Febre Amarela João Carlos Pinto Dias CPRR – DIP 2006.

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1 Febre Amarela João Carlos Pinto Dias CPRR – DIP 2006

2 Arboviroses Qualquer doença viral transmitida primariamente, mas não exclusivamente por artrópodes; Mosquitos, Carrapatos, Crustáceos Mais de 400 viroses, 100 causam doenças em humanos RNA vírus

3 Transmissão OUTROS VETORES Pássaros Selvagens Animais Domésticos
Humanos Animais Domésticos Pássaros Selvagens VETORES PRIMÁRIOS Mosquitos Pássaros Domésticos Outros Animais OUTROS VETORES VETORES SECUNDÁRIOS Animais Selvagens e Pássaros

4 Formas Clínicas Doenças do SNC Febre baixa com ou sem exantema
Febre Hemorrágica Artrite e exantema, com ou sem febre

5 Arboviroses - Tipos Dengue Febre Amarela
Encefalite Eqüina do Leste e Oeste Encefalite de St. Louis Encefalite Venezuelana Encefalite LaCrosse Febre do Colorado (carrapato) Febre do Oeste do Nilo Fonte: Manual of Clinical Microbiology, 2003, 8thed.;

6 O Mosquito Aedes aegypti

7 Distribuição do Aedes aegypti no mundo 2002

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9 Febre Amarela

10 Introdução Doença infecciosa aguda Causada por flavivírus
1 sorotipo conhecido, com pequenas alterações genéticas entre as cepas da América e da África, que caracterizam 2 e 5 genótipos respectivamente Predominam as formas leves Nas formas graves cursa com a tríade: icterícia, hemorragias e insuficiência renal Mortalidade geral de 5 a 10% Nas formas graves (toxêmica): 20 a 50%

11 Febre Amarela EPIDEMIOLOGIA
CICLO SILVESTRE Hemagogus janthinomis e leucocelaenus (antropofilicos, diurnos, umbrosos > macacos callitrix ou cebidae (ou roedores e marsupiais) > alta mortalidade e dispersão em ondas/períodos > homem (acidental, invasor) CICLO URBANO Homem>Aedes aegypti (albopictus)>homem Letalidade: 20-50% casos graves (ictéricos), do 7º ao 10º dia

12 Fontes de Infecção Forma silvestre: primatas não humanos são os principais hospedeiros, principalmente macacos do gênero Cebus (prego), Alouatta (guariba), Atelles, Calithrix (soim) (gambá, porco-espinho, morcego) Forma urbana: homem

13 Fontes De Infecção Haemagoggus janthinomys Sabethes spp Aedes aegypti
Maior distribuição geográfica conhecida Estritamente silvestre Preferencialmente primatófila Atividade diurna Sabethes spp Aedes aegypti

14 Febre Amarela Silvestre Generalidades
Flavivirus (Togaviriidae) Ondas de expansão enzootica: grandes matas e matas de galerias > pequenas epizootias errantes Hemagogos: ativ. diurna, até 300 m fora da mata > atividade épocas chuvosas: transovariana Intervalos de propagação 5-9 anos desde Amaz. > Zonas intercaladas galerias/cerrados Reaparecimento após longas latências Possibilidades marsupiais e outros hospedeiros Epizootias > mortalidade entre macacos (cebidae)

15 Epidemiologia Doença no Brasil historicamente semelhante a de outros países África: 90% das notificações – 5000 casos/ano América do sul: 300 casos/ano Peru 50% Bolívia 20% Brasil 18% Última epidemia de FAU: RJ – : 738 casos e 478 óbitos Últimos casos de FAU: 1942 – Acre – 3 casos Forma Silvestre: região norte – 48% nas duas últimas décadas 1999: deslocamento da FAS para fora da região endêmica em direção ao leste e sul do país

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17 Surto MG 2003 Surto MG 2001 32 Casos>16 óbitos

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19 Epidemiologia Doença no Brasil historicamente semelhante a de outros países África: 90% das notificações – 5000 casos/ano América do sul: 300 casos/ano Peru 50% Bolívia 20% Brasil 18% Última epidemia de FAU: RJ – : 738 casos e 478 óbitos Últimos casos de FAU: 1942 – Acre – 3 casos Forma Silvestre: região norte – 48% nas duas últimas décadas 1999: deslocamento da FAS para fora da região endêmica em direção ao leste e sul do país

20 INCUBAÇÃO IMUNIDADE Homem: 03 a 06 dias
Viremia: 24 a 48 horas antes do ínicio dos sintomas até o 5º dia de doença Mosquito: 09 a 12 dias – dependente da temperatura IMUNIDADE Ativa natural: Permanente Ativa artificial:Vacina Passiva Natural: até o 6º mês de vida

21 Ultimo caso FA urbana Brasil :
Acre, 1942

22 Febre Amarela: suscetibilidade e imunidade
Em não-imunes: suscetibilidade geral; Pela doença: imunidade permanente; Pela vacina: AC de 7-10 dias> anos Por AC maternos de mulheres imunes: imunidade passiva até 6°. mês.

