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RELATO DE CASO Insuficiência cardíaca congestiva PRONTO-SOCORRO DE PEDIATRIA DO HRAS INTERNO: Renato Augusto Oliveira Coordenadora: Elisa de Carvalho MEDICINA-ESCS-DF.

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1 RELATO DE CASO Insuficiência cardíaca congestiva PRONTO-SOCORRO DE PEDIATRIA DO HRAS INTERNO: Renato Augusto Oliveira Coordenadora: Elisa de Carvalho MEDICINA-ESCS-DF

2 RELATO DE CASO 1- ANAMNESE:1- ANAMNESE: 1.1- Identificação: J. D. B. O., 09 anos, DN: 07/06/96, masculino, negro, escolar, natural, residente e procedente da zona rural de Buritis-MG, admitido no PSI/HRAS dia 06/02/06, às 23:30 h. Informante: Nélson (20 anos, irmão da cça). J. D. B. O., 09 anos, DN: 07/06/96, masculino, negro, escolar, natural, residente e procedente da zona rural de Buritis-MG, admitido no PSI/HRAS dia 06/02/06, às 23:30 h. Informante: Nélson (20 anos, irmão da cça) Queixa principal : Inchaço há 3 semanas. Inchaço há 3 semanas.

3 RELATO DE CASO 1.3- HDA: Informante relata que paciente iniciou, há 3 semanas, quadro de edema ascendente, primeiramente em MMII e depois em face. Refere, após início do edema, cansaço aos médios esforços (qdo caminhava 500 m). Informa evolução do quadro com piora, apresentando fraqueza, anorexia e diminuição da diurese. Paciente relata consulta, dia 02/06/06, com médico na cidade de origem, o qual prescreveu 2 medicações (não soube relatar quais) e solicitou exames complementares: EPF, EAS, glicemia e hemograma completo (leucócitos: 5100, linfócitos: 49% e eosinófilos: 05%). Nega febre, vômitos ou diarréia. Informa encaminhamento do Hospital Municipal de Buritis para o HRAS, onde foi admitido dia 06/02/06, às 23:30 h. Informante relata que paciente iniciou, há 3 semanas, quadro de edema ascendente, primeiramente em MMII e depois em face. Refere, após início do edema, cansaço aos médios esforços (qdo caminhava 500 m). Informa evolução do quadro com piora, apresentando fraqueza, anorexia e diminuição da diurese. Paciente relata consulta, dia 02/06/06, com médico na cidade de origem, o qual prescreveu 2 medicações (não soube relatar quais) e solicitou exames complementares: EPF, EAS, glicemia e hemograma completo (leucócitos: 5100, linfócitos: 49% e eosinófilos: 05%). Nega febre, vômitos ou diarréia. Informa encaminhamento do Hospital Municipal de Buritis para o HRAS, onde foi admitido dia 06/02/06, às 23:30 h.

4 RELATO DE CASO 1.4- Revisão de sistemas: EG: não soube relatar perda ponderal no período.EG: não soube relatar perda ponderal no período. AR: paciente informa sibilância, episódios eventuais, há 2 dias.AR: paciente informa sibilância, episódios eventuais, há 2 dias Antecedentes Pessoais : * Fisiológicos: paciente e informante não souberam referir sobre condições de gestação, nascimento e desenvolvimento do paciente.

5 RELATO DE CASO Patológicos: nega internação hospitalar prévia, antecedentes de sopros cardíacos ou sintomas gripais recentes.Patológicos: nega internação hospitalar prévia, antecedentes de sopros cardíacos ou sintomas gripais recentes Antecedentes Familiares: Informante relata mãe do paciente falecida aos 45 anos de idade, há cerca de 6 anos, por cardiopatia ignorada.Informante relata mãe do paciente falecida aos 45 anos de idade, há cerca de 6 anos, por cardiopatia ignorada Moradia e hábitos de vida : Informante refere cça morando em casa de alvenaria, com telhas e paredes rebocadas.Informante refere cça morando em casa de alvenaria, com telhas e paredes rebocadas. Paciente informa conhecer o barbeiro. Nega contato.Paciente informa conhecer o barbeiro. Nega contato.

