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Tosse Elie Fiss Pneumologia Faculdade de Medicina do ABC.

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Apresentação em tema: "Tosse Elie Fiss Pneumologia Faculdade de Medicina do ABC."— Transcrição da apresentação:

1 Tosse Elie Fiss Pneumologia Faculdade de Medicina do ABC

2 TOSSE Fenômeno reflexo de defesa para expulsar substâncias estranhas da arvore brônquica através de movimentos expiratórios bruscos e violentos, efetuados com a glote semi cerrada Bethlem N. Pneumologia, 3 a ed. Livraria Atheneu

3 TOSSE Mantém a saúde do sistema respiratório por dois mecanismos: 1.Estimulação mecânica da laringe causa imediato movimento expiratório 2.Aumento do depuração mucociliar Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

4 TOSSE Importância clínica da tosse Atelectasias Atelectasias Colapso pulmonar Colapso pulmonar Retenção de secreções Retenção de secreções Pneumonias de repetição Pneumonias de repetição Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

5 TOSSE Doenças respiratórias Doenças respiratórias Esôfago, estomago, rim, útero, ouvido médio, seios paranasais Esôfago, estomago, rim, útero, ouvido médio, seios paranasais Bethlem N. Pneumologia, 3 a ed. Livraria Atheneu

6 TOSSE consultas /ano consultas /ano 1ª causa de procura do médico pelo paciente 1ª causa de procura do médico pelo paciente 45% expectorante 45% expectorante 40% antitussígeno 40% antitussígeno Avents Pharma

7 TOSSE / CUSTO Auto-medicação Auto-medicação Antibióticos Antibióticos Consultas Consultas Faltas escolares/trabalho Faltas escolares/trabalho Absenteísmo de familiares Absenteísmo de familiares EUA 2 bilhões dólares/ano EUA 2 bilhões dólares/ano Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

8 TOSSE Austrália 167 consultas para cada 1000 crianças 167 consultas para cada 1000 crianças Salbutamol é a droga mais prescrita Salbutamol é a droga mais prescrita Tosse variante de asma com incidência elevada Tosse variante de asma com incidência elevada Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

9 TOSSE Receptores Receptores Mediadores Mediadores Vias aferentes Vias aferentes Nervo vago Nervo vago Fisiopatologia Centro da tosse Centro da tosse Vias eferentes Vias eferentes Efetores Efetores Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

10 TOSSE VIA AFERENTE Trigêmio Trigêmio Glosso faríngeo Glosso faríngeo Laríngeo superior Laríngeo superior Vago Vago VIA EFERENTE Recurrente laríngeo Recurrente laríngeo Frênico Frênico Espinhal Espinhal Bethlem N. Pneumologia, 3 a ed. Livraria Atheneu

11 ESTÍMULOS DA TOSSE Mecânicos CE, pó, muco insuflação/desinsuflação Químicos Capsaícina Ácidos cítrico, acético, Nicotina, Antígenos, Osmóticos, Sol. Hipoclorito Inflamatórios Mediadores Histamina Prostaglandina Receptor de adaptação rápida Fibras C pulmonares? Fibras C brônquicas? CÓRTEX Centro de Tosse Modulação RECEPTORES DA TOSSE NERVOS SENSITIVOS Nervo vago Taquicininas Neurocinina A Substância P? CGRP? Reflexo axônico? MEDIADORES Sensibilização? EFETORES Glote Músculos expiratórios Pelve TOSSE Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999) MECANISMOS DA TOSSE: RECEPTORES, MEDIADORES SENSORIAIS E VIAS EFERENTES

12 Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999) Diafragma Laringe Fibras A-delta mielinizadas Maismecano-sensíveis Mais quimio- sensíveis Fibras C brônquicas pulmonares Localização dos receptores da tosse Reflexo esofago- traqueal? Ouvido Víscerasintra-abdominais

13 Tosse Crônica

14 TOSSE CRÔNICA Tosse com duração igual ou superior a oito semanas

15 Tosse Aguda – 3 semanas Aguda – 3 semanas Sub-aguda – 3 a 8 semanas Sub-aguda – 3 a 8 semanas

16 TOSSE CRÔNICA Principais Causas Irwin R. S. Curley F. J. French C. L. Am Rev. Respir. Dis. 123:413-17, 1990 Drenagem nasal posterior41% Asma24% Refluxo gastroesofágico21% Bronquite crônica 5% n = 71

17 TOSSE CRÔNICA TRÍADE PATOGÊNICA (85% dos casos) Gotejamento nasal posterior - GNP (sinusite) Gotejamento nasal posterior - GNP (sinusite) Hiperreatividade brônquica - HBR (asma) Hiperreatividade brônquica - HBR (asma) Refluxo gastroesofágico - RGE Refluxo gastroesofágico - RGE Bruno C. Palombini et cols. Rev. Bras. Med. 55 – , 1998