23 Febre Amarela DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Malária falciparum Hepatites virais e tóxicas Quadros gripais “like” (formas leves) Leptospirose (síndrome de Weil) Febre tifóide Febres hemorrágicas virais (Ebola, Sabiá, Hantaan, Bolívia, Marburg, Lassa, etc. ) Anemias hemolíticas, Choque séptico Meningococcemia Febre maculosa Endocardites

24 Diagnóstico Diferencial
Choque séptico Meningococcemia Meningoencefalites Febre amarela Leptospirose Malária Hepatite infecciosa Febre maculosa Outras febres hemorrágicas Endocardites

25 Como doença exantemática
TIPO: PETEQUIAL E/OU PUPÚRICO Diferenciar de outras virais como; SARAMPO, VARICELA, ZOSTER, HERPES SIMPLES, ADENOVIROSES, HANTAAN E OUTRAS HEMORRÁGICAS, ENTEROVIROSES BACTERIANAS: SEPTICEMIAS, ENDOCARDITES, F. TIFOIDE, ESCARLATINA E LUES; RICKÉTIAS: FEBRE MACULOSA OUTRAS: MALÁRIA, TOXOPLASMOSE

26 Clínica 1ª Fase: Início do súbito Febre Alta – Calafrios Mialgias
Bradicardia relativa Cefaléia intensa Náuseas e vômitos Melhora clínica no 3º ao 4º dia de doença

27 Clínica 2ª Fase: Formas Graves:
Exacerbação dos sintomas principalmente digestivos; Vômitos, epigastralgias, dor abdominal Manifestações hemorrágicas Sangramento gastrintestinal – vômito negro Epistaxe, púrpura, petéquias Insuficiência hepática Icterícia progressiva Elevação de transaminases Encefalopatia hepática

28 Clínica Insuficiência renal - Albuminúria Azotemia
Achados neurológicos: Refletem edema cerebral, hemorragias, distúrbios metabólicos Fase terminal: choque, acidose metabólica, confusão mental e coma

29 Febre Amarela: Quadro Clínico Clássico
Incubação: 3-6 dias, com cefaléia e febre > quadros clínicos intensidade variável, podem Faget *, vômitos, icter. Geralmente início súbito Indisposição geral> febre (baixa>eleva)> prostração> hiperemia conjuntival-vômitos-mialgia-artralgias-dor epigástrica-calafrios. VIREMIA (infectante ao mosquito) 2º dia: temperatura elevada, Faget, prostração 3o. ao 4o. dias: melhora geral e febre cai: alívio 4o - 5o dias: exacerbação e toxemia. TRÍADE: ALBULMINÚRIA-ICTERÍCIA E HEMORRAGIA Vômitos (sangue escuro), hemorr. Gengivais, cutâneas, uterinas, intestinais. Oligúria>I.Renal Aguda Óbito 6 a 9o. dia, pós coma ou súbito (choque) Formas fulminantes: 3 – 4 dias. Recuperação: final 2a. semana * Faget: febre x bradicardia

30 Patogenia FÍGADO: Necrose médio zonal
Áreas ao redor da necrose mantém a arquitetura preservada Inicialmente focal e posteriormente confluente Degeneração eosinofílica: corpúsculos de Councilmann e Margarino Torres

31 Febre Amarela: diagnóstico laboratorial
Inespecíficos: Leucopenia (5o dia). Pode leucocitose (convalesc.) Trombocitopenia,  fibrinogênio,  tempo coagulação e protrombina. VHS CARACTERISTICAMENTE BAIXA Transaminases e bilirrubina (+ direta) elevadas  níveis séricos de uréia e creatinina. Fosfatase alcalina: N Específicos Histopatologia hepática: corpúsculos de Councilman (degen. eosinofílica hepatócitos) + degeneração gordurosa hepatócitos + necrose médio-zonal Isolamento do virus: sangue 4-5 primeiros dias>cérebro camundongo (até 21 dias). Pode PCR Sorologia: AC neutralizantes e inibidores HA (5o. dia a anos) – IgM: 6 a dias. AC FC: 2a. Semana a 6-12 meses. Mac ELISA: detecta IgM (ver 6o. dia e repetir). Notas práticas: a) considerar conversão em indivíduos sem exposição anterior a arbovirus; atenção vacinação; b) Se em 4 semanas neutralização negativa não é FA; c) Em convalescentes título alto FC indica infecção recente, especialmente se cai após 4 semanas.

