Cl - nos vômitos Hipovolemia Atividade SRAA Aldosterona Aldosterona: absorção de água e Na + em túbulo contorcido distal: Na + K + Hipocalemia + Aldosterona: Na + H +. Secreção de H + na urina acidúria paradoxal

49 Caso Clínico 15/06/05: iniciado NPT + dieta enteral 15/06 – 02/07/05: investigaçãode infiltrado intersticial bilateral. TC de tórax (BK?, congestão?), PPD não reator, BAAR negativo em escarros e lavado brônquico. 06/07/05: Cirurgia: úlcera gigante em parede anterior de antro e parte da parede posterior, pequena curvatura encurtada, estenose pilórica. Realizado: VT + gastrojejunostomia. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

50 Histórico da DUP 1881: Rydygier 1° cirurgia na DUP, ressecção de piloro em EP. 1881: Wolfler 1° gastrojejunostomia (pré-cólica,parede anterior estômago, em câncer gásrtico). 1881: Billroth I ressecção + gastroduodenostomia em câncer gástrico. 1882: Czerny excisão local de úlcera gástrica. 1883: Courvoisier gastrojejunostomia transmesocólica em parede posterior do estômago. 1884: Rydygier 1° gastrojejunostomia em úlcera duodenal. 1885: Billroth II ressecção + gastrojejunostomia em câncer gástrico. 1886: Heineke 2 piloroplastias. 1888: Mikulicz piloroplastia de Heineke-Mikulicz (1956: Weinberg piloroplastia em plano único). 1887: Kroenlein GJ pré-cólica em toda circunferência em BII. (1911: Polya GJ transmesocólica. 1888: von Eiselsberg GJ em metade inferior em BII. (1905: Hofmeister GJ transmesocólica. 1891: Kriege 1° sutura de úlcera duodenal perfurada com sucesso. 1892: Jaboulay Piloroplastia. 1902: Finney Piloroplastia Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

51 Histórico da DUP 1814: Bordie VT experimental 1910: Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

52 Histórico da DUP 1814: Bordie VT experimental 1910: Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. 1957: Griffith e Harkins vagotomia seletiva (VS). Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

53 Histórico da DUP 1814: Bordie VT experimental 1910: Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. 1957: Griffith e Harkins vagotomia seletiva (VS). 1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP). Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

54 Histórico da DUP 1814: Bordie VT experimental 1910: Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. 1957: Griffith e Harkins vagotomia seletiva (VS). 1967: Holle e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP). 1976: Rossati Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia superseletiva extendida. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

55 Histórico da DUP 1814: Bordie VT experimental 1910: Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. 1957: Griffith e Harkins vagotomia seletiva (VS). 1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP). 1976: Rossati Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia superseletiva extendida. 1978: Hill VSS anterior + VT posterior. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

56 Histórico da DUP 1814: Bordie VT experimental 1910: Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. 1957: Griffith e Harkins vagotomia seletiva (VS). 1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP). 1976: Rossati Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia superseletiva extendida. 1978: Hill VSS anterior + VT posterior. 1979: Taylor Seromiotomia anterior + VT posterior. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

57 Histórico da DUP 1814: Bordie VT experimental 1910: Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. 1957: Griffith e Harkins vagotomia seletiva (VS). 1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP). 1976: Rossati Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia superseletiva extendida. 1978: Hill VSS anterior + VT posterior. 1979: Taylor Seromiotomia anterior + VT posterior. 1987: Donahue VGP + teste do vermelho congo. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações 1987: Coelho VGP com preservação adrenérgica.

