Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Hospital Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 27/10/05 Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Diego Teixeira Alves Rangel

Caso Clínico 01/10/99 - Emergência HCF:
Id: NCLS, 23 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado (auxiliar de serviços gerais), natural do RJ. QP: “tonteira” HDA: Paciente refere que há 9 meses vem sentindo epigastralgia em queimação e pirose com melhora parcial dos sintomas com uso de metoclopramida e AAS. Informa que há 6 dias iniciou quadro diário de sonolência e tonteira que melhorava com o repouso. Há 4 dias relata episódio única de hematêmese e melena de grande monta. Nega outros sintomas. HPP: Nega cirurgias, alergias, co-morbidades. HFis: NDN. HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis. HS: Etilismo leve há 5 anos. Nega tabagismo. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Caso Clínico Exame Físico:
Hipocorado(+2/+4), hipoidratado(+1/+4), acianótico, anictérico, emagrecido. PA: 90/60mmHg FC: 116bpm FR: 24irpm. AR: MVUA, s/ RA. ACV: RCR em 2T, BNF, SS(+1/+6) pancardíaco. Abdome: peristalse +, flácido, indolor, s/ massas ou visceromegalias. MMII: sem alterações. Exames Laboratoriais: Hgb:9,6 / Ht:29 / Leuc:10100 / Bast:6% Realizado: 2 concentrados de hemácias, hidratação venosa. Transferido para Clínica Médica dia 03/10/99. EDA(04/10/99): ùlcera péptica bulbar ativa sem sinais de sangramento ativo ou recente, leve deformidade bulbar. Pesquisa de Helicobacter pylori positiva. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Etiologia Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Fisiopatologia H. pylori AINEs Agressão Defesa  Defesa
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Fisiopatologia H. pylori
Warren e Marshall:1° descrição em 1983  Bacilo gram – Relação com a DUP Dados epidemiológicos H. pylori +  Risco 3,5X maior de DUP quando – . 90% das UDs e 70-90% das UGs são H. pylori + . História natural da infecção pelo H. pylori 15 – 20% H. pylori + evoluem com DUP. Evolução da DUP e o H. pylori Recorrência da DUP: HP +  75% HP–  20%. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Fisiopatologia H. pylori Injúria Mucosa Diminuição da defesa
Inibição direta das células D (somastotatina)   Produção de gastrina pelas células G. Alcalinização local do antro (urease)  pH alcalino não inibe produção de gastrina pelas células G. Toxinas (vacA,cagA), IL8 e Igs. Diminuição da defesa Hipersecreção ácida  metaplasia antral epitelial em duodeno  H. pylori coloniza duodeno   secreção de bicarbonato pelo duodeno. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Fisiopatologia AINEs Diminuição da defesa Relação com a DUP
Inibição da enzima cicloxigenase (COX)   produção de PGs pelo epitélio gástrico  susceptibilidade à secreção ácida gástrica. Relação com a DUP > 50% DUP com complicações  uso de AINEs. Alto risco: >60 anos, evento GI anterior, dose alta, uso associado de esteróide ou anticoagulante. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Fatores de Risco e complicações GI com AINEs
Fator de Risco Risco Relatico Média 2,74 Idade (>60) 5,52 Evento GI anterior 4,76 Alta dose (>2x o normal) 10,1 Corticosteróide asociado 4,4 Anticoagulante associado 12,7 Lanza FL. Am J Gastroenterol 1998;93: Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

AINEs Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Laine L. Gastroenterology 2001;120: Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Profilaxia da Úlcera Gástrica
AINEs Laine L. Gastroenterology 2001;120: Profilaxia da Úlcera Gástrica Droga Risco Relativo Antagonista H2 0,44 Inibidor da Bomba de Prótons 0,40 Rostom A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002.

