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Sílica e Câncer de Pulmão Situação Atual Situação Atual Ubiratan de Paula Santos Ubiratan de Paula Santos Divisão de Doenças Respiratórias do Instituto.

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1 Sílica e Câncer de Pulmão Situação Atual Situação Atual Ubiratan de Paula Santos Ubiratan de Paula Santos Divisão de Doenças Respiratórias do Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da FMUSP pneubiratan@incor.usp.br

2 Incidência e Mortalidade por Câncer Brasil/ INCA - 2000 Localização casos novos óbitos Mama 28340 8245Mama 28340 8245 Pulmão 20082 14552Pulmão 20082 14552 Estômago 19860 10700Estômago 19860 10700 Colo do útero 17251 3606Colo do útero 17251 3606 Próstata 14830 6850Próstata 14830 6850 Cólon e reto 13473 6725Cólon e reto 13473 6725 Boca 10890 3077Boca 10890 3077 Total 284205 113959

3 Incidência e Mortalidade por Câncer (sexo masculino) Brasil/ INCA - 2000 Localização casos novos óbitos Próstata14830 6850Próstata14830 6850 Pulmão14460 10290Pulmão14460 10290 Estômago13680 7090Estômago13680 7090 Boca 8282 2471Boca 8282 2471 Cólon e reto 7399 3162Cólon e reto 7399 3162 Total 138755 61522

4 Incidência e Mortalidade por Câncer (sexo feminino) Brasil/ INCA - 2000 Localização casos novos óbitos Mama28340 8245Mama28340 8245 Colo do útero 17251 3606Colo do útero 17251 3606 Estômago 6180 3610Estômago 6180 3610 Cólon e reto 6074 3563Cólon e reto 6074 3563 Pulmão 5622 4232Pulmão 5622 4232 Total145450 52437

5 Câncer de Pulmão - Incidência padronizada por idade, sexo e ano / 100000 hab., Cidade de São Paulo MS/Brasil, 1999

6 Doenças relacionadas à exposição à Sílica SilicoseSilicose SilicotuberculoseSilicotuberculose Limitação crônica ao fluxo aéreoLimitação crônica ao fluxo aéreo Doença pleural benignaDoença pleural benigna Doenças autoimunes - artrite reumatóide, esclerodermia, WegenerDoenças autoimunes - artrite reumatóide, esclerodermia, Wegener Insuficiência renalInsuficiência renal Doenças cardiovasculares ?Doenças cardiovasculares ? Câncer de pulmãoCâncer de pulmão

7 Ainda existe risco? Sanderson, Steenland and Deddens. Am J Ind Med, 2000 18 empresas (EUA) amostradas de 1974 - 199618 empresas (EUA) amostradas de 1974 - 1996 trabalhadores de 143 funçõestrabalhadores de 143 funções 4.269 amostragens individuais4.269 amostragens individuais Período n o amostras % > 50ug/m3 Período n o amostras % > 50ug/m3 1974 - 1984 2577 57% 1974 - 1984 2577 57% 1985 - 1988 680 45% 1985 - 1988 680 45% 1989 - 1996 1012 38% 1989 - 1996 1012 38%

8 Exposição a Sílica na UE Avaliação em 15 países europeus Avaliação em 15 países europeus 32 milhões (23% dos trabalhadores empregados) - expostos a cancerígenos 32 milhões (23% dos trabalhadores empregados) - expostos a cancerígenos 9,1 milhões expostos a radiação solar 9,1 milhões expostos a radiação solar 7,5 milhões expostos a fumaça de tabaco 7,5 milhões expostos a fumaça de tabaco 3,2 milhões expostos a sílica cristalina 3,2 milhões expostos a sílica cristalina 3,0 milhões expostos à exaustão de diesel 3,0 milhões expostos à exaustão de diesel Kauppinen T et al. Occup Environ Med, 2000

9 Sílica, Silicose e Câncer de Pulmão Aspectos históricosAspectos históricos IARC - 1987 e 1997IARC - 1987 e 1997 Evidencias epidemiológicasEvidencias epidemiológicas Evidencias experimentaisEvidencias experimentais Controvérsia atualControvérsia atual ConclusõesConclusões RecomendaçõesRecomendações

10 Sílica, Silicose e Câncer de Pulmão Aspectos históricosAspectos históricos IARC - 1987 e 1997IARC - 1987 e 1997 Evidencias epidemiológicasEvidencias epidemiológicas Evidencias experimentaisEvidencias experimentais Controvérsia atualControvérsia atual ConclusõesConclusões RecomendaçõesRecomendações

