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RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO POR DENGUE HGJ – Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica Maria Roberta M. Seravali (R1)

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Apresentação em tema: "RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO POR DENGUE HGJ – Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica Maria Roberta M. Seravali (R1)"— Transcrição da apresentação:

1 RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO POR DENGUE HGJ – Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica Maria Roberta M. Seravali (R1)

2 CASO CLÍNICO 1 ID: JCMS, 27 anos, solteiro, 3 filhos, natural do Rio de Janeiro, trabalha em depósito de bebidas ID: JCMS, 27 anos, solteiro, 3 filhos, natural do Rio de Janeiro, trabalha em depósito de bebidas QP: Dor no corpo QP: Dor no corpo HDA: Pct deu entrada na emergência do HGJ 02/01/08 com quadro de mialgia intensa, distensão e dor abdominal difusa, taquicardia, taquipneia, sudorese fria, pulsos fracos. HDA: Pct deu entrada na emergência do HGJ 02/01/08 com quadro de mialgia intensa, distensão e dor abdominal difusa, taquicardia, taquipneia, sudorese fria, pulsos fracos.

3 CASO CLÍNICO 1 Exames Laboratoriais: Htc 12,8 Hgb 4,4 Htc 12,8 Hgb 4,4 leuc (0/1/0/1/22/42/32/2) – anisocitose, atipia linfocitária, hipoplaquetemia, macroplaquetemia leuc (0/1/0/1/22/42/32/2) – anisocitose, atipia linfocitária, hipoplaquetemia, macroplaquetemia Plaq Plaq TAP 38%, PTT 80 seg TAP 38%, PTT 80 seg Cr 1,7 Ur 44 Cr 1,7 Ur 44 TGO 64 TGP 71 FA 100 GGT 18 TGO 64 TGP 71 FA 100 GGT 18 Ptn total 2,6 (1,7 alb/ 0,9 glob) Ptn total 2,6 (1,7 alb/ 0,9 glob) K 3,6 glicose 369 K 3,6 glicose 369 Indicado LPD - positivo para sangue. Indicado LPD - positivo para sangue.

4 CASO CLÍNICO 1 Relato cirúrgico: Encontrado: Encontrado: –Volumoso hemoperitoneo (3l) –Esplenomegalia com ruptura do 1/3 médio e discreto hematoma ao seu redor –Fígado, estômago, vesícula, intestino sem alterações Realizado: Realizado: –Esplenectomia com ligadura da a. esplênica após abertura da retrocavidade dos epíplons, seguido por dissecção do hilo esplênico, com nova ligadura do hilo e descolamento dos ligamentos –Apendicectomia incidental –Revisão da hemostasia

5 CASO CLÍNICO 1 02/01/08: Pct admitido no CTI obnubilado, desorientado, abertura ocular ao estímulo verbal e doloroso, hipocorado (4+/4+), edema conjuntival (2+/4+), acianótico, anictérico, acoplado à VM por TOT em modo IPPV ( VC 500 PEEP 7 FiO2 60%) 02/01/08: Pct admitido no CTI obnubilado, desorientado, abertura ocular ao estímulo verbal e doloroso, hipocorado (4+/4+), edema conjuntival (2+/4+), acianótico, anictérico, acoplado à VM por TOT em modo IPPV ( VC 500 PEEP 7 FiO2 60%) PA 150x100mmHg FC 135bpm FR 20 irpm PA 150x100mmHg FC 135bpm FR 20 irpm Cd: Transfusão de 2 HC, sorologia p/ dengue, toxo,CMV, leptosp. Pct foi extubado Cd: Transfusão de 2 HC, sorologia p/ dengue, toxo,CMV, leptosp. Pct foi extubado

6 CASO CLÍNICO 1 03/01/08: 03/01/08: D1PO D1PO Retirado SNG Retirado SNG Aceitou dieta líquida de prova Aceitou dieta líquida de prova D1 Clavulin (fez 9d) D1 Clavulin (fez 9d) Sorologia para dengue 1ª amostra: Sorologia para dengue 1ª amostra: –IgG +, IgM fracamente reativo Sorologia: Sorologia: –Epstein Barr: IgM – IgG + –Mononucleose: - –Toxo IgM – IgG +, –AntiHbs + Anti HBC – Anti HCV -, CMV IgM – IgG +

