Faculdade de Medicina do ABC

Apresentação em tema: "Faculdade de Medicina do ABC"— Transcrição da apresentação:

1 Faculdade de Medicina do ABC
Tosse Elie Fiss Pneumologia Faculdade de Medicina do ABC

2 TOSSE Fenômeno reflexo de defesa para expulsar substâncias estranhas da arvore brônquica através de movimentos expiratórios bruscos e violentos, efetuados com a glote semi cerrada Bethlem N. Pneumologia, 3a ed. Livraria Atheneu

3 TOSSE Mantém a saúde do sistema respiratório por dois mecanismos:
Estimulação mecânica da laringe causa imediato movimento expiratório Aumento do depuração mucociliar Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

4 TOSSE Importância clínica da tosse Atelectasias Colapso pulmonar
Retenção de secreções Pneumonias de repetição Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

5 TOSSE Doenças respiratórias
Esôfago, estomago, rim, útero, ouvido médio, seios paranasais Bethlem N. Pneumologia, 3a ed. Livraria Atheneu

6 TOSSE consultas /ano 1ª causa de procura do médico pelo paciente 45% expectorante 40% antitussígeno Avents Pharma

7 TOSSE / CUSTO Auto-medicação Antibióticos Consultas
Faltas escolares/trabalho Absenteísmo de familiares EUA 2 bilhões dólares/ano Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

8 TOSSE Austrália 167 consultas para cada 1000 crianças
Salbutamol é a droga mais prescrita Tosse variante de asma com incidência elevada Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

9 TOSSE Fisiopatologia Receptores Mediadores Vias aferentes Nervo vago
Centro da tosse Vias eferentes Efetores Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

10 TOSSE VIA AFERENTE Trigêmio Glosso faríngeo Laríngeo superior Vago
VIA EFERENTE Recurrente laríngeo Frênico Espinhal Bethlem N. Pneumologia, 3a ed. Livraria Atheneu

11 Músculos expiratórios Pelve
MECANISMOS DA TOSSE: RECEPTORES, MEDIADORES SENSORIAIS E VIAS EFERENTES ESTÍMULOS DA TOSSE Mecânicos CE, pó, muco insuflação/desinsuflação Químicos Capsaícina Ácidos cítrico, acético, Nicotina, Antígenos, Osmóticos, Sol. Hipoclorito Inflamatórios Mediadores Histamina Prostaglandina Receptor de adaptação rápida Fibras C pulmonares? Fibras C brônquicas? CÓRTEX Centro de Tosse Modulação RECEPTORES DA TOSSE NERVOS SENSITIVOS Nervo vago Taquicininas Neurocinina A Substância P? CGRP? Reflexo axônico? MEDIADORES Sensibilização? EFETORES Glote Músculos expiratórios Pelve TOSSE Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

12 Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)
Diafragma Laringe Fibras A-delta mielinizadas Mais mecano- sensíveis Mais quimio- Fibras C brônquicas pulmonares Localização dos receptores da tosse Reflexo esofago- traqueal? Ouvido Vísceras intra-abdominais Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

13 Tosse Crônica

14 Tosse com duração igual ou superior a oito semanas
TOSSE CRÔNICA Tosse com duração igual ou superior a oito semanas

15 Tosse Aguda – 3 semanas Sub-aguda – 3 a 8 semanas

16 TOSSE CRÔNICA Principais Causas
Drenagem nasal posterior 41% Asma 24% Refluxo gastroesofágico 21% Bronquite crônica 5% n = 71 Irwin R. S. Curley F. J. French C. L. Am Rev. Respir. Dis. 123: , 1990

17 TOSSE CRÔNICA TRÍADE PATOGÊNICA (85% dos casos)
Gotejamento nasal posterior - GNP (sinusite) Hiperreatividade brônquica - HBR (asma) Refluxo gastroesofágico - RGE Bruno C. Palombini et cols. Rev. Bras. Med. 55 – , 1998