58 Histórico da DUP 1814: Bordie VT experimental 1910: Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. 1957: Griffith e Harkins vagotomia seletiva (VS). 1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP). 1976: Rossati Vagotomia gástrica proximal extendida (VGPE) ou vagotomia superseletiva extendida (VSSE). 1978: Hill VSS anterior + VT posterior. 1979: Taylor Seromiotomia anterior + VT posterior. 1987: Donahue VGP + teste do vermelho congo. 1987: Coelho VGP com preservação adrenérgica. 1993: Donahue VSSE + teste do vermelho congo. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

59 Caso Clínico 06/07/05: Cirurgia: úlcera gigante em parede anterior de antro e parte da parede posterior, pequena curvatura encurtada, estenose pilórica. Realizado: VT + gastrojejunostomia. EDA(11/05/05): – EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da pequena curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em direção à incisura angularis, pequena curvaturaestá encurtada. Luz reduzidaporém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e estenose pilórica. HP– Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

60 Opções Cirúrgicas Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005

61 Caso Clínico 08/07/05: D2 pós-operaratório.Iniciado dieta oral. 09/07/05: vômitos, CNG:3500ml, dieta oral zero. 10/07/05: CNG:4800ml, dieta zero. 11/07/05: CNG:800ml, dieta zero. 12/07/05: CNG:120ml, EDA: anastomose pérvia, retirado CNG, dieta oral reintroduzida. 13/07/05: D7 pós-operaratório, vômitos, dieta oral zero, CNG 14/07/05: CNG:4000ml, dieta oral zero. 15/07/05: CNG:2800ml, dieta oral zero 16/07/05: D10 pós-operaratório, CNG:3200ml, dieta oral zero Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

62 Complicações da DUP Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Incapacidade de tolerar dieta oral líquida em até 7 dias após o seu início. Doberneck RC. Arch Surg Necessidade de CNG por 7 dias ou incapacidade de tolerar dieta oral plena dentro de 10 dias após cirurgia. Machado MCC. Hepato-Gastroenterology Retardo no Esvaziamento Gástrico

63 Complicações da DUP Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Diabetes Bar-Natan M. Am J Surg 1996;172:24-8. Retardo no Esvaziamento Gástrico Fatores de risco em DUP Desnutrição (albumina < 3,0) Obstrução pré-operatória Vagotomia Troncular (?) Câncer associado Prevenção Preparo pré-operatório CNG prolongado ou Gastrostomia + Jejunostomia

64 Caso Clínico 15/07/05: Hipotensão, sudorese, taquicardia, oligúria, dispnéia, desorientação. 16/07/05: Desorientado, taquidispneico. RX tórax com infiltrado pulmonar. Leuc:24800 / Bast:10% / pH:7,20 / pO 2 :68 / pCO 2 : 18 / HCO 3 :12 / BE:-12 / satO 2 :76%. Iniciado Tazocin (28 dias), hemoculturas. 17/07/05: Choque, insuficiência respiratória. Noradrenalina + TOT. Sepse(?). Laparotomia: distensão de estômago e intestino delgado, GEA pérvia. 18/07/05: Transferido para CTI. 21/07/05: Ecocardiograma endocardite de v. tricúspide. Hemocultura Klebsiella pneumoniae. Urinocultura e aspirado traqueal negativos. 27/07/05: Retirado TOT. 29/07/05: Transferido para UI cirúrgica. Lúcido, desorientado, respondia parcialmente às solicitações. Hgb:10,4 / Leuc:14600 / Bast:5% / Creat:0,5 / K:4,2 / Na:137. Hgb:10,4 / Leuc:14600 / Bast:5% / Creat:0,5 / K:4,2 / Na: /08/05: Desorientado, confusão mental, apático, alteração no comportamento, fraqueza muscular, tremores em extremidades, amnésia anterógrada, emagrecido. 04/07/05: avaliação psiquiátrica lúcido, globalmente orientado, raciocínio lentificado, respondendo às solicitações verbais com dificuldade, anisocoria. HDs: transtorno orgânico por sequela de complicações clínicas, síndrome depressiva. Orientação: TC de crânio, fluoxetina. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

