Serviço de Clínica Médica do HUT Paula Miguel Lara - R2 -

Apresentação em tema: "Serviço de Clínica Médica do HUT Paula Miguel Lara - R2 -"— Transcrição da apresentação:

1 Serviço de Clínica Médica do HUT Paula Miguel Lara - R2 -
Osteoporose Serviço de Clínica Médica do HUT Paula Miguel Lara - R2 -

2 Definição de osteoporose:
Doença sistêmica esquelética, caracterizada pela diminuição da resistência óssea, predispondo ao risco de fraturas; Resistência óssea depende da integração entre a densidade óssea e a qualidade do osso (microarquitetura);

3 Definição: Densidade é determinada pelo pico de massa óssea e pela taxa de perda óssea. (gramas de mineral / área ou volume); Qualidade refere-se ao arranjo da microarquitetura, remodelamento ósseo, acúmulo de lesões e mineralização; Nem sempre a osteoporose resulta de perda óssea.

4 RESISTÊNCIA = DENSIDADE MINERAL ÓSSEA + QUALIDADE ÓSSEA

5 Definição: Não temos como medir a resistência óssea, então medimos a densidade mineral óssea que corresponde a 70% da resistência; OMS define densitometricamente a densidade mineral óssea como sendo abaixo de - 2,5 desvios padrão em relação à média para mulheres jovens brancas e saudáveis. (escore T);

6 Epidemiologia: Problema de saúde pública;
“ Epidemia Silenciosa”, sendo subdiagnosticada e subtratada; Acomete 20% das mulheres pós-menopausa nos países ocidentais;

7 Epidemiologia: 1,3 milhão de fratura/ ano nos EUA;
2 x mais freqüentes em mulheres; Fraturas ocorrem principalmente no quadril, vértebras e antebraço distal; > incidência com a idade;

8 Morbidade e mortalidade:
Nos EUA de cada fraturas de quadril / ano, ocorrem mortes nos primeiros 6 meses; Um ano após a fratura de quadril, a mortalidade mantém-se de 36% para homens e 21% para mulheres; 7% dos pacientes têm algum grau de incapacidade permanente; Isolamento social, depressão e perda da auto-estima;

9 Morbidade e mortalidade:
45 40 35 30 25 20 15 10 5 no. de fraturas vertebrais P<0,001 para todas as tendências Kado DM et al, Arch Intern Med 1999;159(11): (por 1000 pessoas/ano) Mortalidade

10 Fisiopatologia: O processo de remodelação óssea:
O esqueleto está em atividade constante para manter sua integridade mecânica; Osteoclastos - células de reabsorção óssea, secretam ácido hidroclorídrico e enzimas proteolíticas; Osteoblastos – células de formação óssea, fazem a deposição de nova matriz óssea composta 90% por colágeno tipo 1;

11 Fisiopatologia: O processo de remodelação óssea:
OSTEOCLASTOS OSTEOBLASTOS

12 Fisiopatologia: O processo de remodelação óssea:
5 a 10 dias após a deposição de colágeno, ocorre a mineralização primária e secundária com a deposição de cristais de hidróxiapatita sob a influência da vitamina D; 10% do esqueleto é renovado a cada ano; Ideal: equilíbrio entre os dois processos; Pico de massa óssea na adolescência; Perda óssea se inicia com 35 anos;

13 REGULAÇÃO DA FUNÇÃO E DIFERENCIAÇÃO CELULAR

14 CICLO DE REMODELAÇÃO ÓSSEA

15 Fisiopatologia: O processo de remodelação óssea:
Processo de renovação do tecido ósseo Resposta à micro-traumas REMODELAÇÃO ÓSSEA Diminuição de formação óssea Afinamento e perfuração Aumento da porosidade na das trabéculas superfície cortical Microfraturas FRATURAS COMPLETAS