18 Tosse Crônica/ Gotejamento Nasal Posterior (GNP)

19 TOSSE / GNP História Exame físico Rx de seios da face
Diagnóstico História Exame físico Rx de seios da face T.C. de seios da face Rinofibroscopia

20 Aspectos Diagnósticos
TOSSE / GNP Aspectos Diagnósticos Sensação de gotejamento (aspiração faríngea) “Limpar a garganta” Tosse noturna 1-2 horas após deitar Tosse matinal após o café Secreção mucóide ou purulenta orofaringe/cornetos Radiologia alterada Pereira, E. A., Palombini B. C. Chest, 106 (2): 163S, Aug. 1994

21 TOSSE / GNP Mecanismo de Ação Aspiração Reflexo Mediadores químicos

22 TOSSE/GNP n = 78 62% HRB 36% RGE 26% HRB+RGE
Carlos Antonio C. Villanova – Tese de Doutorado – UFRGS

23 Tosse Crônica/ Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

24 Sintomas Digestivos Ausentes
TOSSE - REFLUXO Sintomas Digestivos Ausentes ING, n = 54 24% Irwin, n = 71 28% Fiss, n = 26 33%

25 RESULTADOS DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA EM PACIENTES COM TOSSE CRÔNICA – n = 26
Normal: 11,53% Gastrite: 65,22% Esofagite: 17,39% Antrite: 21,73% Úlcera péptica: 13,04% Duodenite: 26,09% Barrett: 4,35% Hérnia de hiato: 26,09% Fiss E. Guazzelli, A. C.; Carvalho Pinto, R. M. Lombagrdi S.G. – CHEST – 44S, 1998

26 TOSSE - REFLUXO Métodos diagnósticos História
Cintilografia (pediatria) Endoscopia digestiva Ph-metria esofágica de 24 hs Impedanciometria

27 TOSSE - REFLUXO Métodos diagnósticos Ph-metria 24h distal proximal
ambas Gastal, O L tosse crônica refluxo distal Gastal O L – Tese de Doutorado – UFRGS

28 TOSSE - REFLUXO Microaspiração Reflexo Mecanismo de Ação
Villanova CAC, Gastal OL, Palombini BC Am. J. Respir. Crit Care Med. 1996; 153:A693

29 VARIAÇÃO DE VEF 1 PÓS - INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM ASMÁTICOS
3 2 1 BASAL TEMPO (min) 5 30 60 90 * ** *p = **p = n = 20 Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP

30 VARIAÇÃO DE % VEF 1 PÓS - INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM ASMÁTICOS
30 10 -10 -30 TEMPO (min) 5 60 90 * ** *** *p = **p = ***p = n = 20 Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP

31 CAUSAS DE TOSSE EM PACIENTES EM DIÁLISE
PERITONEAL 22% com tosse 67% por RGE HEMODIÁLISE 7% com tosse sem associação com RGE Min F et al. Adv Perit Dial; 16:129-33, 2000

32 Tosse Crônica/ Asma Brônquica

33 TOSSE - ASMA A tosse é parcela da broncoconstrição ?
Há correlação entre a intensidade da tosse e o calibre das vias aéreas ? Tosse e broncoespasmo podem ser inibidos separadamente Em crianças não há limite clínico definido Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

34 TOSSE – ASMA Diagnóstico
Provas de função pulmonar Teste de broncoprovocação Prova terapêutica Irwin, RS; Curley, F; Chest, 99; , 1991 Consenso Brasileiro sobre Tosse – 1997 Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto, RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34, 1990