65 Caso Clínico 05/08/05: Desorientado, fraqueza muscular importante sem déficit motor focal. TC de crânio sem alterações. Restrito ao leito. Iniciado fluoxetina. 10/08/05: Manutenção do quadro neurológico. RX abdome contrastado passagem de contraste para intestino delgado. Iniciado dieta oral. 11/08/05: Eco normal. 12/08/05: Sinais e sintomas Beriberi(?). Iniciado 300mg/d IM de Tiamina. 13/08/05: Lúcido, orientado, interagindo melhor com o examinador, respondendo às solicitações verbais. Fraqueza muscular importante. Sem amnésia. 15/08/05: Lúcido, orientado, cooperativo. Melhora da força muscular, deambulando com ajuda. 26/08/05: Deambulando sozinho, força muscular normal, ganho ponderal importante. Transferido para enfermaria. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

66 Deficiência de Tiamina (B1) Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Beriberi Repetição do termo malaio biri (1559), difundido na Europa em cingalês (beri) e incorporado à linguagem médica em 1642 com a obra Da medicina indorum (do médico holandês Bontius). Beri: debilidade. Leonard Braddon (1901): doença associada à dieta. Imigrantes chineses X hindus. Teoria do germe. Fletcher (1907): ensaio clínico-epidemiológico controlado relação entre beriberi e alimentação, veneno ou ausência de substância no arroz, tipo específico de arroz curava ou adoecia indivíduo. Casimir Funk (1912): teoria das vitaminas, beriberi avitaminose. R.R.Williams (1933): isolamento da tiamina Jacobina RR.Hist cienc saude-Manguinhos.2001;8:113-32

67 Deficiência de Tiamina (B1) Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Etiologia Alcoolismo Oliveira HA.Arq Neuropsiquiatr.1995;53: NPT AIDS Desnutrição Hiperêmese gravídica Obstrução do TGI alto Jejum prolongado Nefropatias crônicas Quimioterapia

68 Deficiência de Tiamina (B1) Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Formas Síndrome de Wernicke-Korsakoff Kitamura K.Surg Today.1996;26: Seco Úmido Fulminante Insuficiência cardíaca de alto débito Shoshin beriberi acidose lática + ICC aguda

69 Deficiência de Tiamina (B1) Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Clínica Síndrome de Wernicke-Korsakoff Confusão mental, distúrbios oculomotores, ataxia (Wernicke). Amnésia anterógrada, alteração parcial da retrógrada, falsos reconhecimentos, fabulações, apatia, perda da motivação (Korsakoff). Seco Úmido Insuficiência cardíaca de alto débito Polineuropatia periférica, edema, cardiomegalia, hipotensão, taquicardia.

70 Deficiência de Tiamina (B1) Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Diagnóstico Piruvato plasmático Transcetolase eritrocitária Ativação da flavina Laboratorial Imagem corpos mamilares, tálamo, hipotálamo, cerebelo, aqueduto cerebral, ao redor 3° e 4° ventrículos. RM

71 Deficiência de Tiamina (B1) Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Tratamento Tiamina IM ou IV: Ataque: até 1000mg em 12 horas Manutenção: 0,4 – 0,5mg/1000kcal/d Shoshin: dose de ataque + digitálico Betrosian AP.Am J Med Sci.2004;327:250-2

72 Caso Clínico 05/08/05: Desorientado, fraqueza muscular importante sem déficit motor focal. TC de crânio sem alterações. Restrito ao leito. Iniciado fluoxetina. 10/08/05: Manutenção do quadro neurológico. RX abdome contrastado passagem de contraste para intestino delgado. Iniciado dieta oral. 11/08/05: Eco normal. 12/08/05: Sinais e sintomas Beriberi(?). Iniciado 300mg/d IM de Tiamina. 13/08/05: Lúcido, orientado, interagindo melhor com o examinador, respondendo às solicitações verbais. Fraqueza muscular importante. Sem amnésia. 15/08/05: Lúcido, orientado, cooperativo. Melhora da força muscular, deambulando com ajuda. 26/08/05: Deambulando sozinho, força muscular normal, ganho ponderal importante. Transferido para enfermaria. 02/09/05: Alta hospitalar. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações


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