DRGE GASTROENTEROLOGIA.

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1 DRGE GASTROENTEROLOGIA

2 Prevalência e Conceito
Diapositivo 1 Prevalência e Conceito Diapositivo 3 Diagnóstico Diapositivo 5 Endoscopia Diapositivo 7 Fisiopatologia Diapositivo 9 Interface Gastro/Otorrino Diapositivo 11 Interface Gastro/Cardio Diapositivo 13 Complicações Diapositivo 15 Tratamento Diapositivo 17 Diapositivo 19

3 Os números são impressionantes NOS EEUU: NO BRASIL:
Prevalência de pirose em populações Os números são impressionantes NOS EEUU: 20% UMA VEZ POR SEMANA Locke GR, Talley NJ, Fett SL et al - Gastroenterology 112: 1997 19 MILHÕES DE ADULTOS EXPERIMENTAM, REGULARMENTE, SINTOMAS DE DRGE Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M, et al-Gastroenterology.2002 May;122(5): NO BRASIL: 12% DA POPULAÇÃO URBANA BRASILEIRA: 21 MILHÕES DE PESSOAS Moraes-Filho JPP, Eisig JN, Chinzon D et al -Gastroenterology 124 (supl): 2003 1

4 DEBATE INTERATIVO 1. Quando pode-se dizer que uma pessoa tem DRGE 2.
Três problemas pertinentes relacionados à prevalência: 1. Quando pode-se dizer que uma pessoa tem DRGE 2. Questionários padronizados, validados. Valor relativo em diferentes culturas 3. Doenças concomitantes e sintomas atípicos 2

5 Anamnese Endoscopia pHmetria
Diagnóstico Anamnese Pirose e regurgitação: 90% de certeza de DRGE Orlando RC. Am J Med Sci Nov;326(5):274-8 Endoscopia Cerca de 50% dos portadores de DRGE têm exame endoscópico normal Moss SF, Arnold R, Tytgat GNJ et al. Consensus statement for management of gastroesophageal reflux disease. Result of workshop meeting at Yale University School of Medicine, Department of Surgery, November 16 and 17, J Clin Gastroenterol 1998; 27:6-12. Devault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999; 6: pHmetria Importante variação em sua sensibilidade Fennerty MB, Castell D, Fendrick Am et al. The diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease in a managed care environment. Suggested disease management guidelines. Arch Intern Med 1996; 156: Kroes RM, Mattijs EN, Jones RH et al. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Comparison and evaluation of existing national guidelines and development of uniform European guidelines. Eur J Gen Pract 1999; 5:88-97 3

6 Variação conforme o quadro clínico
DEBATE INTERATIVO Teste terapêutico 1. Medicação Dose Tempo Variação conforme o quadro clínico II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico. São Paulo 2003. Fass, R. Gastroenterology 1998 eBautista, J. Alimet Pharmacol Ther 2004 Ahmed TF, Khandwala F, Abelson TI, Hicks DM, Richter JE, Milstein C, Vaezi MF. Chronic laryngitis associated with gastroesophageal reflux: prospective assessment of differences in practice patterns between gastroenterologists and ENT physicians. Am J Gastroenterol Mar;101(3):470-8. 4

7 diagnóstico A endoscopia diagnóstico das lesões causadas pelo refluxo
Em algumas situações relacionadas à DRGE, tem limitações examinador/dependentes Interpretação de dados funcionais, diagnóstico de hérnia hiatal, valorização de alterações morfológicas não-erosivas É o método de escolha para o diagnóstico das lesões causadas pelo refluxo Não é um bom método para o diagnóstico da DRGE pela baixa sensibilidade diagnóstico 5

8 Como superar as limitações de um exame que, em muitos aspectos,
Debate Interativo Como superar as limitações de um exame que, em muitos aspectos, é examinador/dependente? 6

9 O esfíncter inferior do esôfago é o principal elemento anti-refluxo
Fisiopatologia O esfíncter inferior do esôfago é o principal elemento anti-refluxo Pressão normal - entre 14 e 30 mmHg: 75% dos pacientes Pressão inferior à 10 mmHg: refluxos freqüentes Pressão inferior à 5 mmHg: refluxo livre Sensibilidade do esôfago ao conteúdo refluído Estrutura epitelial: membrana celular e complexos juncionais Hérnia hiatal e DRGE 29% na DRGE não-erosiva 71% na DRGE erosiva 72% no Barrett curto 96% no Barrett clássico 7

10 Debate Interativo Aplicabilidade prática das alterações fisiopatológicas encontradas na DRGE na conduta diagnóstica, terapêutica e prognóstica 8

11 4 a 10 % Há diferentes graus de resistência ao
Fisiopatologia Interface gastro/otorrino na DRGE 4 a 10 % das consultas otorrinolaringológicas têm sintomas relacionados à DRGE Há diferentes graus de resistência ao conteúdo gastroduodenal nos diferentes epitélios sujeitos ao seu potencial agressivo. Estômago: epitélio cúbico simples Esôfago: epitélio pavimentoso estratificado Traquéia: epitélio pseudoestratificado ciliado 9