18 Tosse Crônica/ Gotejamento Nasal Posterior (GNP)

19 TOSSE / GNP História História Exame físico Exame físico Rx de seios da face Rx de seios da face T.C. de seios da face T.C. de seios da face Rinofibroscopia Rinofibroscopia Diagnóstico

20 TOSSE / GNP Sensação de gotejamento (aspiração faríngea) Sensação de gotejamento (aspiração faríngea) Limpar a garganta Limpar a garganta Tosse noturna 1-2 horas após deitar Tosse noturna 1-2 horas após deitar Tosse matinal após o café Tosse matinal após o café Secreção mucóide ou purulenta orofaringe/cornetos Secreção mucóide ou purulenta orofaringe/cornetos Radiologia alterada Radiologia alterada Aspectos Diagnósticos Pereira, E. A., Palombini B. C. Chest, 106 (2): 163S, Aug. 1994

21 TOSSE / GNP Aspiração Aspiração Reflexo Reflexo Mediadores químicos Mediadores químicos Mecanismo de Ação

22 TOSSE/GNP 62% HRB 62% HRB 36% RGE 36% RGE 26% HRB+RGE 26% HRB+RGE n = 78 Carlos Antonio C. Villanova – Tese de Doutorado – UFRGS

23 Tosse Crônica/ Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

24 TOSSE - REFLUXO Sintomas Digestivos Ausentes ING, 1991n = 5424% Irwin, 1989n = 7128% Fiss, 1991n = 2633%

25 RESULTADOS DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA EM PACIENTES COM TOSSE CRÔNICA – n = 26 Normal:11,53%Gastrite:65,22% Esofagite:17,39% Antrite:21,73% Úlcera péptica: 13,04% Duodenite:26,09% Barrett: 4,35% Hérnia de hiato: 26,09% Fiss E. Guazzelli, A. C.; Carvalho Pinto, R. M. Lombagrdi S.G. – CHEST – 44S, 1998

26 TOSSE - REFLUXO História História Cintilografia (pediatria) Cintilografia (pediatria) Endoscopia digestiva Endoscopia digestiva Ph-metria esofágica de 24 hs Ph-metria esofágica de 24 hs Impedanciometria Impedanciometria Métodos diagnósticos

27 TOSSE - REFLUXO Ph-metria 24hdistal Ph-metria 24hdistalproximalambas Gastal, O Ltosse crônica Gastal, O Ltosse crônica refluxo distal Métodos diagnósticos Gastal O L – Tese de Doutorado – UFRGS

28 TOSSE - REFLUXO Microaspiração Microaspiração Reflexo Reflexo Mecanismo de Ação Villanova CAC, Gastal OL, Palombini BC Am. J. Respir. Crit Care Med. 1996; 153:A693

29 VARIAÇÃO DE VEF 1 PÓS - INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM ASMÁTICOS Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP ( L ) BASAL TEMPO (min) * ** *p = **p = n = 20

30 VARIAÇÃO DE % VEF 1 PÓS - INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM ASMÁTICOS Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP TEMPO (min) * ** *** *p = **p = ***p = n = 20 0

31 CAUSAS DE TOSSE EM PACIENTES EM DIÁLISE PERITONEAL 22% com tosse 22% com tosse 67% por RGE 67% por RGE HEMODIÁLISE 7% com tosse sem associação com RGE 7% com tosse sem associação com RGE Min F et al. Adv Perit Dial; 16:129-33, 2000

32 Tosse Crônica/ Asma Brônquica

33 TOSSE - ASMA A tosse é parcela da broncoconstrição ? A tosse é parcela da broncoconstrição ? Há correlação entre a intensidade da tosse e o calibre das vias aéreas ? Há correlação entre a intensidade da tosse e o calibre das vias aéreas ? Tosse e broncoespasmo podem ser inibidos separadamente Tosse e broncoespasmo podem ser inibidos separadamente Em crianças não há limite clínico definido Em crianças não há limite clínico definido Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

34 TOSSE – ASMA Diagnóstico Provas de função pulmonar Provas de função pulmonar Teste de broncoprovocação Teste de broncoprovocação Prova terapêutica Prova terapêutica Irwin, RS; Curley, F; Chest, 99; , 1991 Consenso Brasileiro sobre Tosse – 1997 Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto, RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34, 1990

35 Tosse Pós-gripal Pós-gripal Pós-infecciosa Pós-infecciosa Neoplasia Neoplasia Tuberculose Tuberculose DPOC DPOC Bronquectasias Bronquectasias