16 Fatores de risco: idade > 65 anos; História familiar;
Baixa estatura; Magreza; Sexo feminino; Raça branca; Menopausa precoce; Sedentarismo; Pouca exposição solar; Imobilização; Pouca ingestão de alimentos ricos em cálcio; Ingestão excessiva de álcool e cafeína; Tabagismo; Medicamentos; Risco de quedas;

17 Classificação: Primária: Osteoporose juvenil idiopática;
Osteoporose idiopática em adulto jovem; Osteoporose involucional; Secundária: Síndrome de Cushing; Hiperparatireoidismo; Hipertireoidismo; Síndrome de má absorção; Osteogênese imperfeita; Doenças do tecido conjuntivo;

18 Quadro clínico: Assintomáticos; Dor aguda ou crônica;
Progressão da cifose; Perda da altura; Limitação da atividade física; Isolamento social; Depressão;

19 Diagnóstico: Quem deveria fazer Densitometria? Todas as mulheres com mais de 65 anos, independente de fatores de risco presentes ou não; Mulheres no pós-menopausa imediato com 1 ou mais fatores de risco; Mulheres pós-menopausadas que apresentem fratura;

20 Critérios de diagnóstico de osteoporose pela Densitometria óssea, segundo OMS:

21 Qual a freqüência de avaliação da DMO?
Características do paciente Freqüência de DMO DMO basal “normal” (T-score > -1.0) Cada 3 a 5 anos; pacientes com DMO bem acima do mínimo aceitável não necessitam de re-exame Pacientes em programa de prevenção de osteoporose Cada 1 a 2 anos até estabilizar, e então cada 2 a 3 anos Pacientes em programa terapêutico Anual por 2 anos; se estabilizado, seguir medindo cada 2 anos

22 Avaliação laboratorial:
Avaliação de rotina: Hemograma Função renal e hepática TSH 25-OH Vitamina D, cálcio e fósforo Urina de 24h para avaliação de calciúria e creatinúria

23 Utilidade dos marcadores bioquímicos:
Três funções mais importantes: Identificar pessoas com risco de fratura Identificar perdedores de massa óssea Identificar responsivos ou não responsivos

24 Marcadores de formação Marcadores de reabsorção
Utilidade dos marcadores bioquímicos: Marcadores de formação Fosfatase Alcalina (total e fração óssea - soro) Osteocalcina (soro) P1NP (pró-peptídeo N do pró-colágeno tipo 1) – (soro) Marcadores de reabsorção Hidroxiprolina (urina) Piridinolina e deóxi-piridinolina (soro e urina) Telopeptídeos do colágeno tipo 1: CTX e NTX (soro e urina) Fosfatase ácida (soro) Fosfatase ácida tartrato resistente (soro)

25 Objetivos do Tratamento:
Reduzir o risco de fraturas Diminuir a perda óssea Restaurar o “turn over” a níveis pré-menopausa Aumentar ou preservar a força óssea

26 Tratamento: Não farmacológico: Exercício Dieta (cálcio e vitamina D)
Prevenção de quedas Parar de fumar Protetores de quadril

27 Exercício Diferença de DMO (%) 3.0 – 2.5 – 2.0 – 1.5 – 1.0 – 0.5 – 0 –
-0.5 – Diferença de DMO (%) Colo femural Trocanter Coluna lombar Total Exercício Sem exercício S Goin et al, Osteoporos Int 2003; 14:

28 Tratamento: Agentes anti-reabsortivos Cálcio e vitamina D
2. Farmacológico: Agentes anti-reabsortivos Cálcio e vitamina D Terapia de reposição hormonal (TRH) Moduladores seletivos dos receptores de E2 (SERM) Bisfosfonatos Calcitonina

29 Tratamento: Agentes formadores de massa óssea PTH
Ranelato de estrôncio

30 Tratamento: Quando iniciar a terapia farmacológica?
Mulheres com score T abaixo de -2, sem fatores de risco Mulheres com score T abaixo de -1,5, com fatores de risco Mulheres com mais de 70 anos, com fatores de risco, podem iniciar tratamento mesmo sem DMO prévia

31 Droga anti-reabsortiva
Calcitonina: Droga anti-reabsortiva Usado em mulheres pelo menos 5 anos pós-menopausa que não toleram outros medicamentos Spray nasal: 200UI/d ou 100UI SC Eventos adversos: irritação nasal

32 Calcitonina: Estudo PROOF – eficaz na prevenção de fratura vertebral em mulheres pós-menopausas com osteoporose já estabelecida, porém não houve eficácia na prevenção de fraturas não vertebrais.