6 RELATO DE CASO 2- EXAME FÍSICO:2- EXAME FÍSICO: SV: PA=134/56 mmHg, FC=38 bpm EG: BEG, assintomático, orientado, s/ esforço respiratório quando restrito no leito, anictérico, acianótico, eupneico, afebril Mucosas: normocoradas, hidratadas, acianóticas (oxigenioterapia sob catéter nasal a 1L/minuto e Sat.O 2 95%). 95%) AR: MV diminuído em base D, com macicez à percussão e diminuição do FTV.

7 RELATO DE CASO 2.5- ACV : ictus globoso e desviado para a E, turgência jugular importante, RCR, bradicárdico, em 3T (presença de B3), desdobramento fixo de B2, sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral Abdome : plano, flácido, RHA +, fígado a 5 cm do RCD, baço impalpável Extremidades : edema 3+/4+ em MMII. Pulsos diminuídos, perfusão entre 2 e 3 segundos. Lesões cicatriciais em pés Genitália : edema 2+/4+ em bolsa testicular SNC : orientado, alerta.

8 RELATO DE CASO 3- HIPÓTESE DIAGNÓSTICA :3- HIPÓTESE DIAGNÓSTICA : Insuficiência Cardíaca Congestiva Insuficiência Cardíaca Congestiva 4- CONDUTA : 4- CONDUTA : Restrição hídrica + dieta hipossodica;Restrição hídrica + dieta hipossodica; Furosemida + Espironolactona + Captopril;Furosemida + Espironolactona + Captopril; Saturação de O2 contínua;Saturação de O2 contínua; Repouso absoluto no leito.Repouso absoluto no leito. Solicitação de exames laboratoriais, Rx tórax, ECG, EcoCG e parecer da Cardiologia.Solicitação de exames laboratoriais, Rx tórax, ECG, EcoCG e parecer da Cardiologia.

9 RELATO DE CASO 5- EVOLUÇÃO CLÍNICA: paciente evolui assintomático, apresentando melhora do edema em MMII e em bolsa testicular e diurese clara e abundante.5- EVOLUÇÃO CLÍNICA: paciente evolui assintomático, apresentando melhora do edema em MMII e em bolsa testicular e diurese clara e abundante.

10 RELATO DE CASO 6- EXAMES COMPLEMENTARES:6- EXAMES COMPLEMENTARES:

11 RELATO DE CASO 6.2- Exames gráficos: ECG (07/02/06): laudo por especialistaECG (07/02/06): laudo por especialista -FC=34 bpm; -Eixo cardíaco desviado para D; -Aumento progressivo do intervalo PR, seguindo bloqueio do QRS, configurando BAV 2° grau; -Padrão rR em V 1 (morfologia BRD).

12 RELATO DE CASO 6.3- Exames de imagem: * Rx tórax (07/02/06): cardiomegalia global. (07/02/06): laudo por especialista: * EcoCG (07/02/06): laudo por especialista: -Aumento de câmaras à E com hipocontratilidade difusa e leve diminuição da Fração de Ejeção. -Discretos refluxos valvulares, sem repercussão. -Conclusão: CMD, com disfunção leve.

13 RELATO DE CASO 7- Parecer da Cardiologia: Insuficiência Cardíaca Congestiva + Derrame Pericárdico, tendo como provável etiologia ???Insuficiência Cardíaca Congestiva + Derrame Pericárdico, tendo como provável etiologia ???

14 DOENÇA DE CHAGAS

15 1- INTRODUÇÃO: Descoberta em 1907 por Carlos Chagas, no cidade de Lassance, norte de MG. Tripanossomíase americana ou Esquizotripanose. Antropozoonose (diferente da esquistossomose). Importante causa de ICC e morte súbita em nosso meio.

