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Hemodiálise Diária Uma realidade para o Brasil? Manuel Carlos Martins Castro Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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1 Hemodiálise Diária Uma realidade para o Brasil? Manuel Carlos Martins Castro Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo VIII Congresso Mineiro de Nefrologia 2009

2 Indicações para HD Diária SOCIAIS Sessões de curtas de HD antes ou após o trabalho Melhorar a adaptação social MÉDICAS OBJETIVAS Ganho de peso interdialítico excessivo Intolerância à UF durante a diálise Hipertensão arterial de difícil controle ICC Diálise inadequada devido a grande superfície corpórea Desnutrição Terapia de resgate Anemia severa não responsiva a Epo Síndrome do desequilíbrio da diálise( cãibras, cefaléia, vômitos) Gestação em HD MÉDICAS SUBJETIVAS Prurido / Insônia / Síndrome dos pés inquietos CMN2009

3 Maior sensação de bem estar e ânimo Melhora dos índices nutricionais Elevação da hemoglobina com doses menores de eritropoetina Melhor controle pressórico com doses menores de anti-hipertensivos Menos sintomas intra-diáliticos: cãibras, náusea, vômitos e cefaléia Menos fadiga, cãibras e indisposição pós-diálise Melhor qualidade de vida Principais alterações associadas com a HD Diária CMN2009

4 Índices para Avaliar a Qualidade da Diálise ÍndiceValor IdealAno Kt/Vsp> 1,22000 URR> 65%2000 IP (g/kg/d) 1, IC (Kcal/kg/d) Bicarbonato (mEq/L) Ca (mg/dL)8,4-9,52003 Pi (mg/dL)3,5-5,52003 Ca x Pi (mg 2 /dL 2 )< PTHi (pg/mL) LDL (mg/dL)< Não HDL colest. (mg/dL)< Triglicérides (mg/dL)< PA (mmHg)< 140 / PA (mmHg)< 130 / CMN2009

5 Resultados do Censo da SBN Variável DM (%)252625,7 Id > 65 anos (%)252636,3 (>60 a) Kt/V<1,2 ou RPU<65% (%) Hb<11g/dL (%)433841,7 Pi>5,5g/dL (%)353433,6 PTH>300pg/mL--25,9 Alb<3,5g/dL (%)151314,2 Mortalidade (%)13,014,315,2 CMN2009

6 Resultados do Censo da SBN-2008 VariávelAno de 2008 Uso de EPO (%)83 Uso de Sevelamer (%)30,2 Uso de Vit D (%)29,7 ICC (%)10,4 I Co (%)8,2 Taxa de Internação (%)3,4 CMN2009

7 Comparações entre HD Curta Diária e HD Convencional

8 Pressão Arterial CMN2009

9 HDC T1 T2 T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12 * p<0,05; # 0,01; § 0,0 01 PAS (mmHg) * # § * # HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre Variação da PAS nos pacientes em HDD ## § §§ CMN2009

10 Evolução do uso de medicação anti-hipertensiva durante o tratamento com HDD HDC T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre CMN2009

11 Curva de Sobrevida e Mortalidade CV vs PAM (Tassin) Am J Nephrol 16: 35, 1996 PAM=98mmHg 132/82mmHg CMN2009

12 HD 3 x 8 h (n = 712) (Tassin) Home Hemodial Int 3:16, 1999 CMN2009

13 Charra B et al. Blood Purif 12, 1994 Relação entre Hipotensão Intradiálise e Hipertensão Interdiálise CMN2009

14 Anemia CMN2009

15 HDC T1 T2 T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12 NS Hemoglobina (g/dL) HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre Variação da concentração de hemoglobina em HDD CMN2009

16 Variação da dose de Eritropoetina em HDD HDC T1 T2 T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12 NS Dose Epo (UI/Kg/sem) HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre CMN2009

17 Dose mensal de Ferro intravenoso administrada em pacientes em HDD no período de 36 meses 151,5 ± 61,2 mg / mês (42 – 255) CMN2009

18 Metabolismo Cálcio-Fósforo CMN2009

19 HDC T1 T2 T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12 * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 Cálcio (mg/dL) ***** * ** *** ** HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre Variação da concentração sérica de cálcio em HDD CMN2009

20 HDC T1 T2 T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12 NS Fósforo (mg/dL) HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre Variação da concentração sérica de fósforo em HDD CMN2009

21 Correlação entre ePCRn e concentração sérica de fósforo pré-diálise em HDD CMN2009

22 Variação da concentração sérica de PTH nos pacientes que iniciaram HDD com PTH<300pg/mL Paciente recebeu pulso, IV, de Calcitriol CMN2009

23 Variação da concentração sérica de PTH nos pacientes que iniciaram HDD com PTH>300pg/mL Pulso, IV, de Calcitriol Pulso, IV, de Calcitriol e paratireoidectomia CMN2009