11 Sílica e Câncer de pulmão Das primeiras suspeitas a 1997 1964 - Santi L et col., descreve câncer em ratos1964 - Santi L et col., descreve câncer em ratos 1965 - Raikhman IaG, descreve associação entre silicose e câncer, min ouro URSS1965 - Raikhman IaG, descreve associação entre silicose e câncer, min ouro URSS 1972 - Scarano D e col., publica no Chest, associação entre carcinoma e antracosilicose1972 - Scarano D e col., publica no Chest, associação entre carcinoma e antracosilicose 1987 - Análise de 490 trabalhos - IARC classifica no grupo 2 A1987 - Análise de 490 trabalhos - IARC classifica no grupo 2 A 1997 - Análise de 540 trabalhos - IARC reclassifica para Grupo 1 quartzo e cristobalita1997 - Análise de 540 trabalhos - IARC reclassifica para Grupo 1 quartzo e cristobalita

12 Meta-análise de estudos de câncer de pulmão entre silicóticos Smith AH, et al. Epidemiology, 1995 Análise de 23 estudos selecionados Análise de 23 estudos selecionados RR combinado: 2,2 (95% CI:2,1-2,4) RR combinado: 2,2 (95% CI:2,1-2,4) Coorte - 2,0 (95% CI:1,8-2,3) Coorte - 2,0 (95% CI:1,8-2,3) Caso-controle - 2,5 (95% CI:1,8-3,3) Caso-controle - 2,5 (95% CI:1,8-3,3) Mortalidade proporcional - 2,0 (95%CI:1,7-2,4) Mortalidade proporcional - 2,0 (95%CI:1,7-2,4) Incidência de câncer - 2,7 (95%CI:2,3-3,2) Incidência de câncer - 2,7 (95%CI:2,3-3,2)

13 Sílica, Silicose e Câncer de Pulmão Aspectos históricosAspectos históricos IARC - 1987 e 1997IARC - 1987 e 1997 Evidencias epidemiológicasEvidencias epidemiológicas Evidencias experimentaisEvidencias experimentais Controvérsia atualControvérsia atual ConclusõesConclusões RecomendaçõesRecomendações

14 A Classificação da IARC-1997 Estudos epidemiológicos Estudos epidemiológicos coorte coorte caso-controle caso-controle registro de casos registro de casos Estudos de carcinogênese em animais Estudos de carcinogênese em animais Estudos de biomarcadores em humanos Estudos de biomarcadores em humanos De 1987 para 1997: 490 540 trabalhos De 1987 para 1997: 490 540 trabalhos

15 Sílica, Silicose e Câncer de Pulmão Aspectos históricosAspectos históricos IARC - 1987 e 1997IARC - 1987 e 1997 Evidencias epidemiológicasEvidencias epidemiológicas Evidencias experimentaisEvidencias experimentais Controvérsia atualControvérsia atual ConclusõesConclusões RecomendaçõesRecomendações

16 Estudos Epidemiológicos IARC-1997 Cerâmica, refratário, terra diatomácea (Quartzo e Cristobalita) - 4 cortes e 3 caso-controles Cerâmica, refratário, terra diatomácea (Quartzo e Cristobalita) - 4 cortes e 3 caso-controles revelaram risco aumentado de 1,4 a 4,0 vezes revelaram risco aumentado de 1,4 a 4,0 vezes Fundição (Quartzo) - 3 estudos de coorte Fundição (Quartzo) - 3 estudos de coorte 2 revelaram risco aumentado e um não 2 revelaram risco aumentado e um não Registro de silicóticos Registro de silicóticos Ampla maioria risco aumentado, variando de 1,5- 6,0 vezes Ampla maioria risco aumentado, variando de 1,5- 6,0 vezes

17 Estudos Epidemiológicos IARC-1997 Mineração (Quartzo) - 17 coortes e 5 caso-controles Mineração (Quartzo) - 17 coortes e 5 caso-controles maioria refere risco aumentado; não foram controlados fatores associados (Rn, Cd, As, HAP) maioria refere risco aumentado; não foram controlados fatores associados (Rn, Cd, As, HAP) Granito e pedreiras (Quartzo) - 6 coortes Granito e pedreiras (Quartzo) - 6 coortes todos revelaram risco aumentado variou de 2- 8 vezes todos revelaram risco aumentado variou de 2- 8 vezes

18 Estudos epidemiológicos IARC-1997 Estudos epidemiológicos IARC-1997 Mineração de ouro - Dakota do Sul EUA Mineração de ouro - Dakota do Sul EUA Ind.transformação de pedras - Dinamarca Ind.transformação de pedras - Dinamarca Granito e Pedreiras - Vermont - EUA Granito e Pedreiras - Vermont - EUA Terra Diatomáceas e Lapidação - EUA Terra Diatomáceas e Lapidação - EUA Tijolos Refratários - China e Itália Tijolos Refratários - China e Itália Cerâmica - Reino Unido e China Cerâmica - Reino Unido e China Coorte de Silicóticos - EUA e Finlândia Coorte de Silicóticos - EUA e Finlândia

