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VÍDEO 01 Identificação: L. R. Data Nascimento: 23/11/1981 Idade: 28 anos Sexo: feminino Profissão: Agente de Turismo História Clínica: Desde os 19 anos.

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2 VÍDEO 01

3 Identificação: L. R. Data Nascimento: 23/11/1981 Idade: 28 anos Sexo: feminino Profissão: Agente de Turismo História Clínica: Desde os 19 anos apresenta quadro dispéptico. Em 2001 foi medicada com pantoprazol 40mg uma vez ao dia por 8 semanas. Evoluiu com melhora parcial. Houve regressão dos sintomas após 4 meses do tratamento. Em 2002 realizou a primeira consulta no serviço em questão. Queixava-se de azia (pirose), no início esporádica e depois duas ou mais vezes por semana. Refere que nos 3 meses pregressos houve piora da queimação associada a um quadro de intensa epigastralgia. A dor relacionou-se com a ingesta de alimentos gordurosos, refrigerantes, sucos de frutas ácidas e ingestão de bebidas alcoólicas nos finais de semana. Havia regurgitação ácida esporádica, mas nenhum sintoma atípico de refluxo.

4 L. R. Interrogatório, Antecedentes Pessoais e Familiares: nada digno de nota Hábitos: Nega tabagismo. Etilismo social (maior ingestão aos finais de semana). Sedentária. Exame Fisico: normal. Demais: nada digno de nota.

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6 Discussão Endoscopia Digestiva Alta (EDA) Segundo o III Consenso Brasileiro de DRGE (2008): Recomenda que todo paciente com suspeita ou diagnóstico de DRGE realize a endoscopia digestiva alta (EDA) antes do início do tratamento (Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN, Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An Evidence-Based Consensus. Arq Gastroenterol, 2009 (accepted for publication)) Visualização direta da mucosa, identificação precoce de complicações ou outras eventualidades ( neoplasias de esôfago e estômago (Moraes-Filho J, Cecconello I, Gama-Rodrigues J, Castro L, Henry MA, Meneghelli UG, et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals for assessment, classification, and management. Am J Gastroenterol (2):241-8) Pontos para discussão: a EDA é um procedimento relativamente seguro a EDA é amplamente disponível a EDA é de baixo custo em nosso meio

7 Discussão Endoscopia Digestiva Alta (EDA) Possibilidade de realização de biópsias (esôfago de Barrett e do adenocarcinoma esofágico) Sensibilidade relativamente baixa: ao redor de 50% (Navarro-Rodriguez T, de Moraes-Filho JP, Arakaki E, Chinzon D, Zaterka S, Iriya K, et al. The screening sensitivity of endoscopy, acid perfusion test and 24- hour pH-monitoring to evaluate esophagitis in patients with heartburn and histological esophagitis. Arq Gastroenterol (3):148-56) Número relativamente elevado de pacientes não mostra alterações de mucosa (erosões) Existência de numerosas classificações endoscópicas espelha a dificuldade existente na uniformização dos diagnósticos endoscópicos da DRGE É recomendável o emprego da classificação de Los Angeles. Biópsias de esôfago têm indicação limitada apenas às complicações da doença: esôfago de Barrett, úlceras de esôfago e estenose (Moraes-Filho J, Cecconello I, Gama-Rodrigues J, Castro L, Henry MA, Meneghelli UG, et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals for assessment, classification, and management. Am J Gastroenterol (2):241-8)

8 Discussão Biópsia Segundo o III Consenso Brasileiro de DRGE (2008): Pacientes refratários ao tratamento com IBP: observação das dimensões do espaço intercelular do epitélio do esôfago distal aumenta a probabilidade de certeza diagnóstica e permite a análise da resposta terapêutica (Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN, Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An Evidence-Based Consensus. Arq Gastroenterol, 2009 (accepted for publication). A dilatação do espaço intercelular pode, preferencialmente, ser observada à microscopia eletrônica, embora o diagnóstico nesta instância seja oneroso e não facilmente acessível

9 Discussão pHmetria de 24 horas O Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG) publicou recentemente recomendações para o uso de pHmetria para o diagnóstico do refluxo gastroesofágico (Hirano I, Richter J, et al. ACG Practice Guidelines: Esophageal Reflux Testing. Am J Gastroenterol : ) É recomendada nas seguintes situações: 1)para documentar a exposição ácida em paciente com endoscopia negativa que está sendo considerado para intervenção endoscópica ou cirúrgica 2) na avaliação de pacientes com sintomas típicos de refluxo que apresentam endoscopia negativa e que são refratários ao tratamento com IBP