24 Dose de Diálise CMN2009

25 Relação entre Kt/V single pool, Kt/V standard e freqüência da HD Depner TA, Semin Dial 12: 462, 1999 Gotch FA, NDT 13 (suppl 6): 10, 1998 CMN2009

26 Padrão de Distribuição do Kt/V Instituto de Nefrologia de Taubaté n=210 pac (Kt/V = média anual) CMN2009

27 Distribuição dos valores de spKt/V em 540 análises realizadas em 15 pacientes durante 36 meses % sp Kt/V CMN2009

28 Desnutrição (Ingestão Protéica) CMN2009

29 LocalidadeAnoCritérioDesnutrição Taubaté (SP)2007IMC<18,57% Taubaté (SP)2007IMC<2015% Taubaté (SP)2007Múltiplos35% Manaus (AM)2003IMC<18,54% Manaus (AM)2003CMB/PCT45% Itajaí (SC)2004IMC<18,52% Recife (PE)2005IMC<18,519% Sobral (CE)2006IMC<18,518% Sobral (CE)2006CMB55% França1999IMC<2024% Literatura- -40% (10 a 70%) Desnutrição em Hemodiálise CMN2009

30 Variação do spPCRn ( ) e do ePCRn ( ) em HDD T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T – trimestre CMN2009

31 Variação da concentração sérica de albumina em HDD CMN2009

32 Comportamento do peso corporal seco em HDD HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre Δ Peso Seco (Kg) CMN2009

33 Peso Seco em HDD CMN2009

34 Variação da concentração sérica de creatinina em HDD CMN2009

35 Correlação entre ganho de peso em HDD e a concentração sérica de creatinina CMN2009

36 Morbidade CMN2009

37 Condições clínicas nas 6 horas pós- sessão de HDD 94%se sentiram melhor 94%atividade física melhorou 88%o ânimo e a disposição melhorou CMN2009

38 Melhora dos índices de QV Melhora da atividade física Melhora dos sintomas pós-diálise Melhora do padrão de sono Retorno à vida social Retorno ao trabalho Qualidade de Vida CMN2009

39 Problemas em HDD Logístico –Dobra o tempo de transporte –Dobra o tempo de espera Econômico –Dobra o custo do transporte –Dobra o custo do material descartável –Dobra o tempo de trabalho no preparo do material Social –Reduz a oferta de vagas para diálise CMN2009

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41 Comparações e Projeções Brasil x USA USABrasilBrasil (USA) População Pac em Diálise Prevalência (ppm) HDD 128 (0,0003%)26 (0,0003%)95 (0,0003%) HDN 1065 (0,002%)174 (0,002%)632 (0,002%) HDD+HDN 1193 (0,0023%)200 (0,0023%)727 (0,0023%) CMN2009

42 Comparações e Projeções Brasil x USA USABrasilBrasil (USA) População Pac em Diálise Prevalência (ppm) HDD 128 (0,0003%)26 (0,0003%)95 (0,0003%) HDN 1065 (0,002%)174 (0,002%)632 (0,002%) HDD+HDN 1193 (0,0023%)200 (0,0023%)727 (0,0023%) CMN2009

43 Comparações e Projeções Brasil x USA USABrasilBrasil (USA) População Pac em Diálise Prevalência (ppm) HDD 128 (0,0003%)26 (0,0003%)95 (0,0003%) HDN 1065 (0,002%)174 (0,002%)632 (0,002%) HDD+HDN 1193 (0,0023%)200 (0,0023%)727 (0,0023%) CMN2009

44 Simulações na relação Tempo-Frequência da sessão de Hemodiálise HDCHDCD (1)HDCD (2) Tempo HD / sessão (h)422 T. Operacional (h)111 Tempo Total / HD (h)533 Nº Turnos / dia354 Total horas / dia15 12 Nº HD / pac / sem366 Nº Pac / maq / sem6 (Ref)5 (Δ= -17%)4 (Δ= -33%) Nº HD / maq / sem18 (Ref)30 (Δ= +67%)24 (Δ= +33%) CMN2009

45 Conclusões A HDD de alto fluxo, alta eficiência e curta duração é uma alternativa terapêutica viável para pacientes em diálise As evidências não suportam a superioridade da HDD sobre a HDC Os efeitos da HDD sobre a QV, controle da HA e desnutrição sugerem que esta técnica pode ser útil em um pequeno grupo selecionado de pacientes Estudos prospectivos são necessários para determinar as indicações e benefícios da HDD no Brasil CMN2009

46 Conclusões A HDD de alto fluxo, alta eficiência e curta duração é uma alternativa terapêutica viável para pacientes em diálise As evidências não suportam a superioridade da HDD sobre a HDC Os efeitos da HDD sobre a QV, controle da HA e desnutrição sugerem que esta técnica pode ser útil em um pequeno grupo selecionado de pacientes Estudos prospectivos são necessários para determinar as indicações e benefícios da HDD no Brasil Na medida em que a qualidade da HDC melhora a distância entre HDC e HDD diminui CMN2009

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