Pneumonia por Staphylococcus aureus

Apresentação em tema: "Pneumonia por Staphylococcus aureus"— Transcrição da apresentação:

1 Pneumonia por Staphylococcus aureus
Vanderlei Simões da Costa Rocha MR3 Pneumologia pediátrica HBDF

2 Staphylococcus aureus

3 Staphylococcus aureus Introdução
Membro da família Micrococcae Coco Gram +, em cachos Pigmentação dourada das colônias Coagulase, fermentação do manitol e desoxiribonuclease positivos Formas mais virulentas de septicemia e piemia ↑ da incidência de infecções comunitárias e nosocomiais Pouca mudança em relação à mortalidade

4 Staphylococcus aureus

5 Componentes estafilocócicos Genoma
Cromossomo circular bp Prófagos, plasmídeos e transposons Elementos extracromossomais transferência entre cepas, espécies e outras bactérias Gram +

6 Componentes estafilocócicos Cápsula
Maioria produz microcápsulas de polissacarídeos antifagocítica 11 sorotipos com microcápsulas Sorotipos 5 e % das infecções em humanos Sorotipo maioria dos MRSA

7 Componentes estafilocócicos Parede Celular
Peptideoglicanos % atividade semelhante às toxinas liberação de citocinas por macrófagos, ativação de plaquetas Diferença na estrutura dos peptideoglicanos variação na capacidade de causar CIVD

8 Componentes estafilocócicos Proteínas de superfície
Proteína A propriedade antifagocítica ligação à porção Fc das Igs MSCRAMM (Microbial Surface Components Recognizing Adhesive Matrix Molecules) adesão a matrizes extracelulares colonização de tecidos do hospedeiro

9 Componentes estafilocócicos Proteínas de superfície

10 Componentes estafilocócicos Toxinas
33-kd alfa-proteína formação de poros e indução de reação inflamatória dano celular sepse Toxinas esfoliativas síndrome da pele escaldada Toxina síndrome do choque tóxico % dos S. aureus Leucoccidina penta-valente infecções cutâneas graves

11 Componentes estafilocócicos Enzimas e outros componentes
Protease, lipase e hialuronidase destruição tecidual facilitam disseminação da infecção para tecidos adjacentes papel ainda mal definido β-lactamase Proteína de ligação da penicilina Coagulase ativadora de protrombina fibrinogênio em fibrina papel incerto na virulência

12 Componentes estafilocócicos Regulação gênica e expressão da virulência
Gen agr expressão de exoproteínas supressão de proteínas de superfície Estágio inicial proteínas de superfície com aderência à matriz extracelular colonização de tecidos Estágio tardio exoproteínas disseminação para tecidos adjacentes

13 Epidemiologia Colonização e infecção
Humanos reservatórios naturais 30 a 50 % de adultos saudáveis são colonizados 10 a 20 % colonização persistente MSSA e MRSA Colonizados risco aumentado para infecção subseqüente a 43 %

14 Epidemiologia Colonização e infecção
Risco aumentado para infecção: DM tipo I Usuários de drogas intravenosas Hemodiálise Pacientes cirúrgicos SIDA Defeitos na função leucocitária

15 Epidemiologia Transmissão
Auto-infecção Infecções nosocomiais mãos dos profissionais de saúde colonizados com cepas autógenas ou de pacientes infectados Exposição única a carreador persistente Fontes ambientais

16 Epidemiologia Mudanças
↑ das infecções comunitárias e nosocomiais nos últimos 20 anos ↑ do uso de dispositivos intravasculares ↑ das infecções por MRSA pressão seletiva por uso de ATB Infecções em UTI persistem aumentando Epidemias ↑ de cepas MRSA rápida disseminação para outras regiões geográficas

17 Epidemiologia Mudanças

18 Patogênese Colonização comensal de axilas, vagina, faringe ou pele danificada quebra de barreira de pele e/ou mucosa acesso a tecidos adjacentes e/ou corrente sanguínea Virulência X defesa do hospedeiro Mucina

19 Patogênese Outros comensais e IgA secretora papel indefinido
Presença de material estranho aderência de fibrinogênio e fibrina MSCRAMM risco ↑

20 Patogênese Infecção invasiva
Aderência ao endotélio ICAM e VCAM fagocitose pela célula endotelial proteção contra defesas do hospedeiro e ATB alterações celulares formação de vegetações MSCRAMM disseminação para tecidos adjacentes

21 Patogênese Infecção invasiva

22 Patogênese Infecção invasiva
Monócitos, macrófagos, PMN e céls. endoteliais TNFα, IL-1, IL-6, IL-8 Ativação do complemento e cascata de coagulação Metabolização do ácido aracdônico e liberação de PAF Febre, hipotensão, extravasamento vascular, CIVD e depressão miocárdica Disfunção de múltiplos órgãos