35 Tosse Pós-gripal Pós-infecciosa Neoplasia Tuberculose DPOC
Bronquectasias

36 Algaritmo para Diagnóstico e Tratamento da Tosse Crônica em Adultos Imunocompetentes
Tabagismo e outros irritantes Tratamento ou fibrobroncoscopia, TCAR, etc Anormal Inibidores da ECA Avaliação Clínica RX de tórax e de seios paranasais Suspender Pós-infecção Corticóide, +B2 Endoscopia e/ou TCAR de seios paranasais Esofagograma Endoscopia + biópsia pH metria 24hs Espirometria com resposta ao broncodilatador Teste de broncoprovocação Teste de faringoprovocação Psicogênica ? Tratamento específico Sem causa aparente ou sem resposta Corticóide, antibiótico, anti-histamínico GPN Corticóide, B2 HRB Dieta, procinéticos antagonistas H2, inibidores da bomba de próton RGE Normal Ajustar tratamento inicial: Associação de condições como “tríade patogênica da tosse” e/ou outras doenças (TCAR, fibrobronscopia , etc. Tosse Crônica Com exames disponíveis. Prováveis componentes da tríade patogênica da tosse Sem exames disponíveis. Prováveis componentes da tríade patogênica da tosse Se fracasso terapêutico

37 TOSSE CRÔNICA Tratamento Tratamento específico da(s) causa(s)
Tratamento empírico Sinusite Asma DRGE Consenso Brasileiro sobre Tosse – 2007

38 Disciplina de Pneumologia
TOSSE Estudo de 472 casos Disciplina de Pneumologia Fac. Medicina ABC

39 TOSSE – 472 CASOS História Exame físico
Algoritmo do Consenso Brasileiro de Tosse Crônica

40 DIAGNÓSTICO POR IDADE Tbc < 10 (114) 10-20 (49) 82(33,6%) 17(34,6%)
20-30 (56) 28(50%) 30-40 (60) 26(43,3%) 40-50 (56) 21(375%) 50-60 (52) 27(51,9%) 60-70 (47) 23(48,9%) > 70 (38) 20(52,6%) 5(10%) 8(13,3%) 5(3,9%) 15(29,3%) 11(23,4%)

41 DIAGNÓSTICO POR TEMPO DE DURAÇÃO DA TOSSE
Tbc < 3 semanas

42 TOSSE – 472 CASOS

43 CASO CLÍNICO 1 Paciente masculino 60 anos Febre e tosse há 10 dias
Todos os exames do algoritmo normais

44 CASO CLÍNICO 1 Diagnóstico
Salmonella typhi

45 CASO CLÍNICO 2 Paciente masculino 43 anos
Febre e tosse há mais de 60 dias Exames habituais normais

46 CASO CLÍNICO 2 Diagnóstico
Endocardite bacteriana

47 CASO CLÍNICO 3 Paciente feminina 30 anos
Tosse há 5 dias com leve dor em flanco esquerdo Todos exames habituais normais

48 CASO CLÍNICO 3 Diagnóstico
Cálculo renal

49 OBJETIVOS A SEREM PESQUISADOS
Determinar o papel do refluxo não ácido na tosse causada pela DRGE Desenvolver métodos objetivos e subjetivos para auxiliar a eficácia da terapêutica Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134:

50 QUESTÕES CLÍNICAS Qual o papel da terapia empírica
Terapia empírica ou exames laboratoriais Qual a freqüência da poluição, alergia e tabagismo como causas de tosse crônica Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134:

51 TOSSE CONSIDERAÇÕES FINAIS
A tosse é um sintoma e não deve ser tratada. Obrigatoriamente, deve ser investigada A tosse é um sintoma geral Fiss, E; Palombini, BC; Irwin RS; Rev. Bras Med – 55; , 1998 Fiss, E; Borelli, A; Lopes, PP; Carvalho Pinto, RM; Rev Bras Med 49; , 1992 Miyake, M; Fiss E., Pediatria Moderna , , 1995 Fiss, E; Pneumologia Atualização e Reciclagem 2a ed. Editora Ateneu, 71-76, 1997 Carvalho Pinto, RM; Rev. Bras Med – 55; , 1998 Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto, RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34, 1990