19 Sílica, Silicose e Câncer de Pulmão Aspectos históricosAspectos históricos IARC - 1987 e 1997IARC - 1987 e 1997 Evidencias epidemiológicasEvidencias epidemiológicas Evidencias experimentaisEvidencias experimentais Controvérsia atualControvérsia atual ConclusõesConclusões RecomendaçõesRecomendações

20 Carcinogênese em animais IARC, 1997 Ratos Ratos fibrose, adenocarcinoma e tumor de células escamosas fibrose, adenocarcinoma e tumor de células escamosas linfoma de pleura e peritonio linfoma de pleura e peritonio Camundongo: fibrose sem evidência de câncer Camundongo: fibrose sem evidência de câncer Hamster : nem fibrose e nem câncer Hamster : nem fibrose e nem câncer

21 Biomarcadores IARC, 1997 Estudos in vitro e in vivo - sílica estimula macrófagos e células epiteliais a produzirem espécies reativas de oxigênio e nitrogênio, fatores de crescimento e citocinas Estudos in vitro e in vivo - sílica estimula macrófagos e células epiteliais a produzirem espécies reativas de oxigênio e nitrogênio, fatores de crescimento e citocinas Estudo em humanos - aumento de cromátides irmãs e de aberração cromossômica em linfócitos Estudo em humanos - aumento de cromátides irmãs e de aberração cromossômica em linfócitos Em ratos, evidencias de tumor ser resultado de persistente inflamação e proliferação epitelial Em ratos, evidencias de tumor ser resultado de persistente inflamação e proliferação epitelial

22 Conclusão: IARC - 1997 Existe evidência suficiente em humanos, de que a inalação de quartzo e cristobalita é cancerígena Existe evidência suficiente em humanos, de que a inalação de quartzo e cristobalita é cancerígena Existe evidencia suficiente em estudos experimentais em animais Existe evidencia suficiente em estudos experimentais em animais A carcinogenicidade em humanos não foi detectada em todas as circunstâncias industriais estudadas. Ela pode depender de características inerentes da sílica cristalina, ou de fatores externos que afetam sua atividade biológica ou a distribuição de seu polimorfismo A carcinogenicidade em humanos não foi detectada em todas as circunstâncias industriais estudadas. Ela pode depender de características inerentes da sílica cristalina, ou de fatores externos que afetam sua atividade biológica ou a distribuição de seu polimorfismo

23 Sílica, Silicose e Câncer de Pulmão Aspectos históricosAspectos históricos IARC - 1987 e 1997IARC - 1987 e 1997 Evidencias epidemiológicasEvidencias epidemiológicas Evidencias experimentaisEvidencias experimentais Controvérsia atualControvérsia atual ConclusõesConclusões RecomendaçõesRecomendações

24 O debate continua após IARC- 1997 Steenland K and Stayner L. Silica, asbestos, man-made mineral fibers, and cancer. Cancer Causes and Control, 1997 Steenland K and Stayner L. Silica, asbestos, man-made mineral fibers, and cancer. Cancer Causes and Control, 1997 MacDonald C and Cherry N. Crystalline Silica and Lung Cancer: The Problem of conflicting Evidence. Enviroment, 1999 MacDonald C and Cherry N. Crystalline Silica and Lung Cancer: The Problem of conflicting Evidence. Indoor+Built Enviroment, 1999 Soutar CA et al. Epidemiological Evidence on the Carcinogenicity of sílica:Factors in Scientific Judgement. Ann occup Hyg, 2000 Soutar CA et al. Epidemiological Evidence on the Carcinogenicity of sílica:Factors in Scientific Judgement. Ann occup Hyg, 2000

25 O debate continua após IARC- 1997 Finkelstein MM. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Risk Assessment. Am J Ind Med, 2000 Finkelstein MM. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Risk Assessment. Am J Ind Med, 2000 Hessel PA, Gamble JF, Gee JBL, Gibbs G, Green FHY, Morgan WKC, Mossman BT. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Response to a Recent working Group. JOEM, 2000 Hessel PA, Gamble JF, Gee JBL, Gibbs G, Green FHY, Morgan WKC, Mossman BT. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Response to a Recent working Group. JOEM, 2000 Checkoway H and Franzblau. Is Silicosis Required for Silica-Associated Lung Cancer. Am J Ind Med, 2000 Checkoway H and Franzblau. Is Silicosis Required for Silica-Associated Lung Cancer. Am J Ind Med, 2000