16 DOENÇA DE CHAGAS 2- EPIDEMIOLOGIA: Doença endêmica em vários países da América Latina: Argentina, Brasil, Chile, Uruguai e Venezuela.Doença endêmica em vários países da América Latina: Argentina, Brasil, Chile, Uruguai e Venezuela. Áreas endêmicas no Brasil: interior de MG e Nordeste.Áreas endêmicas no Brasil: interior de MG e Nordeste. Endêmica na América do Sul, a doença atinge mais de 24 milhões de pessoas, sobretudo crianças e adultos jovens.Endêmica na América do Sul, a doença atinge mais de 24 milhões de pessoas, sobretudo crianças e adultos jovens. Mais frequente em homens.Mais frequente em homens.

17 DOENÇA DE CHAGAS 3- FISIOPATOLOGIA: Vetores: insetos hematófagos Triatoma infestans, Panstrongylus megystus. A.E.: protozoário Tripanossoma cruzi. Parasita heteroxênico Transmissão: várias formas: Penetração cutânea de fezes do vetor; Hemotransfusão;

18 DOENÇA DE CHAGAS 3.1- Transmissão: Vertical: transplacentária (+ comum), LA, geléia de Wharton, contato de sangue materno com mucosas do filho (intra-útero, durante e após o parto) e leite materno (?).Vertical: transplacentária (+ comum), LA, geléia de Wharton, contato de sangue materno com mucosas do filho (intra-útero, durante e após o parto) e leite materno (?) Ciclo Evolutivo da Doença: Reservatórios naturais do AE: cães, gambás, tatus.Reservatórios naturais do AE: cães, gambás, tatus. 3 fases morfogenéticas: Amastigotas (intracelular nos tecidos mamíferos), Tripomastigotas (forma infectante) e Epimastigota (TI do vetor).3 fases morfogenéticas: Amastigotas (intracelular nos tecidos mamíferos), Tripomastigotas (forma infectante) e Epimastigota (TI do vetor).

19 DOENÇA DE CHAGAS

20 3.3- Patogenia: Cepas de T. cruzi são miotrópicas.Cepas de T. cruzi são miotrópicas. Inflamação em endocárdio e miocárdio(órgão-alvo)Inflamação em endocárdio e miocárdio(órgão-alvo) Edema e necrose focal dos sistemas de contração e condução BRD * Destruição plexo mioentérico dilatação de órgãos. (esôfago e intestino) (esôfago e intestino)

21 DOENÇA DE CHAGAS 4- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 4.1- Fase Aguda: Geral/ assintomática em crianças (rara).Geral/ assintomática em crianças (rara). Sintomática, em cças de áreas endêmicas, 7-10d após contaminação: Sintomática, em cças de áreas endêmicas, 7-10d após contaminação: -Febre, mal-estar, fadiga, cefaléia, mialgia (quadro gripal); -Chagoma: inflamação na área de entrada do parasito, acompanhada de linfadenopatia satélite. -Sinal de Romaña: edema palpebral unilateral, seguido de conjutivite e linfadenite pré-auricular.

22 DOENÇA DE CHAGAS 4.1- Fase Aguda: QC auto-limitado em cças (remissão em 10 sem.).QC auto-limitado em cças (remissão em 10 sem.). Óbitos associados à miocardite aguda ICC.Óbitos associados à miocardite aguda ICC. Tx mortalidade 5-10%.Tx mortalidade 5-10%. Dx diferenciais: malária, esquistossomose, leishimaniose visceral, MI.Dx diferenciais: malária, esquistossomose, leishimaniose visceral, MI Fase Indeterminada: * Parasitemia de baixo grau e Ac contra Ag de superfície celular do AE.

23 DOENÇA DE CHAGAS 4.3- Fase Crônica: Sintomática ou assintomática. QC + comum: ICC, por miocardiopatia dilatada (CMD) disf(x) sistólica ICC Bloqueio atrioventricular (BAV) parcial ou total e bloqueio de ramo D (BRD), ao ECG. QC gastrointestinais: - -Disfagia, odinofagia e tosse (R: megaesôfago); - -Presença de fecaloma (R: megacólon).

