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Ruptura prematura de membranas Visão do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar Felipe Teixeira XV Jornada Científica dos Médicos Residentes do HRAS/HMIB.

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1 Ruptura prematura de membranas Visão do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar Felipe Teixeira XV Jornada Científica dos Médicos Residentes do HRAS/HMIB 22/2/2013 www.paulomargotto.com.br

2 Sumário Corioamnionite clínica Trabalho de parto prematuro sem ruptura de membrana Trabalho de parto prematuro com ruptura de membrana assintomático Profilaxia de infecção neonatal por Streptococcus do grupo B

3 Membrana corioamniótica

4 Corioamnionite - Patogênese Ascensão bacteriana Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor: pathways for intrauterine infections. Clin Obstet Gynecol 31:558; 1988

5 Corioamnionite - Patogênese -Disseminação hematogênica -Listeria monocytogenes -Streptococcus do grupo A -Procedimento obstétrico -Cerclagem, amniocentese, cordocentese ou transfusão intrauterina

6 Corioamnionite – Fatores de risco FATOR DE RISCOParto termo OR Parto pré-termo OR Ruptura de membrana > 12 horas5,812,49 Monitoramento fetal invasivo2,011,42 > 4 toques vaginais durante o parto 3,071,59 Soper DE, Mayhall CG, Froggatt JW. Characterization and control of intraamniotic infection in an urban teaching hospital. Am J Obstet Gynecol. 1996 Aug;175(2):304-9; discussion 309-10.

7 Corioamnionite - Microbiologia Flora do trato genital feminino: predomínio de anaeróbios e lactobacilli facultativo – Peptostreptococcus sp, Bacteriodes sp, Prevotella sp – Gram positivos Estafilococos coagulase negativo, estreptococci, enterococci, S. aureus – Gram negativos Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Enterobacter sp, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis – Micoplasma e Ureaplasma – Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis

8 Corioamnionite - Microbiologia MICRORGANISMO% ISOLADA Micoplasmas genitais Ureaplasma urealyticum47 -50 Mycoplasma hominis31 - 55 Anaeróbios Prevotella bivia11 - 29 Peptostreptococcus7 - 33 Fusubacterium6 -7 Gardnerella vaginalis24 Aeróbios Streptococcus do grupo B12 - 19 Enterococci5 - 11 Escherichia coli8 - 12 Outros bacilos gram negativos5 - 10

9 Corioamnionite - Microbiologia Se Streptococcus do grupo B ou E. coli é identificada no líquido amniótico, bacteremia materna ou neonatal é detectada em 25% e 33% respectivamente < 10% micoplasmas genitais 1% anaeróbios Gardnerella vaginalis – papel infeccioso incerto

10 Corioamnionite - Diagnóstico CLÍNICO -Febre, taquicardia materna, taquicardia fetal, amolecimento uterino, líquido amniótico purulento ou mal cheiroso Diagnóstico diferencial: Febre por anestesia epidural TESTE DO LÍQUIDO AMNIÓTICO -Glicose baixa < 5 mg/dl, coloração de gram, cultura e IL-6 (experimental)

11 Corioamnionite - Tratamento Ampicilina 2g IV 6/6h Gentamicina 3-5mg/kg IV dose única diária Se resolução por cesárea Acrescentar metronidazol 500mg IV 8/8h OU Clindamicina 600mg IV 6/6h

12 TRABALHO DE PARTO PREMATURO SEM RUPTURA DE MEMBRANAS Meta-análise atualizada em 2002 -11 ensaios clínicos: 7428 gestantes estudadas -Redução na infecção materna com uso profilático de ATB (RR 0,74; IC 95% 0,64–0,87) -Nenhum benefício quanto aos desfechos relacionados ao recém nascido -Sugestivo aumento da mortalidade neonatal no caso de ATB profilático (RR 1.52, 95% CI 0.99–2.34) King JF, Flenady V, Murray L. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD000246

13 TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS Meta-análise atualizada em 2010 -22 ensaios clínicos com 6800 mulheres e recém nascidos. Dominada pelo estudo ORACLE (Overview of the Role of Antibiotics in the Curtailment of Labour and Early Delivery) -Kenyon S, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. The ORACLE Collaborative Group. Broad spectrum antibiotics for preterm prelabour rupture of the fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. Lancet 2001;357:979–88. -Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2010;8:CD00058.