10 Discussão pHmetria de 24 horas Não deve ser indicado rotineiramente Pode ser útil e auxiliar na conduta: 1) documentação da adequação do tratamento com IBP para controle ácido gástrico em pacientes com complicações (por exemplo, esôfago de Barrett ) 2) na avaliação de pacientes com sintomas atípicos que apresentam a endoscopia negativa e que são refratários ao tratamento com IBP (Hirano I, Richter J, et al. ACG Practice Guidelines: Esophageal Reflux Testing. Am J Gastroenterol : )

11 Discussão Teste Diagnóstico Terapêutico Pacientes com menos de 40 anos + manifestações típicas, sem manifestações de alarme IBP dose padrão por período de quatro semanas: recomendação de grau A Determinados pacientes com DRGE podem eventualmente não apresentar resposta positiva ao teste terapêutico, porque necessitam de dose maior do medicamento ou sua utilização por período mais prolongado (Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN, Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An Evidence-Based Consensus. Arq Gastroenterol, 2009 (accepted for publication) )

12 Discussão...a forma NE pode ser diagnosticada clinicamente com base na história clínica, particularmente levando-se em conta a baixa sensibilidade do exame endoscópico para o diagnóstico da enfermidade, ao redor de 50%. (Navarro-Rodriguez T, de Moraes-Filho JP, Arakaki E, Chinzon D, Zaterka S, Iriya K, et al. The screening sensitivity of endoscopy, acid perfusion test and 24-hour pH-monitoring to evaluate esophagitis in patients with heartburn and histological esophagitis. Arq Gastroenterol (3): Doença do refluxo erosiva: apresentação clássica da enfermidade, com sintomatologia clínica e presença de erosões ao exame endoscópico, o qual, embora importante, não apresenta especificidade elevada. (Cohen H, Moraes-Filho JPP, Cafferata ML et al. A Latin-American Evidence Based Consensus on Gastroesophageal Reflux Disease. Europ J Gastroenterol & Hepatol : )

13 Conduta do Autor Com base no Consenso Brasileiro de DRGE, o autor optou por solicitar EDA. recomenda a realização prévia de exame endoscópico ab initio para o estabelecimento do diagnóstico diferencial com outras afecções (úlcera péptica, gastrite, neoplasia)

14 Resultados Esofagite Erosiva Gastrite erosiva Bulboduodenite erosiva

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16 Conduta Orientações sobre DRGE Medidas comportamentais Tratamento farmacológico

17 Conduta Medidas comportamentais

18 Conduta Troca do IBP por esomeprazol 40mg por 4 semanas Estudo Edwards SJ Resultados:... Uma meta-análise das taxas de cura de 40 mg de esomeprazol em comparação com dose padrão de inibidores da bomba de prótons deram os seguintes resultados: em 4 semanas [risco relativo (RR) 0,92; 95% CI: 0,90, 0,94, P <0,00001], e 8 semanas (RR 0,95 IC 95%: 0,94, 0,97, P <0,00001). O viés de publicação não teve um impacto significativo sobre os resultados. Os resultados foram robustos a mudanças nos critérios de inclusão / exclusão e utilizando um modelo de efeitos aleatórios. Conclusão: Esomeprazol consistentemente demonstra maiores taxas de cura quando comparado com o dose padrão dos outros inibidores da bomba de prótons Edwards SJ et al (2006). Systematic review: proton pump inhibitors (PPIs) for the healing of refl ux oesophagitis - a comparison of esomeprazole with other PPIs. Aliment Pharmacol Ther 24(5):

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21 Resultados: Dos pacientes randomizados, a população ITT foi de pacientes (63% do sexo masculino, com idade média de 50,6 anos, 27% Helicobacter pyloripositive). Esomeprazol 40 mg curou uma proporção significativamente maior de pacientes com EE do que pantoprazol 40 mg, tanto em 4 semanas (esomeprazol: 81%, pantoprazol 75%, P <0,001) e 8 semanas (esomeprazol: 96%, pantoprazol 92%, P <0,001). O tempo médio para atingir e manter a resolução da azia foi de 6 dias nos pacientes que recebem esomeprazol e 8 dias com pantoprazol (P <0,001). Conclusão: O esomeprazol 40 mg é mais eficaz do que pantoprazol 40 mg na cura da EE, fornecendo resolução da pirose associada.