7 CASO CLÍNICO 1 04/01/08: 04/01/08: D2PO D2PO Admitido na UICIR estável hemodinamicamente, evacuando, recebeu 1 HC Admitido na UICIR estável hemodinamicamente, evacuando, recebeu 1 HC Evoluiu com queda do HTC Evoluiu com queda do HTC FC 130bpm, taquipneico, hipocorado (4+/4+), abd tenso, curativo sujo de sg FC 130bpm, taquipneico, hipocorado (4+/4+), abd tenso, curativo sujo de sg USG: imagem heterogênea com componente ecogênico e hipoecoico de aproximadamente 11,5cm no eixo longitudinal, ocupando loja esplênica sugerindo coágulo. Imagem semelhante em fundo de saco post. Moderada qtde de líquido livre na cavidade. USG: imagem heterogênea com componente ecogênico e hipoecoico de aproximadamente 11,5cm no eixo longitudinal, ocupando loja esplênica sugerindo coágulo. Imagem semelhante em fundo de saco post. Moderada qtde de líquido livre na cavidade. Cd: Laparotomia exploradora Cd: Laparotomia exploradora

8 CASO CLÍNICO 1 Relato cirúrgico Encontrado: Encontrado: –Hemoperitoneo com gde quantidade de coágulo em HE e goteira parietocólica E Realizado: Realizado: –Lavagem exaustiva da cavidade sem evidências de sangramento ativo. Colocados 2 drenos de Penrose em HE Pct voltou ao CTI intubado Pct voltou ao CTI intubado

9 CASO CLÍNICO 1 31/01/08: 31/01/08: Alta hospitalar Alta hospitalar Vacinação pneumococo e haemophilus Vacinação pneumococo e haemophilus 08/02/08: 08/02/08: Ambulatório – queixando-se de dormência em mmii bilateral e língua, nega dor abd, náuseas, vômitos ou febre. FO em bom aspecto Ambulatório – queixando-se de dormência em mmii bilateral e língua, nega dor abd, náuseas, vômitos ou febre. FO em bom aspecto 01/03/08: 01/03/08: Ambulatório – s/ queixas, em bom estado geral Ambulatório – s/ queixas, em bom estado geral 01/04/08: 01/04/08: Ambulatório – s/ queixas, em bom estado geral Ambulatório – s/ queixas, em bom estado geral

10 CASO CLÍNICO 1 Histopatológico: Macroscopia: Baço pesando 489g, medindo 18x13x8cm marcado com fio de sutura numa das faces e na outra lesão elevada cinza escura com área de solução de continuidade. Aos cortes, hematoma com 8cm no maior eixo que esta próximo a solução de continuidade já mencionada. O restante apresenta polpa vermelha e vinhosa. Apêndice de aspecto habitual medindo 7x0,5cm. Aos cortes luz virtual. Parede com até 0,2cm de espessura. Macroscopia: Baço pesando 489g, medindo 18x13x8cm marcado com fio de sutura numa das faces e na outra lesão elevada cinza escura com área de solução de continuidade. Aos cortes, hematoma com 8cm no maior eixo que esta próximo a solução de continuidade já mencionada. O restante apresenta polpa vermelha e vinhosa. Apêndice de aspecto habitual medindo 7x0,5cm. Aos cortes luz virtual. Parede com até 0,2cm de espessura. Conclusão: Baço - os cortes revelam cápsula espessada, hiperplasia folicular reativa, congestão dos sinusóides (ectasia) com áreas hemorrágicas e áreas de proliferação capsular. Apêndice – apendicite aguda. Conclusão: Baço - os cortes revelam cápsula espessada, hiperplasia folicular reativa, congestão dos sinusóides (ectasia) com áreas hemorrágicas e áreas de proliferação capsular. Apêndice – apendicite aguda.

11 CASO CLÍNICO 2 ID: TSJ, 20 anos, solteiro, s/ filhos, natural do Rio de Janeiro, estudante de engenharia ID: TSJ, 20 anos, solteiro, s/ filhos, natural do Rio de Janeiro, estudante de engenharia HDA: Pct deu entrada na emergência do HGJ no dia 23/03 com queixa de febre alta, cefaléia e mialgia há 6d, dor abd em HD irradiada para flanco E e diarréia. HDA: Pct deu entrada na emergência do HGJ no dia 23/03 com queixa de febre alta, cefaléia e mialgia há 6d, dor abd em HD irradiada para flanco E e diarréia. Exame Físico: Pct orientado, eupnêico, afebril. Abd – flácido, indolor à palp sup e prof. (Dengue? Hepatopatia aguda?) Exame Físico: Pct orientado, eupnêico, afebril. Abd – flácido, indolor à palp sup e prof. (Dengue? Hepatopatia aguda?)