14 TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS O uso de ATB em ROPREMA reduziu: -Corioamnionite (RR 0,66; IC95% 0,46–0,96) -Número de bebês nascidos em 48 horas (RR 0,71; IC95% 0,58–0,87) -Número de bebês nascidos em 7 dias (RR 0,79; IC95% 0,71–0,89)

15 TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS O uso de ATB em ROPREMA reduziu: -Infecção neonatal (RR 0,67; IC95% 0,52–0,85) -Uso de surfactante (RR 0,83; IC95%0,72–0,96) -Uso de oxigênio (RR 0,88; IC95% 0,81–0,96) -Ultrassom cerebral anormal antes da alta hospitalar (RR 0,81; IC95% 0,68–0,98)

16 TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS Porém, -Não foi visto redução na mortalidade perinatal (RR 0,93; IC95% 0,76–1,14) -Amoxicilina-clavulanato foi associado com enterocolite necrosante (RR 4,72; IC95% 1,57–14,23) -Sem benefícios em longo prazo (desenvolvimento neurológico e paralisia cerebral com 7 anos)

17 TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS Não há consenso sobre o melhor esquema ATB e tempo de administração - 2 pequenos ensaios clínicos não encontraram diferenças nos desfechos maternos e neonatais entre um esquema de 3 ou 7 dias

18 TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS Ampicilina + eritromicina OU azitromicina IV por 2 dias, seguidos de 5 dias de amoxicilina e eritromicina ou azitromicina VO Não utilizar amoxicilina-clavulanato

19 Avaliação do Recém-nascido Fatores de risco para infecção neonatal -Corioamnionite: OR 25 -Ruptura de membranas > 12 horas, endometrite, colonização por Streptococcus do grupo B: OR < 5 Yancey MK, Duff P, Kubilis P, Clark P, Frentzen BH. Risk factors for neonatal sepsis.Obstet Gynecol 1996;87:188-94

20 FATORES DE RISCO MATERNO PARA SEPSE NEONATAL PRECOCE -Bolsa rota 18 horas -Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas -Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas -Cerclagem -Infecção do trato urinário materna sem tratamento ou em tratamento nas últimas 72 horas -Febre materna nas últimas 48 horas -Corioamnionite -Colonização por estreptococo B em gestante, sem quimioprofilaxia intraparto, quando indicada

21 Avaliação do Recém-nascido Todo recém nascidos com os fatores de risco maternos devem ter infecção suspeita considerada e receber ATB (ampicilia + gentamicina) Passar por screening infeccioso (hemograma – escore hematológico + PCR + hemocultura) Em 72 horas, se exames sem alteração – valor preditivo negativo para sepse de 99% - Suspender ATB

22 A flora no RN é limitada -Streptococcus grupo B -Bacilo Gram negativo (E. coli, Klebsiella, Enterobacter) -S. aureus e estafilococo coagulase negativa -Listeria monocytogenes -Enterococci

23 NICHD - Neonatal Network Survey

24 Pessoa-Silva et al. Healthcare-Associated Infections among Neonates in Brazil

25 PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B

26

27 Coletar swab reto-vaginal em toda mulher que chegue ao hospital em trabalho de parto prematuro com 24 semanas de gestação Centro-Obstétrico e enfermaria de alto risco (antes do início de ATB)

28 PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B Indicações -RN prévio com doença invasiva -Bacteriúria com EGB na gestação atual -Swab vaginal-retal positivo Estado de colonização ignorado, UM dos abaixo: -Gestação 37 semanas -Ruptura de membranas 18 horas -Febre no momento do parto 38,0 o C Não Indicado -Cesárea eletiva -Swab vaginal-retal negativo

29 PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B AntibióticoDose de ataque IntervaloDose de repetição Penicilina G cristalina 5 milhões UI4 horas2,5-3,0 milhões UI Ampicilina2g4 horas1g Pelo menos 2 doses com intervalo de 4 horas Alternativa para pacientes alérgicos: Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas

30 Resumindo… Trabalho de parto prematuro sem ruptura de membranas Não administre ATB Trabalho de parto prematuro com ruptura de membranas Ampicilina (ou amoxicilina) + eritromicina ou azitromicina por 3-7 dias Corioamnionite clínicaAmpicilina + gentamicina, se cesárea, acrescentar metronidazol ou clindamicina por 7 dias Profilaxia para Streptococcus do grupo B conforme indicações Penicilina G ou ampicilina, clindamicina se história de alergia no momento do parto

31 OBRIGADO ncihhras@gmail.com


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