33 Terapia de reposição Hormonal:
Deficiência de estrogênio: primeiros 5 a 6 anos diminuição de DMO de 2% ao ano –> 10 a 12% Período de diminuição lenta: 0,5% ao ano Estudo WHI (Women`s Health Initiative) redução nas fraturas vertebrais, de quadril e fraturas totais em mulheres pós-menopausadas assintomáticas, em uso de 0,625mg de estrógeno eqüino conjugado + medroxiprogesterona 2,5mg. Aumento do risco de doenças cardiovasculares e câncer de mama.

34 Moduladores Seletivos do Receptor de Estrogênio - SERM
Principal objetivo é simular efeito positivo do estrogênio sobre osso, sem efeito adverso sobre as mamas e o endométrio Efeitos adversos: calorões, trombo-embolismo e cãimbras Estudo MORE avaliou redução de fraturas vertebrais após 1 ano em pacientes usando raloxifeno 60mg/dia com redução de 68%o risco de novas fraturas vertebrais.

35 Estudo MORE (Multiple Outcome of Raloxifene Evaluation) Raloxifeno : efeito em fraturas vertebrais
Ettinger et al, JAMA 1999;282:

36 Bifosfonatos: Inibe a reabsorção óssea por ação nos osteoclastos;
Inibem o recrutamento, diferenciação e ação; Facilitam a apoptose; Alendronato, risedronato, ibandronato, pamidronato; Efeito comprovado na prevenção de fraturas vertebrais e de quadril, com aumento da DMO. Alendronato 5 mg/dia prevenção; 10mg/dia para tratamento Administrado em jejum, ½ hora antes da refeição

37 Ibandronato: Estudo MOBILE (2005) mostrou que o uso de Ibandronato dose única mensal, foi tão eficaz quanto o uso de doses diárias, em 1 ano de acompanhamento Dose de 150mg/mês

38 Ácido Zoledrônico Novo bifosfonato potente, inibe a reabsorção óssea
Indicado para tto de metástases ósseas, hipercalcemia devido a tumores e prevenção de fraturas 1 frasco-ampola 5ml/ 4mg, diluído e administrado EV a cada 3 a 4 semanas para tto de osteoporose Zometa

39 Reposição de Cálcio de Vitamina D
Reduz a perda da DMO e o risco de fraturas; Cálcio 500mg a 600mg 1 ou 2 x/ dia junto com as refeições Leite e derivados,peixe e frutos do mar, vegetais de folhas verdes escuras 1 α hidroxivitamina D3 (análogo da vit D) na dose de 800UI/dia ou calcitriol 0,25 a 1 mcg/dia

40 Paratormônio (PTH) Agente anabólico se administrato em baixas doses e intermitente - 20mcg/dia – SC (no máximo 2 anos) Aumento da DMO da coluna e quadril, redução de fraturas vertebrais e não vertebrais, redução de dor nas costas contra-indicações: hipercalcemia, hiperparatireoidismo, FA inexplicavelmente elevada, exposição à radiação ou radioterapia do esqueleto efeitos adversos: hipercalcemia, náuseas, câimbras e tonturas.

41 Ranelato de Estrôncio Diminui a reabsorção e aumenta a formação óssea;
Estudo PROTOS (2005) – reduz o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres pós-menopausa com osteoporose após 3 anos de estudo Aumento da DMO na dose de 2g/dia Menos efeitos colaterais que bifosfonatos e TRH

42 Obrigado!