12 CASO CLÍNICO 2 Exames Laboratoriais: Htc 46,6 Hgb 15,7 Htc 46,6 Hgb 15,7 Leuc (0/0/0/0/16/44/39/1) linf atípicos Leuc (0/0/0/0/16/44/39/1) linf atípicos Plaq Plaq EAS ptn pioc 2-4 hemac EAS ptn pioc 2-4 hemac

13 CASO CLÍNICO 2 24/03/08: 24/03/08: Htc 42 Hgb 14,1 Htc 42 Hgb 14,1 Leuc (0/0/0/0/21/55/17/7) linf atípicos, anisocitose, hipoplaq Leuc (0/0/0/0/21/55/17/7) linf atípicos, anisocitose, hipoplaq Plaq BT 3,13 (1,69 BD/1,44 BI) Plaq BT 3,13 (1,69 BD/1,44 BI) Amilase 64 Cr 1,9 Ur 80 glic 149 Amilase 64 Cr 1,9 Ur 80 glic 149 TGO 3964 TGP 1240 TGO 3964 TGP 1240

14 CASO CLÍNICO 2 Pct nega contato com urina de rato ou viagens recentes, nega antecedentes de dçs infecciosas, nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. Pct nega contato com urina de rato ou viagens recentes, nega antecedentes de dçs infecciosas, nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. HD: Sd febril aguda + dor abd HD: Sd febril aguda + dor abd Sepse grave Sepse grave Dengue superposta Dengue superposta Hepatite aguda viral Hepatite aguda viral Leptospirose Leptospirose Internado na CM para investigação Internado na CM para investigação

15 CASO CLÍNICO 2 25/03: 25/03: Iniciou Penicilina + Amicacina + Gentamicina (endocardite?) Iniciou Penicilina + Amicacina + Gentamicina (endocardite?) Sorologia para dengue IgG+ IgM+ em duas amostras. Sorologia para dengue IgG+ IgM+ em duas amostras. Sorologias Hep A, Hep B, Hep C, mononucleose Sorologias Hep A, Hep B, Hep C, mononucleose USG: baço aumentando (15cm) difusamente heterogêneo, ascite moderada. USG: baço aumentando (15cm) difusamente heterogêneo, ascite moderada.

16 CASO CLÍNICO 2 TC tórax, abd e pelve: derrame pleural bilat, extensas opacidades não homogêneas nas bases pulm, ascite, aumento das dimensões hepáticas e esplênicas e densidade heterogênea, pânc com dimensões e densidade normais. Rins normais, eliminando contraste simetricamente. Aorta e veia cava inf de dimensões normais. Bexiga repleta, de paredes finas. Ausência de linfonodomegalias. TC tórax, abd e pelve: derrame pleural bilat, extensas opacidades não homogêneas nas bases pulm, ascite, aumento das dimensões hepáticas e esplênicas e densidade heterogênea, pânc com dimensões e densidade normais. Rins normais, eliminando contraste simetricamente. Aorta e veia cava inf de dimensões normais. Bexiga repleta, de paredes finas. Ausência de linfonodomegalias.

17 CASO CLÍNICO 2 26/03/08: 26/03/08: Admitido no CTI taquicárdico, taquipnêico, hipocorado (2+/4+), ictérico (+/4+). AR – estertores crepitantes difusos, MV diminuído em bases, sibilos esparsos. Admitido no CTI taquicárdico, taquipnêico, hipocorado (2+/4+), ictérico (+/4+). AR – estertores crepitantes difusos, MV diminuído em bases, sibilos esparsos. 28/03/08: 28/03/08: Htc 22,6 Hgb 7,9 Htc 22,6 Hgb 7,9 Leuc (0/0/5/8/22/45/15/5) – anisocitose, atipia linf, neut com granulações grosseiras, policromasia, eritroblastos Leuc (0/0/5/8/22/45/15/5) – anisocitose, atipia linf, neut com granulações grosseiras, policromasia, eritroblastos Plaq amilase 127 Plaq amilase 127 BT 3,43 (1,38BD/ 2,05 BI) BT 3,43 (1,38BD/ 2,05 BI) Ca 7,5 Cl 107 Cr 1,2 Ur 53 Ca 7,5 Cl 107 Cr 1,2 Ur 53 TGO 1837 TGP 925 TAP 52% PTT 41seg TGO 1837 TGP 925 TAP 52% PTT 41seg