26 O debate continua após IARC- 1997 Steenland K and Stayner L. Silica, asbestos, man-made mineral fibers, and cancer. Cancer Causes and Control, 1997 Steenland K and Stayner L. Silica, asbestos, man-made mineral fibers, and cancer. Cancer Causes and Control, 1997 MacDonald C and Cherry N. Crystalline Silica and Lung Cancer: The Problem of conflicting Evidence. Enviroment, 1999 MacDonald C and Cherry N. Crystalline Silica and Lung Cancer: The Problem of conflicting Evidence. Indoor+Built Enviroment, 1999 Soutar CA et al. Epidemiological Evidence on the Carcinogenicity of sílica:Factors in Scientific Judgement. Ann occup Hyg, 2000 Soutar CA et al. Epidemiological Evidence on the Carcinogenicity of sílica:Factors in Scientific Judgement. Ann occup Hyg, 2000

27 Steenland K & Stayner L. Cancer Causes and Control, 1997 Meta-análise de 19 estudos em silicóticos de 1966-1995 Meta-análise de 19 estudos em silicóticos de 1966-1995 RR: 2,3 (IC 95% :2,2-2,4) RR: 2,3 (IC 95% :2,2-2,4) Meta-análise de 16 estudos em expostos à sílica de 1983-1995 Meta-análise de 16 estudos em expostos à sílica de 1983-1995 RR: 1,3 (IC 95% : 1,2-1,4) RR: 1,3 (IC 95% : 1,2-1,4) PS: não considerou estudos em minas, fundições, de autópsias e de mortalidade proporcional

28 Conclusões Steenland et al, 1997 Apesar de algumas inconsistências, evidências sugerem que a sílica é um carcinógeno para o homemApesar de algumas inconsistências, evidências sugerem que a sílica é um carcinógeno para o homem Indivíduos com maior exposição (silicóticos) apresentam risco mais elevadoIndivíduos com maior exposição (silicóticos) apresentam risco mais elevado Expostos sem silicose apresentam risco moderadoExpostos sem silicose apresentam risco moderado Quartzo recém partido, cristobalita e tridimita, mais fibrogênicas, podem ser mais cancerígenosQuartzo recém partido, cristobalita e tridimita, mais fibrogênicas, podem ser mais cancerígenos

29 O debate continua após IARC- 1997 Steenland K and Stayner L. Silica, asbestos, man-made mineral fibers, and cancer. Cancer Causes and Control, 1997 Steenland K and Stayner L. Silica, asbestos, man-made mineral fibers, and cancer. Cancer Causes and Control, 1997 MacDonald C and Cherry N. Crystalline Silica and Lung Cancer: The Problem of conflicting Evidence. Enviroment, 1999 MacDonald C and Cherry N. Crystalline Silica and Lung Cancer: The Problem of conflicting Evidence. Indoor+Built Enviroment, 1999 Soutar CA et al. Epidemiological Evidence on the Carcinogenicity of sílica:Factors in Scientific Judgement. Ann occup Hyg, 2000 Soutar CA et al. Epidemiological Evidence on the Carcinogenicity of sílica:Factors in Scientific Judgement. Ann occup Hyg, 2000

30 Costello-88 Guénel-89 Costello-95 Steenland-95 Merlo-91 McLaughlin-92 Checkoway-93 Dong-95 Cherry-97 mineração ind manufaturas mineração ind manufaturas

31 Conclusões MCDonald & Cherry, 1999 Provável pequeno excesso de risco para câncer de pulmão em expostos à sílica em minas e pedreirasProvável pequeno excesso de risco para câncer de pulmão em expostos à sílica em minas e pedreiras Excesso de risco para câncer de pulmão, melhor estabelecido em indústrias de manufaturas, especialmente as que empregam altas temperaturas no processoExcesso de risco para câncer de pulmão, melhor estabelecido em indústrias de manufaturas, especialmente as que empregam altas temperaturas no processo

32 O debate continua após IARC- 1997 Steenland K and Stayner L. Silica, asbestos, man-made mineral fibers, and cancer. Cancer Causes and Control, 1997 Steenland K and Stayner L. Silica, asbestos, man-made mineral fibers, and cancer. Cancer Causes and Control, 1997 MacDonald C and Cherry N. Crystalline Silica and Lung Cancer: The Problem of conflicting Evidence. Enviroment, 1999 MacDonald C and Cherry N. Crystalline Silica and Lung Cancer: The Problem of conflicting Evidence. Indoor+Built Enviroment, 1999 Soutar CA et al. Epidemiological Evidence on the Carcinogenicity of sílica:Factors in Scientific Judgement. Ann occup Hyg, 2000 Soutar CA et al. Epidemiological Evidence on the Carcinogenicity of sílica:Factors in Scientific Judgement. Ann occup Hyg, 2000

