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Monitoria de Semiologia 2009.2 Universidade Federal do Ceará - Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Clínica Disciplina de Semiologia Daniel Valente.

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1 Monitoria de Semiologia Universidade Federal do Ceará - Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Clínica Disciplina de Semiologia Daniel Valente Batista Diego Bastos Porto

2  NÃO tem Receita de História Perfeita.  Cada um deve padronizar a sua abordagem, esse é o Grande Lance.  A Sequência aqui é apenas uma proposta.

3 * DATA * HORA História é Documento Médico

4  Idade  Sexo  Raça  Nascimento  Procedência  Estado Civil  Profissão  Religião

5  Qual a queixa ou queixas principais?  Não INDUZA o paciente a falar o que você ACHA!!!! Paciente tende a agradar o médico!!  ‘Foi dor na barriga, foi??’  Transcreva Literalmente:  ‘Dor na barriga, dor nos ossos, enjôo (...)’ e coloque a Duração! (...) há 3 dias, há 1 ano’

6  Quem está me contando o Caso??  Qual a confiabilidade do Relato??  Até que ponto o paciente sentiu isso e até que ponto ele interpretou errado??  Anotar Nome e outros dados que achar importante!!

7  Cada um tem um jeito de fazer a história!  O mais utilizado pela grande maioria dos médicos é o Método Hipotético-Dedutivo  Método de inquéritos extensos (..)  Métodos Psicanalíticos (..)

8  Escolha um sintoma/sinal GUIA e a partir daí detalhe a queixa:  INÍCIO  DURAÇÃO  Variação Diária?  FATOR DE MELHORA  FATOR DE PIORA  AÇÕES TOMADAS  IRRADIAÇÃO  FATORES ASSOCIADOS  Anotar a presença de algumas condições específicas

9  Pode colocar sumariamente alguma atitude tomada, como um local onde procurou AM.  NÃO FAZER UM RESUMO DE ATENDIMENTO:  ‘ procurou atendimento no frotinha, mas não obteve reposta. Por isso, foi para o Gonzaguinha e depois para o Hospital de Messejana, mas, mais uma vez, não foi atendida. Só depois é que conseguiu consulta no HUWC’

10  LEMBRE-SE:  As NEGATIVAS também fazem parte de uma Boa História  ‘Sente dor abdominal em fossa ilíaca direita associada à náusea e vômitos, mas NEGA hiporexia, corrimento ou febre’

11  Não escreva histórias com várias páginas.  Não escreva HDA sem detalhes.  Não HÁ fórmula de bolo para sua História.  ESCREVA ao mesmo tempo que questiona o Paciente. Você não vai ter tempo para passar a Limpo na Vida Real.

12  SE NÃO SABE... ... NÃO INVENTE SINAIS OU SINTOMAS.  SE ESTIVAR NA DÚVIDA DA TERMINOLOGIA... ... ANOTE LITERALMENTE

13  Fazer busca ativa por alergias  Anotar TODOS medicamentos em uso:  Dose, forma de administração, posologia, horários de aplicação:  ‘AAS 100 mg, 2 comp, VO, no almoço’  ‘Captopril 25 mg, 1 comp, VO, de 8/8h’

14  Anotar todas as morbidades  Questionar SEMPRE:  HAS, DM, Dislipidemias  Há quem inclua aqui: tabagismo, etilismo ou uso de drogas.  Calendário Vacinal e Viroses Próprias da Infância  Cirurgias Prévias  Transfusões Sanguíneas  Internações  Hepatopatias, Gastropatias, Nefropatias, Tireoideopatias  Neoplasias  Pode-se ser mais específico em determinado ponto

15  Idade de Pai e Mãe, Irmãos e Filhos(as)  Condição de Saúde de cada 1  Idade de Falecimento e Motivo  Co-Morbidades Presentes na Família  História de Outros Parentes pode ser necessária

16  Condições de Moradia  Luz?Água? Casa de Taipa?Casa de Alvenaria?  Cria Animais  Viagens Recentes  Dietas e Exercícios Físico  Alguns Incluem nessa parte HÁBITOS DE VIDA  Uso de álcool? Cigarro? Drogas?  Hobbys?  Outras atividades?

17  Data e Hora  Identificação  Queixa Principal  Fonte  HDA  Medicamentos e Alergias  HPP  HF  HPS

18 '' Apesar de tudo, não há, até agora, exame substituto para o paciente'' Leon Schiff


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