22 Evolução Após as primeiras 4 semanas retornou com melhora do quadro, assintomática. Seguindo o III Consenso Brasileiro de DRGE, a dose foi reduzida para 20mg uma vez ao dia, como tratamento de manutenção. Ponto para discussão: Recidivas DRGE: após o tratamento da fase aguda da enfermidade, podem ocorrer recidivas com a suspensão do tratamento. Esofagites Erosivas: recidivam em 80% a 90% dos pacientes dentro de seis meses do término do tratamento (Tytgat GN. Long-term therapy for reflux esophagitis. N Engl J Med : ). Deve ser considerado o tratamento de manutenção desses pacientes, sobretudo nos casos de esofagite erosiva. (Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN, Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An Evidence-Based Consensus. Arq Gastroenterol, 2009 (accepted for publication))

23 Resultados: Ao final de 8 semanas, 88% dos pacientes foram curados (intervalo de confiança [IC]: 95%) após avaliação via endoscópica e 90,6% dos pacientes eram assintomáticos. Idade do paciente, gênero e presença de Helicobacter pylori não teve nenhum efeito sobre a eficácia do tratamento. Durante as 12 semanas do tratamento de manutenção, as taxas de recaída sintomática foram 0,5%, 2,2% e 0%, para os períodos primeira, segunda e terceira semana, respectivamente. As proporções de pacientes satisfeitos com o tratamento foram de 95% e 99,4% no final do tratamento agudo e de manutenção, respectivamente. Os efeitos adversos mais comuns foram dor de cabeça, infecção do trato respiratório superior e dor abdominal. Conclusões: Esomeprazol é eficaz na cicatrização da esofagite de refluxo, a resolução de azia e na manutenção da remissão sintomática. A eficácia do esomeprazol em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico não é afetada pela presença de H. pylori.

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25 Evolução Manteve-se assintomática e em acompanhamento médico ao longo do período. Com o tempo o autor optou por reduzir a dose e manter o tratamento de manutenção sob demanda.

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28 pH > 4 Estudos clínicos 1 pH intragástrico Número de horas com pH intragástrico > 4,0 em uso de esomeprazol vs. pantoprazol esomeprazol pantoprazol esomeprazol 40mg 1x dia 80mg 1x dia 20mg 1x dia 40mg 1x dia 20mg 1x dia *** ***p < 0,001 para todas as comparações vs. pantoprazol

29 Estudos clínicos 2 Controle da acidez Estudo randomizado, aberto, 5-braços crossover Objetivo: avaliar a supressão da acidez intragástrica de 24 h com o uso de diferentes IBPs. Estudo randomizado, aberto, 5-braços crossover N=34 pacientes com pirose Acidez gástrica acumulativa integrada de 24h (dia 5) Horas * P < 0,05 – eso vs. Outros IBPs

30 n = 34 / p < 0.05 versus todos IBPs Porcentagem de pacientes com pH > 4 por mais de 12h 3

31 * O primeiro dia de uma semana sem pirose Tempo médio para resolução sustentada* dos sintomas(p<0.001) 4-7 Kahrilas et al n = 1304 Ricther et al n = 2425 Castell et al n = 5241 Labenz et al n = 3161 esomeprazol 40 mg omeprazol 20 mg lanzoprazol 30 mg Pantoprazol 40 mg dias

32 Pacientes cicatrizados em 4 semanas (p<0.001) 4-7 Kahrilas et al n = 1304 Ricther et al n = 2425 Castell et al n = 5241 Labenz et al n = 3161 (%) esomeprazol 40 mg omeprazol 20 mg lanzoprazol 30 mg pantoprazol 40 mg

33 Porcentagem de pacientes cicatrizados 5-7 (%) esomeprazol 40 mg omeprazol 20 mg pantoprazol 40 mg n = * p < 0,001** p < 0,001 *** p < 0,001 1x dia * * ** ***

34 Pacientes que mantiveram a remissão após 6 meses, divididos por gravidade da esofagite 7,8 (%) esomeprazol 40 mg 1x dia pantoprazol 20 mg 1x dia n = / * p < 0,0001 versus pantoprazol

35 Referências Bibliográficas 1.Wilder-Smith C et al. Can J Gastroenterol 2007 (e-suppl): Abs Miner Jr PB et al. Gastroenterology 2003; 124 (4 Suppl 1): A-232, Abs S Miner Jr PB et al. Esomeprazole 40 mg provides more effective intragastric acid suppression at steady state than standard doses of other proton pump inhibitors. Gastroenterology 2003; 124 (4 Suppl 1): A-229, Abs S Kahrilas et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2000;14 (10):

36 Referências Bibliográficas 5.Richter et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole In GERD patients with erosive esophagits: A randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2001;96 (3): Castell et al. Esomeprazole (40 mg) compared with lanzoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagits. Am J Gastroenterol 2002;97 (3): Labenz et al. A comparison of esomeprazole and pantoprazole for maintenance treatment of healed erosive esophagits. Gut 2004;53 (Suppl VI):A108, Abs MON-G Labenz J et al. Esomeprazole and pantoprazole: a comparison in the management of patients with erosive esophagits over acute and maintenance study phases. Gut 2004;53 (Suppl VI): A110, Abs MON-G-185.


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