FEBRE REUMÁTICA Roberto Franklin

Apresentação em tema: "FEBRE REUMÁTICA Roberto Franklin"— Transcrição da apresentação:

1 FEBRE REUMÁTICA Roberto Franklin
Orientadoras: Dra. Antonela e Dra. Sueli R. Falcão Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF 28/6/2009

2 Caso Clínico Identificação: Queixa Principal:
LLS, 12anos, feminina, estudante, natural e procedente de Barreiras– BA. Queixa Principal: “Dor nas pernas há 08 dias”

3 HDA: Paciente refere dor e edema em joelhos e tornozelos há 08 dias de moderada intensidade, que piorava com a deambulação, com padrão migratório e assimétrico associada à febre aferida (cerca de 38°) intermitente, com duração de 04 dias, estando afebril há 04 dias. Nega uso de medicações. Paciente refere ainda taquicardia há 05 dias, associada a dor torácica de leve intensidade, intermitente.

4 Nega náuseas, vômitos, sudorese, diarréia, hiporexia ou alterações urinárias.
Nega quadro prévio de infecção em orofaringe nas últimas semanas. Nunca apresentou sintomatologia semelhante.

5 Revisão de Sistemas: Paciente refere leve dispnéia aos esforços durante cerca de 02 dias antes do início do quadro atual. Refere ainda edema de MMII nos primeiros dias do quadro.

6 Antecedentes Pessoais:
Nascida de parto normal à termo, sem intercorrências perinatais, não sabiam referir sobre dados do parto. Calendário vacinal completo (SIC). DNPM adequado.

7 Antecedentes Patológicos:
Nega internações, cirurgias ou patologias prévias. Nega alergias medicamentosas. Antecedentes Familiares: Mãe 35 anos, G6P5A1 Pai 38 anos, hígido. Irmãos vivos e hígidos. LM exclusivo até os 5 meses, hoje em dia alimentação rica em carboidratos e proteínas, e pobre em fibras.

8 Exame Físico Sinais Vitais: Ectoscopia: Pele: Oroscopia: Linfonodos :
FC:120bpm; FR:17ipm; Tax: 36,7°; PA: 117x68mmHg (P95: 123x80); P: 35kg; E:1,43m. Ectoscopia: Paciente em BEG, hipocorada (+/4+), eupnéica, afebril, anictérica, acianótica, hidratada e consciente. Pele: ausência de pápulas, vesículas ou nódulos. Oroscopia: sem alterações. Linfonodos : Impalpáveis.

9 Aparelho Respiratório:
MVF, S/ RA. Aparelho Cardiovascular: Tórax calmo, ictus propulsivo medindo uma polpa digital, localizada em 4°EIC com LHCE, móvel, RCR 2T, BNF, sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral.

10 Abdome: Extremidades:
plano, flácido, RHA+, traube livre, fígado palpável há 01cm do RCD, não doloroso à palpação, sem tumorações palpáveis. Extremidades: discreto edema em ambos os tornozelos, doloroso à deambulação e à palpação.

11 Exames Laboratoriais 1°DIH (05/04)
Gli: 116 U: 28 Cr: 0,5 TGO: 15 TGP: 14 Na: 143 K: 5,3 Cl: 108 Leuco: 13500 Neut: 78% Bast: 02% Linf: 17% Mono: 03% Baso: 00% Eos: 00% VHS: 10 Ht: 35,8 Hb: 11,5 VCM: 77 CHCM: 24,9 EAS: leuco 12p/c CED: 6p/c Flora (+)

12 Evolução 2°DIH (06/04): 4°DIH (08/04):
Manutenção da dor ao deambular e taquicardia; Exames: ASLO: 198; PCR:1,51; α-glico: 253. 4°DIH (08/04): Inciado AAS 500mg 6/6hs. Exames: ASLO: 216; PCR:0,76; α-glico: 237

13 Evolução 5°DIH (09/04): 6°DIH (10/04): Melhora importante da dor;
Solicitado Cintilografia Miocárdica e Ecocardio Feito Pen.Benzatina UI dose 6°DIH (10/04): Iniciado Albendazol e solicitado PPD.