24 DOENÇA DE CHAGAS 4.3- Fase Crônica:

25 DOENÇA DE CHAGAS 5- DIAGNÓSTICO: F. Aguda: presença de tripanossomas móveis em esfregaço de sangue periférico (+ primeiras 6-12 sem.). F. Crônica: - -Sorologias: fixação de complemento (reação Machado Guerreiro), imunofluorescência (IgG) e ELISA (S>90%). - -Xenodiagnóstico: S= 100%

26 DOENÇA DE CHAGAS 6- EXAMES COMPLEMENTARES: 6.1- Rx tórax: índice cárdio-torácico (cardiomegalia global).

27 DOENÇA DE CHAGAS 6.2- Eletrocardiograma (ECG):

28 DOENÇA DE CHAGAS 6.2- Eletrocardiograma (ECG): Bloqueio de ramo direito (BRD):Bloqueio de ramo direito (BRD): -QC: desdobramento fixo de B 2; -Ao ECG: QRS ampliado (t > 0,12s) R amplo em rsR em V 1 R amplo em rsR em V 1 -Obs.: BRD + HBAE (eixo p/ E).

29 DOENÇA DE CHAGAS 6.2- Eletrocardiograma (ECG): Bloqueio Atrioventricular (BAV): 3 graus:Bloqueio Atrioventricular (BAV): 3 graus: -BAV 1º grau: prolongamento de PR (1 P/ 1 QRS); -BAV 2º grau: nem todos os I.N. atriais alcançam os ventrículos 2 ou 3 P/ 1 QRS; -Obs.: FENÔMENO DE WENCKEBACH: aumento progressivo do intervalo PR até q/ um batimento ventricular é bloqueado. -BAV 3º grau (BAV completo): onda P inteira/ dissociada do complexo QRS.

30 DOENÇA DE CHAGAS 6.2- Eletrocardiograma (ECG):

31 DOENÇA DE CHAGAS 6.3- Ecocardiograma (EcoCG): Avalia câmaras cardíacas e áreas de hipocinesia, além da fração de ejeção, sendo:Avalia câmaras cardíacas e áreas de hipocinesia, além da fração de ejeção, sendo: -VR: >55%; -FE< 45% hipocontratilidade significativa; -FE<35% disfunção sistólica grave.

32 DOENÇA DE CHAGAS 7- TRATAMENTO DA ICC (por CMD): Princípios do ttto da ICC: 1º) sobrecarga cardíaca ( pré e pós-carga): Repouso no leito; iECA: Captopril, VO, 0,3 a 6 mg/kg/dia. 2°) desempenho miocárdico ( função sistólica): Agentes inotrópicos +: Digoxina 25 a 40 microgramas/kg, VO, 1/2 início seguida por 1/4 de 8/8h. Manutenção: 5-10 microgramas/kg/d, 12/12h. CI(?): miocardite, CM e prolongamento de PR.

33 DOENÇA DE CHAGAS 3º) Controle da retenção excessiva de sal e água: -Dieta hipossódica e restrição hídrica; -Diuréticos: Furosemida: 1-2mg/kg/d, VO, 1 a 4x/d. Espironolactona: 2-3 mg/kg/d, VO, 2 a Espironolactona: 2-3 mg/kg/d, VO, 2 a 3x/d. 3x/d.

34 DOENÇA DE CHAGAS :8-CONSIDERAÇÕES GERAIS: Tratamento específico p/ o T. cruzi na fase aguda :Tratamento específico p/ o T. cruzi na fase aguda : - -Nifurtimox: inibe síntese de ácido pirúvico; cças 1-10 anos: mg/kg/d, 6/6h, 90d. - -Benzonidazol: + eficaz cças < 12 anos: 10 mg/kg/d, 12/12h, 60d. cças < 12 anos: 10 mg/kg/d, 12/12h, 60d.


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