Evolução da DUP X Cirurgia Eletiva Cirurgia de Urgência Queda
Manutenção  do uso de AINEs Anti-H2 e IBP Tratamento do H. pylori Profilaxia da DUP em pacientes de alto risco Fisiopatologia dos AINEs Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Cirurgias Eletivas em Minnesota Cirurgias Eletivas na Suécia
Cirurgia Eletiva Cirurgias Eletivas em Minnesota Ano N (/100000hab) 1956 49 1980 6 Cirurgias Eletivas na Suécia Ano N (/100000hab) 1956 72,1 1966 45,0 1976 31,9 1986 10,7 Gustavsson S.Gastroenterology 1988;94: Gustavsson S.Ann Surg 1989;210:704-9. Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005.

Evolução da DUP X Cirurgia Eletiva Cirurgia de Urgência Queda
Manutenção  do uso de AINEs Anti-H2 e IBP Tratamento do H. pylori Profilaxia da DUP em pacientes de alto risco Fisiopatologia dos AINEs Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Cirurgia na Complicação da DUP
McConnell DB.Arch Surg 1989:124: Donahue PE.Arch Surg1999:134:

Cirurgião na DUP Melhor tratamento e compreensão a DUP
Fechar o buraco, suturar o sangramento, desviar da obstrução (?) Considerações para cirurgia definitiva durante emergência Até 50% das cirurgias de urgência são HP– . Muitos não aderem ao tratamento para erradicção do H. pylori. Possibilidade de recorrência do H. pylori. Impossibilidade do abadono do uso de AINE. Maioria chega à cirurgia de emergência após tratamento correto da DUP. Outros fatores de risco associados: fumo, álcool, stress, drogas ilícitas. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Histórico 1° internação: 04/10/99 – EDA: úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada deformidade bulbar, HP– 2° internação: 06/08/02: hematêmese, lipotímia. EDA: úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar. EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP– 3° internação: 09/03/04: dor abdominal, vômitos, RAA: pneumoperitônio. Úlcera gástrica de corpo perfurada  ulcerorrafia. Bx: sem malignidade. EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar. 4° internação: 23/07/04: anemia, melena, lipotímia. EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica. 5° internação: 07/02/05: anemia, enterorragia. 6° internação: 09/05/05: melena, cansaço, vômitos. EDA: qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica.

Complicações da DUP Hemorragia
Complicação mais comum nas úlceras gástricas e duodenais Mortalidade: 10 – 15% (Ressangramento: 15 – 35%) Fatores de risco para ressangramento Idade > 60 anos Hemorragia inicial de vulto Comorbidades pulmonares e/ou cardiovasculares Úlcera em parede posterior de duodeno ou em pequena curvatura de estômago Úlceras do tipo Forrest IA ou IIA Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Complicações da DUP Hemorragia
Zittel TT.Langenbeck’s Arch Surg 2000;385:84-96. Classificação de Forrest para Úlceras Pépticas Hemorrágicas Forrest Descrição Endoscópica IA Sangramento em jato IB Sangramento difuso IIA Vaso visível IIB Coágulo aderido ao fundo da úlcera IIC Pontos de hematina e fibrina III Úlcera com base limpa

Complicações da DUP Hemorragia HDA TTO Clínico EDA Alto Risco
Cowles RA.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001. TTO Clínico EDA Baixo Risco Alto Risco Ressangramento Observar EDA hemostática Sucesso Cirurgia Insucesso Observar (72-96hs) Alta

Complicações da DUP Hemorragia Opções Cirúrgicas Sutura
Sutura + cirurgia definitiva Vagotomia troncular com piloroplastia Vagotomia Gástrica Proximal Vagotomia troncular com Antrectomia Gastrectomia parcial com ou sem VT Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Hemorragia na DUP
Complicações da DUP Hemorragia Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Hemorragia na DUP Estudo População Randomização Resultados Conclusão Millat (1993) França Word J Surg N=120 Úlcera péptica bulbar Sutura + Vagotomia (59) ou Gastrectomia parcial(61) Ressangramento: S+V:17% vs Gastrect:3% * Mort: S+V:22% vs Gastrect:23% Gastrectomia procedimento de escolha na hemorragia para UG Poxon (1991) Reino Unino Br J Surg N=129 Úlcera péptica sangrante Sutura (82) Cirurgia definitiva(67) Ressangramento fatal: S(n=6) vs CD(n=0) * Mort: S(26%) vs CD(19%) Preferência para cirurgia definitiva na hemorragia da DUP * P < 0,05 Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005

Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Hemorragia na DUP
Complicações da DUP Hemorragia Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Hemorragia na DUP Estudo População Randomização Resultados Conclusão Saperas (1987) Espanha Br J Surg N=69 Úlcera duodenal de baixo risco (excluídos Forrest IA, IIA) Cirurgia ou Tto conservador Mort: Cirurgia (15%) vs Conservador (3%) * Tto conservador recomendado em UD sangrantes de baixo risco Morris (1984) Br Med J Clin Res Ed N=142 UG ou UD sangrantes Precoce Tardia Mort: 0(<60anos) Mort: 10%(>60anos) Precoce (2%) vs Tardia (13%)* Cirurgia precoce  mort em pacientes >60anos com hemorragia na DUP * P < 0,05 Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005

Complicações da DUP Perfuração
2° complicação mais comum nas úlceras gástricas e duodenais Mortalidade: 10%(UD) / 40%(UG) 25% dos pacientes têm Idade > 60 anos  uso de AINEs 80 – 90% possuem pneumoperitônio na rotina de abdome agudo 5% podem ser submetidos ao tratamento conservador Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Complicações da DUP Perfuração Tratamento Conservador
1° descrição (1935) por Wangensteen: 9 pacientes  CNG Ausência de peritonite Hemodinamicamente estável Perfuração selada após estudo radiológico Mortalidade idêntica (conservador x cirurgia) / Dias de hospitalização maior com tratamento conservador. Crofts TJ.N Engl J Med 1989;320:970-3. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Complicações da DUP Perfuração Cirurgia de Urgência
Zittel TT.Langenbeck’s Arch Surg 2000;385:84-96. Úlcera Péptica Perfurada Sintomas>24hs HD Instável Sinais de peritonite Sintomas<24hs HD Estável Sem peritonite Sem melhora dos sintomas(<12hs) HD Instável Sinais de peritonite Contraste livre no abdome TTO Conservador CNG, IBP, ATB, SEED Cirurgia de Urgência Seguimento Endoscópico Assintomático

Complicações da DUP Perfuração Úlcera Duodenal Úlcera Gástrica
Sutura com patch Sutura com patch Excisão + sutura com patch Sutura com patch + VSS Sutura com patch + VT com drenagem Sutura com patch + VT com drenagem Sutura com patch + Ressecção gástrica com ou sem VT Sutura com patch + VT com GEA Fatores de Risco (UD) Peritonite>24hs, choque, comorbidades Fator presente(mortalidade): 3(100%) / 2(45%) / 1(10%) / 0(0%). Boey J. Ann Surg1982;195:265-9. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Complicações da DUP Perfuração Mikulicz-Radecki (1884):
“Todo doutor, em face de uma úlcera perfurada do estômago ou intestino, deve considerar abrir o abdome, suturar o buraco e impedir a possível ou atual inflamação através da limpeza cuidadosa da cavidade abdominal.” Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Perfuração na DUP
Complicações da DUP Perfuração Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Perfuração na DUP Estudo População Randomização Resultados Conclusão Kate (2001) Índia Br J Surg N=202 UD perfurada Sutura com patch Ranitidina ou Terapia Quádrupla Recorrência associada aos pacientes HP+ Ng (2000) Hong Kong Ann Surg N=99 UD perfurada Sutura com patch Omeprazol(48) Terapia Quádrupla(51) 1 ano Após 1 ano Recorrência: IBP: 38% vs Anti-HP: 5% Erradicação do HP previne recorrência da DUP. Cirurgia definitiva na urgência é desnecessária Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005