36 Algaritmo para Diagnóstico e Tratamento da Tosse Crônica em Adultos Imunocompetentes Tabagismo e outros irritantes Tratamento ou fibrobroncoscopia, TCAR, etc Anormal Inibidores da ECA Avaliação Clínica RX de tórax e de seios paranasais Suspender Pós-infecção Corticóide, +B2 Endoscopia e/ouEndoscopia e/ou TCAR de seios paranasaisTCAR de seios paranasais EsofagogramaEsofagograma Endoscopia + biópsiaEndoscopia + biópsia pH metria 24hspH metria 24hs Espirometria com resposta ao broncodilatadorEspirometria com resposta ao broncodilatador Teste de broncoprovocaçãoTeste de broncoprovocação Teste de faringoprovocaçãoTeste de faringoprovocação Psicogênica ? Tratamentoespecífico Sem causa aparente ou sem resposta Corticóide, antibiótico, anti-histamínico GPN Corticóide, B2 HRB Dieta, procinéticos antagonistas H2, inibidores da bomba de próton RGE Normal Ajustar tratamento inicial: Associação de condições como tríade patogênica da tosse e/ou outras doenças (TCAR, fibrobronscopia, etc. Tosse Crônica Com exames disponíveis. Prováveis componentes da tríade patogênica da tosse Sem exames disponíveis. Prováveis componentes da tríade patogênica da tosse Se fracasso terapêutico

37 TOSSE CRÔNICA Tratamento Tratamento específico da(s) causa(s) Tratamento específico da(s) causa(s) Tratamento empírico Tratamento empírico Sinusite Sinusite Asma Asma DRGE DRGE Consenso Brasileiro sobre Tosse – 2007

38 TOSSE Estudo de 472 casos Disciplina de Pneumologia Fac. Medicina ABC

39 TOSSE – 472 CASOS História História Exame físico Exame físico Algoritmo do Consenso Brasileiro de Tosse Crônica Algoritmo do Consenso Brasileiro de Tosse Crônica

40 DIAGNÓSTICO POR IDADE Tbc < 10 (114) (49) 82(33,6%)17(34,6%) (56) 28(50%) (60) 26(43,3%) (56) 21(375%) (52) 27(51,9%) (47) 23(48,9%) > 70 (38) 20(52,6%) 5(10%)8(13,3%)5(3,9%)15(29,3%)11(23,4%)

41 DIAGNÓSTICO POR TEMPO DE DURAÇÃO DA TOSSE Tbc < 3 semanas

42 TOSSE – 472 CASOS

43 CASO CLÍNICO 1 Paciente masculino 60 anos Paciente masculino 60 anos Febre e tosse há 10 dias Febre e tosse há 10 dias Todos os exames do algoritmo normais Todos os exames do algoritmo normais

44 CASO CLÍNICO 1 Diagnóstico Salmonella typhi

45 CASO CLÍNICO 2 Paciente masculino 43 anos Paciente masculino 43 anos Febre e tosse há mais de 60 dias Febre e tosse há mais de 60 dias Exames habituais normais Exames habituais normais

46 CASO CLÍNICO 2 Diagnóstico Endocardite bacteriana

47 CASO CLÍNICO 3 Paciente feminina 30 anos Paciente feminina 30 anos Tosse há 5 dias com leve dor em flanco esquerdo Tosse há 5 dias com leve dor em flanco esquerdo Todos exames habituais normais Todos exames habituais normais

48 CASO CLÍNICO 3 Diagnóstico Cálculo renal

49 OBJETIVOS A SEREM PESQUISADOS 1. Determinar o papel do refluxo não ácido na tosse causada pela DRGE 2. Desenvolver métodos objetivos e subjetivos para auxiliar a eficácia da terapêutica Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134:

50 QUESTÕES CLÍNICAS 1. Qual o papel da terapia empírica 2. Terapia empírica ou exames laboratoriais 3. Qual a freqüência da poluição, alergia e tabagismo como causas de tosse crônica Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134:

51 TOSSE CONSIDERAÇÕES FINAIS A tosse é um sintoma e não deve ser tratada. Obrigatoriamente, deve ser investigada A tosse é um sintoma e não deve ser tratada. Obrigatoriamente, deve ser investigada A tosse é um sintoma geral A tosse é um sintoma geral Fiss, E; Palombini, BC; Irwin RS; Rev. Bras Med – 55; , 1998 Fiss, E; Borelli, A; Lopes, PP; Carvalho Pinto, RM; Rev Bras Med 49; , 1992 Miyake, M; Fiss E., Pediatria Moderna, , 1995 Fiss, E; Pneumologia Atualização e Reciclagem 2a ed. Editora Ateneu, 71-76, 1997 Carvalho Pinto, RM; Rev. Bras Med – 55; , 1998 Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto, RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34, 1990


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