18 CASO CLÍNICO 2 2 HC 2 HC Piora da dor em HE Piora da dor em HE TC: derrame pleural bilateral, ascite moderada, baço congesto e aumentado, contendo grande hematoma subcapsular, focos hemorrágicos no parênquima renal. TC: derrame pleural bilateral, ascite moderada, baço congesto e aumentado, contendo grande hematoma subcapsular, focos hemorrágicos no parênquima renal.

19 CASO CLÍNICO 2

20 Laparotomia exploradora: Laparotomia exploradora: - Encontrado: Baço aumentado de tamanho com grande hematoma subcapsular. - Realizado: acesso à retrocavidade dos epíplons, isolamento, ligadura tripla e secção da artéria e veia esplênica, secção dos ligamentos esplênicos e retirada do baço. Revisão da hemostasia e lavagem da cavidade.

21 CASO CLÍNICO 2 30/03/08: 30/03/08: Aceitou dieta líquida de prova Aceitou dieta líquida de prova 03/04/08: 03/04/08: Enfermaria de CM Enfermaria de CM 09/04/08: 09/04/08: Alta hospitalar Alta hospitalar 05/05/08: 05/05/08: Ambulatório: Bom estado geral, s/ queixas, vacinação em dia. Ambulatório: Bom estado geral, s/ queixas, vacinação em dia.

22 CASO CLÍNICO 2 Histopatológico Macroscopia: baço pesando 785g e medindo 16,5x9,5x8cm, apresentando cápsula acinzentada, de aspecto granuloso. Observa-se áreas de solução de continuidade, que mede 7x6cm. Aos cortes, mostra-se avermelhado, de aspecto esponjoso, com pontos brancacentos subcorticais, ao lado de extensas áreas amarelas e friáveis. Macroscopia: baço pesando 785g e medindo 16,5x9,5x8cm, apresentando cápsula acinzentada, de aspecto granuloso. Observa-se áreas de solução de continuidade, que mede 7x6cm. Aos cortes, mostra-se avermelhado, de aspecto esponjoso, com pontos brancacentos subcorticais, ao lado de extensas áreas amarelas e friáveis. Conclusão: cortes histopatológicos de tecido esplênico revelam dilatação sinusoidal em meio a extensas áreas de hemorragia, depósitos de hemossiderina, processo inflamatório agudo e crônico, ao lado de grandes áreas de necrose. Observa-se ainda espessamento capsular leve. Conclusão: cortes histopatológicos de tecido esplênico revelam dilatação sinusoidal em meio a extensas áreas de hemorragia, depósitos de hemossiderina, processo inflamatório agudo e crônico, ao lado de grandes áreas de necrose. Observa-se ainda espessamento capsular leve.

23 Dengue Mais impt arbovirose que afeta os humanos Mais impt arbovirose que afeta os humanos milhões pessoas infectadas/ano em mais de 100 países milhões pessoas infectadas/ano em mais de 100 países Transm: Aedes aegypti, A. albopictus, gestação Transm: Aedes aegypti, A. albopictus, gestação RNA filamento único, esférico, envelopado RNA filamento único, esférico, envelopado Família Flaviviridae Família Flaviviridae 4 sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 4 sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4

24 Dengue Histórico: Histórico: –Séc XVIII – Ásia, África e Américas –Séc XIX (déc 20) - Brasil –Séc XX (déc 50) – Sudeste da Ásia –1954 – Filipinas (dengue hemorrágica) –1986-7/1998/2001-2: gdes epidemias

25 Dengue Patogênese: Patogênese: Inoculação replicação(cél mononuc ou musc) Viremia Viremia 2ª replicação Cél mononuc Disseminação Tropismo por Macrof e Monoc, cél musc esq (mialgia) Liberação TNFα e IL6 (Sd febril)