14 Evolução 13°DIH (18/04): Resultado de Cintilografia miocárdica: Negativo para cardite ativa; PPD: 20 mm, forte reator Solicitado parecer da Reumatologia: Artrite reacional Pós-infecciosa? Ecocardiograma: Normal

15 Tanaka,ACS.Manual de Cardiologia:SOCESP;2000;pg 271
FEBRE REUMÁTICA “É uma doença auto-imune, não supurativa, desencadeada por uma infecção de orofaringe causada pelo estreptococo -hemolítico do grupo A de Lancefield, em indivíduos geneticamente predispostos” Tanaka,ACS.Manual de Cardiologia:SOCESP;2000;pg 271

16 ESTREPTOCOCO  HEMOLÍTICO GRUPO A
De acordo com a sua capacidade de hemólise:  hemolítico: hemólise parcial  hemolítico: hemólise total γ hemolítico: sem hemólise Por grupos segundo o carboidrato da parede celular: desde o grupo A até grupo O Por sorotipos: de acordo à proteína M da capa externa

17 Fatores de Virulência Proteinase Hialuronidase Glucuronidase DNAse
Rnase Lipoprotease Fosfatase Amilase e outras HEMOLISINAS estreptolisina O estreptolisina S Provocam lise celular. Não imunogênicas Estreptoquinase Lisa coágulos, facilitando a disseminação bacteriana.

18 Etiologia Infecção da orofaringe por estreptococo -hemolítico do grupo A S. pyogenes tipo M 1, 3, 5, 6, 18 e 24 O tratamento da infecção aguda elimina o risco da FR A infecção com persistência do microrganismo desencadeia uma resposta imune

19 Epidemiologia Pequena parcela da população (0.3 a 3%)
Idade: 5 a 15 anos Maior incidência em algumas famílias ou aglomerações Concordância em gêmeos monozigóticos Outono, inverno e início de primavera

20 Patogenia Efeito tóxico produzido por uma toxina extracelular do estreptococo sobre órgãos-alvo Resposta imune anormal : Imunocomplexos resultantes causariam lesão imunológica Produção de superantígenos pelo estreptococo Reatividade cruzada entre a proteína M e o tecido humano (mimetismo celular) Autoanticorpos e células T auto-reativas em tecido cardíaco

21 Estreptococos

22 Patogenia Caracterizada por 3 fases:
Edematosa: infiltrados celulares e necrose fibrinóide Granulomatosa: formação de nódulos (Aschoff) Cicatricial: bandas de fibrina que lesam as válvulas cardíacas

23 Febre Reumática Incidência das manifestações: artrite (75%), cardite (50%), nódulos subcutâneos (10%), coréia de Sydenham (2%), eritema marginado (2%). Duração da Febre Reumática: aproximadamente 3 meses.

24 Artrite Grandes Articulações
Dor acentuada , limitação, calor, edema, rubor Assimétrica, Migratória Cada articulação = 1 a 5 dias Duração total = 1 a 3 semanas Responde rapidamente ao AAS (24 – 48 h) Não deixa seqüelas

25 Manifestações Articulares na FR
Casos atípicos tempo de latência curto má resposta a AAS prolongada monoartrite aditiva coluna

26 Cardite Reumática ocorre em 50% dos casos
às vezes vem isolada ou com com artrite/artralgia/coréia pode vir com nódulos e eritema marginado cardiopatia crônica ocorrerá em 30%

27 Cardite Reumática Manifestação mais específica da Febre Reumática
Pancardite  Endocárdio, Miocárdio e Pericárdio Variável  Inflamação leve a ICC fulminante Acomete de 70% a 91% (Ecodoppler)

28 Cardite Reumática Pericardite Miocardite Endocardite = sopro
Regurgitação mitral isolada……… 70-75% Regurgitação mitral e aórtica..… 20-25% Regurgitação aórtica isolada……… 5%

