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Processo de Ressarcimento ao SUS DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL - DIDES GERÊNCIA GERAL DE INTEGRAÇÃO COM O SUS –GGSUS.

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2 Processo de Ressarcimento ao SUS DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL - DIDES GERÊNCIA GERAL DE INTEGRAÇÃO COM O SUS –GGSUS

3 2 Marco Legal do Ressarcimento ao SUS Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998.Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998 Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.

4 3 Marco Legal do Ressarcimento ao SUS PROCESSO é a forma pela qual se resolvem as controvérsias. ADMINISTRATIVO é a forma pela qual se resolvem as controvérsias administrativas.

5 4 LIV - ninguém será privado da liberdade ou de seus bens sem o devido processo legal; LV - aos litigantes, em processo judicial ou administrativo, e aos acusados em geral são assegurados o contraditório e ampla defesa, com os meios e recursos a ela inerentes; CONSTITUIÇÃO FEDERAL, ART. 5º PROCESSO ADMINISTRATIVO DE RESSARCIMENTO AO SUS

6 5 Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998.Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998 Estado Democrático de Direito. Lei Ordinária. Congresso Nacional. Administrar é aplicar a lei de ofício. Princípio da Legalidade. Presunção de Constitucionalidade. Liminar ADIN Marco Legal do Ressarcimento ao SUS

7 6 Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras a que alude o art. 1º os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras, as quais alude o art. 1º, de acordo com normas a serem definidas pelo CONSU, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. (Redação dada pela MP nº , de 26 de outubro de 1998). Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. (Redação dada pela MP nº , de 25 de novembro de 1999).

8 7 Marco Legal do Ressarcimento ao SUS LEI Nº DE 28 DE JANEIRO DE Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá outras providências O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: CAPÍTULO I DA CRIAÇÃO E DA COMPETÊNCIA Art. 1º É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. Art. 40. O Poder Executivo, no prazo de 45 (quarenta e cinco) dias, enviará projeto de lei tratando da matéria objeto da presente Lei, inclusive da estrutura física e do funcionamento da ANS. Art. 41. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. Brasília, 28 de janeiro de 2000; 179o da Independência e 112o da República. FERNANDO HENRIQUE CARDOSO José Serra Publicado no D.O. de (Ed. Extra)

9 8 Marco Legal do Ressarcimento ao SUS Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998.Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998 Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.

10 9 Marco Legal do Ressarcimento ao SUS Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.

11 10 Marco Legal do Ressarcimento ao SUS Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.

12 11 Marco Legal do Ressarcimento ao SUS DO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA Art Aquele que, sem justa causa, se enriquecer à custa de outrem, será obrigado a restituir o indevidamente auferido, feita a atualização dos valores monetários. Art Não caberá a restituição por enriquecimento, se a lei conferir ao lesado outros meios para se ressarcir do prejuízo sofrido. A NINGUÉM É LÍCITO AUMENTAR SEU PATRIMÔNIO SEM CAUSA JURÍDICA, À CUSTA DE OUTREM. Enriquecimento Empobrecimento Ausência de Causa Jurídica -Atos unilaterais -Contratos -Ato Ilícito -Lei ACTIO IN REM VERSO X ART.32, 9.656/98 Fontes de Obrigações

13 12 Marco Legal do Ressarcimento ao SUS Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS. Lei 10185, Art. 2 o Para efeito da Lei n o 9.656, de 1998, e da Lei n o 9.961, de 2000, enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde.

14 13 Marco Legal do Ressarcimento ao SUS Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS. Lei 9.961, de 28 de Janeiro de 2000 Art. 4 o Compete à ANS: VI - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS;

15 14 RDC 62, DE 20 DE MARÇO DE 2001 Estabelece as normas para o ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de RE Nº 6, DE 26 DE MARÇO DE 2001 Estabelece nova sistemática para o processamento do Ressarcimento ao SUS. Marco Legal do Ressarcimento ao SUS

16 15 Marco Legal do Ressarcimento ao SUS Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.

17 16 Marco Legal do Ressarcimento ao SUS Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS. Art. 20. As operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei são obrigadas a fornecer, periodicamente, à ANS todas as informações e estatísticas relativas as suas atividades, incluídas as de natureza cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificação dos consumidores e de seus dependentes, incluindo seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e Municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32.

18 17 Marco Legal do Ressarcimento ao SUS Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.

19 18 Objetivos do Ressarcimento ao SUS Evitar o enriquecimento sem causa das operadoras em detrimento da coletividade. Promover preventivamente a tutela dos beneficiários de planos, desestimulando o descumprimento, por parte das operadoras, dos contratos celebrados. Impedir o subsídio, ainda que indireto, de atividades lucrativas com recursos públicos.

20 19 Fundamentos Jurídicos do Ressarcimento Evitar que as operadoras de planos privados de assistência à saúde acabem por obter um acréscimo patrimonial, sem a respectiva causa. Art. 884 CC: Aquele que, sem justa causa, se enriquecer à custa de outrem, será obrigado a restituir o indevidamente auferido, feita a atualização dos valores monetários.Art. 884 CC A Constituição veda o aumento arbitrário de lucros, conforme disposto no art. 173, §4º, como infração à ordem econômica.disposto no art. 173, §4º A Constituição é expressa ao vedar o repasse de auxílios e subvenções públicas à entidades privadas com fins lucrativos, consoante art.199, §2º, da Lei Magna.consoante art.199, §2º, da Lei Magna

21 20 A Identificação de Beneficiários OPERADORASANS DATASUSHOSPITAIS Batimento Cadastros de beneficiários Autorizações de Internação Hospitalar SIB SIH Notificação Do ABI ABI

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