26 Dengue 4º d- IgM 4º d- IgM 7º d- IgG (imunidade soroespecífica) 7º d- IgG (imunidade soroespecífica) Formas graves: pcts já infectados Formas graves: pcts já infectados Virulência: 2>3>4 e 1 Virulência: 2>3>4 e 1

27 Dengue Infecção 1ª Infecção 1ª ac neutralizantes (ac homólogos) Imunidade cruzada (de curta duração) Imunidade cruzada (de curta duração) Nova infecção Nova infecção Ac heterólogos subneutralizantes Ac heterólogos subneutralizantes (Teoria de Halsted) (Teoria de Halsted)

28 Dengue Quadro Clínico Período incubação 5-6d Período incubação 5-6d Assintomático Assintomático Dengue clássica: Dengue clássica: –+ comum –Febre alta (39-40ºC), início abrupto, calafrios –Cefaléia, dor retroorb., mialgia intensa, artalgia –Náuseas, vômitos, anorexia, prostração –Exantema morbiliforme ou escarlatiforme, centrífugo poupando reg palmoplantar às vezes pruriginoso –Hepatomegalia dolorosa, micropoliadenopatia –Fenômenos hemorrágicos (petéquias, equimoses, epistaxe...) –Duração 5-6d –Laboratório – leucopenia c/ linfocitose relativa, lif atípicos, trombocitopenia leve, Htc normal, transaminases 2-3x

29 Dengue Dengue hemorrágica: Dengue hemorrágica: –Fat risco: histórico dengue prévia, inf sorotipo 2, lact mães passado de dengue, cçs < 12a, sexo fem, raça branca –Alt hemodinâmicas e sistêmicas (hiperpermeabilidade capilar) – hipovolemia relativa, edema intersticial e derrames serosos –Trombocitopenia mod/grave, dist coag, CID –Duração 7-10d –Letalidade 5-50% –Prova do laço + e precede fenômenos hemorrágicos hemorrágicos –Hepatoesplenomegalia –Derrame pleural (80%), ascite, insuf hepática fulminante, dçs miocárdicas, insuf renal fulminante, dçs miocárdicas, insuf renal

30 Dengue Dengue hemorrágica: Dengue hemorrágica: –Lab: Hemoconcentração ( Htc > 20% ou acima de 38%cçs, 40% mulheres e 45% homens), plaquetopenia 20% ou acima de 38%cçs, 40% mulheres e 45% homens), plaquetopenia < com prova laço + ou hemorragia espontânea, leucopenia, transaminaes, alt coag –Classificação: Grau I: prova laço + s/ manif hemorrágicas ou inst hemodinâmica Grau I: prova laço + s/ manif hemorrágicas ou inst hemodinâmica Grau II: fen hemorrágicos espontâneos Grau II: fen hemorrágicos espontâneos Grau III: hipot, pulso fraco, taquicardia, pele pegajosa e fria, inquietude Grau III: hipot, pulso fraco, taquicardia, pele pegajosa e fria, inquietude Grau IV: choque c/ ausência de pulso e PA inaudível Grau IV: choque c/ ausência de pulso e PA inaudível

31 Dengue Diagnóstico Gripe, leptospirose, viroses exantemáticas, hep A, infecções bact agudas, sepse bacteriana, meningococcemia, malária, febre amarela, febre maculosa, hantavirose Gripe, leptospirose, viroses exantemáticas, hep A, infecções bact agudas, sepse bacteriana, meningococcemia, malária, febre amarela, febre maculosa, hantavirose Sorologia (MAC ELISA): não é capaz de separar o sorotipo (só PCR) Sorologia (MAC ELISA): não é capaz de separar o sorotipo (só PCR) – > ou = 4x IgG de fase aguda para a de covalesc. –Começa a + a partir de 6d.