Complicações da DUP Perfuração Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Perfuração na DUP Estudo População Randomização Resultados Conclusão Singh (1999) Índia Tropical Gastroenterology N=192 UD perfurada Sutura com patch Ranitidina ou Placebo 6 meses Recorrência: Placebo: 21% vs Ranitidina: 7% Anti H2 são úteis neste tipo de população Gutierrez de la Pena (2000) Espanha Digestive Surgery N=207 Sutura+IBP(117) VT+piloroplastia s/ terapia alguma(90) 1 mês Sem diferenças na recorrência, mortalidade, morbidade, sintomas UD perfurada pode ser tratada com simples sutura Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005

População Randomização Resultados Conclusão Boey (1982) Hong Konk Ann Surg N=101 Úlcera crônica com perfuração aguda Sutura simples (35) ou VT+drenagem(32) VSS (34) Recorrência: S: 63% vs VT+D: 12% vs VSS: 4% VT+D ou VSS melhores escolhas na UD perfurada em pacientes com boas condições Boey (1988) N=78 UD perfurada Sutura simples Sutura + VSS 3 anos S: 37% vs S+VSS: 11%* 85% recor em S c/ sint, 50% outra cirurgia VSS reduz risco de recorrência DUP Tanphitat (1985) Br J Surg N=65 Sutura simples (33) VT+drenagem / VSS(32) 39 meses S: 33% Vs VT+D/VSS: 8% * VT+D ou VSS indicados na UD perfurada em pacientes com boas condições Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005 * P < 0,05

Reparo laparoscópico vs. aberto para úlcera péptica perfurada
Complicações da DUP Perfuração Reparo laparoscópico vs. aberto para úlcera péptica perfurada Laparoscópico Aberto Valor de P Duração (min) 42.0 52.3 0.025 * N° de analgésicos IM 0 - 11 1 - 30 < 0.001* Escore de dor Dia 1 Dia 3 3.5 1.6 6.4 3.3 Duração de CNG 3 (2 – 33) 3 (1- 8) 0.28 Duração de hidrat venosa 4 (2 – 35) 4 (2 – 26) 0.09 Restauração da dieta oral 4 (3 – 35) 5 (3 – 24) 0.06 Internação hosp no pós-op 6 (4 – 35) 7 (4 – 39) 0.004 * Retorno às atividades 10.4 26.1 0.001 * Siu WT.Ann Surg 2002;235:313-9. * P < 0,05

Complicações da DUP Estenose Pilórica
Indicação menos comum de cirurgia em DUP Opções Cirúrgicas VT + Antrectomia VSS + GEA VT + Piloroplastia VSS + Duodenoplastia (Procedimento de Kennedy) VT + GEA Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Complicações da DUP Estenose Pilórica
Estudo Clínico Randomizado na Cirurgia Eletiva da Estense Pilórica Seguimento dos Pacientes Submetidos à Cirurgia para Estenose Pilórica VSS + GJ (N=28) VSS + J (N=27) VS + A Média Seguimento (meses) 91 116 Endoscopia 12 (40%) 13 (45%) 12 (43%) Visick I 24 (80%) 19 (70%) * 21 (75%) Visick II - III 3 (11%) 5 (19%) 4 (14%) Visick IV - * P < 0,05 Csendes A.Am J Surg 1993;166:45-9.