12 Você acha que a doença do refluxo está sendo super diagnosticada pelos
Debate Interativo Você acha que a doença do refluxo está sendo super diagnosticada pelos otorrinos brasileiros? 10

13 A DRGE é a causa mais freqüente de DTNC
Interface gastro/cardio na DRGE A DRGE é a causa mais freqüente de DTNC Lam HG, Dekker W, Kan et al. Acute noncardiac chest pain in a coronary care unit. Evaluation by 24-hour pressure and pH recording of the esophagus. Gastroenterology, v.102, p , 1992. 40% dos pacientes com dor torácica devido à DRGE não têm manifestações típicas Lemme EMO, Abrahão Jr EJ. Dor torácica de origem não-cardiogênica. In: Esôfago Ed. Rubio. Rio de Janeiro A pHmetria esofágica de 24 horas merece citação especial entre os exames subsidiários para o estudo da dor torácica na DRGE II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico. São Paulo 2003 A positividade do índice de sintomas varia muito em várias publicações (de 8 a 50% com média de 23%) 11

14 Debate Interativo Novas pesquisas sobre a freqüente associação
entre DRGE e DAC que merecem atenção Budzynski J, Kopocka M, Pulkowski G, Suppan K, Fabisiak J, Majer M, Swintkowski M Int J Cardiol Aug 7. A DRGE, comum nos pacientes com DAC, pode induzir à isquemia miocárdica. Dobrzycki S, Baniukiewicz A, Korecki J, Bachórzewska-Gajewska H, Prokopczuk P, Musial WJ, Kamiñski KA, Dabrowski A. Int J Cardiol Sep 15;104(1):67-72. Debate Interativo As conseqüências práticas desta constatação e sua provável explicação 12

15 Úlcera Estenose Esôfago de Barrett
Complicações Úlcera Estenose Esôfago de Barrett 13

16 DEBATE INTERATIVO Três questões pertinentes: 1. Relação entre DRGE e adenocarcinoma distal do esôfago 2. O problema do Barrett ultracurto e as metaplasias da cárdia 3. Vigilância no esôfago de Barrett 14

17 MEDIDAS COMPORTAMENTAIS
Tratamento Tratamento a curto prazo Eliminar os sintomas Cicatrizar as lesões Longo prazo Prevenir ou tratar as complicações Evitar as recidivas tratamento MEDIDAS COMPORTAMENTAIS MEDICAMENTOS CIRURGIA 15

18 Medidas comportamentais
Tratamento Medidas comportamentais Todos os pacientes com DRGE devem ser aconselhados a modificar seus hábitos de vida Refeições pequenas e freqüentes Não se deitar após comer Evitar aumento da pressão intra-abdominal Elevar a cabeceira da cama Perder peso Medidas dietéticas Evitar medicamentos prejudiciais Debate Interativo Aplicabilidade prática destas medidas e sua eficácia 16

19 Medicamentos Tempo de Cicatrização das Lesões na DRGE
Tratamento Tratamento Medicamentos Tempo de Cicatrização das Lesões na DRGE Tempo de Cicatrização (média total) para cada droga 100 (3) (2) (26) IBP 80 (27) (4) (22) 60 BIH2 (25) % de Cicatrizados (25) 40 (23) (2) (9) Placebo (5) (5) (8) 20 2 4 6 8 12 Tempo em semanas Chiba N et al. – Gastroenterology 1997; 112: 17

20 Duas propostas para o debate interativo:
Medidas comportamentais Medicamentos Duas propostas para o debate interativo: Cirurgia 1. Diferença entre os vários IBP’s 2. Medicação sob demanda 18

21 Inquérito brasileiro 2001 7.434 cirurgias
Tratamento Inquérito brasileiro 2001 7.434 cirurgias 32 serviços com mais de 100 cirurgias Índice de satisfação 93,6% (VISICK) Complicações operatórias 1,82% Perfuração do esôfago, gástrica e pleural, hemorragia, lesão esplênica Complicações pós-operatórias imediatas 0,37% Perfuração de víscera, choque, abscesso, encarceramento de válvula Óbitos 0,1% Pós-operatório tardio: não avaliado Medidas comportamentais Medicamentos Cirurgia 19

22 para o debate interativo:
Medidas comportamentais Três propostas para o debate interativo: Medicamentos Cirurgia 1. Critérios para indicação da cirurgia 2. Eventual exagero na indicação deste tratamento na era videolaparoscopia 3. Abordagem das complicações tardias 20

23 Estudos de esomeprazol
X outros IBPs

24 Isômero-S omeprazol esomeprazol
Inibidor da bomba de prótons Isomeria Isômeros: são compostos com a mesma fórmula molecular, mas com arranjo estrutural diferente, portanto, com propriedades diferentes Isômero-R Isômero-S Isômero-S omeprazol esomeprazol 1

