XI Curso de Atualização em Pneumologia-Rio de Janeiro ABRIL-2010

Apresentação em tema: "XI Curso de Atualização em Pneumologia-Rio de Janeiro ABRIL-2010"— Transcrição da apresentação:

1 XI Curso de Atualização em Pneumologia-Rio de Janeiro ABRIL-2010
Dra Cândida Maria C. Carvalho Neves Prof. Adjunta das Disciplinas de Pneumologia e Infectologia da PUCRS XI Curso de Atualização em Pneumologia-Rio de Janeiro ABRIL-2010

2 ABORDAGEM DA PAC: O QUE MUDA COM A NOVA DIRETRIZ DA SBPT (2009) ?
NIVEIS DE EVIDÊNCIA MARCADORES DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA SOROLOGIAS E ANTÍGENOS URINÁRIOS ESCORES DE GRAVIDADE – CRB-65 TRATAMENTO DIRIGIDO RESISTÊNCIA AO S.pneumoniae MUDANÇAS DO”CUT-OFF” DA MIC PELO CLSI

3 OBJETIVO DA DIRETRIZ Apresentação sistematizada dos avanços da literatura médica nesta área, visando : Melhor assistência ao paciente adulto , imunocompetente , portador de PAC Diminuir mortalidade Diminuir custos

4 Níveis de Evidência – de acordo com as recomendações atuais da Associação Médica Brasileira
Nível A : Ensaios clínicos randômicos e controlados. Rica base de dados. Nível B : Ensaios clínicos randômicos e controlados. Limitada base de dados. Nível C : Ensaios não-randômicos Estudos observacionais Nível D : Consenso entre os participantes das diretrizes

5 Recomendações Pacientes com PAC de baixo risco, tratados em ambulatório , devem fazer apenas Rx de tórax como exame subsidiário. ( Evidência A)

6 Marcadores Inflamatórios I
Proteína C Reativa Marcador de inflamação que tem valor prognóstico . Níveis elevados após 3-4 dias de tratamento ou redução inferior a 50% do valor Inicial sugere pior prognóstico ou surgi- mento de complicações. Necessita-se de mais estudos para saber o im- pacto de seu uso no diagnóstico da PAC. Definição de pontos de corte , antes da aplicação na prática clínica. Am J Med. 2008;121(3):

7 Marcadores Inflamatórios II
PROCALCITONINA Detectada através de vários métodos , mais recentemente pela técnica de ELISA. Pouco disponível devido aos custos. Melhor marcador de gravidade que a PCR , IL-6 e lactato. Pacientes das classificações I e II de Fine : índices mais elevados quando a etiologia é bacteriana. Na PAC grave esta tendência não se confirmou , quanto mais elevada pior o prognóstico. BCM Infect Dis. 2007;7:10.

8 Sorologias e antígenos urinários e PCR
Sorologias :servem para diagnóstico retrospectivo , em PACs por germes atípicos(Mycoplasma , Legionella e Chlamydophila ou vírus). Servem mais para estudos epidemiológicos. Antígenos Urinários : simples , rápidos e não influenciáveis pelo uso de antibióticos. Legionella e Pneumococo : boa sensibilidade e alta especificidade. Indicados para todos os casos de PAC grave . Clin Vaccine Immunol. 2006;13(10);1092-7

9 PAC Grave – Conceito Aquela que tem maior de probabilidade de deterioração do quadro clínico ou alto risco de morte. Critérios de Ewig et cols são os aceitos atualmente : sensibilidade de 78% e especificidade de 94%, VP Neg. de 95% e VP Pos. de 75% na escolha de quem vai para UTI. Choque séptico e necessidade de VM são critérios absolutos de UTI. Chest. 2007;132(2):515-22

10 Recomendações Glicemia,eletrólitos e de transaminases não tem valor diagnóstico , mas podem influenciar na decisão de hospitalização,devido à identificação de doenças associadas (Evidência B ). Na PAC grave , recomenda-se a investigação microbiológica com: hemocultura , cultura de escarro,aspirado traqueal ou LBA nos pacientes em VM . (Evidência B ). Avaliar os pacientes quanto à presença de critérios maiores ou menores que atendam à definição de PAC grave e, quando presentes devem ser admitidos em UTI. ( Evidência A)

11 ESCORES DE GRAVIDADE (Pneumonia Severity Index)
Finne et cols. - Pontua 20 variáveis que incluem achados físicos , laboratoriais , doenças associadas , achados radiológicos, etc. Categorias I à III - trat.ambulatorial < 90 ptos Categorias IV e V - trat. hospitalar > 90 ptos.

12 ESCORE DE GRAVIDADE (British Thoracic Society )
CRB Recomendado por vários consensos e diretrizes pela sua fácil aplicação e excelente correlação com os demais escores em termos de mortalidade.