Caso Clínico 09/05/05 - Gastroenterologia HCF:
Id: NCLS, 29 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado (auxiliar de serviços gerais), natural do RJ. QP: “sangue nas fezes” HDA: Paciente refere que há 2 meses vem eliminando sangue vivo nas fezes em pequena quantidade. Refere concomitantemente cansaço diário e episódios ocasionais de vômitos. Nega qualquer outro sintoma. HPP: Vide histórico HFis: NDN. HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis. HS: Etilismo pesado. Nega tabagismo. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Caso Clínico Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Exame Físico:
Hipocorado(+3/+4), hidratado, acianótico, anictérico, emagrecido. PA: 110/70mmHg FC: 80bpm AR: MVUA, s/ RA. ACV: RCR em 2T, s/ sopro Abdome: peristalse +, flácido, doloroso em epigástrio, s/ massas ou visceromegalias. MMII: sem alterações. Exames Laboratoriais: Hgb:7,0 / Ht:23,1 / Leuc:8910 / Bast:6% / Uréia:40 / Na:133 / K:4,6 Realizado: transfusão de sangue, hidratação venosa. EDA(09/05/05): qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica. EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da pequena curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em direção à incisura angularis, pequena curvatura está encurtada. Luz reduzida porém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e estenose pilórica. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Caso Clínico Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
18/05/05: Colhido sangue para dosagem de gastrina. 25/05/05: Transferido para enfermaria de cirurgia geral. EDA(04/10/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+. EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada deformidade bulbar, HP– EDA(06/08/02): úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar. EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP– EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar. EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica. EDA(09/05/05): qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica. EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da pequena curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em direção à incisura angularis, pequena curvatura está encurtada. Luz reduzida porém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e estenose pilórica. HP– Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Síndrome de Zollinger-Ellison
Gastrinoma Síndrome de Zollinger-Ellison Robert M. Zollinger ( ) Edwin H. Ellison ( ) Descrito originalmente em 1955  2 pacientes jovens com úlceras intratáveis do TGI, volume excessivo de secreção gástrica e tumor das ilhotas pancreáticas não produtor de insulina. Carney JA.Am J Surg Pathol. 2005;29:254-74 Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Hiperacidez Intestinal
Gastrinoma Gastrinoma Hipergastrinemia Células parietais Secreção ácida Hiperacidez Intestinal Úlcera Péptica Diarréia Esteatorréia Hipocalemia Sais Biliares Atividade Lipase Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Gastrinoma Achados Sugestivos Úlcera péptica com as características:
com diarréia, múltiplas, que não cicatriza, com complicações, recorrente após cirurgia, sem HP, com hipercalcemia, litíase renal Grandes pregas gástricas (94%) História Familiar Associado a endocrinopatias Hipergastrinemia de jejum. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Diagnóstico Diferencial de Hipergastrinemia
Gastrinoma Diagnóstico Gastrina > 1000pg/ml (quase de certeza) Valor duvidoso de gastrina: 100 < X < 1000. Diagnóstico Diferencial de Hipergastrinemia H.pylori Gastrite Atrófica Uso de anti-H2 ou IBP Câncer Gástrico Anemia Perniciosa IRC Estenose Pilórica Artrite Reumatóide Antro Retido Ressecção Intestino Delgado Vagotomia Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Teste provocativo com Cálcio