29 Cardite Reumática Valvulite (Endocardite)  Sopro de Carey Coombs
Ausência  Diagnóstico Improvável V. Mitral, Cordas Tendíneas e V. Aórtica Insuficiência Mitral  Lesão Característica Insuficiência Aórtica  2ª mais freqüente Clínica  Sopro de Insuf. Mitral, Aórtica  Sopro de Carey Coombs Valvas Espessadas, Cordas Encurtadas, Vegetações, Regurgitação Seqüela  Fibrose e Distorção Valvular

30 Cardite Reumática Miocardite Taquicardia Área Cardíaca
PR, BAV, QRS de Baixa Voltagem,QT, Alterações de T Arritmias Atriais e Ventriculares

31 No miocárdio são bem observáveis as lesões características da febre reumática, chamadas nódulos de Aschoff , constituídos de granulomas de macrófagos modificados em volta do material fibrinóide

32 Cardite Reumática Pericardite
Inflamação dos Folhetos Parietais e Viscerais Dor e Atrito Pericárdico Elevação de ST Eco  Espessamento Pericárdico + Derrame

33 As lesões no pericárdio correspondem a uma pericardite fibrinosa em organização,  constituída por tecido de granulação jovem, com vasos neoformados e células inflamatórias

34 Cardite Leve Taquicardia Abafamento da 1ª Bulha Sopro Mitral Discreto
Área Cardíaca Normal

35 Cardite Moderada Sintomas de cardite leve acompanhados de:
Pericardite (dor e atrito) Sopro Mitral mais exuberante e sopro aórtico ECG: Sobrecarga Atrial e/ou Ventricular, PR, QT, QRS de Baixa Voltagem Moderado da Área Cardíaca

36 Cardite Grave Sinais e sintomas de cardite moderada acompanhados de:
Insuficiência Cardíaca Franca Arritmias Sopro Mitral Holossistólico Alto com Sopro Mesodiastólico (Carey-Coombs) Sopro Diastólico Aórtico de Alta Freqüência RX  Grande Aumento da Área Cardíaca com Congestão Pulmonar Rara no 1º surto

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47 Coréia de Sydenham Manifestação tardia ( 3 meses)
Duração de  2 meses Isolada é diagnóstica Início insidioso, algumas vezes por um Hemicorpo Fala explosiva e entrecortada, escrita incoordenada Acomete 1/3 dos pacientes > meninas

48 Coréia de Sydenham Extremidades
Labilidade Emocional, Desatenção, Ansiedade Movimentos Involuntários, incoordenados, pioram com a tensão e desaparecem no sono Hipotonia Muscular Extremidades sinal da ordenha sinal da colher sinal da pronação Face caretas língua voz

49 Comportamento anormal
Alterações psiquiátricas mais graves: Sintomas obsessivos compulsivos Tiques (motores, vocais) Depressão Tiques Hiperatividade com déficit de atenção Labilidade emocional: Irritabilidade Falta de atenção na escola

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51 Eritema Marginado Mancha eritematosa Centro claro
Bordas arredondadas ou serpiginosas Desaparece com a digitopressão Acentua com o calor Tronco e raízes dos membros Ausência de prurido

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54 Nódulos Subcutâneos Acompanham a cardite
surgem após as primeiras semanas duro, indolor tamanho de 0,5 a 2 cm sobre superfícies extensoras e proeminências ósseas raramente duram mais de um mês Acompanham a cardite

55 Nódulos Subcutâneos

56 CRITÉRIOS DE JONES (OMS 2002)
Sinais Menores Clínicos: febre artralgia Laboratoriais: leucocitose aumento do PR VHS e PCR Sinais Maiores artrite cardite coréia eritema marginado nódulos subcutâneos Evidência de estreptococcia Cultura, ASO ou anti-DNase e/ou história de escarlatina

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58 Exceções Coréia isolada, com exclusão de outras causas
Cardite insidiosa com início tardio sem explicação Recidiva reumática 

59 Diagnóstico Diferencial
Outras causas de poliartrite (artrite reumatóide, artrites virais, doença de Still, artrite reacional pós-infecciosa, etc) LES Hemoglobinopatias Endocardite infecciosa Leucemia

60 Artrite Reacional Pós-Infecciosa
Artrite aguda após faringoamigdalite em um paciente que não preenche os critérios de Jones, Em geral é não migratória, Período latente é mais curto, Não responde bem a AAS ou AINEs, Pequena quantidade de pacientes evolui para doença valvar cardíaca.