33 Soutar CA et al. Ann occup Hyg, 2000 Reviu estudos avaliados pelo IARC Reviu estudos avaliados pelo IARC Métodos Métodos Avaliar poder dos estudos: exposição - reposta, descritivos e de registro de casos Avaliar poder dos estudos: exposição - reposta, descritivos e de registro de casos Efeitos secundários - sílica e/ou silicose Efeitos secundários - sílica e/ou silicose Quantificação e qualificação da exposição Quantificação e qualificação da exposição Diferenças entre classificações - IARC e EU Diferenças entre classificações - IARC e EU Fatores de confusão - área geográfica, classe social, tabagismo Fatores de confusão - área geográfica, classe social, tabagismo

34 Influências da Região e Classe Social Soutar CA et al. Ann occup Hyg, 2000 Região todas classe I classe V Grã Bretanha 100 43 171Grã Bretanha 100 43 171 Norte 131 54 237Norte 131 54 237 Noroeste 120 45 215Noroeste 120 45 215 Escócia 122 58 210Escócia 122 58 210 * Razão de Mortalidade Proporcional RMP em homens britânicos para ca de pulmão, 1978-80 a 1982-83

35 Conclusões Soutar CA et al., 2000 Exposição - resposta: coorte e caso-controles tem mostrado excesso, mas falta de informações sobre exposição e tabagismo limitam interpretação Exposição - resposta: coorte e caso-controles tem mostrado excesso, mas falta de informações sobre exposição e tabagismo limitam interpretação Descritivos - comparativos com população referencia Descritivos - comparativos com população referencia mostram excesso, mas persiste confusão com tabagismo, classe sócio-econômica e área geográfica mostram excesso, mas persiste confusão com tabagismo, classe sócio-econômica e área geográfica Incidência em registro de casos Incidência em registro de casos mostram excesso, mas limitados em diferenciar se sílica ou silicose, diagnóstico correto, tabagismo mostram excesso, mas limitados em diferenciar se sílica ou silicose, diagnóstico correto, tabagismo

36 O debate continua após IARC- 1997 Finkelstein MM. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Risk Assessment. Am J Ind Med, 2000 Finkelstein MM. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Risk Assessment. Am J Ind Med, 2000 Hessel PA, Gamble JF, Gee JBL, Gibbs G, Green FHY, Morgan WKC, Mossman BT. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Response to a Recent working Group. JOEM, 2000 Hessel PA, Gamble JF, Gee JBL, Gibbs G, Green FHY, Morgan WKC, Mossman BT. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Response to a Recent working Group. JOEM, 2000 Checkoway H and Franzblau. Is Silicosis Required for Silica-Associated Lung Cancer. Am J Ind Med, 2000 Checkoway H and Franzblau. Is Silicosis Required for Silica-Associated Lung Cancer. Am J Ind Med, 2000

37 Finkelstein MM Am J Ind Med, 2000 Objetivo: avaliar a relação entre exposição e resposta para sílica, silicose e câncer de pulmão Objetivo: avaliar a relação entre exposição e resposta para sílica, silicose e câncer de pulmão Método: revisão quantitativa da literatura computadorizada (Hnizdo - 91 e 97) e Checkoway (97) Método: revisão quantitativa da literatura computadorizada (Hnizdo - 91 e 97) e Checkoway (97) Resultados: para exposição a 0,1mg/m 3 Resultados: para exposição a 0,1mg/m 3 O risco de silicose é estimado em 25% após 30 anos de exposição O risco de silicose é estimado em 25% após 30 anos de exposição O risco de câncer de pulmão está aumentado em 30% ou mais O risco de câncer de pulmão está aumentado em 30% ou mais

38 O debate continua após IARC- 1997 Finkelstein MM. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Risk Assessment. Am J Ind Med, 2000 Finkelstein MM. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Risk Assessment. Am J Ind Med, 2000 Hessel PA, Gamble JF, Gee JBL, Gibbs G, Green FHY, Morgan WKC, Mossman BT. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Response to a Recent working Group. JOEM, 2000 Hessel PA, Gamble JF, Gee JBL, Gibbs G, Green FHY, Morgan WKC, Mossman BT. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Response to a Recent working Group. JOEM, 2000 Checkoway H and Franzblau. Is Silicosis Required for Silica-Associated Lung Cancer. Am J Ind Med, 2000 Checkoway H and Franzblau. Is Silicosis Required for Silica-Associated Lung Cancer. Am J Ind Med, 2000