Gastrinoma Diagnóstico pHmetria Teste provocativo com Cálcio pH > 2,5  outras causas pH < 2,5  Zollinger-Ellisson Positivo:  395pg/ml Teste da secretina Positivo:  200pg/ml em até 15min Konturek SJ.Med Sci Monit.2002;8(6):43-59 Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Gastrinoma Diagnóstico Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Recomendações para medições do gastroacidograma para diagnóstico de Z-E Sem cirurgia para DUP Com cirurgia para DUP BAO 15 mEq/h  18 mEq/h (sem NEM) 5mEq/h BAC / MAC  0,6 BAO / MAO Sem Utilidade  0,6 Volume Gástrico Basal  160 ml/h  140 ml/h MAO pH (sem Z – E)  2 Roy PK. Medicine.2001;80: Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Gastrinoma Diagnóstico Tratamento Exames de Imagem
USG, TC, RNM, Angiografia. Cintigrafia com octreotide  S:85% / E:80-95%. USG endoscópico. S:85%  gastrinoma pancreático. S:43%  gastrinoma duodenal. Tratamento Doença localizada: cirurgia (enucleação, Whipple?) Presença de metástases: IBP em dose máxima Norton JA.Ann Surg.2004;240: Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Caso Clínico 07/06/05: gastrina:205pg/ml
10/06/05: episódios de vômitos em qrande quantidade, rebaixamento do sensório, desorientação, sudorese, hipoidratado (+4/+4), taquicárdico, taquipneico, extremidades frias. Gasometria arterial: pH 7,57 / pCO2 67 / pO2 60 / HCO3- 62 / BE 11 / SatO2 81% Exames: Hgb 13,1 / Ht 41 / Leuc / Bast 5 / Ca iônico 0,72 / Cl 40 / K 3,2 / Na 126 / Creat 2,9 / U 103 / Glicose 170 Transferido para UI cirúrgica, HV, dieta oral zero, CNG, reposição de eletrólitos Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Alcalose Metabólica Hipocalêmica, Hipoclorêmica
Síndrome de Estenose Pilórica Alcalose Metabólica Hipocalêmica, Hipoclorêmica com acidúria paradoxal Vômitos  perda de líquido e HCl Alcalose metabólica  perda de H+ nos vômitos Hipocloremia  perda Cl- nos vômitos Hipovolemia   Atividade SRAA  Aldosterona Aldosterona:  absorção de água e Na+ em túbulo contorcido distal: Na+  K+ Hipocalemia + Aldosterona: Na+  H+. Secreção de H+ na urina  acidúria paradoxal Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Caso Clínico 15/06/05: iniciado NPT + dieta enteral
15/06 – 02/07/05: investigaçãode infiltrado intersticial bilateral. TC de tórax (BK?, congestão?), PPD não reator, BAAR negativo em escarros e lavado brônquico. 06/07/05: Cirurgia: úlcera gigante em parede anterior de antro e parte da parede posterior, pequena curvatura encurtada, estenose pilórica. Realizado: VT + gastrojejunostomia. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Histórico da DUP Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
1881: Rydygier  1° cirurgia na DUP, ressecção de piloro em EP. 1881: Wolfler  1° gastrojejunostomia (pré-cólica,parede anterior estômago, em câncer gásrtico). 1881: Billroth I  ressecção + gastroduodenostomia em câncer gástrico. 1882: Czerny  excisão local de úlcera gástrica. 1883: Courvoisier  gastrojejunostomia transmesocólica em parede posterior do estômago. 1884: Rydygier  1° gastrojejunostomia em úlcera duodenal. 1885: Billroth II  ressecção + gastrojejunostomia em câncer gástrico. 1886: Heineke  2 piloroplastias. 1888: Mikulicz  piloroplastia de Heineke-Mikulicz (1956: Weinberg  piloroplastia em plano único). 1887: Kroenlein  GJ pré-cólica em toda circunferência em BII. (1911: Polya  GJ transmesocólica. 1888: von Eiselsberg  GJ em metade inferior em BII. (1905: Hofmeister  GJ transmesocólica. 1891: Kriege  1° sutura de úlcera duodenal perfurada com sucesso. 1892: Jaboulay  Piloroplastia. 1902: Finney  Piloroplastia Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