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33 Febre Amarela: tratamento
Não há específico: Ribavirina e Intérferon  sem efeito; Tratamento suportivo: em Unidade de Terapia Intensiva: cuidado reposição de fluidos e correção hipotensão Sintomáticos. Paracetamol. Evitar AAS

34 Febre Amarela: prevenção
Evitar o vetor e áreas silvestres enzoóticas Proteção individual em áreas enzoóticas Monitoramento de mortalidade de macacos Controle do vetor urbano Vacinação Isolamento relativo de enfermos (1os dias) Notificação compulsória Investigação de óbitos>viscerotomia

35 Febre Amarela: Vacina Virus vivo atenuado da cepa 17D em embrião de pinto; Dose 0,5 ml subcutânea, única; Imunidade a partir 10º dia Exigência internacional revacinação 10/10 anos; A partir 6 meses de idade: geral no Brasil ? 2 a 5%: cefaléia, mialgia, febre (5º ao 10º dia) Alérgicos a ovo: hipersensibilidade imediata (erupção, urticária, asma): 1:1 milhão < 6 meses: encefalite? Evitar gestantes e imunodeprimidos (inclusive em uso corticoides, radiação, antimetabólitos); Outras vacinas virus vivo: se possível intervalo 15 dias;

36 FA: evitar vacinação em (CDC/2002)
Yellow fever vaccine should never be given to infants under 6 months of age due to a risk of viral encephalitis developing in the child. In most cases, vaccination should be deferred until the child is 9 to 12 months of age. Pregnant women should not be vaccinated because of a theoretical risk that the developing fetus may become infected from the vaccine. Persons hypersensitive to eggs should not receive the vaccine because it is prepared in embryonated eggs. If vaccination of a traveller with a questionable history of egg hypersensitivity is considered essential, an intradermal test dose may be administered under close medical supervision (Notify your doctor prior to vaccination if you think that you may be allergic to the vaccine or to egg products.) Persons with an immuno suppressed condition associated with AIDS or HIV infection, or those whose immune system has been altered by either diseases such as leukemia and lymphoma or through drugs and radiation should not receive the vaccine. People with asymptomatic HIV infection may be vaccinated if exposure to yellow fever cannot be avoided.

37 Vacina Precauções e contra- indicações:
Hipersensibilidade a ovos de galinha e derivados Doença infecciosa aguda Imunossupressão congênita ou adquirida Neoplasias malignas Menores de 6 meses – contra- indicação absoluta Gestação – lactação:evitar

38 Adiar a vacina: Doença febril aguda grave
1 mês após o término da corticoterapia 3 meses após o término de outros imunossupressores 2 anos após o transplante de medula óssea Imunoglobulinas não interferem Aplicar junto com outros vacinas de germes vivos atenuados ou aguardar 2 semanas, exceto para pólio.

39 Febre Amarela: controle do vetor urbano
Monitoramento contínuo do vetor em áreas endêmicas. Índices, capturas, trampas; Tratamento focal: eliminação mecânica de depósitos e criadouros + tratamento larvicida (químico ou biológico); Tratamento perifocal: borrifação de inseticidas com poder residual em torno de focos detectados, visando os adultos; Tratamento espacial (UBV): nuvens de suspensão inseticida com pequena duração efetiva e grande (veicular) ou média (costal) amplitude de área atingida. Suspensão em óleo ou querozene. Indicado em casos de circulação viral ativa ou extrema infestação. NÃO substitui tratamento focal; Medidas de IEC: ação permanente em áreas de risco; Ação comunitária e trans-setorial (três níveis de governo); Ver detalhes no módulo de dengue

40 FA: vigilância Manter atenção ativa sobre áreas de FA silvestre (política de controle ambiental e trânsito, controle estrito de cobertura vacinal, atenção às matas ciliares e cursos fluviais) Controle ativo sobre a população de macacos Vacinação periférico/zonal ou cobertura total Absoluta atenção sobre casos suspeitos Redobrada atenção em espaços urbanos com presença de vetores Controle de imigração e estrita comunicação Notificação compulsória de todo caso suspeito Investigação, intervenção e bloqueio de focos