13 Tratamento Dirigido A terapia dirigida é voltada aos patógenos mais prevalentes, de acordo com os estudos mundiais de prevalência. Minimiza efeitos adversos , diminui a indução de resistência aos antibióticos e reduz custos.

14 Recomendação A identificação dos agentes etiológicos permite dirigir a antibióticoterapia ao patógeno específico e selecionar a antimicrobiano para a terapia sequencial, pode reduzir custos , efeitos adversos e previne a indução de resistência. ( Evidência B)

15 Tratamento : cobertura sistemática para atípicos.
Embora não haja evidências definitivas quanto à superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura sistemáticas para atípicos , esta prática em pacientes hospitalizados pode acarretar menor taxa de mortalidade geral, menor tempo de hospitalização,menor taxa de mortalidade associada à pneumonia quando o agente for Legionella sp. ( Evidência B )

16 Tratamento: Terapia combinada x Monoterapia
A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco,classes I - III de Fine.(Evidência B) A terapia combinada é recomendada aos pacientes com PAC grave , sobretudo na presença de bacteremia,insuficiência respiratória ou choque.(Evidência B) A terapia combinada reduz a mortalidade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em comparação com a monoterapia.(Evidência B) Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(4):440-4

17 Tempo porta-agulha:8hs X 4hs
Estudos definiram menor mortalidade por PAC em pacientes que iniciaram precocemente o antibiótico : 8 hs em uns e 4 hs em outros. Início precoce pode reduzir o tempo de permanência hospitalar. Outros estudos compararam os mesmos parâmetros :< 4hs , de 4à 6 hs e > 6hs , não mostrou diferença significativa. A pressão exercida sobre a precocidade do início do ATB pode induzir a erros no diagnóstico de PAC. Clin Infect Dis.2007;44 Suppl 2:S27-72

18 Recomendação:Discutível!
A antibioticoterapia para pacientes com PAC deve ser iniciada “o mais precocemente possível”, com o potencial de reduzir as taxas de mortalidade , o tempo de hospitalização e os custos . ( Evidência C)

19 Resistência do S peumoniae à penicilina : mudanças do CLSI
Definição de resistência `a penicilina baseada na MIC , para cepas de S pneumoniae , foi modificada em 2008 pelo CLSI. Evidências mostram que farmacocinética e farmacodinâmica da penicilina e seus derivados são diferentes em infecções respiratórias X meningites. R anterior : MIC = ou > 2 mg/L Padrão atual : MIC =2mg/L Sensível ; 4 mg/L Interm. 8 mg/L Resistente

20 Nova visão sobre a R dos pneumococos à penicilina no Brasil
Diante dos novos critérios do CLSI , os levantamentos de R no Brasil , determinados entre de cepas invasivas relacionadas à pneumonia foram revistos e nenhuma cepa apresentou MIC > 4 mg/L. Com estes novos critérios os macrolídeos apresentam, nos estudos brasileiros, índices de R maiores do que a penicilina nas cepas relacionadas à pneumonia.

21 Antibióticos sugeridos pela Diretriz da SBPT, 2009
PAC ambulatorial , higidos : Macrolídeo ou B-Lactâmico ( BTS ? ) PAC ambulatorial , doenças associadas ou antibiótico prévio(3 meses) : Quinolona ou B-Lactâmico+ Macrolideo

22 Antibióticos sugeridos pela Diretriz da SBPT, 2009
PAC internada em enfermaria : Quinolona ou B-Lactâmico + Macrolídeo PAC internada na UTI : Sem risco de Psedomonas sp. : B-Lactâmico + Macrolídeo ou Quinolona Com risco de Pseudomonas sp. : B-Lactâmico antipneumococo/antipseudomonas + Quinolona (Levo 750 mg/dia ou Cipro.

23 Algumas alternativas de antibióticos revisadas :
Em pacientes internados , o uso empírico de Azitromicina IV , como monoterapia fica restrito aos portadores de PAC não grave. ( Evidência C ) O Ertapenem pode ser uma alternativa aceitável para pacientes com PAC e fatores de risco para Gram (-) , exceto Psedomonas sp. e Acinetobacter sp. O Ertapenem pode ser útil nos pacientes com PAC que utilizaram antibióticos recentemente ou com suspeita de infecção polimicrobiana. (Evidência C)

24 PAC Grave : uso de Proteina C Ativada (Drotrecogina)
As controvérsias atuais sobre seu uso ainda não permitem a recomendação do seu uso até que exista maior evidência da sua relação custo-benefício. (Evidência B). Para pacientes com sepse e de baixo risco de óbito , ela não deve ser administrada. (Evidência B)

25 Pac Grave : uso de corticosteróides ( discutível )
Em pacientes portadores de PAC grave e hipotensão arterial , apesar de reposição volêmica adequada e dependente de drogas vasoativas , a infusão endovenosa de hidrocortizona pode ser utilizada. (Evidência B )