25 Inibidor da bomba de prótons
Metabolismo hepático esomeprazol omeprazol

26 Área sob a curva da concentração plasmática / tempo (mol.h/L )
Estudos clínicos 1 Farmacocinética Estudo randomizado, duplo-cego, 3-braços crossover A área sob a curva da concentração plasmática do esomeprazol 20 mg é 80% maior que do omeprazol 20 mg *** 14 esomeprazol 40 mg 12 N=36 pacientes com sintomas da DRGE tratados com esomeprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg ou omeprazol 20 mg (dia 5) esomeprazol 20 mg 10 Área sob a curva da concentração plasmática / tempo (mol.h/L ) 8 *** omeprazol 20 mg 6 4 2 *** p< 0,0001

27 Estudos clínicos 2 pH intragástrico
Número de horas com pH intragástrico > 4,0 em uso de esomeprazol vs. pantoprazol pH > 4 horas

28 Estudo randomizado, aberto, 5-braços crossover
Estudos clínicos 3 Controle da acidez Estudo randomizado, aberto, 5-braços crossover Objetivo: avaliar a supressão da acidez intragástrica integrada de 24 h com o uso de diferentes IBPs. N=34 pacientes com pirose

29 64,7 Porcentagem de pacientes com pH > 4 por mais de 12h 4 44,1
( % ) 64,7 70 60 50 40 30 20 10 44,1 41,2 38,2 32,4 omeprazol 20 mg lansoprazol 30 mg rabeprazol 20 mg pantoprazol 40 mg esomeprazol 40 mg n = 34 / p < 0.05 versus todos IBPs

30 Tempo médio para resolução sustentada* dos sintomas (p < 0.001) 5-8
Kahrilas et al 20022 n = 1304 esomeprazol 40 mg omeprazol 20 mg Ricther et al 20013 n = 2425 esomeprazol 40 mg omeprazol 20 mg Castell et al 20024 n = 5241 esomeprazol 40 mg lansoprazol 30 mg Labenz et al 20045 n = 3161 esomeprazol 40 mg pantoprazol 40 mg 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dias * O primeiro dia de uma semana sem pirose

31 82 79 81 76 Pacientes cicatrizados em 4 semanas (p < 0.001) 5-8 75
( % ) 100 82 79 81 76 75 75 80 69 65 60 40 esomeprazol 40 mg esomeprazol 40 mg esomeprazol 40 mg pantoprazol 30 mg esomeprazol 40 mg pantoprazol 40 mg omeprazol 20 mg omeprazol 20 mg 20 Kahrilas et al 20022 n = 1304 Ricther et al 20013 n = 2425 Castell et al 20024 n = 5241 Labenz et al 20045 n = 3161

32 ** * *** * 94 92 82 79 Porcentagem de pacientes cicatrizados 6,8 87 84
( % ) ** 94 100 * 92 *** 87 82 84 79 * 71 80 69 60 40 esomeprazol 40 mg 1x dia esomeprazol 40 mg 1x dia esomeprazol 40 mg 1x dia pantoprazol 30 mg 1x dia esomeprazol 40 mg 1x dia pantoprazol 40 mg 1x dia omeprazol 20 mg 1x dia omeprazol 20 mg 1x dia 20 4 semanas 8 semanas 4 semanas 8 semanas n = * p < 0,001 ** p < 0,001 *** p < 0,001

33 88,7* 87* 81,3* Pacientes que mantiveram a remissão após 6 meses,
divididos por gravidade da esofagite 8,9 ( % ) 88,7* 100 87* 81,3* 77,7 74,9 80 65,6 60 esomeprazol 40 mg 1x dia esomeprazol 40 mg 1x dia esomeprazol 40 mg 1x dia 40 pantoprazol 30 mg 1x dia omeprazol 20 mg 1x dia omeprazol 20 mg 1x dia 20 Grau A e B Los Angeles Grau C e D Los Angeles Todos os pacientes n = / * p < 0,0001 versus pantoprazol

34 Referências Bibliográficas
1 Lind T e cols. Alim Pharmacol Ther 2000;14: Wilder-Smith C et al. Can J Gastroenterol 2007 (e-suppl): Abs 159. Miner Jr PB et al. Gastroenterology 2003; 124 (4 Suppl 1): A-232, Abs S1615. Miner Jr PB et al. Esomeprazole 40 mg provides more effective intragastric acid suppression at steady state than standard doses of other proton pump inhibitors. Gastroenterology 2003; 124 (4 Suppl 1): A-229, Abs S1599 Kahrilas et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2000;14 (10): 2 3 4 5

35 Referências Bibliográficas
6 Richter et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole In GERD patients with erosive esophagits: A randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2001;96 (3):656-65 Castell et al. Esomeprazole (40 mg) compared with lanzoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagits. Am J Gastroenterol 2002;97 (3):575-83 Labenz et al. A comparison of esomeprazole and pantoprazole for maintenance treatment of healed erosive esophagits. Gut 2004;53 (Suppl VI):A108, Abs MON-G-175. Labenz J et al. Esomeprazole and pantoprazole: a comparison in the management of patients with erosive esophagits over acute and maintenance study phases. Gut 2004;53 (Suppl VI): A110, Abs MON-G-185. 7 8 9