32 Dengue Tratamento Sintomático Sintomático Notificar Notificar

33 Ruptura de Baço como complicação A ruptura do baço pode ser subdiagnosticada e, apesar de rara, é uma complicação fatal A ruptura do baço pode ser subdiagnosticada e, apesar de rara, é uma complicação fatal Baço está geralmente congesto com hematoma subcapsular em 15% dos casos Baço está geralmente congesto com hematoma subcapsular em 15% dos casos Prognóstico depende da rapidez do diagnóstico Prognóstico depende da rapidez do diagnóstico Predomínio em homens (2/3) Predomínio em homens (2/3)

34 Ruptura de Baço como complicação Formas de apresentação: –Forma Típica: Maioria Maioria Sd dor abdominal localizada em HE, irradiada para escápula Sd dor abdominal localizada em HE, irradiada para escápula –Forma Progressiva: Piora da dor, tornando-se difusa, manifestações hipovolemia Piora da dor, tornando-se difusa, manifestações hipovolemia Irradiação escapular inconstante (sinal de Kehr em 50% dos casos) pela irritação do diafragma Irradiação escapular inconstante (sinal de Kehr em 50% dos casos) pela irritação do diafragma –Forma Médico-legal

35 Ruptura de Baço como complicação Diagnóstico Difícil Difícil TC TC RNM RNM LPD LPD

36 Ruptura de Baço como complicação Histopatólogico: Histopatólogico: –Baço bastante congesto com múltiplos focos de hemorragia, pesando g até 1Kg, hematoma subcapsular. O antígeno viral pode ser identificado Acredita-se que a ruptura do baço seja causada pelo consumo de fatores de coagulação e pela severa trombocitopenia Acredita-se que a ruptura do baço seja causada pelo consumo de fatores de coagulação e pela severa trombocitopenia

37 Ruptura de Baço como complicação Tratamento Estado Hemodinâmico Estado Hemodinâmico Estável Instável Observação Laparotomia Observação Laparotomia Sucesso Transfusão Esplenect. Esplenorrafia 90% >2HC 90% >2HC

38 Ruptura de Baço como complicação Tto conservador é usado com sucesso nas causas traumáticas e há trabalhos documentando bons resultados na mononucleose Tto conservador é usado com sucesso nas causas traumáticas e há trabalhos documentando bons resultados na mononucleose Tto conservador evita as complicações da esplenectomia Tto conservador evita as complicações da esplenectomia Causas de ruptura espontânea de origem infecciosa Mononucleose Varicela zoster CMV HIV Hep A Rubéola Dengue Aspergilose Leishimaniose Enterobactérias Endocardite Tuberculose Brucelose Legionelose

39 Referências Bibliográficas 1. Figueiredo L. B, Cecílio A. C., Ferreira G. P., et al. Dengue virus 3 genotype 1 associated with dengue fever and dengue hemorrhagic fever, Brazil. Emerging Infectious Diseases 2008;14(2): Ministério da Saúde. Vigilância Epidemiológica-Programa Nacional de Controle da Dengue no Brasil. Brasília, Available from 3. Lupi O, Carneiro C.G., Coelho I.C.B. Mucocutaneous manifestations of dengue. An. Bras. Dermatol. 2007; 82(4): Câmara F.P, Theophilo R.L.G., Santos G.T, et al. Regional and dynamics characteristics of dengue in Brazil: a retrospective study. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2007; 40(2): Gubler D.J. Dengue and Dengue Hemorragic Fever. Clin Microbiol Rev. 1998;11(3): Bhamarapravati N., Tuchinda P., Boonyapaknavik V. Pathology of Thailand haemorrhagic fever. A study of 100 autopsy cases. Ann Trop Med Parasitol 1967;61: Srichaikul T, Punyagupta S, Kanchanapoom T, et. al. Hemophagocytic syndrome in Dengue hemorrhagic fever with severe multiorgan complications. J Med Assoc Thai 2008;91(1): Basílio de Oliveira C.A., Aguiar G.R., Balzana M.S., et al. Pathologic study of a fatal case of dengue-3 virus infection in Rio de Janeiro, Brazil. The Brazilian Journal of Infections Diseases 2005;9(3): Teixeira M.G., Costa M.C.N, Barreto M.L., Mota E. Dengue and dengue hemorrhagic fever epidemics in Brazil: what research is needed based on trends, surveillance, and control experiences? Caderno de Saúde Pública 2005; 21(5): Miranda L.E.C., Miranda S.J.C., Rolland M. Case report: spontaneous rupture of the spleen due to dengue fever. The Brazilian Journal of Infections Diseases 2003;7(6): Imbert P., Sordet D., Hovette P., Touze J.E. Spleen rupture in a patient with dengue fever. Trop Med Parasitol 1993;44: Rapp C., Debord T., Imbert P., Lambotte O., Roué R. Splenic rupture in infectious disease: splenectomy or conservative treatment? Report of three cases. Rev Méd Interne 2002; 23(1)


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