1814: Bordie  VT experimental 1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

1814: Bordie  VT experimental 1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida. 1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS). Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

1814: Bordie  VT experimental 1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida. 1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS). 1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson  vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP). Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

1814: Bordie  VT experimental 1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida. 1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS). 1967: Holle e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson  vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP). 1976: Rossati  Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia superseletiva extendida. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

1814: Bordie  VT experimental 1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida. 1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS). 1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson  vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP). 1976: Rossati  Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia superseletiva extendida. 1978: Hill  VSS anterior + VT posterior. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

1814: Bordie  VT experimental 1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida. 1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS). 1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson  vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP). 1976: Rossati  Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia superseletiva extendida. 1978: Hill  VSS anterior + VT posterior. 1979: Taylor  Seromiotomia anterior + VT posterior. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

1814: Bordie  VT experimental 1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida. 1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS). 1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson  vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP). 1976: Rossati  Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia superseletiva extendida. 1978: Hill  VSS anterior + VT posterior. 1979: Taylor  Seromiotomia anterior + VT posterior. 1987: Donahue  VGP + teste do vermelho congo. 1987: Coelho  VGP com preservação adrenérgica. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

1814: Bordie  VT experimental 1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica. 1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas). 1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida. 1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS). 1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson  vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP). 1976: Rossati  Vagotomia gástrica proximal extendida (VGPE) ou vagotomia superseletiva extendida (VSSE). 1978: Hill  VSS anterior + VT posterior. 1979: Taylor  Seromiotomia anterior + VT posterior. 1987: Donahue  VGP + teste do vermelho congo. 1987: Coelho  VGP com preservação adrenérgica. 1993: Donahue  VSSE + teste do vermelho congo. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Caso Clínico 06/07/05: Cirurgia: úlcera gigante em parede anterior de antro e parte da parede posterior, pequena curvatura encurtada, estenose pilórica. Realizado: VT + gastrojejunostomia. EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da pequena curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em direção à incisura angularis, pequena curvaturaestá encurtada. Luz reduzidaporém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e estenose pilórica. HP– Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Opções Cirúrgicas Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005 Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Caso Clínico 08/07/05: D2 pós-operaratório.Iniciado dieta oral.
09/07/05: vômitos, CNG:3500ml, dieta oral zero. 10/07/05: CNG:4800ml, dieta zero. 11/07/05: CNG:800ml, dieta zero. 12/07/05: CNG:120ml, EDA: anastomose pérvia, retirado CNG, dieta oral reintroduzida. 13/07/05: D7 pós-operaratório, vômitos, dieta oral zero, CNG 14/07/05: CNG:4000ml, dieta oral zero. 15/07/05: CNG:2800ml, dieta oral zero 16/07/05: D10 pós-operaratório, CNG:3200ml, dieta oral zero Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Complicações da DUP Retardo no Esvaziamento Gástrico
Incapacidade de tolerar dieta oral líquida em até 7 dias após o seu início. Doberneck RC. Arch Surg 1987. Necessidade de CNG por 7 dias ou incapacidade de tolerar dieta oral plena dentro de 10 dias após cirurgia. Machado MCC. Hepato-Gastroenterology 2000. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Retardo no Esvaziamento Gástrico
Complicações da DUP Retardo no Esvaziamento Gástrico Fatores de risco em DUP Diabetes Desnutrição (albumina < 3,0) Obstrução pré-operatória Vagotomia Troncular (?) Câncer associado Bar-Natan M. Am J Surg 1996;172:24-8. Prevenção CNG prolongado ou Preparo pré-operatório Gastrostomia + Jejunostomia Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

15/07/05: Hipotensão, sudorese, taquicardia, oligúria, dispnéia, desorientação. 16/07/05: Desorientado, taquidispneico. RX tórax com infiltrado pulmonar. Leuc:24800 / Bast:10% / pH:7,20 / pO2:68 / pCO2: 18 / HCO3:12 / BE:-12 / satO2:76%. Iniciado Tazocin (28 dias), hemoculturas. 17/07/05: Choque, insuficiência respiratória. Noradrenalina + TOT. Sepse(?). Laparotomia: distensão de estômago e intestino delgado, GEA pérvia. 18/07/05: Transferido para CTI. 21/07/05: Ecocardiograma  endocardite de v. tricúspide. Hemocultura  Klebsiella pneumoniae. Urinocultura e aspirado traqueal negativos. 27/07/05: Retirado TOT. 29/07/05: Transferido para UI cirúrgica. Lúcido, desorientado, respondia parcialmente às solicitações. Hgb:10,4 / Leuc:14600 / Bast:5% / Creat:0,5 / K:4,2 / Na:137. 01/08/05: Desorientado, confusão mental, apático, alteração no comportamento, fraqueza muscular, tremores em extremidades, amnésia anterógrada, emagrecido. 04/07/05: avaliação psiquiátrica  lúcido, globalmente orientado, raciocínio lentificado, respondendo às solicitações verbais com dificuldade, anisocoria. HDs: transtorno orgânico por sequela de complicações clínicas, síndrome depressiva. Orientação: TC de crânio, fluoxetina. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