39 Hessel PA, Gamble JF, Gee JBL et al. JOEM, 2000 Premissas Premissas O debate no grupo de trabalho da IARC e dados de vários estudos não são convincentes para a inclusão da sílica como cancerígena O debate no grupo de trabalho da IARC e dados de vários estudos não são convincentes para a inclusão da sílica como cancerígena IARC desconsiderou importantes estudos com resultados negativos IARC desconsiderou importantes estudos com resultados negativos Método Método Avaliados estudos metodologicamente fortes, preferencialmente de exposição-resposta, alguns vorizo pelo IARC e outros não Avaliados estudos metodologicamente fortes, preferencialmente de exposição-resposta, alguns vorizo pelo IARC e outros não

40 Hessel PA, Gamble JF, Gee JBL et al. JOEM, 2000 De 18 estudos sobre sílica e câncer de pulmão De 18 estudos sobre sílica e câncer de pulmão 13 foram avaliados nesse trabalho 13 foram avaliados nesse trabalho 9 foram valorizados pelo grupo da IARC 9 foram valorizados pelo grupo da IARC 2 não foram avaliados pela IARC 2 não foram avaliados pela IARC 4 foram considerados por ambos os grupos 4 foram considerados por ambos os grupos De 15 estudos sobre silicose e câncer de pulmão De 15 estudos sobre silicose e câncer de pulmão 11 foram avaliados nesse trabalho 11 foram avaliados nesse trabalho 2 foram valorizados pelo grupo da IARC 2 foram valorizados pelo grupo da IARC 2 não foram avaliados pela IARC 2 não foram avaliados pela IARC nenhum estudo foi avaliado em comum nenhum estudo foi avaliado em comum

41 Conclusões Hessel et al., 2000 Os dados demonstram ausência de associação entre câncer de pulmão e exposição à sílicaOs dados demonstram ausência de associação entre câncer de pulmão e exposição à sílica Sílica não é diretamente genotóxica, exceção em ratos, espécie considerada inapropriada para avaliar carcinógenos particuladosSílica não é diretamente genotóxica, exceção em ratos, espécie considerada inapropriada para avaliar carcinógenos particulados Estudos melhor desenhados, não concluíram pela associação causal entre silicose e câncer de pulmãoEstudos melhor desenhados, não concluíram pela associação causal entre silicose e câncer de pulmão Estudos quando positivos, risco irrelevanteEstudos quando positivos, risco irrelevante

42 O debate continua após IARC- 1997 Finkelstein MM. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Risk Assessment. Am J Ind Med, 2000 Finkelstein MM. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Risk Assessment. Am J Ind Med, 2000 Hessel PA, Gamble JF, Gee JBL, Gibbs G, Green FHY, Morgan WKC, Mossman BT. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Response to a Recent working Group. JOEM, 2000 Hessel PA, Gamble JF, Gee JBL, Gibbs G, Green FHY, Morgan WKC, Mossman BT. Silica, Silicosis, and Lung Cancer: A Response to a Recent working Group. JOEM, 2000 Checkoway H and Franzblau. Is Silicosis Required for Silica-Associated Lung Cancer. Am J Ind Med, 2000 Checkoway H and Franzblau. Is Silicosis Required for Silica-Associated Lung Cancer. Am J Ind Med, 2000

43 Checkoway H & Franzblau A Am J Ind Med, 2000 Objetivo Objetivo Discussão se silicose é pré-requisito para risco aumentado para câncer de pulmão Discussão se silicose é pré-requisito para risco aumentado para câncer de pulmão Método Método Revisão da literatura de 1985-99 Revisão da literatura de 1985-99 17 estudos de coorte e caso-controles 17 estudos de coorte e caso-controles

44 Silicóticos, não silicóticos e ca pulmão Checkoway H & Franzblau A, 2000 Autores Ind Exposição RR Sil Ñ- Sil Sil Ñ- Sil Forastieri (86) c-c cerâmica dicotomica 3,9 1,4 Forastieri (86) c-c cerâmica dicotomica 3,9 1,4 Mastrangelo (88) c-c mineração tempo exp 1,9 0,9 Mastrangelo (88) c-c mineração tempo exp 1,9 0,9 Puntoni (88) c refratário dicotômica 1,7 2,1 Puntoni (88) c refratário dicotômica 1,7 2,1 Hessel (90) c-c mina ouro quantitativa 0,6 1,0 Hessel (90) c-c mina ouro quantitativa 0,6 1,0 Mehnert (90) c ardósia tempo exp 1,8 0,9 Mehnert (90) c ardósia tempo exp 1,8 0,9 Amandus&Costello(91)c min metal tempo exp 1,7 1,2 Amandus&Costello(91)c min metal tempo exp 1,7 1,2 Dong (95) c refratário tempo exp 2,1 1,1 Dong (95) c refratário tempo exp 2,1 1,1 Finkelstein(95) c mineração tipo mina 2,5 0,9 Finkelstein(95) c mineração tipo mina 2,5 0,9 Meijers (96) c cerâmica estimada 2,2 0,7 Meijers (96) c cerâmica estimada 2,2 0,7 Chechoway(99) c ter diatomácea quantitativa 1,6 1,2 Chechoway(99) c ter diatomácea quantitativa 1,6 1,2