23 Patogênese Infecção invasiva

24 Patogênese Reação mediada por toxinas
Superantígeno toxina pirogênica Ligação direta a MHC classe II Liberação exacerbada de citocinas Proliferação intensa de cél. T e macrófagos Febre alta, choque, extravasamento vascular, disfunção de múltiplos órgãos Síndrome do choque tóxico

25 Patogênese Resposta do hospedeiro
PMN principal defesa formação de abscessos Defesa X Dano tecidual Ratos sem molécula intracelular de adesão de leucócitos ↑ mortalidade ↓ infecção estafilocócica grave (menor dano tecidual)

26 Resistência bacteriana Introdução
MRSA > 50 % em pacientes de UTI (CDC) Brasil MRSA – 40 a 80 % (UTI) Índices de mortalidade mais altos com MRSA (49 a 55 %) que com MSSA (20 a 32 %) ,5 vezes maior com MRSA

27 Resistência bacteriana Evolução temporal
1944 S.aureus resistente à Penicilina 1961 MRSA - S. aureus resistente à Meticilina 1975 MRSA - S.aureus multiresistente 1997 GISA - S.aureus intermediário aos Glicopeptídeos 2002 GRSA - S.aureus resistente aos Glicopeptídeos

28 Resistência bacteriana S. aureus resistente à Penicilina
Boa resposta até anos 40 1944 a cepas com produção de β-lactamase Década de predomínio de cepas produtoras de penicilinases

29 Resistência bacteriana MRSA
meticilina alternativa terapêutica não sofre ação das penicilinases cepas MRSA Década de problema endêmico em hospitais

30 Resistência bacteriana MRSA – mecanismos de resistência
Alteração de proteínas ligadoras de penicilina gene mecA sem relação β-lactamase oxacilina, meticilina, nafcilina, cloxacilina e dicloxacilina (PRP) ORSA resistência a todo PRP MRSA resistência a clindamicina, eritromicina, tetraciclina, gentamicina e SMT/TMT

31 Resistência bacteriana MRSA – resistência clássica
PBP 2a ou 2’ gene mecA baixa afinidade por ATB com anel β-lactâmico Homogênea todas as cepas resistentes fenótipo menos comum Heterogênea somente uma pequena fração resistente

32 Resistência bacteriana MRSA – resistência borderline
Significado clínico não bem definido Freqüência baixa Sem resistência cruzada a outros β-lactâmicos cefalosporinas e carbapenêmicos Mecanismos: Hiperprodução de β-lactamase PBPs alteradas (PBPs 1, 2 e 4) não codificadas por mecA MIC para Oxacilina a 8 mcg/ml

33 Resistência bacteriana GISA
Resistência intermediária à vancomicina e teicoplamina MIC 8 a 16 mcg/ml primeira cepa Hiramatsu, Japão EUA São Paulo (Brasil) queimados e 1 Ortopedia vancomicina por mais de 30 dias Resistência X contato prolongado com ATB

34 Resistência bacteriana GISA – mecanismo de resistência
Ainda não bem estabelecido Glicopeptídeos interação com precursor D-alanil-D-alanina inibem síntese da parede celular Espessamento importante da parede celular Acúmulo de material ou alterações na parede celular

35 Resistência bacteriana GISA – mecanismo de resistência
MRSA GISA

36 Resistência bacteriana VRSA ou GRSA
MIC > ou = 32 mcg/ml Junho º caso ATB desde abril de MIC > 128 para vancomicina e > 32 para teicoplamina GRSA, VRE e Klebsiella oxytoca Genes vanA relatados em VRE isolado em VRSA troca de material genético demonstrada em laboratório em 1992 (E. faecalis X S. aureus)

37 Resistência bacteriana Grupos de risco para GISA e GRSA
Terapia prolongada com vancomicina Colonização prévia por MRSA ou VRE Infecção documentada por MRSA Pacientes em hemodiálise portadores de MRSA e que recebem tratamento freqüente com glicopeptídeos

38

39

40 Resistência bacteriana MRSA adquirido na comunidade
Infecção de indivíduos saudáveis, sem fatores de risco Diferentes das cepas nosocomiais Crianças e adultos jovens sem fatores de risco associados a infecção por MRSA 1988 – 90 X 1993 – : X 259 : (8 X 35) p < 0,001 (Herold BC; Chicago;1998)

41 Resistência bacteriana MRSA adquirido na comunidade
Fatores de risco pesquisados: Hospitalizações recentes ou visitas ao PSI Residência em orfanatos ATB nos últimos 6 meses HIV ou doença crônica IOT Drogas intravenosas 500 crianças: 132 (26,4 %) colonizadas com S. aureus 11 (8,3 %) MRSA 7 com fatores de risco 4 (36 %) sem fatores de risco Suggs AH, Maranan MC, Pediatr. Infect. Dis., 1999

42 Resistência bacteriana AC-MRSA – mecanismo de resistência
Susceptível à maioria das outras classes de antibióticos mecA diferença no SCCmec cepas não originadas em hospitais SCCmec tipo IV menor que dos MRSA hospitalares transferência por plasmídeos resistência somente a β-lactâmicos Somente 9 % multiresistentes (Pan ES, Califórnia, 2003)