05/08/05: Desorientado, fraqueza muscular importante sem déficit motor focal. TC de crânio sem alterações. Restrito ao leito. Iniciado fluoxetina. 10/08/05: Manutenção do quadro neurológico. RX abdome contrastado  passagem de contraste para intestino delgado. Iniciado dieta oral. 11/08/05: Eco normal. 12/08/05: Sinais e sintomas  Beriberi(?). Iniciado 300mg/d IM de Tiamina. 13/08/05: Lúcido, orientado, interagindo melhor com o examinador, respondendo às solicitações verbais. Fraqueza muscular importante. Sem amnésia. 15/08/05: Lúcido, orientado, cooperativo. Melhora da força muscular, deambulando com ajuda. 26/08/05: Deambulando sozinho, força muscular normal, ganho ponderal importante. Transferido para enfermaria. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Deficiência de Tiamina (B1)
Beriberi Repetição do termo malaio biri (1559), difundido na Europa em cingalês (beri) e incorporado à linguagem médica em 1642 com a obra “Da medicina indorum” (do médico holandês Bontius). Beri: debilidade. Leonard Braddon (1901): doença associada à dieta. Imigrantes chineses X hindus. Teoria do germe. Fletcher (1907): ensaio clínico-epidemiológico controlado  relação entre beriberi e alimentação, veneno ou ausência de substância no arroz, tipo específico de arroz curava ou adoecia indivíduo. Casimir Funk (1912): teoria das vitaminas, beriberi  avitaminose. R.R.Williams (1933): isolamento da tiamina Jacobina RR.Hist cienc saude-Manguinhos.2001;8:113-32 Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Etiologia Alcoolismo Desnutrição Hiperêmese gravídica Nefropatias crônicas NPT Obstrução do TGI alto Jejum prolongado AIDS Quimioterapia Oliveira HA.Arq Neuropsiquiatr.1995;53:488-93 Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Formas Seco Síndrome de Wernicke-Korsakoff Úmido Insuficiência cardíaca de alto débito Fulminante Shoshin beriberi  acidose lática + ICC aguda Kitamura K.Surg Today.1996;26:769-76 Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Clínica Seco Síndrome de Wernicke-Korsakoff Confusão mental, distúrbios oculomotores, ataxia (Wernicke). Amnésia anterógrada, alteração parcial da retrógrada, falsos reconhecimentos, fabulações, apatia, perda da motivação (Korsakoff). Úmido Insuficiência cardíaca de alto débito Polineuropatia periférica, edema, cardiomegalia, hipotensão, taquicardia. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Diagnóstico Laboratorial Piruvato plasmático Transcetolase eritrocitária Ativação da flavina Imagem corpos mamilares, tálamo, hipotálamo, cerebelo, aqueduto cerebral, ao redor 3° e 4° ventrículos. RM Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Tratamento Tiamina IM ou IV: Ataque: até 1000mg em 12 horas Manutenção: 0,4 – 0,5mg/1000kcal/d Shoshin: dose de ataque + digitálico Betrosian AP.Am J Med Sci.2004;327:250-2 Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

05/08/05: Desorientado, fraqueza muscular importante sem déficit motor focal. TC de crânio sem alterações. Restrito ao leito. Iniciado fluoxetina. 10/08/05: Manutenção do quadro neurológico. RX abdome contrastado  passagem de contraste para intestino delgado. Iniciado dieta oral. 11/08/05: Eco normal. 12/08/05: Sinais e sintomas  Beriberi(?). Iniciado 300mg/d IM de Tiamina. 13/08/05: Lúcido, orientado, interagindo melhor com o examinador, respondendo às solicitações verbais. Fraqueza muscular importante. Sem amnésia. 15/08/05: Lúcido, orientado, cooperativo. Melhora da força muscular, deambulando com ajuda. 26/08/05: Deambulando sozinho, força muscular normal, ganho ponderal importante. Transferido para enfermaria. 02/09/05: Alta hospitalar. Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Apresentações semelhantes

Apresentação em tema: "Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações"— Transcrição da apresentação:

Apresentações semelhantes

Sobre projeto

Feedback

Login

Autorizar-se através da rede social:

Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Apresentações semelhantes

Apresentação em tema: "Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações"— Transcrição da apresentação:

Apresentações semelhantes

Sobre projeto

Feedback