45 Silicóticos e Câncer de pulmão Checkoway H & Franzblau A, 2000 Autores (ano) Ind Exposição RR Mclaughin (92)c-c cerâmica quantitativa 0,5 Mclaughin (92)c-c cerâmica quantitativa 0,5 mina W 0,8 mina W 0,8 mina Fe/Cu 3,1 mina Fe/Cu 3,1 minas estanho 2,0 minas estanho 2,0 Hua (94)c-c mina estanho tempo exp 2,0 Hua (94)c-c mina estanho tempo exp 2,0 Qiao (97)c mina estanho tempo trab 1,5 Qiao (97)c mina estanho tempo trab 1,5 Hnizdo (97)c-c mina ouro quantitativa 2,1 Hnizdo (97)c-c mina ouro quantitativa 2,1 de Klerk (98)c mina ouro quantitativa 1,6 de Klerk (98)c mina ouro quantitativa 1,6 Cherry (98)c-c cerâmica quantitativa 1,6 Cherry (98)c-c cerâmica quantitativa 1,6 Ulm (99)c-c cerâmica, quantitativa 1,0 (Ñ sil) Ulm (99)c-c cerâmica, quantitativa 1,0 (Ñ sil)

46 Conclusão Checkoway & Franzblau, 2000 A associação entre sílica e câncer de pulmão é geralmente maior entre silicóticosA associação entre sílica e câncer de pulmão é geralmente maior entre silicóticos Falhas no diagnóstico de silicóticos e na quantificação da exposição e tabagismo tem limitado estudosFalhas no diagnóstico de silicóticos e na quantificação da exposição e tabagismo tem limitado estudos Até achados epidemiológicos mais conclusivos, as avaliações populacionais ou individuais devem tratar silicose e câncer de pulmão como entidades distintas, cuja relação de causa/efeito não são necessariamente ligadas.Até achados epidemiológicos mais conclusivos, as avaliações populacionais ou individuais devem tratar silicose e câncer de pulmão como entidades distintas, cuja relação de causa/efeito não são necessariamente ligadas.

47 4 Steenland 19 19Checkoway 17 17 Hessel 18 18 Relação entre número total de estudos e coincidentes 8 7 6

48 Estudos Epidemiológicos Recentes Amre DK, Dufresne A et al. Occup Environ Med, 2000 - Caso-controle Índia. OR: 1,81 (0,99-3,27) - Caso-controle Índia. OR: 1,81 (0,99-3,27) Martin J-C et al. Am J Epidemiol, 2000 Martin J-C et al. Am J Epidemiol, 2000 -Caso-controle em trab. eletricitários e gás -França. -Caso-controle em trab. eletricitários e gás -França. OR(sílica):2,27 (1,10-4,68) OR(sílica):2,27 (1,10-4,68) Cocco P et al. JOEM, 2000 Cocco P et al. JOEM, 2000 - Caso-controle em trabalhadores chineses. - Caso-controle em trabalhadores chineses. OR (silicose):1,6 (1,1-2,2) OR (silicose):1,6 (1,1-2,2) Chan CK et al.JOEM, 2000 Chan CK et al.JOEM, 2000 - Registro de silicóticos em Hong Kong.OR:1,94(1,35-2,70) - Registro de silicóticos em Hong Kong.OR:1,94(1,35-2,70) Bruske-Hohlfeld I et al. Am J Epidmiol, 2000 Bruske-Hohlfeld I et al. Am J Epidmiol, 2000 - Caso-controle -Alemanha. OR (sílica):1,41(1,22-1,62) - Caso-controle -Alemanha. OR (sílica):1,41(1,22-1,62)

49 Estudos Experimentais e Biomarcadores Béna F et al. Inhalation Toxicology,2000 Béna F et al. Inhalation Toxicology,2000 alterações mitóticas em hamster expostos alterações mitóticas em hamster expostos Fenoglio I et al. Inhalation Toxicology,2000 Fenoglio I et al. Inhalation Toxicology,2000 morfologia e reatividade superfície - DNA? morfologia e reatividade superfície - DNA? Liu B et al. J Environ Pathol Toxicol Oncol, 2000 Liu B et al. J Environ Pathol Toxicol Oncol, 2000 silicóticos com câncer de pulmão mutação p53, em exon diferente de não silicóticos ausência de mutação em K-ras mutação diferenciada - efeito da sílica nível DNA mutação diferenciada - efeito da sílica nível DNA