43 Resistência bacteriana AC-MRSA – métodos rápidos para detecção
PCR padrão ouro MRSA-Sceen a 15 minutos a 100 % Velogene Rapid MRSA horas a 100 % BBL Crystal MRSA horas > 98 %

44 Resistência bacteriana AC-MRSA – significância clínica
Pele e partes moles mais acometidos Infecção invasiva Morte Lesões de pele crianças DM e tabaco adultos Infecções de pele e pneumonia graves tratamento adequado

45 Pneumonia estafilocócica Epidemiologia
Doença grave Rapidamente progressiva Menos freqüente que as pneumonias virais e pneumocócicas Meio do outono e início da primavera Geralmente precedida por infecção viral das VAS < 3 meses % < 1ano % Meninos mais acometidos que meninas

46 Pneumonia estafilocócica Patogenia
Broncopneumonia confluente Maioria unilateral ou mais proeminente em um lado Extensas áreas de necrose hemorrágica Áreas irregulares de cavitação Pleura exudato fibrinipurulento Abscessos aglomerados de bactérias, leucócitos, hemácias e restos necróticos

47 Pneumonia estafilocócica Patogenia

48 Pneumonia estafilocócica Patogenia
Ruptura de abscesso subpleural Piopneumotórax Erosão brônquica Fístula broncopleural

49 Pneumonia estafilocócica Manifestações clínicas
Menores de 1 ano: IVAS de vários dias há 1 semana Mudança abrupta de estado geral Febre alta Tosse Toxemia Letargia ou irritabilidade Estado semelhante ao choque Evidências de dificuldade respiratória: Taquipnéia Respiração gemente Retrações esternais e subcostais Batimento de asa de nariz Cianose Ansiedade

50 Pneumonia estafilocócica Manifestações clínicas
Progressão rápida dos sintomas Perturbações gastrointestinais: Vômitos Anorexia Diarréia Distensão abdominal íleo paralítico Exame físico: ↓ da expansão do lado afetado MV ↓ Roncos e estertores esparsos Derrame pleural, piopneumotórax macicez, MV e FTV abolidos Exame enganosos

51 Pneumonia estafilocócica Diagnóstico
Pneumonia de início abrupto e progressão rápida em lactentes História de furunculose Internação recente Abscesso de seio materno Diagnósticos diferenciais: Outras pneumonias: S. pneumoniae Streptococcus do grupo A Klebsiella H. influenzae (tipo B e não-tipável) Tuberculose Corpo estranho com formação de abscesso

52 Pneumonia estafilocócica Achados laboratoriais
Leucocitose: Neutrofilia Desvio à esquerda Anemia leve a moderada Culturas: Hemocultura Aspirado traqueal Punção pleural Orofaringe sem valor diagnóstico Coloração Gram cocos Gram + em cachos Líquido pleural: Exudato pH < 7,2 Glicose ↓ Proteína > 2,5 g/dl PMN

53 Pneumonia estafilocócica Achados radiográficos
Início broncopneumonia inespecífica Infiltrado: Limitado em extensão Denso e homogêneo Envolve todo o lobo ou hemitórax Pulmão direito 65 % Bilateral < 20 % Derrame pleural ou empiema evolução da maioria dos pacientes Piopneumotórax % Pneumatoceles comuns persistem por meses Melhora clínica precede a radiológica

54 Pneumonia estafilocócica Achados radiográficos

55 Pneumonia estafilocócica Tratamento
Padrão do S. aureus Drogas de escolha Drogas alternativas MSSA Drogas do grupo penicilina penicilinase-resistentes (oxacilina, meticilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina) Cefalosporinas,vanco-micina, teicoplamina, amoxicilina/clavulonato, piperacilina/ tazobactam, ampicili-na/sulbactam, imipe-nem ou meropenem, clindamicina, fluoro-quinolonas MRSA Vancomicina ou tei-coplamina (associadas ou não à gentamicina ou rifampicina) Quinupristina/dalfo-pristina, linesolida, fluoroquinolonas, tetraciclina e SMT/TMP GISA Rifampicina, SMT/TMP, gentamicina, cloranfenicol, quinupristina /dalfo-pristina, linezolida

56 Pneumonia estafilocócica C0mplicações
Empiema, piopneumotórax e pneumatoceles evolução natural da doença Lesões sépticas fora do trato respiratório: Raras, exceto em lactentes jovens Pericardite Meningite Osteomielite Numerosos abscessos de partes moles

57 Pneumonia estafilocócica Prognóstico
↑ da sobrevida com tratamentos atuais Mortalidade a 30 % Duração da doença antes da internação Idade Adequação do tratamento Outras doenças ou complicações Crianças normais boa chance de recuperação completa Curso prolongado hospitalização por várias semanas

58 OBRIGADO!