61 Reagentes de Fase Aguda
Mucoproteínas (Alfa1-glicoproteína e mucoproteína B): Elevadas até o fim da atividade inflamatória, Não sofrem influência dos salicilatos ou corticóides. VHS: inespecífico, normaliza-se com salicilatos Proteína C reativa (PCR): Primeiro marcador a subir e o primeiro a se normalizar

62 Outros Exames Hemograma: Anemia + Discreto  PMN
Ecodopplercardiograma = I. Mitr., I. Ao.,  Vol das Câmaras, Derrame Pericárdico Cintilografia Cardíaca com Gálio 67  avalia o processo inflamatório. Diferencia seqüela de recorrência.

63 Estreptococcia Anterior
Cultura da Orofaringe = Positiva em 25% ASLO = Positiva  500 U Todd >5 anos  333 U Todd <5 anos Anti-DNase B = Quando há dúvidas com ASLO Anti-estreptoquinase Anti-Hialuronidase

64 Tratamento Etapa I - Prevenção primária (erradicação do estreptococo)
Etapa II – Tratamento antiinflamatório (AAS, esteróides) Etapa III- Suporte e manejo das complicações Etapa IV- Prevenção secundária (prevenção de ataques recorrentes)

65 Profilaxia Primária estreptococos estão presentes na garganta de 4 a 28% de escolares saudáveis ( ≠ países) alguns estreptococos causam infecções que podem desencadear autoimunidade vacina ainda é apenas uma esperança antibióticos reduzem o risco de transmissão

66 Prevenção Primária da Febre Reumática (Tratamento das faringites estreptocócicas)
Agente Dose Administração Duração Penicilina G benzatina U < 25 kg Intramuscular dose única U > 25 kg ou Penicilina V Crianças: 250 mg 4 x/dia Oral d (Fenoximetilpenicilina) Adolescentes e adultos: mg 4 x/dia Alérgicos à penicilina Eritromicina: mg/kg/d 4 x/dia Oral d (máximo 1 g/d)

67 Tratamento da F.R. Cardite Leve (Repouso 2 – 4 semanas)
Prednisona  1 a 2 mg/Kg/dia, até 60 mg/dia, por 2 a 3 semanas. Redução 20 a 25%/ semana Moderada (Repouso 4 – 6 semanas) Prednisona + Diurético (somente se tiver congestão) Grave (Repouso até controle da ICC) Prednisona + Digital + Diurético + Vasodilatadores Correção Cirúrgica da Válvula

68 Tratamento da F.R. Artrite:
isolada deve ser tratada apenas com antiinflamatórios não hormonais AAS – 80 a 100 mg/Kg/dia por duas semanas e a seguir retira-se 500 mg/semana Naproxeno (10-20 mg/kg/dia) Ibuprofeno (30-40 mg/kg/dia)

69 Tratamento da F.R. Coréia (não há consenso sobre o tratamento)
Haloperidol  1 – 6 mg/dia até 3 semanas sem sintomas. Pode aumentar 0,5 mg a cada 3-5 dias Ácido Valpróico  20 a 30 mg/Kg/dia Outros Diazepan gamaglobulina EV carbamazepina

70 Prevenção Secundária de Febre Reumática (prevenção de episódios recorrentes)
Agente Dose Modo Penicilina G benzatina U < 25 kg intramuscular U > 25 kg a cada 21 dias ou Penicilina V 250 mg 2 x/dia Oral (uso contínuo) Sulfadiazina g 1x/dia para pacientes < 25 kg Oral (uso contínuo) g 1 x/dia para pacientes >25 kg Para inivíduos alérgicos à Penicilina e Sulfadiazina Eritromicina 250 mg 2 x/dia Oral (uso contínuo)

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72 Obrigado!!!