50 Câncer de Pulmão - Sílica ou silicose Câncer de Pulmão - Sílica ou silicose Se necessário silicose Se necessário silicose ca de pulmão só atribuível se houver ca de pulmão só atribuível se houver diagnóstico de silicose diagnóstico de silicose limites de tolerância para evitar silicose são limites de tolerância para evitar silicose são seguros para evitar câncer seguros para evitar câncer Se suficiente exposição Se suficiente exposição Silicose torna-se um marcador de exposição Silicose torna-se um marcador de exposição elevada e não pré-requisito elevada e não pré-requisito Limites de exposição devem ser menores Limites de exposição devem ser menores

51 Sílica, Silicose e Câncer de Pulmão Aspectos históricosAspectos históricos IARC - 1987 e 1997IARC - 1987 e 1997 Evidencias epidemiológicasEvidencias epidemiológicas Evidencias experimentaisEvidencias experimentais Controvérsia atualControvérsia atual ConclusõesConclusões RecomendaçõesRecomendações

52 Conclusões - 1 Grande número de estudos evidenciam que indivíduos com silicose, tem risco aumentado para câncer de pulmão Grande número de estudos evidenciam que indivíduos com silicose, tem risco aumentado para câncer de pulmão Indivíduos expostos a sílica e sem silicose também tem risco aumentado, embora menor Indivíduos expostos a sílica e sem silicose também tem risco aumentado, embora menor Os dados sugerem risco menor do que em relação à exposição ao asbestos Os dados sugerem risco menor do que em relação à exposição ao asbestos Divergências entre autores na interpretação dos mesmos estudos, revela complexicidade do tema Divergências entre autores na interpretação dos mesmos estudos, revela complexicidade do tema

53 Conclusões - 2 Apesar das limitações dos estudos quanto a fatores de confusão e critérios de diagnóstico, não é possível afastar o risco de cancerogenicidade da sílica Apesar das limitações dos estudos quanto a fatores de confusão e critérios de diagnóstico, não é possível afastar o risco de cancerogenicidade da sílica Os recentes estudos epidemiológicos, experimentais e com biomarcadores, não autorizam rever o critério da IARC - 97 Os recentes estudos epidemiológicos, experimentais e com biomarcadores, não autorizam rever o critério da IARC - 97 Até novos estudos, a exposição à sílica cristalina deve ser considerada como risco independente para câncer de pulmão Até novos estudos, a exposição à sílica cristalina deve ser considerada como risco independente para câncer de pulmão

54 Sílica, Silicose e Câncer de Pulmão Aspectos históricosAspectos históricos IARC - 1987 e 1997IARC - 1987 e 1997 Evidencias epidemiológicasEvidencias epidemiológicas Evidencias experimentaisEvidencias experimentais Controvérsia atualControvérsia atual ConclusõesConclusões RecomendaçõesRecomendações

55 Recomendações - 1 Devem ser revistos os limites de exposição, com diferenciação entre as variedades de sílica Devem ser revistos os limites de exposição, com diferenciação entre as variedades de sílica Ambientes de trabalho com geração de partículas novas, devem ser merecer controles rigorosos para evitar exposição Ambientes de trabalho com geração de partículas novas, devem ser merecer controles rigorosos para evitar exposição Instituir Programa Nacional de Prevenção, para evitar e controlar a exposição dentro de limites estabelecidos Instituir Programa Nacional de Prevenção, para evitar e controlar a exposição dentro de limites estabelecidos

56 Recomendações - 2 O registro dos ambientes e do seu monitoramento devem ser compulsórios O registro dos ambientes e do seu monitoramento devem ser compulsórios O poder público deve implantar cadastro das empresas que manipulam sílica, com dados disponíveis aos trabalhadores e à sociedade O poder público deve implantar cadastro das empresas que manipulam sílica, com dados disponíveis aos trabalhadores e à sociedade Estimular/financiamento medidas de prevenção Estimular/financiamento medidas de prevenção Estimular linhas de pesquisa experimental e epidemiológicas que contribuam para esclarecer papel cancerígeno da sílica Estimular linhas de pesquisa experimental e epidemiológicas que contribuam para esclarecer papel cancerígeno da sílica

57 Novos Estudos Precisão no diagnóstico de silicose nos casos com câncer de pulmão e nos controles Precisão no diagnóstico de silicose nos casos com câncer de pulmão e nos controles Limitações da Radiografia x custos da TCARLimitações da Radiografia x custos da TCAR Determinação do tempo de início da silicose Determinação do tempo de início da silicose Emprego de métodos equivalentes de follow- up em silicóticos e não silicóticos Emprego de métodos equivalentes de follow- up em silicóticos e não silicóticos Quantificação da exposição a sílica Quantificação da exposição a sílica Informação detalhada sobre tabagismo Informação detalhada sobre tabagismo


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